Expert medical al articolului
Noile publicații
Tratamentul anovulării
Ultima examinare: 23.04.2024
Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Dacă această condiție este rezultatul unui comportament incorect, în majoritatea cazurilor este suficient să ajustați (reduceți sau să creșteți) greutatea corpului pentru a normaliza ciclul menstrual. Uneori, chiar și în cazurile de poli- (sclero-) cystosis, însoțite de obezitate, programele de alimentație literare pot ajuta la restabilirea funcției de reproducere, care se întoarce odată cu normalizarea greutății.
Femeile cu temperament emoțional sunt susceptibile la anovulație psihogenică, au nevoie de ajutor psihoterapeutic competent.
În alte cazuri, de regulă, se preferă terapia hormonală medicală. O astfel de terapie este numai sub supravegherea unui medic și după o examinare amănunțită. Schema, medicamentele și dozele sunt selectate individual, ghidate de rezultatele diagnosticului, natura complexului de simptome și durata anovulării.
Tratamentul hormonal al ciclurilor anovulatorii
Medicamentele hormonale sunt prescrise pentru a normaliza echilibrul hormonilor, pentru a restabili funcția ovulatorie, pentru a opri sângerarea uterină (dacă este cazul).
Desigur, femeile sunt interesate de: cum să rămâneți gravidă cu anovulație? Principala metodă conservatoare la dorința unei femei cu o încălcare a funcției ovulatorii de a deveni mamă este stimularea ovarelor. Această procedură trebuie efectuată sub supravegherea strictă a unui medic și ultrasunete. Complicația cea mai periculoasă a acestei proceduri este sindromul de hiperstimulare ovariană, atunci când numărul de foliculi în curs de dezvoltare este de aproximativ două ori rata brusc crește nivelul de estrogen creste ovarele, foliculi transformate în chisturi, și există o mare probabilitate de ruptură. Simptomele acestui sindrom - durere la nivelul abdomenului inferior, flatulență, sângerare uterină. Când apar semne ale acestei stări, stimularea este oprită imediat. Pentru întreaga viață a unei femei, puteți efectua procedura de stimulare nu mai mult de cinci până la șase ori. Cursurile repetate ale unei astfel de terapii cresc riscul apariției sindromului de hiperstimulare, iar consecința acestuia este epuizarea ovariană și menopauza prematură.
Când se stimulează diferite medicamente. De exemplu, citratul clomiphenic, care în doze mici este un stimulator al maturizării oului și eliberarea acestuia din ovar. Cu toate acestea, cu un strat subțire de endometru (până la opt milimetri), alte medicamente sunt preferate, deoarece acest medicament nu promovează creșterea și dezvoltarea celulelor sale.
Stimulează proliferarea endometrului de Menogon, care conține hormoni gonadotropi. Medicamentul induce ovulația și facilitează implantarea unui ovul fertilizat. Puregon - β-foliotropina, asigură o creștere normală și maturizarea foliculilor înainte de a ajunge la starea de preovulație.
Stimularea ovarelor este contraindicată în neoplasmele organelor pelvine, hipofiza și hipotalamus, glandele mamare; vărsături vaginale; boli ale glandei tiroide, glandelor suprarenale, glandei pituitare, care nu au legătură cu zona genitală.
Schema, pregătirea și durata stimulării sunt determinate de medic. După atingerea stării de preovulație (foliculul dominant nu este mai mic de 18 mm), pacientul este injectat cu gonadotropină corionică. După ovulația dovedită, care apare de obicei în a doua zi după administrarea medicamentului, este prescrisă tratamentul cu progesteron (injecții sau comprimate - Utrozhestan sau Dufaston). Admiterea este continuată până la confirmarea debutului sarcinii sau lunar.
În general, Dufaston este un medicament foarte popular, prescris aproape fără discriminare, și pacienți cu anovulație inclusiv. Acest lucru se datorează opiniei prevalente în rândul practicienilor cu privire la deficitul general de progesteron. Într-adevăr, nu se poate subestima rolul progesteronului în implantarea reușită a ovulului fetal și dezvoltarea ulterioară a acestuia. „Hormonul sarcinii“ Sintetizat luteum prevede în condiții de siguranță și previne ouă din țările vecine , producția foliculi în acest ciclu și stimulează proliferarea stratului de celule ale mucoasei uterine. În cazul în care ovulația a avut loc exact și concentrația plasmatică a progesteronului este sub normal, medicamentul progesteron ajută la menținerea sarcinii. Cu un ciclu monofazic în cazul unei încălcări a funcției ovulatorii, monoterapia cu progesteron nu are sens.
Dyufaston în timpul anovulării poate fi utilizat pentru a opri sângerarea uterină disfuncțională, în timpul premenopauzei și, de asemenea, în schema de stimulare ovariană. Absența unui astfel de efect secundar ca suprimarea ovulației, pe care instrucțiunea, atașată lui Dufaston repetă, ridică îndoieli între ginecologii adecvați. Mai mult, disfuncția ovulatorie nu este indicată în aceleași indicații pentru utilizare de la producător.
In absenta ovulatiei, în legătură cu încălcări ale funcției hipotalamic-pituitar în fundalul unui nivel crescut de prolactina are un bun efect terapeutic al terapiei stimulatoare dopaminei, reducerea hipotalamusul controleaza producerea hormonului prolactina, FSH și luteinizant, și reduce, de asemenea, adenomul hipofizar. De exemplu, bromocriptină - dopaminergica efect al medicamentului se bazează pe capacitatea de a stimula receptorii dopaminei din hipotalamus, în același timp, care inhibă secreția de hormoni pituitare anterioare, cum ar fi prolactina. Procesul sintezei sale nu rupe drogul. La administrarea de bromocriptină, scăderea tensiunii arteriale și dezvoltarea catecolaminelor. Este contraindicat la pacienții care au avut un infarct miocardic recent, cu o înclinație spre spasme ale vaselor periferice, aritmii, patologii ale organelor digestive, boli psihice. Calmeaza si reduce concentrația de atenție, nu este compatibil cu contraceptive orale, consumul de alcool, un număr de antidepresive si inhibitori MAO, medicamente, CNS deprimant operare. Începeți administrarea de la trei comprimate și reduceți treptat la o doză de întreținere - un comprimat pe zi. Durata admiterii este determinată de medic (cursul poate dura mai mult de șase luni). În prezența pacientului scăderea funcției tiroidiene, medicamentul este prescris împreună cu terapia de substituție cu hormoni tiroidieni, cum ar fi levotiroxină. Dozată individual.
Când anovulation normogonadotropic aplicat medicatie estrogen-progesteron, cu mecanismul contraceptiv de acțiune, pentru stabilizarea ciclului menstrual, în scopul de a îmbunătăți funcția sistemului hipotalamo-hipofizar după retragerea lor - efect de rebound (Kliogest, Divinei) și antiestrogeni precum Klomifentsitrat care blochează sinteza de estrogen si suprima proliferarea endometrului.
Când medicamentele anovulation hipogonadotropic administrate în următoarea ordine: Pergonal conținând proporții egale de folitropină și lyuteotropin, stimulează dezvoltarea foliculilor ovarieni și a proliferării celulare endometriale, crește conținutul de estrogen; gonadotropina corionică umană (Gonakor; Profazi; Horagon) reglarea sintezei progesteronului, să dezvolte și să mențină corpus luteum. O alternativă este terapia cu impulsuri cu hormon eliberator de gonadotropină.
Producția excesivă de hormoni sexuali masculini este suprimată de Dexamethasone - un analog sintetic al unui steroid produs de cortexul suprarenale de acțiune prelungită. Proiectat pentru utilizare sistemică. Acțiunea se desfășoară prin receptorii a două sisteme din citoplasma celulară: gluco- și mineralocorticoid. Prin prima, există o reglementare a homeostazei glucozei și inhibarea activității mediatorilor proinflamatori. Al doilea - normalizează echilibrul de apă și minerale. Terapia sindromului androgenital implică administrarea medicamentului într-o doză zilnică de 2,5 până la 5 mg, împărțită în două sau trei doze.
Sindromul ovarului polichistic necesită un tratament consistent, incluzând un curs de a lua estrogen-progestin, restabilind regularitatea și durata normală a ciclului menstrual, precum și declanșarea unui efect de rebound. Apoi, se efectuează terapia cu clomifen citrat, care înlocuiește utilizarea hormonului stimulator de foliculi. Hysterodynia Prepararea, în calitate de ingredient urofolliotropin care îndeplinește funcția unei substanțe endogene activarea dezvoltării foliculilor ovarieni, sinteza estrogenului, crește stratul endometrial. Efectul luteinizant nu face, prin urmare, dacă este necesar, se folosesc doze mici de gonadotropină coronariană coronară sau umană pentru a susține această funcție.
Dacă pacientul are un sindrom androgenital concomitent și este prescris un curs suplimentar de Dexametazonă, stimulentele de dopamină se utilizează atunci când nivelul de prolactină este excesiv. Atunci când se detectează o inflamație a apendicelui, a infecțiilor sexuale etc. în schema includ mijloace adecvate, aproape întotdeauna în rețete există vitamine sau vitamine-complexe minerale.
Atunci când anovulația este de origine necunoscută, medicul poate prescrie stimularea ovarelor cu vitamine. Este cunoscut faptul că lipsa de vitamina E inhiba dezvoltarea foliculului și previne maturarea și ieșirea în timp util un ou gata de fertilizare. Prin urmare, scopul acestei vitamine în combinație cu vitamina B9 (acid folic) este o bază cu cicluri anovulatorii. Acidul folic promovează pe deplin ovulului de ieșire dintr-un folicul, contribuie la faza luteala dupa ovulatie - avertizează deficit de progesteron și promovează creșterea stratului endometrial.
Un ginecolog poate recomanda consumul de alte vitamine - A, C și D, minerale. De obicei, în astfel de cazuri se prescrie recepția complexelor vitamin-minerale. În combinație cu o dietă plină și variată, un stil de viață sănătos, o astfel de terapie poate duce la normalizarea funcției de reproducere și a concepției naturale.
În plus față de terapia cu medicamente și vitamine, se utilizează proceduri de fizioterapie. Poate fi un vibro-masaj ginecologic, eficace este considerat tratamentul cu nămol din anovulație. Metoda de ovulație stimulantă este electroforeza endonazală pe locul hipotalamo-pituitară, electrostimularea colului uterin, acupunctura, terapia cu laser heliu-neon. Uneori efectul fizioterapeutic este eficient chiar și fără utilizarea medicamentelor, dar acest lucru este posibil numai cu tulburări minore ale ciclului ovulator.
Insuficiența terapiei conservatoare servește ca indicație pentru biopsia ovarară laparoscopică și corectarea regimului de tratament ținând cont de schimbările evidențiate. Metodele moderne de tratament se confruntă destul de bine cu problemele de recuperare a fertilității în timpul anovulației. Cu ajutorul terapiei conservatoare, ciclul ovulator este restabilit la mai mult de jumătate dintre pacienții cu această problemă.
În cazul în care toată terapia a fost neputincioasă și nu a venit sarcina, puteți recurge la tehnologii de reproducere asistată. Cea mai simplă este inseminarea intrauterină cu anovulație, constând în faptul că o femeie care a fost supusă unui tratament hormonal primește sperma special pregătită în cavitatea uterină.
Pentru a obține fericirea maternității pentru femei, chiar și cu forme severe de ovulație, fertilizarea extracorporeală poate ajuta. FIV în timpul anovulației va deveni o cale de ieșire din implementarea visului său principal. Aceasta este o procedură mai complicată, care se desfășoară în mai multe etape. O femeie din uter este deja fertilizată și "podrochennuyu" in vitro pre-extrasă din oul ei, care rămâne doar pentru a câștiga un punct de sprijin în membrana mucoasă.
Tratament alternativ
Ca și în cazul tuturor stărilor de boală ale corpului, nu există metode pentru corecția lor, care au venit la noi din adâncurile secolelor și din moment ce acestea sunt încă folosite, nu merită exclusă acțiunea lor pozitivă.
Vindecarea complet fără utilizarea oricăror mijloace din interior oferă un tratament alternativ indian - terapia yoga. Cea mai bună cale de ieșire este formarea sub îndrumarea unui instructor cu experiență sau a unui terapeut de yoga. Cu toate acestea, este posibil să se studieze unele poziții pe cont propriu. Începând să se angajeze în activități regulate, practic toate femeile observă schimbări pozitive în starea lor de sănătate. Cursul sistemului de yoga poate foarte bine să normalizeze echilibrul hormonal al corpului, care se manifestă prin stabilizarea ciclului menstrual și absența altor simptome neplăcute. Și este destul de compatibil cu primirea preparatelor medicinale, pe bază de plante și homeopate, cu timpul de necesitate a cărui receptare va dispărea de la sine. S-a dovedit mult timp că impactul asupra anumitor grupuri musculare afectează starea organelor interne.
Pose, care contribuie la restabilirea funcției ovarelor și la normalizarea fundalului hormonal al Buddha Konasana (postura coloanei conectate). În mod ideal, pentru a vă adopta această poziție, trebuie să vă așezați pe covor așezat pe podea, să-i aruncați picioarele unul pe altul și să-i trageți în picioare, încercând să puneți șoldurile pe podea. Spatele trebuie să fie uniform, umărul să fie coborât liber, coloana vertebrală este dreaptă, privim înainte, partea parietală este întinsă în sus. Poziția nu trebuie să provoace disconfort. Cât de clar este posibil să se realizeze depinde de mobilitatea articulațiilor șoldului. Multe femei care nu sunt chiar instruite se așează în această poziție fără dificultate simultan, iar altele - pentru a pune soldurile pe podea, este imposibil chiar și după lungi antrenamente. Există opțiuni pentru a face această poziție - înclinat înapoi pe perete, așezat pe o pătură pliată, podstavochke sub formă de cărămidă. Sub șolduri, în acest caz, puteți pune și rolele pentru a oferi confort și confort. Fixați și țineți apăsat câteva respirații (inspirați-expirați timp de patru secunde).
Apoi, puteți stăpâni poziția trigonalei (trikonasana) și poziția eroului (virasan). Fă-ți propria, tehnica de execuție poate fi găsită pe Internet. Treptat stăpânind mai multe poziții și practicând 15 minute pe zi, în decurs de o lună veți observa o îmbunătățire a stării dumneavoastră. Clasele trebuie să fie persistente și regulate, să fie însoțite de o dietă sănătoasă, de o atitudine pozitivă și de respingere a obiceiurilor proaste.
Tratarea ierburilor cu tulburări ovulatorii poate fi, de asemenea, foarte eficientă. Multe plante conțin fitohormoni, amintind de efectul hormonilor sexuali și restabilind sănătatea reproducerii. Preparatele pe bază de plante sunt lipsite de majoritatea efectelor secundare ale medicamentelor, totuși, înainte de a începe un curs de fitoterapie, este recomandabil să se consulte un specialist în domeniu, deoarece ierburile medicinale au de asemenea contraindicații.
Poate că cea mai faimoasă plantă care este utilizată pentru a trata infertilitatea feminină este înțeleptul medic. Acesta conține fitoestrogeni care umple deficiența acestor hormoni feminini și stimulează dezvoltarea lor. Când giperestrogenii, neoplasmele sânului, endometrioza, hipotiroidismul și presiunea arterială scăzută, această plantă nu este utilizată. Prin urmare, doar așa, fără examinare, să beți o perfuzie de salvie nu este recomandată. Sage are un efect hemostatic, deci trebuie să-l luați conform unui anumit tipar. Începeți recepția în a treia sau a patra zi de menstruație și luați-o înainte de apariția preovulației. Apoi, perfuzia trebuie întreruptă, deoarece iarba ajută la scăderea nivelului de progesteron, stimulează mușchii netede ai uterului și după ce ovulația nu promovează succesul implantării oului fetal. Sage în anovulație poate fi luată numai sub supravegherea ultrasunete sau de măsurare a temperaturii de referință. Dacă pacientul are cicluri anovulatorii sunt clare, puteți lua perfuzie, calculând momentul ovulației. De exemplu, cu un ciclu scurt de 21-22 de zile, salvie este luat de la a patra la a noua la a unsprezecea zi, cu o zi de 32 de zile, de la cea de-a patra la cea de-a 16-a zi. Cursul de tratament cu salvie este de trei luni, în anul de astfel de cursuri puteți ține nu mai mult de trei. Pentru a face o lingurita de iarba uscata tocata, fierbeti 200ml de apa clocotita, dupa 30 de minute, filtrati si beti o treime din sticla inainte de trei mese. Flora de var, rădăcina de lemn dulce, trifoiul galben, vâscurile au, de asemenea, un efect asemănător cu estrogenul.
Cu un conținut crescut de hormoni sexuali, ierburile cu activitate antihormonală pot fi utile. Este o iarbă de o iarbă plină, perlată, o plantă de miere de vânătăi.
Atunci când este utilizat copac hiperprolactinemia castă, zmeura, gâscă bloodroot, care afecteaza glanda pituitara, stimularea lyuteotropina de producție și, prin urmare, progesteron.
Pe extractul fructelor copacului Abraham, a fost creat preparatul de ciclodinonă, care poate fi achiziționat în rețeaua farmaciei și fără prescripție medicală. Este destinat tratării tulburărilor hormonale ale sistemului reproducător și este utilizat pentru anovulație cu hiperprolactinemie. Acest medicament poate deveni un substitut valoros pentru antagoniștii receptorilor dopaminergici.
Aș dori să reamintesc încă o dată că toate preparatele din plante care afectează fondul hormonal al unei femei nu sunt plante inofensive. Acestea ar trebui să fie utilizate numai după o examinare amănunțită și consultarea unui specialist în fitoterapie.
Homeopatie
Restaurarea homeopatică a funcției ovulatorii poate fi de asemenea foarte reușită. Pentru tratamentul anovulație sunt folosite mai frecvent remediu constituțional, astfel încât alegerea unui homeopat poate cădea prin orice mijloace din arsenalul medicinii homeopatice. Medicamente simptomatice pentru a restabili funcțiile ovulatorii sunt Juniperus Sabina (Sabina Juniperus), magenta Stevia (Eupatorium purpureum), Crocus sativus (Crocus sativus), sub formă de pudră Aletris (Aletris farinosa), albăstrea Cohosh albastru (thalicroides Caulophyllum) și multe altele. Numirea ar trebui făcută de un specialist, atunci există speranță pentru un tratament cu succes și un efect de durată.
Schemele de tratament medicamentos pot include remedii homeopatice integrate de Heel. Ele pot face o alternativă demnă de hormoni sintetici.
Moleimen picături stimulează activarea imunității naturale, datorită căreia are loc restaurarea funcțiilor neurohormonale perturbate ale corpului feminin. Proprietățile sale farmacologice sunt determinate de acțiunea ingredientelor.
Mielărea (agnus castus) - are un efect benefic și normalizează axa hipofizo ovarian, în plus față elimină spasmele mușchilor netezi, durere migrena si imbunatateste starea de spirit;
Cimicifuga (Cimicifuga) - completează efectul antispasmodic și antidepresiv al componentei anterioare;
Jasmine evergreen (Gelsemium) - corectează defectele dezvoltării sexuale a adolescenței;
Sunătoare (Hypericum) - elimină inflamația, reglează sistemul nervos central și autonom, corectează afecțiunile endocrine;
Urzică urinară (Urtica) - are un efect hemostatic în hemoragii uterine disfuncționale, mâncărime și umflate în zona genitală și în glandele mamare;
Conținutul unui sac de sepie negru (Sepia) - elimină simptomele sistemice de epuizare fizică și nervoasă;
Substanța din intestinul balenelor de spermă (Ambra grisea) - oprește semnele de insuficiență a hormonilor sexuali feminini;
Calciu carbonicum Hahnemanni și carbonat de potasiu (Kalium carbonicum) - elimină anxietatea, apatia și îmbunătățește starea de spirit;
Contraindicațiile și efectele nedorite ale medicamentului nu sunt identificate, compatibile cu orice medicament.
Pictați 15-20 picături sub limbă de trei până la cinci ori pe zi timp de 30 de minute înainte de mese sau după 60 de minute. Înghițit, ținând în gură. Puteți dizolva o singură doză într-o cantitate mică de apă (una sau două linguri) sau o zi în pahar, consumând în mod egal pe tot parcursul zilei.
Picăturile Ginicheel pot fi, de asemenea, prescrise pentru diferite forme de infertilitate, inclusiv cele cauzate de absența ovulației. Compoziția lor multicomponentă are un efect benefic asupra sferei sexuale a unei femei și contribuie la normalizarea proceselor reproductive.
Paladiu metalică (Palladium metallicum) - boli ale uterului și ale ovarelor (mai ales în dreapta), însoțite de durere și descărcare;
Otrava apiculii (Apis mellifica) este absența sau menstruația prea abundentă, sângerarea uterină disfuncțională, însoțită de durere, umflare și slăbiciune severă;
Bromat de amoniu (bromat de amoniu) - eficace pentru inflamația apendicelui și a complicațiilor acestuia;
Aurum iodateum (Aurum jodatum) - efect benefic asupra organelor endocrine;
Otrava cobrei indiene (tripodieni Naja) - boli în principal ale ovarului stâng, dismenoree, durere, consecințe ale operațiilor ginecologice;
Hornet (Vespa crabro) - ulcere și eroziuni ale colului uterin, leziuni ale ovarului stâng;
Platină metalică (Platinum metallicum) - infertilitate, chisturi și tumori, sângerare, vaginism;
Chameleria galbenă (Chamaelirium luteum) - tulburări ale ciclului menstrual, normalizarea producției de hormoni sexuali feminini, împiedică avortul spontan;
Lilium lancifolium (lilium lancifolium) - durere la nivelul ovarelor, senzație de prolaps a organelor genitale, depresie, excitabilitate crescută, grabă;
Kalina vulgaris (Viburnum opulus) - tulburări ale ciclului menstrual, infertilitate, durere în uter;
Donicant officinalis (Melilotus officinalis) - îndepărtarea de la nivelul organelor genitale cu dureri și senzații de durere la nivelul spatelui inferior.
Medicamentul este prescris pacienților cu vârsta peste 18 ani, cu prudență la pacienții cu patologie hepatică și tiroidă, după leziuni cerebrale traumatice. Luați 10 picături, dizolvate în jumătate de pahar de apă de trei ori pe zi, ținându-vă în gură.
În tratamentul bolilor ginecologice inflamatorii, pentru a crește eficacitatea, combinația cu picăturile de Traumeel C este combinată, în tulburările ciclului menstrual - cu spasmoliticele homeopate Spaspucrel.
Injecțiile alternative ale preparatelor Ovarium și Placenta compozit pot fi prescrise în tratamentul anovulației.
Prima formulare include origine două duzini diferite koponentov - organ, vegetale, minerale, și - cataliza acțiunea lor vizează reglementarea statutului hormonal în tulburări ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Medicamentul îmbunătățește nutriția și drenajul țesuturilor genitale feminine; normalizează procesele metabolice în bolile organelor pelvine. Are un efect calmant și antiinflamator ușor.
Al doilea are un efect detoxifiant, spasmolitic și tonic, are un efect benefic asupra funcționării sistemului pituitar, îmbunătățește circulația sângelui și respirația țesuturilor.
Medicamentele sunt prescrise de o fiolă alternativ de două ori pe săptămână. Puteți folosi conținutul ca soluție de băut, diluându-l într-o lingură de apă. Înghițiți, ținându-vă în gură pentru o vreme.
Tratamentul chirurgical
În prezent, laparoscopia este destul de răspândită în anovulație - o intervenție chirurgicală minim invazivă care implică puncția sau îndepărtarea parțială a medulului ovarian sub controlul echipamentului cu ultrasunete.
Această operație vă permite să eliberați foliculii pentru a ieși din acestea dintr-un ou matur și returnează posibilitatea de concepție. În timpul operației, chisturile care produc estrogen în exces sunt eliminate. Această procedură normalizează activitatea ovarelor.
Înainte de operație, se efectuează diagnosticarea răzuinței cavității uterine pentru a exclude magnitudinea. Dezavantajul metodei este lipsa unui rezultat durabil. Fără tratament ulterior, efectul persistă timp de aproximativ șase luni după operație. Tratamentul laparoscopic permite diagnosticarea mai exactă, exclude sau confirmă cauzele anovulării. Uneori permite, prin schimbarea tehnicii medicale, realizarea sarcinii.