Ischemie cerebrală la nou-născuți: simptome, consecințe, tratament

Încălcarea circulației sanguine în sistemul vascular cerebral al copilului imediat după naștere, cauzând o lipsă de oxigen în sânge (hipoxemie), este definită ca ischemie cerebrală la nou-născuți. Codul ICD-10 este P91.0.

Deoarece ischemie, hipoxemie si hipoxie (privarea de oxigen) fiziologic interdependente (în ciuda faptului că dezvoltarea de hipoxie poate fi în fluxul sanguin cerebral normal), starea critică de deficit de oxigen cerebral neonatal Neurology considerat sindrom clinic numit neonatal encefalopatie hipoxic ischemice, in curs de dezvoltare 12 -36 ore după livrare.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

In neurologie neonatala si epidemiologie pediatrie, manifestări clinice de ischemie cerebrală la nou-nascuti separat de sindromul de encefalopatie hipoxic-ischemică nu este fixă, astfel încât incidența evaluării din cauza lipsei unor criterii de diferențiere a acestora este problematică.

Frecvența encefalopatiei neonatale asociată cu o scădere a fluxului sanguin cerebral și a hipoxiei cerebrale este estimată în 2,7-3,3% din cazuri la 1000 de născuți vii. În același timp, 5% dintre copiii cu patologie cerebrală infantilă suferă un accident vascular cerebral perinatal (un caz este diagnosticat pentru 4,5-5 mii sugari cu patologia hemodinamicii cerebrale).

Frecvența asfixiei perinatale este estimată de la unu la șase cazuri la mii de nou-născuți pe termen lung și de la două până la zece cazuri la sugari prematuri. Evaluarea globală are o mare discrepanță: potrivit unor surse, asfixie nastere in fiecare an este de 840 mii sau 23% din decesele nou-născuți la nivel mondial, și în conformitate cu OMS - nu mai puțin de 4 milioane, reprezentând 38% din totalul deceselor in randul copiilor sub varsta de .. Cinci ani.

Academia Americana de Pediatrie, experții au concluzionat că cea mai bună estimare a frecvenței bolilor cerebrale neonatale sunt numărul de date referitoare la populație: în medie, trei cazuri la o mie de oameni. Conform unor Neurofiziologii occidentale, sau că traumele nașterii encefalopatie hipoxic-ischemica observate la 30% din populație în țările dezvoltate și mai mult de jumătate din persoanele din țările în curs de dezvoltare.

[5], [6], [7], [8], [9],

Cauze ischemie cerebrală la nou-născuți

Creierul are nevoie de o cantitate constantă de oxigen care transportă sânge; la sugari, creierul este de până la 10% din greutatea corporală, are un sistem vascular ramificat și consumă o cincime din oxigenul care vine cu sânge la toate țesuturile corpului. Cu o scădere a perfuziei cerebrale și a oxigenării, țesuturile cerebrale pierd sursa suportului de viață al celulelor lor, iar cauzele cunoscute ale ischemiei cerebrale la nou-născuți sunt destul de numeroase. Poate fi:

• hipoxemia mamei datorită ventilației insuficiente a plămânilor pentru boli cardiovasculare, insuficiență respiratorie cronică sau pneumonie;
• scăderea fluxului sanguin la creierul fetal și hipoxemia / hipoxia datorată tulburărilor placentare, incluzând tromboza, detașarea și infecțiile placentare;
• cablu lung de prindere în timpul nașterii, rezultând severe de sange din cordonul ombilical acidoză metabolică, scăderea volumului sanguin sistemic (hipovolemie), scăderea tensiunii arteriale și tulburări ale perfuziei cerebrale;
• tulburări acute de hemodinamică cerebrală (accident vascular cerebral perinatal sau neonatal), care apare la fătul din săptămâna 20 a sarcinii și la nou-născut - în termen de patru săptămâni după naștere;
• absența autoreglementării automate a fluxului sanguin cerebral la sugari prematuri;
• încălcarea intrauterin circulației sanguine fetale datorită îngustării arterei pulmonare sau anomalii cardiace congenitale (hipoplazie stânga față de inimă, tubulaturi arterială despicătură, transpunerea marilor vase, etc.).

[10], [11], [12], [13], [14],

Factori de risc

Există, de asemenea, numeroși factori de risc pentru dezvoltarea ischemiei cerebrale la nou-născuți, printre care și neurologi și ginecologi obstetricieni:

• prima sarcină este mai veche de 35 de ani sau sub 18 ani;
• terapia pe termen lung a infertilității;
• greutatea corporală insuficientă a nou-născutului (mai mică de 1,5-1,7 kg);
• naștere prematură (înainte de a 37-a săptămână de sarcină) sau o sarcină întârziată (mai mult de 42 de săptămâni);
• ruptura spontană a membranelor;
• livrare prea lungă sau rapidă;
• prezentarea necorespunzătoare a fătului;
• prevalența vaselor de cordon ombilical (vasa previa), observată cel mai frecvent cu fertilizarea in vitro;
• trauma craniului unui copil în timpul nașterii (ca urmare a erorilor obstetricale);
• o secțiune de operație cezariană de urgență;
• sângerare severă în timpul travaliului;
• prezenta cardiovasculare gravide si boli autoimune, anemie, diabet, tulburări funcționale ale glandei tiroide, tulburări de coagulare a sângelui (trombofilie), sindrom antifosfolipidic, boli infecțioase și inflamatorii ale organelor pelviene;
• hipotensiunea arterială severă în timpul sarcinii și gestația târzie.

Factorii de risc pentru ischemie cerebrală la sugari recunoscut de asemenea , boli congenitale de sange asociate cu mutatii ale genei protrombinei, coagularea trombocitelor factorii V și VIII, homocisteină din plasmă și DIC și policitemie.

[15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Ischemia cerebrală la nou-născuți distruge metabolismul celulelor cerebrale, ceea ce duce la o distrugere ireversibilă a structurii țesutului nervos și a disfuncției sale. În primul rând, patogeneza dezvoltării proceselor distructive este asociată cu o scădere rapidă a nivelului de adenozin trifosfat (ATP), principalul furnizor de energie pentru toate procesele biochimice.

Pentru funcția normală a neuronilor, echilibrul dintre concentrațiile intracelulare și extracelulare ale ionilor care migrează prin membranele lor este, de asemenea, important. Când foame de oxigen a creierului in neuronii gradientului transmembranar de ioni de potasiu (K +) și sodiu (Na +), iar extracelulare concentrația crește K + rupte, conducând la depolarizare anoxice progresive. În același timp, crește influxul de ioni de calciu (Ca2 +), inițierea eliberării neurotransmițătorului glutamat, care afectează receptorii NMDA din creier; stimularea excesivă (excitotoxicitatea) duce la modificări morfologice și structurale ale creierului.

De asemenea, activitatea enzimelor hidrolitice crește, ceea ce descompune acizii nucleici celulari și determină autoliza lor. Astfel nucleobaze - Hipoxantină - transformat în acid uric prin accelerarea formării de radicali liberi (specii de oxigen activ și oxid de azot) și alți compuși care sunt toxice pentru creier. Protecția antioxidantă a mecanismelor creierului nou-născuți nu sunt încă pe deplin dezvoltate, iar totalitatea acestor procese este efectul negativ extrem asupra celulei sale: există glioza, neuronale, atrofie celulele gliale și oligodendrocitelor materiei albe.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Simptome ischemie cerebrală la nou-născuți

Simptomele clinice ale ischemiei cerebrale la nou-născuți și intensitatea manifestării lor sunt determinate de tipul, severitatea și localizarea zonelor de necroză neuronală.

Tipurile de ischemie includ afectarea focală sau limitată topografic a țesutului cerebral, precum și globalizarea, răspândind multe structuri cerebrovasculare.

Primele semne ale ischemiei cerebrale la nașterea unui copil pot fi dezvăluite prin verificarea reflexelor automatismului spinal congenital. Dar evaluarea abaterilor lor de la normă depinde de gradul de încălcare a perfuziei cerebrale și de maturitatea fiziologică a nou-născutului.

[26], [27], [28], [29], [30]

Etape

Astfel, un grad de ischemie cerebrală la nou născut (formă ușoară de encefalopatie hipoxic ischemică) este prezentată într-un copil creștere moderată la termen a tonusului muscular și reflexele tendinoase (apucând, Moreau și colab.). Simptomele includ, de asemenea, anxietate excesivă cu mișcări frecvente ale membrelor, mioclonus posthipoxic (musculare târâre rigiditate musculară separat pe un fundal), probleme la aplicarea pe piept, care rezultă în mod spontan plângând de somn intermitent.

Dacă copilul sa născut înainte de termen, atunci, pe lângă reducerea reflexelor necondiționate (motor și supt), există o slăbire a tonusului muscular general în primele zile după naștere. De regulă, acestea sunt anomalii temporare și, dacă starea sistemului nervos central al copilului se stabilizează pentru câteva zile, ischemia practic nu dă complicații neurologice. Dar totul depinde de activitatea regenerativă endogenă a creierului în curs de dezvoltare al unui anumit copil, precum și de dezvoltarea neurotrofelor cerebrale și a factorilor de creștere - epidermică și insulină.

Ischemia cerebrală 2 grade la nou - născut (provoacă encefalopatie moderat severă hipoxic ischemic) se adaugă la lista deja menționate simptomele crizelor epileptice , cum ar fi; o scădere a presiunii arteriale și o creștere a presiunii cerebrale (există o creștere și o pulsație marcată a fontanelului); letargie în timpul hrănirii și regurgitare frecventă; probleme cu intestinele; perioadele de tulburări de ritm cardiac și apnee (respirația în somn); cianoză labilă și efectul "pielii de marmură" (datorită tulburărilor vegetale). Perioada acută durează aproximativ zece zile. În plus, neonatologi nota posibilitatea de complicatii , cum ar fi edemul cerebral (hidrocefalia), tulburări ale mișcărilor oculare - nistagmus, deviere oblic a ochilor (strabism).

Dacă există o ischemie cerebrală de 3 grade la nou-nascuti, reflexele neonatale (supt, inghitire, apucând) sunt absente, iar atacurile de crize sunt frecvente și lungi (24-48 ore după naștere). Apoi, crampele scad, urmate de o scădere progresivă a tonusului muscular, o stare de stupoare, o creștere a edemului țesutului cerebral.

În funcție de localizarea focarelor principale ale ischemiei cerebrale, poate exista o afectare a funcției respiratorii (adesea copilul necesită un suport hardware de respirație); modificări ale ritmului cardiac; elevi dilatați (slabi receptivi la lumină) și lipsa conjugării oculomotorii ("ochi de marionetă").

Aceste manifestări sunt în creștere, ceea ce indică dezvoltarea encefalopatiei hipoxico-ischemice severe, care, datorită insuficienței cardiorespiratorii, poate fi terminată letală.

[31]

Complicații și consecințe

Dezvoltarea ischemiei cerebrale neonatale este indusă de leziuni deficit de oxigen la celulele sale și provoacă efecte și complicații neurologice foarte grave și adesea ireversibile, care corelate cu topografia leziunilor.

Studiile au aratat ca ischemia creierului la nou-nascuti sunt mai sensibile la celulele piramidale ale hipocampusului, celulele Purkinje din cerebel, neuronii reticulari perirolandicheskoy cortex și partea ventrolateral talamusului, celulele ganglionilor bazali, fibrele nervoase tractului corticospinal, nucleele midbrain, iar neuronii neocortex și trunchiul creier.

In termen de sugari suferă în primul rând, cortexul cerebral și nucleii adânci în distrugerea difuză notă prematură a materiei albe a emisferelor de celule, ceea ce duce la invaliditate cronică la supraviețuitori.

Și cu ischemia globală a celulelor cerebrale (în care centrele de reglare a respirației și a activității inimii sunt concentrate), se produce moartea lor totală și rezultatul letal inevitabil practic.

Consecințele negative și complicații ale perinatale și neonatale ischemie cerebrală 2-3 grade in copilarie manifesta epilepsie, pierderea vederii unilaterale, retard psihomotor, cu motor si deficiente cognitive, inclusiv paralizie cerebrală. În multe cazuri, gravitatea lor poate fi evaluată pe deplin de vârsta de trei ani a copilului.

[32],

Diagnostice ischemie cerebrală la nou-născuți

Diagnosticul inițial al ischemiei cerebrale la nou-născuți se efectuează imediat după naștere în timpul unui copil de control standard și determinarea așa numitul statut neurologic (APGAR) - prin verificarea gradului de excitabilitate reflex și disponibilitatea acestuia anumite reflexe congenitale (dintre care unele au fost menționate în descrierea acestor simptome de boală ). Asigurați-vă că pentru a înregistra parametrii ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.

Diagnosticarea instrumentală, în special non-vizualizarea, permite identificarea zonelor de ischemie cerebrală. În acest scop, utilizați:

• tomografie computerizată a vaselor cerebrale (angiografie CT);
• imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului;
• ultrasunete craniocerebrală (cu ultrasunete);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• ecocardiografie (ECG).

Testele de laborator includ un test clinic general de sânge, precum și analize de sânge pentru nivelurile de electroliți, timpi de protrombină și fibrinogen, hematocrit și gaze sanguine arteriale; analiza sângelui ombilical sau venos la nivelul pH-ului (pentru detectarea acidozei). Urina este, de asemenea, analizată pentru compoziția sa chimică și pentru osmolalitate.

[33], [34], [35], [36], [37]

Diagnostic diferentiat

Pentru a exclude prezența meningoencefalita perinatale infantile, tumori cerebrale, tirozinemia, hemocistinurie, sindromul congenital Zellweger, erori de metabolism al piruvatului, precum neuropatii mitocondriale cauzate genetic, metilmalonic sau acidemia propionic, un diagnostic diferențial.

Tratament ischemie cerebrală la nou-născuți

În multe cazuri, primele etape ale tratamentului ischemiei cerebrale la nou - nascuti necesita resuscitare cardiopulmonară la nou - născuții cu ventilație mecanică și toate măsurile de restaurare a sistemului hemodinamic vascular cerebral, menținerea hemostazei și prevenirea hipertermie, hipo și hiperglicemie.

Reduce semnificativ gradul de grele cerebrale celulelor creierului leziuni ischemice copil hipotermie controlate mediu și: corpurile de răcire timp de 72 ore la + 33-33,5ºC urmată de aducerea treptată a temperaturii la o normă fiziologică. Un astfel de tratament nu se aplică copiilor prematuri, născuți înainte de 35 de săptămâni.

Terapia medicamentoasă este simptomatic, cum ar fi convulsii tonico-clonice, anticonvulsive medicamente Difenin (fenitoină) Trimetin (trimethadione) sunt cel mai des utilizate - de două ori pe zi, până la 0,05 g (cu o monitorizare sistematică a sângelui).

Pentru a reduce hipertonicitatea musculară după trei luni în / m, se poate administra relaxantă musculară Tolperisone (Midokalm) - 5-10 mg pe kilogram de greutate corporală (de până la trei ori pe zi). Medicamentul poate provoca reacții adverse sub formă de greață și vărsături, erupții cutanate și mâncărime, slăbiciune musculară, sufocare și șoc anafilactic.

Îmbunătățirea perfuziei cerebrale este facilitată de picurarea intravenoasă a vinpocetinului (doza este calculată în funcție de greutatea corporală).

Pentru a activa functiile creierului comune de a utiliza droguri neuroprotector și nootropicele : piracetam (nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - 30-50 mg pe zi. Siaxul Ceraxon este prescris pentru 0,5 ml de două ori pe zi. Trebuie avut în vedere faptul că acest medicament este contraindicat în hipertensiunea musculară, iar efectele secundare includ urticarie alergică, scăderea tensiunii arteriale și tulburări ale ritmului inimii.

La suprimarea funcțiilor sistemului nervos central Se utilizează 3 ori pe zi pentru 0,1 g (cu control al compoziției sângelui). Glutan (acid glutamic, Acidulin) Un medicament gopantenovoy medicamentos-nootrop (sirop Pantogam) îmbunătățește oxigenarea țesutului cerebral și prezintă proprietăți neuroprotective.

Se utilizează parenteral vitaminele B6 (clorhidrat de piridoxină) și B12 (cianocobalamină) cu o soluție de glucoză.

Tratamentul fizioterapeutic

Cu un grad ușor de ischemie cerebrală la un nou-născut, tratamentul fizioterapeutic este obligatoriu, în special un masaj terapeutic care ajută la reducerea hipertonității musculare. Cu toate acestea, dacă există un sindrom epileptic, nu se aplică masajul.

Îmbunătățirea stării nou-născuților cu proceduri cerebrale de ischemie în apă sub forma unei băi cu un decoct de flori de mușețel de farmacie, piper sau menta de lămâie. Tratamentul pe bază de plante - vezi modalități de calmare pentru copii

Profilaxie

Neuropatologii consideră că prevenirea dezvoltării sindromului neonatal al encefalopatiei hipoxico-ischemice neonatale este problematică. Aici puteți vorbi numai despre acompaniamentul adecvat de obstetrică al sarcinii și detectarea în timp util a factorilor de risc: patologiile cardiovasculare la mama viitoare, afecțiunile endocrine, problemele de coagulare a sângelui etc. Pentru a preveni efectul anemiei, este posibilă o tensiune arterială ridicată sau scăzută sau boli inflamatorii infecțioase cu un tratament prompt. Cu toate acestea, multe dintre problemele disponibile până în prezent nu sunt solvabile.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Prognoză

Din păcate, un prognostic favorabil privind consecințele la care este condus ischemia cerebrală la nou-născuți este notat numai cu gradul său ușor.

Boala encefalopatiei neonatale este cauza mortalității ridicate și a patologiilor neurologice pe termen lung la sugari din întreaga lume.

[44], [45], [46], [47], [48]