Stenocardia tensiune: tratament

Factorii de risc care pot fi corectați trebuie eliminați cât mai mult posibil. Persoanele care suferă de dependență de nicotină trebuie să renunțe la fumat: după 2 ani de renunțare, riscul de infarct miocardic scade la un nivel la pacienții care nu au fumat. Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale este necesar, deoarece chiar și hipertensiunea arterială moderată duce la o creștere a volumului de muncă al inimii. Scăderea greutății corporale (chiar și singurul factor corectabil) reduce adesea severitatea anginei pectorale.

Uneori, tratamentul chiar și a unei mici deficiențe a ventriculului stâng duce la o scădere semnificativă a severității anginei pectorale. In mod paradoxal, medicamentele digitalice sunt uneori spori angina, posibil datorită unei creșteri a contractilității miocardice și, prin urmare, crește nevoia de oxigen sau din cauza tonusului arteriale a crescut (sau cu participarea a celor două mecanisme). Reducerea semnificativă a cantității totale de colesterol și LDL colesterol (prin dieta si medicamente, daca este necesar) progresia incetinirea bolii coronariene, poate duce la dispariția unor leziuni, îmbunătățește funcția endotelială și astfel, rezistența la stres arterelor. Programul de exercitii fizice, mersul pe jos, în principal, de multe ori îmbunătățește calitatea vieții pacienților, reduce riscul de boli coronariene si creste rezistenta la stres fizic.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Medicamente pentru angina pectorală

Scopul principal este reducerea simptomelor acute și prevenirea sau reducerea gradului de ischemie.

În cazul unui atac acut, nitroglicerina este cea mai eficientă sub limbă.

Pentru a preveni ischemia, toți pacienții cu IHD diagnosticat sau cu un risc ridicat de dezvoltare trebuie să ia medicamente antiplachetare zilnic. B-Adrenoblocerii, dacă nu există contraindicații și toleranță la acestea, sunt prescrise la majoritatea pacienților. Unii pacienți au nevoie de blocanți ai canalelor de calciu sau nitrați cu acțiune îndelungată pentru a preveni atacurile.

Agenții antiplachetari interferă cu agregarea plachetară. Acidul acetilsalicilic se leagă ireversibil la trombocite și inhibă ciclooxigenaza și agregarea plachetară. Clopidogrel blochează agregarea indusă de adenozin difosfat de trombocite. Fiecare medicament poate reduce riscul complicațiilor ischemice (infarct miocardic, moarte subită), dar cea mai mare eficacitate este obținută prin numirea lor simultană. Pacienții cu contraindicații la orice medicament ar trebui să primească un altul, cel puțin unul. Beta-adrenoblocatorii reduc manifestările de angină pectorală și previne atacul cardiac și moartea subită mai bine decât alte medicamente. Aceste medicamente blochează stimularea simpatică a inimii, reducerea tensiunii arteriale sistolice, ritmul cardiac, contractilității miocardice și a debitului cardiac, reducând astfel cererea de oxigen miocardic și creșterea rezistenței la stres fizic. Ele cresc, de asemenea, pragul pentru dezvoltarea fibrilației ventriculare. Majoritatea pacienților tolerează bine aceste medicamente. Multe b-adrenoblocatoare sunt disponibile și eficiente. Doza este selectată prin creșterea treptată a dozei, până la apariția bradicardiei sau a reacțiilor adverse. Pacienții care nu pot primi b-blocante, cum ar fi pacienții cu astm bronihialnoy prescrie blocante ale canalelor de calciu cu efect negativ cronotrop (cum ar fi diltiazem, verapamil).

Medicamente utilizate în boala cardiacă ischemică

Medicament

Dozele

Cerere

Medicamente antiplachetare

Acid acetilsalicilic (aspirină)	Cu angină stabilă: 81 mg o dată pe zi (formă solubilă). Când se administrează ACS: 160-325 mg mestec (formă de tabletă) la livrarea în sala de primire, apoi 81 mg * 1 timp / zi pe parcursul spitalizării și după descărcare	Toți pacienții cu IHD sau un risc ridicat de dezvoltare a acestuia, cu excepția intoleranței la acid acetilsalicilic sau contraindicații la utilizarea acestuia; aplicați pentru o perioadă lungă de timp
Clopidogrel (predominant) sau ticlopidină	75 mg 1 dată / zi 250 mg de 2 ori pe zi	Aplicată cu acid acetilsalicilic sau (cu intoleranță la acidul acetilsalicilic) sub formă de monoterapie
Inhibitorii IIb / IIIa ai receptorilor glicoproteici	Intravenos timp de 24-36 de ore	Unii pacienți cu ACS, în special cei care efectuează NDA cu stenting, și pacienții cu
Abciximab	0,25 mg / kg bolus, apoi 10 μg / min	Instabilitate anginoasă cu risc crescut sau IM fără elevație de segment ST
Eptifibatid	180 pg / kg bolus, apoi 2 pg / kg pe minut
Tirofibanul	0,4 μg / kg pe minut timp de 30 de minute, apoi 0,1 μg / kg pe minut

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg după 12 ore în faza acută. 50-100 mg de două ori pe zi pentru o perioadă lungă de timp	Toți pacienții cu ACS, cu excepția intoleranței la b-blocanți sau contraindicații la utilizarea lor, în special la cei cu risc crescut; aplicați pentru o perioadă lungă de timp
Metoprolol	1 - 3 bolusuri de 5 mg sunt administrate la intervale de 2-5 minute, în funcție de tolerabilitate (până la o doză de 15 mg); apoi 25-50 mg la fiecare 6 ore, începând cu 15 minute după ultima injecție intravenoasă timp de 48 de ore; suplimentar 100 mg de două ori pe zi sau 200 mg o dată pe zi (la discreția medicului)

Opïatı

Morfină

2-4 mg intravenos, după cum este necesar

Toți pacienții cu dureri în piept din cauza ACS

Nitrați de acțiune scurtă

Nitroglicerina sublingual (tablete sau spray)	0,3-0,6 mg la fiecare 4-5 minute la Sraz	Toți pacienții - pentru ameliorarea rapidă a durerii în piept; luați după cum este necesar
Nitroglicerina sub formă de administrare intravenoasă continuă	Rata inițială de administrare este de 5 μg / min, cu o creștere de 2,5-5,0 μg la fiecare câteva minute până la viteza de eliberare	Unii pacienți cu SCA :. In primele 24-48 ore, de asemenea, pacienții cu insuficiență cardiacă (cu excepția pacienților cu hipertensiune), un front MI pectorale larg de extindere, hipertensiune (tensiune arterială a scăzut 10-20 mm Hg, dar nu mai mult .. Decât la 80-90 mm Hg pentru presiunea sistolică). Pentru utilizare pe termen lung - la pacienții cu angină recurentă și insuficiență pulmonară persistentă

Nitrați de acțiune continuă

Isosorbid dinitrat	10-20 mg de 2 ori pe zi; poate fi de până la 40 mg de 2 ori pe zi	Pacienții cu angină instabilă continuă să detecteze convulsiile după ce au atins doza maximă de b-adrenoblocanți
Mononitrat în Izosorbi	20 mg de 2 ori pe zi, cu un interval de 7 ore între prima și a doua doză
Isosorbid mononitrat cu eliberare susținută	30-60 mg o dată pe zi, posibil cu o creștere de până la 120 mg, uneori până la 240 mg
Tencuieli cu nitroglicerină	0,2-0,8 mg / h, pastă între orele 6 și 9 dimineața, îndepărtați după 12-14 ore pentru a preveni toleranța
Unguent cu nitroglicerină 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm pe jumătatea superioară a pieptului sau brațului la fiecare 6-8 ore, creșterea dozei la 7,5 cm cu ineficiență, acoperirea cu celofan, îndepărtarea după 8-12 ore; zilnic pentru a preveni toleranța

Medicamente antitrombotice

Enoxaparina de sodiu	30 mg intravenos (bolus), apoi 1 mg / kg pe secundă timp de 12 ore, maximum 100 mg	Pacienți cu angina instabilă sau IM fără supradenivelare de segment Pacienți cu vârsta sub 75 de ani care primesc tenecteplază. Aproape toți pacienții cu înălțimea segmentului MI și ST, cu excepția celor cărora li se va da NDA în 90 de minute; tratamentul este continuat până la NDA, CABG sau descărcare
Forma nefracționată de heparină de sodiu	60-70 unități / kg intravenos (maximum 5000 unități bolus), în continuare 12-15 unități / kg pe oră (maxim 1000 U / h timp de 3-4 zile	Pacienții cu angina instabilă sau infarctul miocardic fără segmente în creștere pot utiliza enoxaparina de sodiu ca alternativă
	60 U / kg intravenos (4000 U maximă bolus) a fost administrat la începutul introducerii alteplază, retepla-PS sau tenecteplase, apoi continuați până la 12 U / kg pe oră (maximă de 1000 U / h) timp de 48-72 ore	Pacienți cu infarct miocardic cu segmenv elevație poate folosi alternativ enoxaparin sodiu, mai ales peste vârsta de 75 de ani (de enoxaparina de sodiu cu tenecteplase poate crește riscul de accident vascular cerebral hemoragic)
Warfarină	Doza este ajustată pentru a obține un MHO de 2,5-3,5	Posibilă utilizare pe termen lung

* Dozele mai mari de acid acetilsalicilic nu duc la un efect mai dezagregant pronunțat, dar cresc riscul de reacții adverse. Enoxaparina sodică este preferată față de alte forme de heparină de sodiu cu greutate moleculară mică.

Nitroglicerina este un relaxant puternic al mușchilor netezi și un vasodilatator. Punctele principale de aplicare a acțiunii sale sunt în patul vascular periferic, în special în depozitul venoas, precum și în vasele coronare. Chiar și vasele afectate de procesul aterosclerotic sunt capabile să se extindă în locuri unde nu există plăci ateromatoase. Nitroglicerina scade tensiunea arterială sistolică și dilată venoasele sistemice, reducând astfel stresul peretelui miocardic - principalul motiv pentru creșterea cererii de oxigen la nivelul miocardului. Sublingual, nitroglicerina este prescrisă pentru ameliorarea atacului acut de angina pectorală sau prevenirea acesteia înainte de efort fizic. Reluarea exprimată apare de obicei în interval de 1,5-3 minute, arestarea completă a unui atac - în 5 minute, efectul durează până la 30 de minute. Admiterea poate fi repetată de 4-5 minute până la 3 ori, dacă nu se produce efectul complet. Pacienții trebuie să poarte întotdeauna comprimate de nitroglicerină sau aerosoli într-un loc accesibil pentru a fi utilizate rapid la începutul unui atac de angină pectorală. Tabletele sunt depozitate într-un recipient din sticlă bine închis, care nu permite ca lumina să păstreze proprietățile preparatului. Deoarece medicamentul își pierde rapid eficacitatea, se recomandă menținerea acestuia într-o cantitate mică, dar adesea înlocuită cu una nouă.

Nitrații cu acțiune îndelungată (pentru ingestie sau transsexpunere activă) sunt utilizați dacă manifestările anginei persistă după administrarea dozei maxime de b-blocante. Dacă se poate prevedea apariția unor atacuri de angină pectorală, nitrații sunt prescrise cu așteptările de "blocare" de această dată. Nitrații pentru administrare orală includ isosorbid dinitrat și izosorbid mononitrat (metabolit activ dinitrat). Efectul lor are loc în decurs de 1-2 ore și durează între 4 și 6 ore. Formele eliberării de izosorbid de mononitrat cu eliberare lentă sunt eficiente pe parcursul zilei. Tencuielile cu nitroglicerină, care acționează percutanat, au înlocuit în mare măsură unguentele cu nitroglicerină, în primul rând pentru că unguentele sunt incomode și pot îmbrăca hainele. Patch-urile eliberează lent medicamentul, ceea ce asigură un efect prelungit; toleranța încărcărilor fizice crește după 4 ore de la lipirea plasturelui și durează 18-24 ore. Toleranța la nitrați se poate dezvolta în principal în acele cazuri în care concentrația medicamentului în plasma sanguină este constantă. Deoarece riscul de infarct miocardic este cel mai ridicat la orele dimineții devreme, întreruperea rezonabilă a consumului de nitrați la prânz și la orele de seară devreme, dacă pacientul nu dezvoltă atacuri de angină pe acest fundal. Pentru nitroglicerină, intervalele de 8-10 ore pot fi considerate, probabil, suficiente. Pentru izosorbid dinitrat și izosorbid mononitrat, poate fi necesar un interval de 12 ore. Formele prelungite de eliberare a izosorbidului mononitrat, aparent, nu conduc la formarea toleranței.

Blocanții canalelor de calciu pot fi utilizați dacă simptomele anginei persistă în ciuda utilizării nitraților sau dacă nitrații nu pot fi prescrise. Blocanții canalelor de calciu sunt indicați în special pentru hipertensiunea arterială sau spasmul arterelor coronare. Diferitele tipuri de medicamente au efecte diferite. Dihidropiridina (cum ar fi nifedipina, amlodipina, felodipina) nu au nici un efect cronotrop și diferă doar prin efectul lor inotrop negativ. Dihidropiridinele cu acțiune rapidă pot provoca tahicardie reflexă și creșterea mortalității la pacienții cu IHD; acestea nu trebuie utilizate pentru a trata angina pectorală stabilă. Dihidropiridine cu acțiune mai lungă decât expresia "provoacă tahicardie; acestea sunt cele mai des utilizate cu b-adrenoblockers. În acest grup, cel mai slab efect inotropic negativ este amlodipina, care poate fi utilizată pentru disfuncția sistolică a ventriculului stâng. Diltiazemul și verapamilul, alte tipuri de blocante ale canalelor de calciu, au efecte cronotrope și inotropice negative. Ele pot fi prescrise ca un singur medicament la pacienții cu intoleranță la beta-blocantelor și a funcției normale a tensiunii arteriale sistolice a ventriculului stâng, dar acestea pot crește mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu disfuncție sistolică a ventriculului stâng.

Operație percutană pe arterele coronare

Abilitatea NOVA (de exemplu, angioplastie, stentarea) este luată în considerare în cazurile în care simptomele anginoase persista in ciuda tratamentului cu medicamente, și pot afecta calitatea vieții pacientului sau a arterei coronare defecte anatomice (identificate prin angiografie) indică un risc crescut de deces. Alegerea între CABG și NOVA depinde de amploarea și localizarea defectului anatomice, experiența chirurgului și centrul medical, și (într-o anumită măsură) alegerea pacientului. NOVA este de obicei preferată pentru leziunea unuia sau a două vase cu caracteristici anatomice adecvate. Defectele în mare măsură sau situate în joncțiunea navei devin adesea un obstacol în calea implementării NOVA. În cele mai multe cazuri, NOVA operează cu stentare, și nu cu dilatarea balon și stentarea ca tehnologia îmbunătățește, NOVA utilizat în situații din ce în ce mai complexe. Riscul creat de operație este comparabil cu cel al CABG. Mortalitatea variază între 1 și 3%; frecvența de dezvoltare a ventriculului stâng - de la 3 la 5%. Mai puțin de 3% din cazuri există o separare a peretelui vasului, creând o obstrucție critică a fluxului sanguin, care necesita de urgenta efectuarea CABG. După stenting adăugat la acid acetilsalicilic, clopidogrel, cel puțin 1 lună, dar, de preferință, pentru o perioadă de 6-17 luni, precum statine, dacă înainte ca pacientul să nu le-au primit. Aproximativ 5 până la 15% din stenturi restenoziruyutsya câteva zile sau săptămâni, ceea ce necesită plasarea unui stent nou in cadrul anterior sau bypass coronarian. Stenturile închise uneori nu produc simptome. Angiografia efectuată după 1 an, arată un lumen aproape normal de aproximativ 30% din vasele în care sa efectuat manipularea. Pacienții se pot întoarce rapid la muncă și la activitatea fizică normală, dar munca grea trebuie evitată timp de 6 săptămâni.

Operație by-pass aortocoronară

Atunci când este utilizat porțiuni de by-pass aortokornarnom venelor autologe (de exemplu, vena safena) sau (preferabil) artere pentru a ocoli leziuni ale arterelor coronare. După un an, funcționează aproximativ 85% din șuvoi venoase, în timp ce în 10 ani până la 97% din șuvoi au funcția arterei toracice interne. Arterele sunt, de asemenea, capabile să hipertrofice pentru a se adapta la creșterea fluxului sanguin. Avantajul aortocornar este preferabil pentru pacienții cu boală arterială principală din stânga, patologia a trei vase sau prezența diabetului zaharat.

Avansarea aortocornară este efectuată, de obicei, cu ajutorul unui sistem circulator artificial (AIC) pe o inimă oprită. Pompele AIC și oxigenați sângele. Riscul de intervenție chirurgicală include accident vascular cerebral și infarct miocardic. La pacienții cu dimensiunea normală a inimii, fără antecedente de infarct miocardic, o bună funcționare a ventricule și absența oricărui factor de risc suplimentar pentru infarct miocardic perioperator este <5%, accident vascular cerebral - 2 - 3%, de deces - <1%; riscul crește odată cu vârsta și în prezența unei alte boli. Mortalitatea operațională în a doua manevrare aortocornică este de 3-5 ori mai mare decât în prima; Astfel, timpul primei manevre aortocornare ar trebui să fie optim.

După AIC, aproximativ 25-30% dintre pacienți dezvoltă tulburări cognitive, posibil cauzate de microembolii produsi în AIC. Tulburările variază de la ușoară la severă și pot persista săptămâni sau chiar ani. Pentru a minimaliza acest risc, unele centre utilizează tehnica "inimii de bătăi" (adică fără AIC), în care dispozitivele speciale stabilizează mecanic partea inimii implicată în operație.

Avansarea aortocornară este foarte eficientă, cu o selecție adecvată a pacienților cu angină pectorală. Candidatul ideal are angina severă și localizarea limitată a leziunilor arteriale, fără alte modificări organice ale myo (endo) carda. Aproximativ 85% dintre pacienți prezintă dispariția completă a simptomelor sau o scădere semnificativă a simptomelor. Exercițiu de test de stres demonstrează o corelație pozitivă între permeabilitatea crescută și rezistență șunt la stres fizic, dar în unele cazuri, creșterea capacității de efort este păstrat chiar și atunci când ocluzia șunt.

IHD poate progresa în ciuda șuntului aortocornar. În perioada postoperatorie, obstrucția grefei by-pass a vaselor proximale este adesea crescută. Implanturile venoase sunt închise mai devreme în cazul trombozei și mai târziu (după câțiva ani) dacă ateroscleroza conduce la o degenerare lentă a intimei și a cochiliei de mijloc a vasului. Acidul acetilsalicilic prelungește funcționarea șuntului venos; Fumatul are un efect advers pronunțat asupra funcționării șuntului.

Avansarea aortocornară îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu boală arterială principală din stânga, patologia a trei vase și funcția ventriculară stângă joasă, precum și unii pacienți cu implicarea a două vase. Cu toate acestea, la pacienții cu angină moderată sau moderată (gradul I sau II) sau o patologie a trei vase și o bună funcție ventriculară, intervenția chirurgicală by-pass aortocornară îmbunătățește doar puțin supraviețuirea. La pacienții cu leziuni vasculare unice, rezultatele tratamentului medicamentos, NOVA și manevrelor aortocornare sunt comparabile. Excepțiile sunt leziuni ale părții principale stângi și proximale a arterei descendente anterioare stângi, pentru care revascularizarea are avantaje. Pacienții cu diabet zaharat tip 2 au, de asemenea, rezultate mai bune după operația de by-pass aortocorn decât după NDA.

[7], [8], [9], [10]