Boala cardiacă ischemică: tratament

În primul rând, este necesar să explicăm pacientului esența bolii sale, influența principalelor măsuri medicale, în special importanța schimbării modului de viață.

Este de dorit să se elaboreze un plan clar de activități: să renunțe la fumat, să piardă în greutate și să înceapă pregătirea fizică.

Simultan stilul de viață de normalizare este tratamentul factorilor de risc concomitente și eliminarea bolii, prin creșterea cererii de oxigen miocardic: hipertensiune arterială, anemie, hipertiroidism, boli infecțioase, etc. Sa demonstrat că scăderea colesterolului la 4,5-5 mmol / l sau 30% din gradul inițial de stenoza însoțită de o scădere (prin reducerea mărimii plăcilor aterosclerotice), scăderea frecvenței de angină și infarct miocardic si la pacientii cu reducerea mortalitatii CHD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Tratamentul medical al bolii cardiace ischemice

Principalele medicamente antianginoase includ nitrații, beta-blocanții și antagoniștii de calciu.

Nitrați. Eficacitatea nitraților este bine cunoscută în tratamentul atacurilor anginoase și în prevenirea pre-exercițiului. Cu toate acestea, cu un aport constant de nitrați, de exemplu, zilnic de 3-4 ori pe zi, există toleranță la nitrați cu scăderea sau dispariția acțiunii antiischemice. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței, este recomandabil să faceți o pauză de cel puțin 10-12 ore în timpul zilei, adică prescrie nitrații, fie în timpul zilei, fie doar peste noapte (în funcție de situația specifică), iar pentru utilizarea regulată folosiți medicamente din alte grupuri.

Trebuie reținut faptul că utilizarea nitraților nu îmbunătățește prognosticul, ci doar elimină angină, adică este simptomatică.

Beta-blocante. Beta-blocantele sunt un mijloc de alegere în tratamentul anginei pectorale. În plus față de efectul antianginal, un semn de blocare a beta-blocului este o scădere a ritmului cardiac de mai puțin de 60 de minute și nici o tahicardie semnificativă cu exerciții fizice. Când bradicardiei inițiale, cum ar fi frecvența cardiacă mai puțin de 50 de minute, utilizarea beta-blocante cu activitatea intrinsecă simpatomimetice (beta-blocante cu ICA), cum ar fi pindolol (whisky).

Antagoniști ai calciului. Antagoniștii de calciu sunt un mijloc de alegere pentru angina pectorală spontană ("vasospastică"). Cu angină pectorală, antagoniștii de calciu, cum ar fi verapamilul și diltiazemul, sunt aproape la fel de eficienți ca beta-blocantele. Trebuie reamintit faptul că în prezent nu se recomandă utilizarea unor forme cu acțiune scurtă de nifedipină. Ar trebui să se acorde prioritate verapamilului, diltiazemului și formelor prelungite de antagoniști ai calciului dihidropiridinei (amlodipină, felodipină).

Numirea altor medicamente este justificată prin refractare la terapia "standard", prezența contraindicațiilor la numirea unui grup de medicamente antianginoase sau intoleranța lor. De exemplu, dacă există contraindicații pentru beta-blocante și verapamil, puteți încerca să utilizați cordaron.

Există rapoarte privind efectul antianginal al euphillinului: utilizarea eufilinei reduce manifestarea ischemiei într-o probă cu sarcină. Mecanismul acțiunii antianginice a euphillinului este explicat de așa-numitul. „Efect de Robin Hood“ - scăderea vasodilatație arterelor coronare neafectate (Antagonismul adenozină) și redistribuirea fluxului sanguin la zonele ischemice ale miocardului (opusul fenomenului de a „fura fenomen“). În ultimii ani, există dovezi că adăugarea de medicamente pentru terapia antianginoasă sau acțiunea citoprotector mildronata trimetazidiia poate spori efectul anti-ischemică medicamente antianginoase. Mai mult, aceste medicamente au propriile lor acțiuni antiischemice.

Pentru a preveni apariția infarctului miocardic și a decesului subită, tuturor pacienților li se prescrie aspirină 75-100 mg / zi, iar dacă este intolerant sau dacă există contraindicații - clopidogrel. Mulți experți consideră că numirea statinelor este indicată, de asemenea, tuturor pacienților cu IHD, chiar și cu un nivel normal de colesterol.

Medicamente antianginoase

Medicamentul	Doza zilnică medie (mg)	Frecvența recepției
Nitrați
Nitrogliцerin	Conform nevoilor
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Unguent cu niroglicerină	1-4 centimetri	1-2
Isoket (card-card) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mono (monocrom, ethox)	2-50	1-2
Tencuială nitrodermică	25-50	1
Molsidomină (alimentată, ventilatoare)	8-16	1-2
Beta-blocante
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	1-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (vâscos)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (fără bilet)	5 mg	1
Antagoniști ai calciului
Verapamil (izoptin SR)	240 mg	1
GITS nifedipina (otoman halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipina (norvask)	5-10 mg	1
Medicamente suplimentare
Kordaron	200 mg	1
Aminofilina	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidina (?)	60 mg	3

Caracteristicile tratamentului diferitelor variante de angina pectorală

Angina stresului

Activitatea comparativ scăzută la pacienții cu angină moderat severă, în special la administrarea în vârstă, suficient de des pentru a recomanda nitroglicerină când atacul nu trece spontan după sarcină de terminare timp de 2-3 minute, și / sau profilactic al dinitrat izosorbid la sarcină, de exemplu, 10 mg nitrosorbid (sub limbă sau în interior) sau izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oral.

Cu angina exercițială mai severă, se adaugă beta-blocante la tratament. Doza de beta-blocante este selectată nu numai pentru efectul antianginal, ci și pentru efectul asupra ritmului cardiac. Ritmul cardiac ar trebui să fie de aproximativ 50 pe minut.

În prezența contraindicațiilor pentru beta-blocantele sau cu eficacitatea insuficientă a tratamentului cu beta-blocante, se utilizează antagoniști de calciu sau nitrați de acțiune prelungită. În plus, amiodarona poate fi utilizată în locul beta-blocantelor. Cu stenocardia III-IV FC, se folosesc adesea combinații de 2-3 medicamente, de exemplu, aportul constant de beta-blocante și antagoniști de calciu și recepția profilactică a nitraților prelungiți înainte de sarcină.

Una dintre cele mai frecvente greșeli în prescrierea medicamentelor antianginoase este utilizarea lor în doze insuficiente. Înainte de înlocuirea sau adăugarea medicamentului, este necesar să se evalueze efectul fiecărui medicament în doza maximă tolerată. O altă greșeală este numirea unui aport permanent de nitrați. Nitrații trebuie prescris numai înainte de sarcina planificată, ceea ce provoacă angină pectorală. Consumul constant de nitrați este inutil sau chiar dăunător, deoarece determină o dezvoltare rapidă a toleranței - reducerea progresivă sau dispariția completă a acțiunii antianginale. Eficacitatea medicamentelor este monitorizată constant pentru a crește toleranța activității fizice.

Pacienții cu angină severă conservare (FKIII-IV), în ciuda medicației, prezentat angiografia coronariană deține pentru a clarifica natura și amploarea leziunilor coronariene si a evalua posibilitatea de tratament chirurgical - balon angioplastie coronariană sau coronarian altoire by-pass coronarian.

Caracteristicile tratamentului pacienților cu sindrom X. Sindromul X se numește angină pectorală la pacienții cu artere coronariene normale (diagnosticul este stabilit după angiografie coronariană). Cauza sindromului X este o scădere a capacității de vasodilatație a arterelor coronare mici - "angină microvasculară".

La pacienții cu sindrom X, tratamentul chirurgical nu este posibil. Farmacoterapia pentru sindromul X este, de asemenea, mai puțin eficace decât la pacienții cu stenoze ale arterei coronare. Refractarul la nitrați este adesea remarcat. Un efect antianginal este observat la aproximativ jumătate dintre pacienți. Tratamentul medicamentos este selectat prin încercare și eroare, în primul rând, eficacitatea nitraților și a antagoniștilor de calciu. La pacienții cu tendință de tahicardie, tratamentul este început cu beta-blocante, iar pacienții cu bradicardie pot avea un efect pozitiv asupra numirii euphil-na. În plus față de medicamentele antianginoase cu sindrom X, a-1-blocanții, de exemplu doxazosinul, pot fi eficienți. În plus, se folosesc medicamente cum ar fi mildronat sau trimetazidină. Având în vedere că un prognostic foarte bun la pacienții cu sindrom X, rațiunea pentru intervențiile terapeutice este psihoterapia rațională - o explicație a siguranței acestei boli. Adăugarea imipraminei la medicamentele antianginice (50 mg / zi) crește eficacitatea tratamentului.

Angina pectorală

Pentru ameliorarea atacurilor de angina spontană, se utilizează în principal administrarea sublinguală de nitroglicerină. Dacă nu există efect, se utilizează nifedipină (tableta este mestecată).

Pentru a preveni apariția atacurilor repetate de angina spontană, alegerea este făcută de antagoniștii de calciu. Antagoniștii de calciu sunt eficienți la aproximativ 90% dintre pacienți. De multe ori, cu toate acestea, este necesar să utilizeze doza maximă de antagonist de calciu sau o combinație de mai multe medicamente în acest grup simultan, până la utilizarea tuturor celor trei subgrupe simultan: + verapamil, diltiazem, nifedipină +. Dacă efectul este insuficient, nitrații prelungiți sunt adăugați la tratament. În câteva luni, majoritatea pacienților se confruntă cu o îmbunătățire marcată sau o remisiune completă. Foarte des dispariția rapidă a tendinței de a reacțiilor spastice și remisie pe termen lung este observată la pacienții cu angină spontană izolată, fără angină concomitentă (la pacienți cu artere coronare normale sau maloizmenennymi).

Beta-blocantele pot crește tendința de reacții vasospastice ale arterelor coronare. Cu toate acestea, în cazul apariției unor atacuri anginoase spontane la un pacient cu angina severă, antagoniștii de calciu sunt utilizați în asociere cu beta-blocantele. Utilizarea cea mai adecvată a nibivololului. Există semne de eficiență destul de ridicată a cordaronei. La unii pacienți, administrarea de doxazosin, clonidină sau nicodendil este eficientă.

Angina pe termen lung

Există trei opțiuni: angina minimă de stres (angină care apare în poziția culcat pe spate - «angină decubit» și angină în timpul visand cu o creștere a frecvenței cardiace și BP), angină pectorală din cauza insuficienței circulatorii și angină spontană. În primele două cazuri, angina este echivalentă cu dispnee paroxistică nocturnă. Când toate cele 3 variante pot fi eficiente cu acțiune prelungită alocare nitrați peste noapte (prelungita forme de izosorbid dinitrat și mononitrat, plasture nitroderma, unguent nitroglicerina). La diagnosticul prezumtiv de stenocardie a tulpinilor mici - se recomandă evaluarea efectului beta-blocantelor. Cu angina spontană, antagoniștii de calciu sunt cei mai eficienți. Cu insuficiență circulatorie, sunt prescrise nitrații și inhibitorii ECA. Evaluând în mod eficace eficacitatea numirii diferitelor medicamente și a combinațiilor acestora, selectați opțiunea de tratament cea mai potrivită.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Metode chirurgicale de tratament cu IHD

Principala indicație pentru tratamentul chirurgical al IHD este conservarea anginei pectorale severe (FC III-IV), în ciuda medicației intense (angina refractară). Prezența însăși a anginei III-IV FC înseamnă că farmacoterapia nu este suficient de eficientă. Indicațiile și natura tratamentului chirurgical sunt rafinate pe baza rezultatelor angiografiei coronariene, în funcție de gradul, prevalența și caracteristicile leziunii arterelor coronare.

Există două modalități principale de tratament chirurgical al IHD: coronaroangioplastia balonului (CAP) și grefa de bypass al arterei coronare (CABG).

Indicatiile absolute pentru CABG sunt stenoza trunchiului arterei coronare stangi sau a leziunii cu trei nave, mai ales daca fractia de ejectie este redusa. În plus față de aceste două indicații, CABG este utilă la pacienții cu leziune cu două vase, dacă există o stenoză proximală a ramificației stângi anterioare stângi. CABG la pacientii cu stenoza de stanga principala boala arterelor coronare crește speranța de viață a pacienților, comparativ cu tratamentul medicamentos (supraviețuire la 5 ani după CABG - 90%, cu un tratament medicamentos - 60%). Este oarecum mai puțin eficient să se efectueze CABG în leziuni cu trei nave în combinație cu disfuncția ventriculară stângă.

Coronaroangioplastia este o metodă așa-numită. Cardiologie invazivă (sau intervențională). La efectuarea coronaroangioplastiei, de regulă, stenturile sunt inserate în arterele coronare - proteze endovasculare metalice sau plastice. Pe fondul utilizării stenturilor, a existat o scădere a incidenței reocluziilor și restenozelor arterelor coronare cu 20-30%. Dacă nu există o restenoză după PAC timp de 1 an - o prognoză pentru următorii 3-4 ani este foarte bună.

Rezultatele pe termen lung ale PAP nu sunt suficient studiate. În orice caz, efectul simptomatic - dispariția anginei pectorale - este observat la majoritatea pacienților.