Boala cardiacă coronariană: tratament

În primul rând, este necesar să i se explice pacientului natura bolii sale, impactul măsurilor de tratament de bază și, în special, importanța schimbărilor stilului de viață.

Este recomandabil să vă faceți un plan clar de acțiune: renunțați la fumat, slăbiți și începeți antrenamentul fizic.

Odată cu normalizarea stilului de viață, se efectuează tratamentul factorilor de risc asociați și eliminarea bolilor care cresc nevoia de oxigen a miocardului: hipertensiune arterială, anemia, hipertiroidismul, bolile infecțioase etc. S-a demonstrat că o scădere a nivelului de colesterol la 4,5-5 mmol/l sau cu 30% față de nivelul inițial este însoțită de o scădere a gradului de stenoză (datorită reducerii dimensiunilor plăcilor aterosclerotice), o scădere a frecvenței anginei pectorale și a infarctului miocardic și o scădere a mortalității la pacienții cu boală coronariană.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul medicamentos al bolilor coronariene

Principalele medicamente antianginoase includ nitrați, beta-blocante și antagoniști ai calciului.

Nitrați. Eficacitatea nitraților în stoparea atacurilor de angină pectorală și în administrarea profilactică înainte de efort este bine cunoscută. Cu toate acestea, odată cu administrarea constantă de nitrați, de exemplu, zilnic de 3-4 ori pe zi, apare toleranță la nitrați cu o scădere sau dispariție a efectului antiischemic. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței, este recomandabil să se facă o pauză de cel puțin 10-12 ore în timpul zilei, adică să se prescrie nitrați fie în principal în timpul zilei, fie doar noaptea (în funcție de situația specifică) și să se utilizeze medicamente din alte grupuri pentru administrare constantă.

Trebuie reținut că utilizarea nitraților nu îmbunătățește prognosticul, ci doar elimină angina pectorală, adică este simptomatică.

Beta-blocante. Beta-blocantele sunt medicamentul de elecție pentru tratamentul anginei pectorale. Pe lângă efectul antianginos, un semn al unei beta-blocade suficiente este scăderea ritmului cardiac la mai puțin de 60 pe minut și absența tahicardiei pronunțate în timpul exercițiilor fizice. În cazul bradicardiei pronunțate inițiale, de exemplu, cu o frecvență cardiacă mai mică de 50 pe minut, se utilizează beta-blocante cu activitate simpatomimetică internă (beta-blocante cu ICA), de exemplu, pindolol (Visken).

Antagoniști ai calciului. Antagoniștii calciului sunt medicamentul de elecție pentru angina spontană („vasospastică”). Pentru angina de efort, antagoniștii calciului, cum ar fi verapamilul și diltiazemul, sunt aproape la fel de eficienți ca beta-blocantele. Trebuie reamintit faptul că utilizarea formelor de nifedipină cu acțiune scurtă nu este recomandată în prezent. Se recomandă preferință verapamilului, diltiazemului și formelor prelungite de antagoniști ai calciului dihidropiridinici (amlodipină, felodipină).

Utilizarea altor medicamente este justificată în caz de refractaritate la terapia „standard”, prezența contraindicațiilor pentru utilizarea unui anumit grup de medicamente antianginoase sau intoleranța acestora. De exemplu, dacă există contraindicații pentru beta-blocante și verapamil, puteți încerca utilizarea cordaronei.

Există rapoarte despre efectul antianginos al eufilinei: administrarea eufilinei reduce manifestarea ischemiei în timpul unui test de stres. Mecanismul acțiunii antianginoase a eufilinei este explicat prin așa-numitul „efect Robin Hood” - o scădere a vasodilatației arterelor coronare neafectate (antagonism cu adenozina) și redistribuirea fluxului sanguin în favoarea zonelor ischemice ale miocardului (un fenomen opus „fenomenului de furt”). În ultimii ani, au apărut date care arată că adăugarea de medicamente citoprotectoare mildronat sau trimetazidină la terapia antianginoasă poate spori efectul antiischemic al medicamentelor antianginoase. Mai mult, aceste medicamente au propriul lor efect antiischemic.

Pentru a preveni infarctul miocardic și moartea subită, tuturor pacienților li se prescrie aspirină 75-100 mg/zi, iar în caz de intoleranță sau contraindicații - clopidogrel. Mulți specialiști consideră că prescrierea statinelor este indicată și pentru toți pacienții cu boli coronariene, chiar și cu niveluri normale ale colesterolului.

Medicamente antianginoase

Pregătire	Doze zilnice medii (mg)	Frecvența de recepție
Nitrați
Nitroglicerină	După cum este necesar
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Unguent cu niroglicerină	1-4 cm	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Retardare Isoket (cardiquet)	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20-50	1-2
Plasture Nitroderm	25-50	1
Molsidomină (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Beta-blocante
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (whisky)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagoniști ai calciului
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipină GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipină (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipină (Norvasc)	5-10 mg	1
Medicamente suplimentare
Cordarone	200 mg	1
Eufilină	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidină (?)	60 mg	3

Caracteristicile tratamentului diferitelor tipuri de angină pectorală

Angina pectorală

Pentru pacienții relativ inactivi cu angină pectorală moderată, în special la vârstnici, este adesea suficient să se recomande administrarea de nitroglicerină în cazurile în care atacul nu trece de la sine după încetarea efortului în decurs de 2-3 minute și/sau administrarea profilactică de dinitrat de izosorbid înainte de efort, de exemplu, nitrosorbid 10 mg (sublingual sau oral) sau izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oral.

În cazul anginei pectorale mai severe, la tratament se adaugă beta-blocante. Doza de beta-blocante este selectată nu numai în funcție de efectul antianginos, ci și de efectul asupra ritmului cardiac. Ritmul cardiac trebuie să fie de aproximativ 50 de bătăi pe minut.

Dacă există contraindicații pentru beta-blocante sau dacă tratamentul cu beta-blocante este insuficient de eficient, se utilizează antagoniști de calciu sau nitrați cu eliberare prelungită. În plus, se poate utiliza amiodaronă în locul beta-blocantelor. În angina pectorală III-IV FC, se utilizează adesea combinații de 2-3 medicamente, de exemplu, administrarea constantă de beta-blocante și antagoniști de calciu și administrarea profilactică de nitrați pe termen lung înainte de efort.

Una dintre cele mai frecvente greșeli în prescrierea medicamentelor antianginoase este utilizarea lor în doze insuficiente. Înainte de înlocuirea sau adăugarea unui medicament, este necesar să se evalueze efectul fiecărui medicament în doza maximă tolerată. O altă greșeală este prescrierea unui aport constant de nitrați. Este recomandabil să se prescrie nitrații doar înainte de sarcina planificată care provoacă angina pectorală. Aportul constant de nitrați este inutil sau chiar dăunător, deoarece provoacă dezvoltarea rapidă a toleranței - o scădere progresivă sau dispariția completă a efectului antianginos. Eficacitatea medicamentelor este monitorizată constant prin creșterea toleranței la activitatea fizică.

La pacienții cu angină pectorală severă persistentă (FC III-IV), în ciuda tratamentului medicamentos, angiografia coronariană este indicată pentru a clarifica natura și amploarea afectării arterelor coronare și pentru a evalua posibilitatea tratamentului chirurgical - angioplastie coronariană cu balon sau bypass aortocoronarian.

Caracteristici ale tratamentului pacienților cu sindromul X. Sindromul X se numește angină pectorală la pacienții cu artere coronare normale (diagnosticul se stabilește după angiografia coronariană). Cauza sindromului X este o scădere a capacității arterelor coronare mici de a se vasodilata - „angină microvasculară”.

Tratamentul chirurgical este imposibil la pacienții cu sindromul X. Terapia medicamentoasă pentru sindromul X este, de asemenea, mai puțin eficientă decât la pacienții cu stenoză coronariană. Se observă adesea refractaritate la nitrați. Efectul antianginos este observat la aproximativ jumătate dintre pacienți. Terapia medicamentoasă este selectată prin încercări și erori, evaluând în principal eficacitatea nitraților și a antagoniștilor de calciu. La pacienții cu tendință la tahicardie, tratamentul începe cu beta-blocante, iar la pacienții cu bradicardie, se poate observa un efect pozitiv prin prescrierea eufilinei. Pe lângă medicamentele antianginoase, blocantele alfa-1, cum ar fi doxazosina, pot fi eficiente în sindromul X. În plus, se utilizează medicamente precum mildronatul sau trimetazidina. Având în vedere că pacienții cu sindromul X au un prognostic foarte bun, baza tratamentului este psihoterapia rațională - o explicație a siguranței acestei boli. Adăugarea de imipramină (50 mg / zi) la medicamentele antianginoase crește eficacitatea tratamentului.

Angina spontană

Pentru a opri atacurile de angină spontană, se utilizează mai întâi nitroglicerină sublinguală. Dacă nu există efect, se utilizează nifedipină (comprimatul se mestecă).

Antagoniștii calciului sunt medicamentul de elecție pentru prevenirea atacurilor recurente de angină spontană. Antagoniștii calciului sunt eficienți la aproximativ 90% dintre pacienți. Cu toate acestea, este adesea necesară utilizarea dozelor maxime de antagoniști ai calciului sau a unei combinații de mai multe medicamente din acest grup în același timp, până la utilizarea tuturor celor trei subgrupuri în același timp: verapamil + diltiazem + nifedipină. Dacă efectul este insuficient, se adaugă la tratament nitrați pe termen lung. În câteva luni, majoritatea pacienților prezintă o ameliorare vizibilă sau o remisie completă. Mai ales de multe ori, dispariția rapidă a tendinței la reacții spastice și remisia pe termen lung se observă la pacienții cu angină spontană izolată, fără angină de efort concomitentă (la pacienții cu artere coronare normale sau ușor modificate).

Beta-blocantele pot crește tendința la reacții vasospastice ale arterelor coronare. Cu toate acestea, dacă apar atacuri de angină spontană la un pacient cu angină severă, se utilizează antagoniști de calciu în combinație cu beta-blocante. Cea mai potrivită este utilizarea nibivololului. Există rapoarte despre o eficacitate destul de ridicată a cordaronei. La unii pacienți, administrarea de doxazosină, clonidină sau nicorandil este eficientă.

Angina nocturnă

Există 3 variante posibile: angina cu efort minim (angina care apare în decubit dorsal - „angina decubit” și angina în vise cu creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale), angina datorată insuficienței circulatorii și angina spontană. În primele două cazuri, angina este echivalentul dispneei paroxistice nocturne. În toate cele 3 variante, poate fi eficientă prescrierea de nitrați cu eliberare prelungită pe timp de noapte (forme prelungite de dinitrat și mononitrat de izosorbid, plasture cu nitroderm, unguent cu nitroglicerină). În cazul unui diagnostic prezumtiv de angina cu efort minor, este recomandabil să se evalueze efectul beta-blocantelor. În angina spontană, antagoniștii calciului sunt cei mai eficienți. În caz de insuficiență circulatorie, se prescriu nitrați și inhibitori ai ECA. Prin evaluarea constantă a eficacității prescrierii diferitelor medicamente și a combinațiilor acestora, se selectează cea mai acceptabilă opțiune de tratament.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metode chirurgicale de tratament al bolilor coronariene

Principala indicație pentru tratamentul chirurgical al bolii coronariene este persistența anginei severe (FC III-IV), în ciuda tratamentului medicamentos intensiv (angină refractară). Prezența însăși a anginei FC III-IV înseamnă că terapia medicamentoasă nu este suficient de eficientă. Indicațiile și natura tratamentului chirurgical sunt specificate pe baza rezultatelor angiografiei coronariene, în funcție de gradul, prevalența și caracteristicile leziunii arterei coronare.

Există două metode principale de tratament chirurgical al bolilor coronariene: angioplastia coronariană cu balon (BCA) și bypass-ul coronarian (CABG).

Indicațiile absolute pentru bypass coronarian (CABG) sunt prezența stenozei trunchiului principal al arterei coronare stângi sau a bolii trivasculare, în special dacă fracția de ejecție este redusă. Pe lângă aceste două indicații, CABG este recomandabil la pacienții cu boală bivasculară dacă există stenoză proximală a ramului descendent anterior stâng. CABG la pacienții cu stenoză a trunchiului principal al arterei coronare stângi crește speranța de viață a pacienților în comparație cu tratamentul medicamentos (supraviețuirea la 5 ani după CABG este de 90%, cu tratament medicamentos - 60%). CABG este oarecum mai puțin eficient în boala trivasculară combinată cu disfuncție ventriculară stângă.

Angioplastia coronariană este o metodă de așa-numită cardiologie invazivă (sau intervențională). La efectuarea angioplastiei coronariene, în arterele coronare se introduc de obicei stenturi - proteze endovasculare metalice sau din plastic. S-a demonstrat că utilizarea stentului reduce incidența reocluziilor și restenozelor arterelor coronare cu 20-30%. Dacă nu există restenoză în decurs de 1 an după operația coronară compusă (PC), prognosticul pentru următorii 3-4 ani este foarte bun.

Rezultatele pe termen lung ale CAP nu au fost încă suficient studiate. În orice caz, efectul simptomatic - dispariția anginei pectorale - este observat la majoritatea pacienților.