Complicații după intervenția chirurgicală pentru glaucom

Statisticile arată că, atunci când se efectuează intervenții chirurgicale pentru glauci la începutul vieții, se obțin rezultate bune pe termen scurt și lung, în cele mai multe cazuri se observă stabilizarea funcțiilor vizuale. Cu toate acestea, sunt posibile complicații după intervenția chirurgicală.

[1], [2], [3],

Distrugerea adâncimii camerei frontale

Una dintre complicațiile frecvente după trabeculectomie poate fi asociată cu: blocul pupilar, hiperfiltrarea, glaucomul malign. Distrugerea pronunțată continuă a adâncimii camerei anterioare este rară și, de regulă, este restaurată independent. În alte cazuri, este posibil să apară complicații mai grave: formarea sinechiei anterioare periferice, distrofie Fuchs, cataracta, hipotensiune arterială și maculopatie conexe.

[4], [5], [6], [7], [8]

Evaluare

Există 3 grade de tăiere a adâncimii camerei anterioare.

• Gradul 1: Trecerea irisului pe suprafața posterioară a corneei.
• Gradul 2: contactul dintre marginea pupilului și cornea.
• Gradul 3: contact cornealenticular, care poate duce la distrofie endotelială și formarea cataractei.

Motive

• Iridectomia periferică evidentă și configurația irisului, care exclude apariția blocului pupilar.
• Monitorizarea stării pernei filtrului.
• O probă de Seidel prin instilarea unei soluții 2% de fluoresceină în cavitatea conjunctivală sau în tamponul de filtrare. În prezența luminii exterioare de filtru fără roșu în lampa cu fantă este determinată fluoresceina dizolvată în umoarea apoasă, care are o culoare verde deschis, în contrast cu soluția de fluoresceină 2% cu o colorație mai puțin intensă.
• Controlul presiunii intraoculare.
• Inspectarea fundului pentru a exclude detașarea coroidului.

[9], [10], [11], [12]

Iridectomy Hole

Motivul: iridectomia periferică nefuncțională.

Simptome: presiune intraoculară ridicată, pernă filtru plat, test Seidel negativ, bombardament iris, prezență de iridectomie neperforantă.

Tratament: excizia laserului cu argon a frunzei pigmentare în zona deschiderii iridectomice existente cu perforație incompletă sau cu o nouă iridectomie laser.

Blocarea elevilor

Motive

• Filtrarea excesivă prin zona clapei sclerale apare datorită adaptării sale insuficiente. Poate fi prevenită prin suturarea strânsă a patului scleral. În perioada postoperatorie precoce, este posibilă creșterea debitului prin disecarea suturilor sclerale cu un laser de argon sau prin slăbirea acestora la nodurile glisante. Aceste acțiuni sunt eficiente până la 10 zile după operație;
• filtrarea excesivă prin pernă (filtrare externă) în prezența unei deschideri în zona cusăturii conjunctive sau cu o etanșare insuficientă a capsulei conjunctive și a tenonului.

Evidență

• Gipotoniya.
• Perna de filtrare este exprimată datorită filtrării excesive în zona clapei sclerale.
• Eșantionul Seidel este negativ pentru hiperfiltrarea în zona clapei sclerale și pozitiv pentru filtrarea externă.
• Folduri de membrană descemată în hipotensiune.
• În unele cazuri - detașarea coroidului.

Tratamentul depinde de cauza și gradul de măcinare a camerei anterioare.

• terapia inițială conservatoare este efectuată în absența contactului iridocorneal;
  • Instalația de atropină 1% pentru a menține miriazia și a preveni blocarea pupilară.
  • Instilarea beta-blocantelor sau absorbția de acetazolamidă spre interior pentru a reduce producția de umor apos și pentru a accelera vindecarea cu o scădere temporară a fluxului de fistule.
  • Zonele de filtrare exterioare externe sunt stinse cu cianoacrilat sau adeziv fibrină, dar defectele conjunctive mari sau diastazia plăgii sunt eliminate chirurgical.
  • Adesea, aceste măsuri conduc la recuperarea camerei anterioare în câteva zile.
• terapia ulterioară se efectuează în absența eficienței de la cea conservatoare. O tamponadă a conjunctivei este posibilă pentru a accelera vindecarea prin presiune asupra zonei de intervenție chirurgicale. Aplicați ca lentile de contact moi de bandaj cu un diametru mare, cadru de colagen sau un scut special Simmons. Dacă măsurile luate nu duc la aprofundarea camerei anterioare în câteva ore, acțiunile ulterioare sunt ineficiente;
• terapia finală se realizează cu o măcinare progresivă a camerei anterioare și cu riscul de contact cornealenticular (sau deja prezent):
  • Camera anterioară a ochiului este umplută cu aer, hialuronat de sodiu sau gaz (SF ₆ ).
  • Detașarea coroidală este drenată numai la un nivel foarte ridicat sau pericolul de contact al blisterelor (coroana "sărutată").
  • Clapeta scleral și conjunctiva sunt suturate în mod repetat, ceea ce poate fi dificil de efectuat datorită structurii libere a țesuturilor operate.

Bloc ciliar

Sindromul de scurgere atipică a umidității apoase este o complicație rară, dar foarte gravă.

Cauze: blocarea fluxului de umezeală apoasă prin pars plicata corpului ciliar cu ieșirea inversă (retrogradă) în corpul vitros.

Simptome: camera anterioară superficială în combinație cu presiunea intraoculară ridicată, absența pernei de filtrare și defalcarea negativă a lui Seidel.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Tratament

Tratamentul inițial conservator.

• Instilarea midriaticului (atropină 1% și fenilefrină 10%) pentru a maximiza cicloplegia. Aceasta mărește distanța dintre procesele ciliare și ecuatorul lentilei, comprimând zona zonară și readucând obiectivul la poziția sa normală.
• Odată cu ineficiența administrării intravenoase a midriaticului, manitolul reduce cantitatea vitroasă și deplasarea obiectivului înapoi.
• Reducerea producției de umor apos pentru controlul presiunii intraoculare.

Terapia ulterioară cu ineficiența tratamentului medicamentos.

• Nd: YAG-Aa3epOM prin deschiderea iridectomică distruge membrana hialoidă și elimină blocul ciliar. La artifacii, se face prima capsulotomie posterioară, apoi membrana hialoidală anterioară este distrusă.
• Vitrectomia pars plana se efectuează atunci când terapia cu laser este ineficientă. Un volum suficient al corpului vitros eliminat permite umiditatea apoasă să se deplaseze liber în camera anterioară. Dacă vitrectomia nu este posibilă din cauza acumulării de lichide, aspirați cu un ac, trecând cu 3,5 mm imediat dincolo de zona membrelor către centrul globului ocular.

"Disfuncție" a pernei de filtrare

[20], [21], [22]

Curs clinic

Filtrarea satisfăcătoare: presiunea intraoculară scăzută și o pernă de filtru pronunțată de tip 1 sau 2.

• tip 1 - pernă cu pereți subțiri și polichistice, adesea cu filtrare transconjunctivală;
• tip 2 - zona de filtrare difuză cu pereți subțiri, subțire, avasculară în raport cu conjunctiva înconjurătoare. Microcisturile epiteliale conjunctivale sunt vizibile în mod clar la mărirea mare.

"Disfuncție" a pernei de filtrare: creșterea presiunii intraoculare și a pernei de filtrare tip 3 sau 4.

• tip 3 - datorită fibrozei epistoleale, clapeta de scleroză nu este asociată cu microcastri și are o extindere caracteristică a vaselor de sânge superficiale;
• Tip 4 - capsulat airbag filtrare (Tenon chist) care apar 2-8 săptămâni după operație, sub forma unui mărginit umplut cu fluid de formare, cu adâncituri în capsula Tenon hipertrofiată și vasele de sânge superficiale.

În depresiuni, întârzierea umidității apără și blochează filtrarea, uneori nivelul oftalmotonusului nu se modifică datorită funcționării suficiente a zonelor învecinate. Factori de risc: operațiile anterioare cu disecția conjunctivului, trabeculoplastia cu laser, utilizarea simpatomimeticelor locale și o pernă de filtrare încapsulată pe ochiul pereche.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Cauzele eșecului

extraoculare

• Fibroza subconjunctivală și episclerală este cea mai frecventă cauză a eșecului, dar o pernă bine formată nu este niciodată delimitată. Hemoragiile subconjunctivale intra- sau postoperatorii cresc riscul de fibroză ulterioară.
• Încapsularea pernei filtrului.

sclerală

• Tensiune excesivă a clapei sclere.
• Cicatricile trecătoare în zona patului scleral, care conduc la blocarea fistulei.

intraoculară

• Blocarea găurii de sclerostomie cu un corp vitros, sânge sau țesut uveal.
• Blocarea deschiderii interioare prin diferite membrane subțiri din țesuturile din jur (cornee sau sclera). Acest lucru poate fi rezultatul unei tehnici chirurgicale proaste.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Tactici cu rezultate negative

Depinde de etiologie și este eliminată prin următoarele.

Comprimarea globului ocular pentru a spori fluxul de umiditate apoasă prin fistula creată.

• masajul degetului - comprimarea prin pleoapa inferioară cu ochii închise atunci când așteaptă cu nerăbdare. Presiunea se exercită timp de 5-10 secunde, după care se monitorizează zona de filtrare. Dacă fistula este complet închisă, nivelul presiunii intraoculare și starea pernei de filtrare nu se vor schimba. Cu o compresie eficientă, presiunea intraoculară va scădea, iar arborele de filtrare va crește. Pacientul trebuie să repete masajul de mai multe ori pe zi;
• compresie locală cu control biomicroscopic sub anestezie locală utilizând o aplicație cu un tampon de bumbac umezit care este plasat în zona proiecției clapei sclerale pentru a îmbunătăți debitul.

Manipularea cu suturi sclerale este posibilă în ziua 7-14 după operație, dacă există o presiune intraoculară ridicată, o pernă plată și o cameră anterioară profundă.

• Cusăturile reglabile pot fi slăbite sau îndepărtate în funcție de tehnica aplicării lor;
• Este posibilă sutoliza argon-laser a suturilor sclerale, dacă nu se utilizează cusături reglabile. Disecția acestor suturi se realizează printr-o goniolinză specială Hoskins sau o goniolinzu cu patru oglinzi. Durata expunerii laserului este de 0,2 secunde, dimensiunea spotului este de 50 μm, iar puterea este de 500-700 mW.

Nidlingul tampon chistic este realizat sub anestezie locală și control biomicroscopic. Subconjunctival Se administrează 1 ml de soluție echilibrată. Acul este, de asemenea, utilizat pentru a crea micro-tăieturi de 2 mm în peretele fibros al suportului chistic, fără a perturba integritatea conjunctivului.

Injecție subconjunctival de 5-FU 7-14 zile după operație pentru suprimarea fibrozei episclerale aplica într-o doză de 5 mg (0,1 ml de 50 mg / ml), prin introducerea unui ac la o distanță de 10 mm față de stratul de filtrare.

Laserul NdrYAG se utilizează în două cazuri:

• o acțiune internă pentru a deschide o fistula blocată de orice țesut găsit în timpul gonioscopiei, deși se formează o pernă de filtrare;
• efectul transconjunctival extern cu fibroza episclerală târzie a pernei de filtrare.

Auditul zonei de intervenție chirurgicală pentru controlul fistulei existente sau formarea unui nou cu o localizare diferită. În astfel de cazuri, terapia suplimentară cu antimetabolit poate crește succesul intervenției chirurgicale.

Medicamentul este prescris cu o eficiență insuficientă a operației efectuate.

Fistula de pernă exterioară a filtrului exterior

Motivul: diastazia conjunctivală asupra zonei de sclerostomie după administrarea antimetabolitului, în special a mitomicinei C, și necroza epiteliului superficial al conjunctivului.

Complicațiile fistule nediagnosticate: distrofia corneei, formarea sinechii anterioare periferice, dezlipire hemoragice supracoroidian, pliurile chorioretinal, hipotonie, maculopatie, infecții intraoculare.

Evidență

• Hipotensiune arterială și tampon chistic avascular.
• Eșantionul de Seidel este inițial negativ, notează doar numeroase zone de pete neclare (transpirații). Mai târziu, când se formează gaura, se fixează o probă pozitivă cu o fistula externă pronunțată.
• În unele cazuri, se observă o mică cameră anterioară și un detașament coroid.

Tratamentul este dificil (niciuna dintre metodele prezentate mai jos nu este universală).

• măsurile inițiale cu hiperfiltrare pronunțată în perioada postoperatorie timpurie sunt rareori de succes;
• Acțiunile ulterioare depind de faptul dacă filtrarea este doar o transpirație sau se datorează unei găuri formate.
  • Pernele de filtrare "care curge" pot fi blocate prin injectarea de sânge autobuz, folosind clei de țesut sau cusături de strângere.
  • În prezența deschiderilor complet necesită revizuirea zonei de operare cu plastic tampoane de filtrare conjunctivală disecția clapă de tampoane existente și suturarea sclera pentru a limita scurgerea prin orificiul scleral.

Hipotensiune arterială și tampon chistic avascular

O pernă de filtru cu perete subțire, cu o sondă pozitivă de la Seidel după utilizarea antimetabolitului, este o posibilă poartă de intrare a infecției. Pacientul trebuie să fie avertizat că are nevoie să vadă un doctor dacă apare roșeață, separare sau încețoșare a vederii. Este necesar să se evite manipulările traumatice (de exemplu, punerea pe lentilele de contact sau gonioscopia).

Alți factori de risc: drenaj complet (de exemplu, scleroză scheietică), localizarea scăzută sau atipică a zonei de filtrare și instilarea prelungită a antibioticelor după o intervenție chirurgicală.

Blebity

Umorul vitros nu este implicat în proces.

Acestea prezintă un disconfort moderat și o roșeață, care de obicei durează câteva zile.

Evidență

• Umflarea pernei filtrului (așa-numita pernă de "lapte").
• Simptomele uveitei anterioare pot fi absente (etapa 1) sau manifeste (etapa 2).
• Reflexul din fundus nu se schimbă.

Tratament: fluorochinolonă sau alte medicamente utilizate în tratamentul keratitelor bacteriene. De obicei, acest lucru este de ajuns, dar pacientul trebuie să supravegheze ceva timp pentru a exclude posibilitatea implicării în procesul inflamator al vitreului.

[38]

Blebită asociată cu endoftalmită

Sunt o deteriorare acută, ascuțită a vederii, durere și înroșire.

Evidență

• Lumină galbenă "lapte" pernă de filtrare.
• Clinica de uveită exprimată cu hipopion.
• Bitrate și apariția unui reflex patologic.

Tratamentul: biopsie vitroasă și administrarea intravitroasă a antibioticelor.

În acest sens, pentru o reducere mai mare a oftalmotonului, este efectuată trabeculectomia. Tip impermeant de intervenție implică două forfecare lambou scleral și straturile adânci ale rezecției sclera păstrând în același timp o membrană subțire constând din trabecule si membrana Descemet prin care se infiltrează umoarea apoasă din camera anterioară în spațiul subkoiyunktivalnoe.

[39], [40], [41]

Sclerectomie profundă

1. Efectuați o incizie conjunctivală cu o bază în boltă.
2. O clapetă subțire sclerală superficială este tăiată în partea transparentă a corneei.
3. Din straturile adânci ale sclerei, o a doua clapă de scleral de 4 mm lățime este tăiată în zona canalului de căști.
4. Colagenul este plasat în patul scleral.
5. Repoziționarea liberă a clapei sclerale se face cu închiderea inciziei conjunctivale.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Viscocanalostomy

1. Clapeta conjunctivală este formată de la bază până la boltă.
2. Tăiați clapa de suprafață a sclerei cu 1/3 din grosime.
3. Cea de-a doua clapă este tăiată din straturile mai profunde. Astfel încât să ofere acces la canalul căștii.
4. Un ac special, gol, injectă o viscoelastică moleculară înaltă în lumenul canalului de căști.
5. Creați o „fereastră“ în membrana Descemet prin disecție atentă a sclerei sub clapeta sclerală adânc în zona de deasupra canalului Schlemm și apoi porțiunea din sclera este disecat.
6. Clapeta superficială a sclerului este închisă strâns pentru a minimiza scurgerea subconjunctivală a umorului apos și formarea unui tampon de filtrare.
7. Introduceți zona de viscoelastică sclerotomică.
8. Se efectuează suturarea conjunctivă.

În ciuda tratamentului de succes, riscul reapariției infecției rămâne.