Ateroscleroza: cauze și factori de risc

Simptom ateroscleroza - placi aterosclerotice, care conține lipide (intracelular și extracelular colesterol și fosfolipide), celulele inflamatorii (cum ar fi macrofage, celule T), celule musculare netede, țesutul conjunctiv (de exemplu, colagen, glicozaminoglicani, fibre elastice), trombi și depozite de calciu . Toate etapele de ateroscleroza - de la formarea si dezvoltarea complicatiilor placi pentru a - găsi răspunsul inflamator la un prejudiciu. Se crede că rolul principal este jucat de afectarea endoteliului.

Ateroscleroza afectează în principal anumite zone ale arterelor. Non-Darcy sau a fluxului sanguin turbulent ( de exemplu, în locurile arterial arbore ramificare) endotelialnoi conduce la disfunctii endoteliale si inhiba formarea de oxid nitric, un vasodilatator potent si factor anti-inflamator. Această circulație de asemenea stimulează celulele endoteliale pentru a produce molecule de adeziune care atrag si se leaga celulele inflamatorii. Factori de risc Ateroscleroza (cum ar fi dislipidemia, diabetul, fumatul, hipertensiunea), factori de stres oxidativ ( de exemplu, radicali superoxid), angiotensina II și infecție sistemică inhibă , de asemenea , eliberarea de oxid nitric și stimulează formarea de molecule de adeziune, citokine pro-inflamatorii, proteine gemotaksisa și vasoconstrictoare substanțe; nu sunt cunoscute mecanisme mai precise. Rezultatul este consolidarea endoteliul monocite și celule T, circulația acestor celule în spațiul subendotelial și fixare inițierea răspunsului inflamator vascular local. Monocitele din subendoteliu sunt transformate în macrofage. Lipidelor din sânge, în special lipoproteine cu densitate mică (LDL) și lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL), de asemenea , se leaga de celulele endoteliale și oxidat în spațiul subendotelial. Lipide oxidate și macrofage transformate sunt transformate în celule umplute cu spumă lipide , care este tipic de modificari aterosclerotice timpurii (așa-numitele benzi grase). Degradarea membranelor eritrocitare, care apare din cauza ruperii vasorum Vasa si hemoragie in placa, poate fi o sursă suplimentară importantă de lipide din cadrul plăcilor.

Macrofagele produc citokine proinflamatorii care provoacă migrarea celulelor musculare netede din membrana vasculară medie, care atrage și stimulează în continuare creșterea macrofagelor. Diferiți factori stimulează proliferarea celulelor musculare netede și cresc formarea unei matrice extracelulare densă. Ca rezultat, se formează o placă fibroasă subendotelială cu o acoperire fibroasă formată din celule musculare netede intime, înconjurată de țesut conjunctiv și lipide intracelulare și extracelulare. Un proces similar cu formarea țesutului osos duce la calcificarea vaginului plăcii.

Platele aterosclerotice pot fi stabile sau instabile. Platele stabile se regresează, rămân stabile sau se dezvoltă încet în decurs de câteva decenii până când provoacă stenoză sau devin un obstacol. Placile instabile sunt predispuse la eroziune directă, crăpături sau rupturi, provocând tromboză acută, ocluzie și infarct mult mai devreme decât stenoza. Cele mai multe evenimente clinice sunt rezultatul plăcilor instabile care nu dau modificări semnificative pe angiogramă; Astfel, stabilizarea plăcilor aterosclerotice poate fi o modalitate de a reduce morbiditatea și mortalitatea.

Elasticitatea capacului fibros și rezistența acestuia la deteriorare depind de echilibrul proceselor de formare a colagenului și de scindarea acestuia. Ruptura de placă apare ca urmare a secreției de metaloproteaze, catepsine și colagenaze de către macrofage activate într-o placă. Aceste enzime lizează capacul fibros, în special în jurul marginilor, cauzând împrăștierea capsulei și eventual ruperea acesteia. Celulele T din placă contribuie la secreția citokinelor. Acestea din urmă inhibă în celulele musculare netede sinteza și depunerea colagenului, care, de obicei, consolidează placa.

După ruperea plăcii, conținutul său intră în sânge circulant și declanșează formarea unui tromb; macrofagele stimulează de asemenea formarea trombilor datorită producerii unui factor de țesut care promovează formarea trombinei in vivo. În cele din urmă, evenimentele se pot dezvolta în funcție de unul din cele cinci scenarii:

• organizarea unui trombus și încorporarea acestuia într-o placă, ceea ce duce la o schimbare a structurii suprafeței sale și la o creștere rapidă;
• creșterea rapidă a trombului înainte de ocluzia completă a vasului de sânge, conducând la ischemie acută a organului corespunzător;
• dezvoltarea embolismului de către un tromb sau părți ale acestuia;
• umplând placa cu sânge, mărind-o în mărime cu o ocluzie rapidă a vasului;
• dezvoltarea emboliei cu conținut de placă (altele decât masele trombotice), care conduc la ocluzia unor nave mai distal.

Stabilitatea Plaque depinde de mulți factori, inclusiv compoziția (raportul dintre lipide, celule inflamatorii, celulele musculare netede, ale țesutului conjunctiv și cheag de sânge), tensiunea peretelui (anvelope de tracțiune) valoare, amplasarea și dispunerea plăcilor de bază sunt fluxul sanguin relativ liniar. Hemoragiile din placă pot juca un rol important în transformarea unei plăci stabile într-o formă instabilă. In arterele coronare placi instabile sunt bogate in macrofage, miez mare de lipide și capsula fibroasă subțire; ele îngust lumenul vasului cu mai puțin de 50% și tind să izbucnească brusc. Plăci cu angină instabilă în arterele carotide au aceeași compoziție, dar, de obicei, cauza probleme din cauza dezvoltării stenoza semnificative și ocluzie, fără întrerupere. Platele aterosclerotice cu risc scăzut au o capsulă mai groasă și conțin mai puține lipide; ele adesea îngust lumenul vasului cu mai mult de 50% și duc la dezvoltarea unei angine stabile de tensiune.

În plus față de trăsăturile anatomice ale plăcii însăși, consecințele clinice ale rupturii ei depind de echilibrul activității procoagulante și anticoagulante, precum și de probabilitatea aritmiilor.

A fost propusă dezvoltarea infecțioasă a ipotezei aterosclerozei pentru a explica legătura dintre infecțiile serologice ( de exemplu, cauzate de Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus), și boala arterelor coronare. Mecanismele prospective includ efectele indirecte ale inflamației cronice în sistemul sanguin, formarea de anticorpi încrucișați și răspunsul inflamator al peretelui vascular ca răspuns la agenții patogeni infecțioși.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Factori de risc pentru ateroscleroză

Există un număr mare de factori de risc. Anumiți factori apar adesea simultan, ca în cazul sindromului metabolic, care devine tot mai frecvent. Acest sindrom include obezitatea, dislipidemia aterogenă, hipertensiunea, rezistența la insulină, predispoziția la tromboză și reacțiile inflamatorii generale. Rezistența la insulină nu este un sinonim pentru sindromul metabolic, ci o posibila legătură esențială în etiologia sa.

Factori de risc pentru ateroscleroză

Nemodificiruemыe

• Vârsta.
• Antecedente familiale de ateroscleroză timpurie.
• Sexul masculin.

Modificat dovedit

• Dizilpidemie dovedită (colesterol total ridicat, LDL, conținut scăzut în HDL).
• Diabet zaharat.
• Fumatul.
• Hipertensiunea arterială.

Modificabil, fiind în stadiul de studiu.

• Infecția cauzată de Chlamydia pneumoniae.
• Conținut ridicat de proteină C reactivă.
• Concentrație ridicată de LDL.
• Conținut HDL înalt (LP pune semnul "alpha").
• Gipyergomotsistyeinyemiya.
• Giperinsulinemija.
• Hipertrigliceridemie.
• Polimorfismul genelor 5-lipoxigenazei.
• Obezitatea.
• Condiții protrombotice (de exemplu, hiperfibrinogenemie, conținut ridicat de inhibitor al activatorului de plasminogen).
• Insuficiența renală.
• Stilul de viață sedentar

Ateroscleroza timpurie este o boală la rudele de primul grad de rudenie la vârsta de 55 de ani pentru bărbați și până la 65 de ani pentru femei. Nu este clar modul în care contribuie acești factori, independent de alți factori de risc asociați adesea (de exemplu, diabetul, dislipidemia).

Dislipidemia (ridicat de colesterol total, colesterol LDL și numărul redus HDL), hipertensiune și diabet contribuie la progresia aterosclerozei, îmbunătățirea disfuncției endoteliale și a inflamației în endoteliul vascular.

Cu dislipidemia, cantitatea subendotelială și oxidarea LDL cresc. Oxidarea lipidelor stimulează sinteza moleculelor de adeziune și a citokinelor inflamatorii, poate avea proprietăți antigenice, inițierea unui răspuns imun mediat T și inflamația peretelui arterial. HDL protejează împotriva dezvoltării aterosclerozei prin transportul colesterolului invers; ele pot, de asemenea, proteja transportul enzimelor sistemului antioxidant care pot neutraliza lipidele oxidate. Rolul hipertrigliceridemiei în aterogenesis este complex și dacă este independent de alte valori ale dislipidemiei, este neclar.

Hipertensiunea arterială poate duce la inflamația vasculară prin mecanismul asociat cu angiotensina II. Ultimul stimulează celulele endoteliale, celulele musculare netede vasculare si macrofage in formarea de mediator pro-aterogenic, inclusiv citokine proinflamatorii, anioni superoxid, factorii protrombotici, factorii de creștere și a receptorilor LDL lectinei oxidat.

Diabetul conduce la formarea de produse de glicoliză, care cresc sinteza citokinelor proinflamatorii în celulele endoteliale. Stresul oxidativ și radicalii de oxigen formați în diabet zaharat afectează direct endoteliul și promovează aterogenesisul.

Fumul de țigară conține nicotină și alte substanțe chimice toxice pentru endoteliul vascular. Fumatul, inclusiv pasiv, crește reactivitatea trombocitelor (posibil, promovând tromboza trombocitelor) și conținutul de fibrinogen în plasma sanguină și hematocrit (care crește vâscozitatea sângelui). Fumatul crește cantitatea de LDL și scade HDL; conduce la vasoconstricție, care este în mod special periculoasă pentru arterele deja înguste datorită aterosclerozei. Cantitatea de HDL este crescută la aproximativ 6-8 mg / dl timp de 1 lună după întreruperea fumatului.

Hiperhomocisteinemia crește riscul de ateroscleroză, deși nu la fel de mult ca factorii de risc menționați mai sus. Aceasta poate fi o consecință a unei deficiențe a acidului folic sau a unui defect metabolic genetic. Mecanismul fiziopatologic nu este cunoscut, dar se poate referi la deteriorarea directă a endoteliului, stimularea producerii de monocite și celule T, captarea LDL de către macrofage și proliferarea celulelor musculare netede.

Lipoproteina (a) este o versiune modificată a LDL care are o zonă îmbogățită cu cisteină omoloagă cu plasminogenul. Conținutul ridicat poate predispune la aterotromboză, dar mecanismul este neclar.

Un număr mare de LDL, caracteristic diabetului zaharat, este foarte atherogenic. Mecanismul poate include sensibilitate crescută la oxidare și deteriorare nespecifică a endoteliului.

Conținutul ridicat de SRV nu prezice fiabil gradul de ateroscleroză, dar poate indica probabilitatea dezvoltării ischemiei. Aceasta poate indica un risc crescut de ruptură a capsulei de placă aterosclerotică, ulcerație sau tromboză continuă sau creșterea activității limfocitelor și macrofagelor. SRV poate participa la aterogeneza printr-o varietate de mecanisme, incluzând sinteza anormală a oxidului nitric și efecte crescute asupra receptorilor de tip 1 ale angiotensinei, a proteinelor chemoattractante și a moleculelor de adeziune.

Infecția cauzată de S. Pneumoniae sau alți agenți ( de exemplu, virusuri, inclusiv HIV și Helicobacter pylori), poate deteriora endoteliul prin expunerea directă sistem de stimulare sau inflamatie subendotelial endotoxină.

Insuficiența renală promovează ateroscleroza în mai multe moduri, inclusiv hipertensiunea cantarind și rezistența la insulină, reducând cantitatea de apolipoproteina A-l și o creștere a lipoproteina (a), homocisteina, fibrinogen și SRV.

Condițiile protrombotice sporesc probabilitatea de aterotromboză.

Polimorfismul a 5-lipoxigenazei (ștergere sau adăugare alele) pot potența ateroscleroza, creșterea sintezei leucotrienelor în placa, ceea ce duce la răspunsurile vasculare și migrarea macrofagelor și monocitelor, mărind astfel inflamatia subendotelial si disfunctie.