Perforarea ulcerului gastric și duodenal

Conform lui I. I. Neimark (1988), perforarea unui ulcer este observată la 3% dintre pacienții cu ulcer peptic al stomacului și 12 ulcer duodenal. Conform altor date - la 6-20% dintre pacienți. Potrivit studiilor, predominanța frecvenței perforațiilor, în funcție de localizarea ulcerului în stomac sau duoden nu a fost observată. F.I. Komarov (1995) indică o frecvență înaltă a perforațiilor ulcerului duodenal. Mai des, ulcerele perforate ale peretelui anterior al stomacului prepiloric și ale bulbului duodenului. Perforația (perforarea) ulcerului apare mai frecvent la persoanele cu vârsta cuprinsă între 19 și 45 de ani. La vârsta înaintată, perforarea ulcerului este rară, dar dacă apare, este dificilă și cu complicații. La bărbați, perforarea ulcerului este mai frecventă decât la femei.

Perforația ulcerului se desfășoară de regulă în cavitatea abdominală liberă. Mai puțin frecvent observată perforarea ulterioară a ulcerului, perforarea în țesutul retroperitoneal.

[1], [2], [3], [4], [5],

Perforația tipică a ulcerului (în cavitatea liberă a abdomenului)

În imaginea clinică a perforației tipice a ulcerului (în cavitatea peritoneală liberă) se disting trei perioade: șocul durerii, bunăstarea imaginară (falsă) și peritonita.

Perioada de șoc de durere are următoarele simptome clinice:

• brusc există o durere extrem de puternică și severă în abdomen. Această durere apare când ulcerul este testat și conținutul stomacului sau duodenului intră în cavitatea abdominală. În primele ore durerea este localizată în abdomenul superior, dar apoi se extinde spre dreapta (mai des) sau spre flancul stâng al abdomenului. În viitor, durerea devine difuză în abdomen. Când atingeți burta, întorcând patul, tuse, durerea crește brusc;
• la momentul declanșării durerii și deoarece imaginea clinică a perforației continuă să se dezvolte, pacientul își asumă o poziție forțată - pe spate sau pe lateral cu picioarele aduse în abdomen;
• există un simptom cel mai important - tensiunea "arcuită" (pronunțată) a peretelui abdominal anterior, mai întâi în jumătatea superioară a abdomenului, în viitor tensiunea devine larg răspândită. Stomacul este oarecum retras, nu participă la respirație. Potrivit expresiei figurative a lui G. Mondor, "tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior este un semn suprem al tuturor catastrofelor abdominale. Tensiunea musculaturii abdominale este reflexă și este asociată cu iritarea peritoneului ";
• se caracterizează prin simptomele Shchetkin-Blumberg, care se verifică după cum urmează. Degetele mâinii drepte, ușor și cu o suprafață superficială ar trebui apăsate pe peretele abdominal din față, așteptați 3-5 secunde, apoi îndepărtați rapid mâna. Această metodă provoacă o ușoară comoție a peritoneului, iar în prezența peritonitei cu retragerea rapidă a mâinii, durerea crește brusc. Simptomul lui Schetkina-Blumberg este extrem de caracteristic pentru inflamația acută a peritoneului. Trebuie remarcat faptul că, datorită unei eforturi pronunțate a peretelui abdominal anterior, acest simptom nu este necesar să fie verificat. Cu toate acestea, acest simptom capătă o mare valoare diagnostică în cazul în care semnul cardinal al unui ulcer perforat este că tensiunea musculaturii abdominale este absentă sau foarte slab exprimată. Acest lucru se întâmplă la persoanele în vârstă și la persoanele cu obezitate severă și depuneri excesive de grăsime în abdomen;
• cu percuția abdomenului superior, a arătat simptomul lui Jeber - timpanita asupra regiunii hepatice. Acest lucru se datorează acumulării de gaz (eliberat din stomac) sub cupola dreaptă a diafragmei, fapt confirmat de raze X și radiografie a cavității abdominale;
• poate fi determinată de un simptom pozitiv de frenicus - o durere pronunțată atunci când se apasă între picioare m. Sternocleidomastoideus (de obicei dreapta) datorită iritației nervului diafragmatic;
• chipul pacientului este palid, cu o nuanță de cenușă-cianotică, sudoare pe frunte; mâinile și picioarele sunt reci;
• aproximativ 20% dintre pacienți au o singură vărsătură. Trebuie subliniat faptul că vărsăturile sunt puțin caracteristice unui ulcer perforat;
• pulsul este rar, bradicardia este reflexivă;
• respirația este superficială, intermitentă, rapidă.

Perioada de bunăstare imaginară (falsă) se dezvoltă în câteva ore din momentul perforării. Se caracterizează prin următoarele simptome:

• dureri abdominale scade (datorită paraliziei terminațiilor nervoase) și pot chiar să dispară, ceea ce este perceput de către pacient ca o îmbunătățire semnificativă a stării;
• există o stare de euforie cu diferite grade de severitate;
• există indicii obiective de probleme în cavitatea abdominală - tensiunea peretelui abdominal anterior (la unii pacienți acest semn poate fi redus); un simptom pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg; scăderea sau dispariția stării hepatice; se dezvoltă pareza intestinului, care se manifestă prin flatulență și dispariția sunetelor peristaltice intestinale în abdomen);
• limba si buzele sunt uscate;
• Bradicardia este înlocuită cu tahicardie, palparea pulsului determină umplerea sa slabă, adesea aritmii;
• tensiunea arterială este redusă, sunetele inimii sunt surde.

Perioada de bunăstare imaginară durează aproximativ 8-12 ore și este înlocuită de peritonită.

Peritonita este a treia etapă a perforării tipice a ulcerului stomacal sau duodenal în cavitatea abdominală liberă. Peritonita este severă și se caracterizează prin următoarele simptome:

• sete; vărsături posibile;
• pacientul este inhibat, în stadiul terminal al peritonitei, pierderea conștiinței este posibilă;
• pielii umede, lipicioase, pământești; temperatura corpului este ridicată;
• caracteristicile feței ascuțite, ochii înfundați ("fața lui Hippocrates");
• limba este foarte uscata, aspra (ca o "pensula"), buzele uscate, crapate;
• Abdomenul rămâne în continuare puternic tensionat la palpare; în locurile înclinate ale abdomenului, se determină umflarea sunetului de percuție; dezvoltă pareza intestinală, care se manifestă prin balonare și slăbire abruptă, apoi prin dispariția sunetelor peristaltice în timpul auscultării abdomenului; Senzațiile dureroase cu peritonită la scară largă pot slăbi semnificativ;
• pulsul frecvent, umplerea slabă, poate fi asemănătoare cu firul, aritmia, presiunea arterială este redusă semnificativ, în stadiul terminal al peritonitei, este posibilă dezvoltarea colapsului;
• respirație superficială, frecventă;
• diureza este semnificativ redusă, până la anurie.

Perforația peretelui posterior al părții inferioare a duodenului

Acest tip de perforare este foarte rar. Conținutul duodenal nu intră în cavitatea abdominală liberă, ci în celuloza retroperitoneală. Din punct de vedere clinic, această opțiune se manifestă prin dureri bruște și foarte ascuțite în regiunea epigastrică, radiind în spate. În viitor, intensitatea durerii este slăbită. În timpul se formează primele două zile retroperitoneale abcesului, principalele caracteristici ale care sunt febră și frisoane, umflarea dureroasă a părții drepte a coloanei vertebrale la nivelul X a douăsprezecea vertebre toracice. Atunci când palparea în zona acestei umflături se determină crepitația, iar pentru examinarea cu raze X - gazul (cea mai importantă caracteristică de diagnosticare).

Perforația acoperită a ulcerului

Dakaya voalate numita perforare, în care o gaură perforată după cavitatea abdominală a unei anumite cantități de glande gastrice adesea acoperite de perete sau de un alt organ (ficat, intestin). Perforația acoperită a ulcerului stomacului are loc în 2-15% din toate perforațiile. Acoperirea orificiului perforat este posibilă numai dacă sunt prezente următoarele condiții:

• diametrul mic al orificiului de perforare;
• ușoară umplere a stomacului la momentul perforării;
• proximitatea diafragmei perforante la ficat, epiplon, intestin, vezica biliară.

În imaginea clinică a perforației ocluzate se disting trei faze: perforarea ulcerului, remisia simptomelor clinice, faza complicațiilor.

Prima fază - perforarea ulcerului - începe brusc, cu o durere intensă ("dagger") în epigastru, care poate fi însoțită și de colaps. Tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior se dezvoltă, dar are de obicei un caracter local (în epigastru sau în jumătatea superioară a abdomenului).

Apoi se dezvoltă a doua fază - remisia simptomelor clinice. Diafragma perforantă este acoperită, fenomenele acute ale primei faze dispăreau, durerea și tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior scade. Cu toate acestea, mulți pacienți din această fază pot avea sindrom de durere, deși intensitatea sa este în mod semnificativ slăbită. Caracteristic este absența gazului liber în cavitatea abdominală.

În a treia fază apar complicații - abcese limitate ale cavității abdominale și, uneori, peritonită difuză.

În unele cazuri, perforația acoperită nu este diagnosticată, ci este luată pentru exacerbarea obișnuită a ulcerului peptic.

Atunci când ulcer perforație între foile glandei mici simptomele clinice se dezvolta lent, durere destul de intensa, exista o clinica format abces mic omentum - dureri locale din nou amplificat, palpabil infiltrat inflamator limitată (în proiecția perforație sub acoperire). Infiltratul este detectat prin examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale.

[6], [7], [8], [9]

Date de laborator și instrumentale

1. Analiza generală a sângelui: leucocitoza caracteristic formulyvlevo schimbare de leucocite, creșterea numărului de leucocite banda granularitate toxice de neutrofile (în special atunci când razvitiiperitonita), cresterea ESR.
2. Analiza generală a urinei: pot apărea cantități mici de proteine.
3. Analiza biochimică a sângelui: niveluri crescute ale bilirubinei în sânge, și alanin aminotransferazei (mai ales în cazul în care gaura perforată este acoperită de ficat), poate crește nivelul de gamma-globuline, beta-globuline.
4. Odată cu dezvoltarea peritonitei și a oligoanurii, este posibilă o creștere a conținutului de uree în sânge.
5. ECG - a relevat (distrofice) modificări difuze ale miocardului ca o reducere a amplitudinii undei T în toracice standard și derivațiile, interval ST poate deplasa în jos de aritmie extrasistolice linie.
6. Studiul fluoroscopiei sau radiografia cavității abdominale arată prezența gazului sub formă de seceră la dreapta sub diafragmă.
7. Ecografia organelor cavității abdominale evidențiază un infiltrate inflamator în regiunea abdominală cu un capac perforat sau în zona retroperitoneală cu perforație în această zonă.