Patogenie de astm bronșic

Conform ideilor moderne morfologice astm bronșic este o bază de inflamație cronică a peretelui bronsic, cu un număr mai mare de eozinofile activate, mastocite, limfocitele T în mucoasa bronșică, îngroșarea membranei bazale și dezvoltarea ulterioară a fibrozei subepiteliala. Ca urmare a acestor modificări inflamatorii, se dezvoltă hiperreactivitatea bronșică și sindromul obstructiv bronșic.

Dezvoltarea astmului bronșic alergic (atopic, imunologic) se datorează reacției alergice de tip I (reacție alergică imediată) în conformitate cu Gell și Coombs, în care participă IgE și IgG. Acest proces este favorizat de deficiența funcției T-supresoare a limfocitelor.

În patogeneza astmului bronșic alergic se disting patru faze: reflex imunologic, pathochimic, fiziopatologic și condiționat.

În faza imunologică, sub influența alergenului, limfocitele B secretă anticorpi specifici care aparțin predominant clasei IgE (anticorpi reactivi). Exista urmatoarele:

Primit la alergen a cailor respiratorii este capturat de către macrofage, prelucrate (scindată în fragmente), glicoproteine legat la clasa II complex major de histocompatibilitate (HLA) și transportate la suprafața celulei macrofage. Evenimentele descrise au primit numele de prelucrare. Mai mult, complexul "molecule antigen + HLA clasa II" este prezentat (prezentat) T-limfocitelor-ajutoare (alergice specifice). După aceasta, este activată o subpopulație de T helper (Th2), care produce un număr de citokine implicate în implementarea reacției alergice de tip I:

• interleukinele 4, 5, 6 stimulează proliferarea și diferențierea limfocitelor B, schimbă sinteza imunoglobulinelor în limfocitele B pe IgE și IgG4;
• interleukina-5 și GM-SF (factor de stimulare a macrofagului granulocitelor) - activează eozinofilele.

Activarea subpopulației Th2 și izolarea acestor citokine conduce la activarea și sinteza limfocitelor B IgE și IgG4 B, activarea și diferențierea celulelor mastocite și a eozinofilelor.

Rezultată IgE și lgG4 sunt fixate pe suprafața celulelor țintă de alergie (I mastocite și bazofile) și ordinul II (eozinofile, neutrofile, macrofage, trombocitele) prin receptorii Fc celulare. Majoritatea celulelor mastocite și a bazofilelor se află în stratul submucosal. Când sunt stimulate de un alergen, numărul lor crește cu un factor de 10.

Odată cu activarea lui Th2, subpopulația limfocitelor T-ajutoare-Th este inhibată. După cum se știe, principala funcție a Th este dezvoltarea hipersensibilității întârziate (reacția alergică de tip IV conform lui Gell și Coombs). Thl-limfocitele secretă gamma-interferon, care inhibă sinteza reactanților (IgE) în limfocitele B.

Stadiul imunochimic (pathochimic) se caracterizează prin faptul că, atunci când alergenul reintră în organismul pacientului, acesta interacționează cu reactivii anticorp (în special IgE) pe suprafața celulelor țintă de alergie. Acest lucru duce la degranularea celulelor mastocite și a bazofilelor, activarea eozinofilelor cu un număr mare de mediatori de alergie și inflamație care determină dezvoltarea fazei patofiziologice a patogenezei.

Fiziopatologice astmul bronsic pas este caracterizat prin bronhoconstricție, edemul mucoasei, și infiltrarea peretelui bronsic elementelor celulare, inflamatie, mucus hipersecreția. Toate aceste manifestări ale etapelor fiziopatologice datorită acțiunii mediatorilor de alergie si inflamatie, care sunt eliberate din mastocite, bazofile, eozinofile, trombocite, neutrofile, limfocite.

În faza patofiziologică se disting două faze: devreme și târziu.

Faza timpurie sau reacția astmatică timpurie se caracterizează prin dezvoltarea bronhospasmului, exprimată prin dispnee expiratorie. Această fază începe în 1-2 minute, atinge un maxim în 15-20 de minute și durează aproximativ 2 ore. Principalele celule implicate în dezvoltarea unei reacții astmatice precoce sunt celulele mastocite și bazofilele. În procesul de degranulare a acestor celule, se eliberează un număr mare de substanțe biologic active - mediatorii alergiei și inflamației.

Celulele mastocitare eliberează histamină, leucotriene (LTC4, LTD4, LTE4), prostaglandina E diverse enzime proteolitice. Pe lângă acești mediatori din celulele mastocitare, este atribuită interleukine 3, 4, 5, 6, 7, 8, neutrofilica și factorii chemotactici eozinofile factor trombotsitoakgiviruyuschy, granulocite-macrofage factor de stimulare a coloniilor, și factorul de necroză tumorală.

Degranulării bazofilelor este însoțit de histamină vscheleniem, leucotriena LTD4 eozinofilică și factori chemotactici neutrofilice, factorul de activare plachetar, leucotriena B, (cauzele chemotaxia neutrofilelor), heparină, kalikreina (scindează kininogen pentru a produce bradikinina).

Rotiței de antrenare timpurie reacție astmatică este bronhospasmul, care este cauzată de influența mediatorilor histamina, reacționează lent substanța anafilaxiei constând din leucotriene C4, D4, E4 prostaglandina D „bradikininei, factorul de activare plachetar.

Răspunsul astmatic târziu se dezvoltă după aproximativ 4-6 ore, maximum manifestările sale are loc în 6-8 ore, timpul de reacție 8-12 h. Principalele manifestări fiziopatologice ale răspunsului astmatic tardiv sunt inflamația, edemul mucoasei bronșic, mucus hipersecretie. În dezvoltarea răspunsului astmatic tardiv sunt celule implicate mastocite, eozinofile, neutrofile, macrofage, trombocite, celule T care se acumuleaza in arborele bronsic influentata secretat de celulele mastocitare de mediatori si citokine. Mediatorii eliberați de aceste celule contribuie la apariția unor modificări inflamatorii în bronhii, la inflamația cronică și la formarea modificărilor morfologice ireversibile în exacerbările ulterioare.

Celula cheie în dezvoltarea unei reacții astmatice târzii este eozinofilul. Produce un număr mare de substanțe biologic active:

• principala proteină - activează celulele mastocite, dăunează epiteliului bronhiilor;
• proteine cationice - activează celulele mastocite, dăunează epiteliului bronhiilor;
• proteina eozinofilă X - are un efect neurotoxic, inhibă cultura limfocitelor;
• factorului de activare plachetară - cauze bronhospasm și vasele de sânge, bronhică mucoasa edem, hipersecreție de mucus, îmbunătățește agregarea plachetelor și eliberarea serotoninei induce îi activează neutrofilele și celulele mastocitare, promovează tulburările microcirculatorii;
• leucotriena C4 - provoacă spasmul bronhiilor și vaselor, crește permeabilitatea vasculară;
• prostaglandina D2 și F2a - provoacă bronhospasmul, creșterea permeabilității vasculare și agregarea plachetară;
• prostaglandina E2 - cauzează vasodilatație, hipersecreție a mucusului, depresează celulele inflamatorii;
• tromboxanul A2 - provoacă spasmul bronhiilor și vaselor, crește agregarea plachetară;
• factor chemotactic - determină chemosensibilitatea eozinofilelor;
• citokine - factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (activează celulele inflamatorii, promovează diferențierea granulocitelor); interleukina-3 (activează celulele inflamatorii și diferențierea granulocitelor); interleukina-8 (activează chemotaxia și degranularea fanulocitelor);
• enzime proteolitice (arylsulfatase, beta-glucuronidaza - cauza hidroliza glicozaminoglicanilor și acid glucuronic, colagenaza - determină hidroliza colagenului);
• peroxidază - activează celulele mastocitare.

Substanțe biologice active secretate de eozinofile contribuie la dezvoltarea bronhospasm, inflamație pronunțată în acestea, deteriorarea epiteliului bronșic, tulburări ale microcirculației, hipersecreție de mucus și dezvoltarea hiperreactivitate bronșică.

Un rol important în dezvoltarea reacțiilor timpurii și târzii astmatic juca macrofagele alveolare și bronșice. Ca urmare a alergeni de contact și receptorii Fc ai macrofagelor sunt activate, conducând la producerea mediator - factorul de activare al trombocitelor, leucotriene B4 (cantități mici de C4 și D4), 5-HETE (5-gidroksieykozotetraenovoy Acid - oxidarea lipoxigenazei produs al acidului arahidonic) enzime lizozomale, proteaze neutre, betaglyukuronidazy, PGD2.

În ultimii ani, sa stabilit că adeziunea celulelor la endotel are un rol imens în mecanismul de atragere a eozinofilelor și a altor celule inflamatorii în bronhii. Procesul de adeziune este asociat cu apariția moleculelor celulelor de adeziune endoteliale (E-selectina și ICAM-1 intracelulare) și pe eozinofile și alte celule inflamatorii - potrivite receptori pentru moleculele de adeziune. Expresia moleculelor de adeziune asupra endoteliului este sporită de acțiunea citokinelor - factorul de necroză tumorală (TFN-alfa) și interleukina-4, care sunt produse de celulele mastocitare.

Acum se știe că epiteliul bronhiilor în sine joacă un rol important în dezvoltarea inflamației în bronhii și bronhospasm. Epithelul bronșic secretă citokine inflamatorii care promovează influxul de celule inflamatorii în bronhii și acționează limfocitele T și monocitele implicate în dezvoltarea inflamației imune. În plus, epiteliul bronșic (ca și endoteliul) produce endoteliu, care are un efect bronho-vasoconstrictor. Împreună cu aceasta, epiteliul bronșic generează oxid de azot (NO), care are un efect bronhodilat și contrabalansează funcțional efectul numeroșilor factori bronhospasici. Probabil, prin urmare, cantitatea de NO crește semnificativ în aerul expirat de pacientul cu astm bronșic, care servește ca marker biologic al acestei boli.

În dezvoltarea astmului bronșic alergic, rolul principal este jucat de hiperproducția clasei de anticorpi IgE (astmul bronșic dependent de IgE). Cu toate acestea, conform datelor furnizate de VI Pytkiy și AA Goryachkina (1987), la 35% dintre pacienții cu astm bronșic se înregistrează o creștere a producției nu numai a IgE, ci și a IgG. (Astm bronșic dependent de IgE-IgG4). Aceasta se caracterizează prin debutul bolii la o vârstă mai mică (peste 40 de ani), convulsii prelungite și tratamente mai puțin eficiente.

Mai puțin frecvente în patogeneza astmului alergic joaca un rol de lider de reacție alergică Stip (tip complex imun). Aceasta produce anticorpi care aparțin în principal la imunoglobuline din clasa G și complex antigen-anticorp M. Format suplimentar, efect patofiziologic care se realizează prin activarea complementului, eliberarea enzimelor lizozomale și mediatori prageoliticheskih din macrofage, neutrofile, trombocite, activarea sistemelor kininei și de coagulare. Consecința acestor procese este dezvoltarea de bronhospasm și edem și inflamație bronșic.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rolul oxidului de azot în dezvoltarea fazei patofiziologice a astmului bronșic

Oxidul de azot (NO) este un factor de relaxare endotelial și, prin activarea guanilat ciclazei și sintezei cGMP, determină relaxarea mușchilor netede ai vaselor și, prin urmare, extinderea lor. Oxidul de azot se formează din arginina aminoacidului sub influența enzimei NO-sintetază (NOS). Există două izoforme ale sintazei NO - constitutive (cNOS) și inductibile (iNOS). NOS constitutiv (cNOS) se află în citoplasmă, este dependent de calciu și calmodulină și promovează eliberarea unei cantități mici de NO pentru o perioadă scurtă de timp.

Insuficiența NOS (iNOS) este dependentă de calciu și calmodulin, contribuie la sinteza unor cantități mari de NO pentru o perioadă lungă de timp. Se formează în celulele inflamatorii ca răspuns la acțiunea endotoxinelor și citokinelor.

Este cunoscut faptul că NO-sintaza este prezent in neuroni, celule endoteliale, hepatocite, celule Kupffer, fibroblaste, celule musculare netede, neutrofile, macrofage.

In NO sintetizat lumina influențat CNOS în celulele endoteliale, artera si venele pulmonare, in neuronii non-adrenergici neholinergicheskoy sistemului nervos.

Sub influența iNOS, NO se sintetizează prin macrofage, neutrofile, celule mastocite, celule endoteliale și musculare netede, celule epiteliale bronșice.

NU în sistemul bronchopulmonar joacă următorul rol pozitiv:

• contribuie la vasodilatația într-un cerc mic de circulație a sângelui, prin urmare, o creștere a producției de NO contracarează dezvoltarea hipertensiunii pulmonare în boala pulmonară obstructivă cronică;
• creșterea producției de NO promovează bronhodilatarea și îmbunătățirea funcției epiteliului ciliat al bronhiilor; NO este considerat un neurotransmitator al nervilor bronhodilatator, contracarând influența nervilor bronhoconstrictori;
• participă la distrugerea microorganismelor și celulelor tumorale;
• reduce activitatea celulelor inflamatorii, inhibă agregarea trombocitelor, îmbunătățește microcirculația.

Odată cu aceasta, NU poate juca un rol negativ în sistemul bronhopulmonar.

INOS este exprimat in caile respiratorii ca răspuns la citokine inflamatorii, endotoxine, oxidanți, iritanti pulmonare (ozon, fum de țigară, etc.). Oxidul produs sub influența azotului iNOS interacționează cu produsul reducerii parțiale a oxigenului acumulat în concentrația inflamatorie - superoxid. Ca urmare a acestei interacțiuni, un mediator al peroxynitrite, care provoacă deteriorarea celulelor, proteine, lipide, membranele celulare, daune epiteliului vascular, îmbunătățește agregarea plachetara, stimularea procesului inflamator în sistemul bronhopulmonar.

În cazul astmului bronșic, crește activitatea INOS, crește concentrația de NO în epiteliul bronșic și crește concentrația NO în aerul expirat. Sinteza intensă a NO sub influența iNOS poate juca un rol în formarea obstrucției bronșice la pacienții cu forme moderate și severe de astm bronșic.

Conținutul crescut de oxid nitric din aerul expirat este un marker biologic al astmului bronșic.

Patogeneza astmului bronșic dependent de infecție

În raportul "Astmul bronșic. Strategia globală. Tratamentul și prevenirea „(OMS, National Heart, Lung, and Blood, SUA), consensul rus privind astm (1995), Programul Național rus“ Astmul la copii „(1997), infecții respiratorii sunt considerate ca fiind factori care contribuie la sau exacerbarea cursului astmului bronșic. Odată cu aceasta, cel mai mare specialist în domeniul astmului bronșic, prof. GB Fedoseev sugerează izolarea unei variante clinico-patogenetice separate a bolii - astm bronșic dependent de infecție. Acest lucru este justificat, în primul rând, din punct de vedere practic, deoarece este suficient de des, nu numai la prima manifestare clinică sau exacerbarea astmului bronșic asociat cu influența infecției, dar, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă a pacienților are loc după expunerea la agentul infecțios.

În patogeneza variantei infecțioase dependentă de astm bronșic, sunt implicate următoarele mecanisme:

1. Hipersensibilității de tip întârziat, rolul principal al care face parte din dezvoltarea de T-limfocite. În contactele repetate cu gapersensibilziruyutsya alergen infectioase si ele conduc la izolarea mediatorilor întârziat-acțiune: factori chemotaxia neutrofile, eozinofile, limfotoxină, agregarea plachetara Factor. Mediatorii acțiune întârziată provoacă în celulele țintă (celule mastocite, bazofile, macrofage) eliberarea de prostaglandine (PGD2, F2a, leucotriene (LTC4, LTD4, LTK4) et al., Dezvoltând astfel bronhoconstricție. In plus, in jurul bronhiilor formate infiltrat inflamator care conține neygrofily, limfocite, eozinofile. Aceasta infiltrant este o sursă de mediatori de tip imediat (leucotriene, gastamin) cauzând spasm bronșic și inflamații. Datorită granulelor de eozinofile sunt alocate sub formă de proteine, daunatoare ciliare direct epiteliul bronhiilor, ceea ce face ca evacuarea sputei să fie dificilă;
2. o reacție alergică de tip imediat cu formarea reactivului IgE (similar cu astmul atonic). Se dezvoltă rar, în stadiile incipiente ale astmului bronsic dependente de infecție, în principal, la fungice neysserialnoy și astmul, precum și a infecțiilor bacteriene infecție cu virusul sincitial respirator, pneumococ si Hib;
3. reacțiile non-imunologice - deteriorarea toxicității glandelor suprarenale și scăderea funcției glucocorticoide, disfuncția epiteliului ciliar și scăderea activității receptorului beta2-adrenergic;
4. activarea complementului pe calea alternativă și clasică cu eliberarea componentelor C3 și C5, care determină izolarea altor mediatori prin celule mastocite (cu infecție pneumococică);
5. eliberarea histaminei și a altor mediatori de alergie și inflamație din celulele mastocite și bazofile sub influența peptidoglicanelor și endotoxinelor multor bacterii, precum și un mecanism mediat de lectină;
6. sinteza histaminei de către o tijă hemofilă cu ajutorul histidin-decarboxilazei;
7. deteriorarea epiteliului bronhiilor cu pierderea secreției de factori de bronhorelaxare și producerea de mediatori proinflamatori: interleukina-8, factorul de necroză tumorală etc.

Patogeneza variantei de glucocorticoizi a astmului bronșic

Insuficiența glucocorticoidului poate fi una din cauzele de dezvoltare sau exacerbare a astmului bronșic. Hormonii glucocorticoizi au următorul efect asupra stării bronhice:

• creșterea numărului și a sensibilității receptorilor beta-adrenergici la adrenalină și, în consecință, creșterea efectului său de bronhodilatator;
• inhibă degranularea celulelor mastocite și bazofilelor și eliberarea histaminei, leucotrienelor și a altor mediatori de alergie și inflamație;
• sunt antagoniști fiziologice bronhoconstrictor substanțe inhibă endotelina-1 produs cu proinflamator și bronhoconstrictor efect, dar, de asemenea, determina dezvoltarea fibrozei subepitelial;
• reduce sinteza receptorilor prin care se efectuează acțiunea bronhospastică a substanței P;
• să activeze producția de endopeptidază neutră, care distruge bradikinina și endotelina-1;
• inhibă exprimarea moleculelor adezive (ICAM-1, E-selectin);
• scăderea producției de citokine proinflamatorii (interleukina lb, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13 și factorul de necroză tumorală) și activează sinteza de citokine, care are un efect anti-inflamator (Interleukina 10);
• inhibă formarea de metaboliți ai acidului arahidonic - prostaglandine bronhoconstrictive;
• restabili deteriorat structura epiteliului bronhial și inhibă secreția de citokine inflamatorii interleukina-8 și factori de creștere ale epiteliului bronhial (plachetar, insulină, fibroblastaktiviruyuschih et al.).

În legătură cu prezența proprietăților de mai sus, glucocorticoizii inhibă dezvoltarea inflamației în bronhii, reduc hiperreactivitatea, au efecte antialergice și anti-astmatice. Dimpotrivă, insuficiența glucocorticoidică poate subzista, în unele cazuri, dezvoltarea astmului bronșic.

Următoarele mecanisme sunt cunoscute pentru formarea insuficienței de glucocorticoizi în astmul bronșic:

• încălcarea sintezei cortizolului în fascicolul cortexului suprarenal sub influența intoxicației prelungite, a hipoxiei;
• încălcarea raportului dintre principalele hormoni glucocorticoizi (reducerea sintezei cortizolului și creșterea corticosteronului, care are proprietăți antiinflamatorii mai puțin pronunțate decât cortizolul);
• creșterea legării cortizolului la transcortina din plasmă și o scădere a fracțiunii active, biologic activă;
• o scădere a bronhiilor a cantității sau sensibilității receptorilor membranari la cortizol, care, în mod natural, reduce efectul glucocorticoizilor asupra bronhiilor (starea de rezistență la cortizol);
• sensibilizarea la hormoni ai sistemului hipotalamo-pituitar-suprarenale cu producerea de anticorpi IgE la ACTH și cortizol;
• ridicarea pragului de sensibilitate a celulelor hipotalamus si hipofiza expuse la control (pe principiul feedback-ului), nivelurile de cortizol din sânge, care, în conformitate cu VI Mills (1996), în stadiile inițiale ale bolii duce la stimularea sintezei de glucocorticoizi de către cortexul adrenal, în timp ce bronhial progresat astm - epuizarea capacității de rezervă a funcției glucocorticoizi;
• Suprimarea funcției glucocorticoide a glandelor suprarenale datorată tratamentului prelungit al pacienților cu medicamente glucocorticoide.

Deficit de glucocorticoid promovează inflamația în bronhii, hiperactivitate și bronhospasm, ceea ce duce la formarea corticodependent (astm bronșic corticodependent). Distingeți astmul bronșic dependent de corticosensibilitate și cortico-rezistența cortexului.

În cazul astmului bronșic sensibil la corticosteroizi, sunt necesare doze mici de glucocorticoizi sistemici sau inhalatori pentru a obține o remisiune și ao menține. Cu astmul bronșic rezistent la corticore, se obține remisia cu doze mari de glucocorticoizi sistemici. Despre corticosteroizi trebuie luat în considerare când, după o perioadă de șapte zile de tratament cu prednisolon, la o doză de FEV de 20 mg / zi, crește cu mai puțin de 15% comparativ cu cel original.

Patogeneza formei diszovariene a astmului bronșic

Este bine cunoscut faptul că multe femei suferă de o deteriorare accentuată a astmului bronșic (atacurile de sufocare sunt reînnoite și agravate) înainte sau în timpul menstruației, uneori în ultimele zile de menstruație. Se stabilește efectul progesteronului și estrogenilor asupra tonusului bronșic și a stării bronhiilor:

• progesteronul stimulează receptorii beta2-adrenergici ai bronhiilor și sinteza prostaglandinei E, care determină efectul bronhodilatator;
• estrogenii inhibă activitatea acetilcolinesterazei, respectiv creșterea nivelului de acetilcolină, care stimulează receptorii de acetilcolină ai bronhiilor și provoacă bronhospasmul;
• estrogenii stimulează activitatea celulelor calciforme, mucoasei bronhice și determină hipertrofia acestora, ceea ce duce la hiperproducția mucusului și la afectarea permeabilității bronșice;
• estrogenii cresc eliberarea histaminei și a altor substanțe biologice din eozinofile și bazofile, ceea ce determină apariția bronhospasmului;
• estrogenii sporesc sinteza PgF2a, care are un efect bronhoconstrictor;
• estrogenii cresc legătura cu plasma transcortină a cortizolului și a progesteronului, ceea ce conduce la o scădere a fracțiunii libere a acestor hormoni în sânge și, prin urmare, la o scădere a efectului lor de bronhodilatator;
• Estrogenii reduc activitatea receptorilor beta-adrenergici în bronhii.

Astfel, estrogenii promovează bronhoconstricția, progesteronul - bronhodilarea.

Cu varianta patogenetică disociară a astmului bronșic, se observă o scădere a nivelului sanguin al progesteronului în faza II a ciclului menstrual și o creștere a estrogenului. Aceste modificări hormonale duc la apariția hiperreactivității bronhice și a bronhospasmului.

Patogenie de dezechilibru adrenergic pronunțat

Adrenergic dezechilibru - o încălcare a raportului dintre beta- și alfa-adrenergici bronhia cu predominanță a alfa-adrenoreceptorilor, care provoacă bronhoconstricția. Patogeneza dezechilibrului adrenergic are o valoare de chuvsgvitelnosti adrenoretsepgorov alfa blocadă și a receptorilor alfa-adrenergici în creștere. Dezvoltarea dezechilibru adrenergice poate fi cauzată de un sistem de deficit congenital beta2-adrenoceptor și adenilat ciclaza-3“, 5'-cAMP și încălcarea lor sub influența infecției virale, sensibilizarea alergică, hipoxemia, modificări ale echilibrului acido-bazic (acidoză), utilizarea excesivă simpatomimegikov.

Patogeneza variantei neuropsihice a astmului bronșic

Pe neuropsihice astm varianta patogenă poate vorbi atunci când factorii neuropsihologice sunt cauza bolii, și să contribuie în mod semnificativ la agravarea și cronicitatea acesteia. Stresul psihoemotic afectează tonul bronhiilor prin sistemul nervos autonom (rolul sistemului nervos autonom în reglarea tonului bronșic). Sub influența stresului psihoemoțional, crește sensibilitatea bronhiilor la histamină și acetilcolină. Mai mult, stresul emoțional provoacă hiperventilație, stimularea receptorilor iritative bronșice brusc respirație profundă, tuse, râs, plâns, ceea ce duce la reflex spasm bronșic.

A. Yu Lototsky (1996) identifică 4 tipuri ale mecanismului neuropsihologic al patogenezei astmului bronșic: isteric, neurastinoid, psihastenopodobny, șunt.

În varianta isterică, dezvoltarea unui atac de astm bronșic este o modalitate de a atrage atenția celorlalți și de a scăpa de o serie de cerințe, condiții, circumstanțe pe care pacientul le consideră neplăcute și împovărătoare.

Prin opțiunea neurasthenopodobnom s-au format conflicte interne datorită inconsecvenței capacităților pacientului ca persoană și a cerințelor crescute pentru ele însele (adică un fel de ideal neatins). În acest caz, un atac de astm bronșic devine, ca atare, o scuză pentru eșecul său.

Varianta psihastenică se caracterizează prin faptul că apare un atac de astm bronșic atunci când este necesar să ia o decizie serioasă și responsabilă. Pacienții sunt, în același timp, îngrijorați, incapabili de a lua decizii independente. Dezvoltarea unui atac de astm în această situație, ca atare, eliberează pacientul de o situație extrem de dificilă și responsabilă pentru el.

Versiunea Shunt este tipică pentru copii și le permite să evite confruntarea cu conflictele din familie. În cazul unei dispute între părinți, dezvoltarea unui atac de astm la un copil îi îndeamnă pe părinți să nu clarifice relația, întrucât își îndreaptă atenția către boala unui copil, care, în același timp, primește atenția maximă și preocuparea pentru sine.

Patogeneza variantei holtergice

Varianta astm Colinergici - această formă a bolii care apare ca urmare a creșterii tonusului vagal pe fondul tulburărilor metabolismului neurotransmitator colinergici - acetilcolina. Această variantă patogenetică se observă la aproximativ 10% dintre pacienți. În sângele pacienților cu o creștere a nivelului acetilcolinei și acetilcolinesteraza au scăzut - o enzimă care inactivează acetilcolina; acest lucru este însoțit de un dezechilibru al sistemului nervos autonom, cu preponderență ton vagal. Trebuie remarcat faptul că nivelul ridicat de acetilcolină în sânge este observată la toți pacienții cu exacerbarea astmului bronșic, dar la pacienții cu opțiunea colinergică atsetilholinemiya boala mult mai pronunțată, și vegetativă și statutul biochimic (inclusiv nivelurile de acetilcolină din sânge) este normal, chiar și în remisie .

În varianta colinergică, se observă și următorii factori patogenitici importanți:

• cresterea sensibilitatii receptorilor efectoare ai receptorilor nervului vag si receptorilor colinergici la mediatorii de inflamatie si alergii cu dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice;
• excitarea receptorilor colinergici M1, care îmbunătățește răspândirea pulsului de-a lungul arcului reflex al nervului vag;
• reducerea ratei de inactivare a acetilcolinei, acumularea acesteia în sânge și țesuturi și supraexcitarea părții parasimpatice a sistemului nervos autonom;
• o scădere a activității receptorilor colinergici M2 (în mod normal aceștia inhibă eliberarea acetilcolinei din ramurile nervului vag), ceea ce contribuie la bronhoconstricție;
• o creștere a numărului de nervuri colinergice în bronhii;
• activitate crescută a receptorilor colinergici în celulele mastocitare, mucoase și seroase ale glandelor bronșice, care este însoțită de hipersensibilitate pronunțată - hipersecreție a mucusului bronșic.

Patogeneza astmului bronșic "aspirină"

„Aspirina“ astm - o astm varianta clinico-patogenice cauzate de intoleranta la acid acetilsalicilic (aspirină) și alte AINS. Incidența astmului aspirin la pacienții cu astm bronșic variază de la 9,7 la 30%.

La baza „aspirina“ Astmul este o violare a metabolismului acidului arahidonic sub influenta aspirina si alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. După administrarea de celule cu membrana acidului arahidonic datorită activării 5-lipoxigenazei cale formată leucotriene care provoacă bronhospasm. Concomitent a inhibat calea ciclooxigenazei metabolismului acidului arahidonic, care reduce formarea PGE (dilată bronhiile) și creșterea - PGF2 (îngustează bronhii). „Aspirina“ astm cauza aspirina, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, Brufen, Voltaren și colab.), Baralginum, alte medicamente, care includ aspirina (Teofedrin, Citramonum, asfen, askofen), precum și produsele care conțin acid salicilic (castraveți, fructe citrice, roșii, diverse fructe de pădure) sau coloranți galbeni (tartrazină).

Există, de asemenea, un rol semnificativ al trombocitelor în dezvoltarea "astmului aspirinei". La pacienții cu astm bronșic "aspirină" există o activitate crescută a trombocitelor, care este agravată în prezența acidului acetilsalicilic.

Activarea trombocitelor este însoțită de o agregare crescută, o creștere a secreției de serotonină și tromboxan din acestea. Ambele aceste substanțe cauzează dezvoltarea bronhospasmului. Sub influența secreției excesive de serotonină a glandelor bronșice și a edemului creșterii mucoasei bronhice, care contribuie la dezvoltarea obstrucției bronhice.

Reactivitate bronșică modificată inițial

Primar-modificat reactivitatea bronșică - astmul varianta clinico-patogenic, nu au legătură cu realizările de mai sus și se caracterizează prin apariția unor atacuri de dispnee la efort, inhalarea de aer rece, schimbări meteorologice, miros aspru.

De obicei, atac de astm bronșic, se produce atunci când aerul rece este iritanti inhalatori și substanțe ascuțite mirositoare datorită excitarea receptorilor iritativ extrem reactive. O importanță tot mai are intervale mezhepitelialnyh care facilitează trecerea prin diferite stimuli chimici din aer, provocând degranularea celulelor mastocite, din care histamina, leucotrienele și alte substanțe bronhospastice în dezvoltarea hiperreactivitate bronșică ieșire.

Patogeneza efortului fizic al astmului

Astmul efortului fizic este o variantă clinico-patogenetică a astmului bronșic, caracterizată prin apariția atacurilor de astm sub influența exercițiilor submaximale; în timp ce nu există semne de alergie, infecție și disfuncție endocrină și a sistemului nervos. VI Pytsky și coautori. (1999) indică faptul că mai corect să vorbim nu despre astm efort fizic, iar „bronhospasm post-exercițiu“, deoarece această versiune a Bron-hoobstruktsii rar găsit în mod izolat și există, de regulă, nu în timpul și după exercițiu.

Principalii factori patogeni ai efortului fizic al astmului sunt:

• hiperventilație în timpul exercițiilor fizice; datorită hiperventilației, pierderii respiratorii a căldurii și a lichidului, răcirea mucoasei bronșice, hiperosmolaritatea secrețiilor bronșice; există, de asemenea, o iritare mecanică a bronhiilor;
• iritarea receptorilor nervului vag și creșterea tonului acestuia, dezvoltarea bronhoconstricției;
• degranularea celulelor mastocite și bazofilelor cu eliberarea de mediatori (histamină, leucotriene, factori chemotactici și altele) care cauzează spasm și inflamația bronhiilor.

Împreună cu aceste mecanisme bronhoconstrictoare, mecanismul de bronhodilatare funcționează, de asemenea, - activarea sistemului nervos simpatic și a adrenalinei. Potrivit S.Godfrey (1984), exercitarea are două acțiuni opuse vizează mușchii netezi ai bronhiilor: bronhodilatație care rezultă din activarea sistemului nervos simpatic și hypercatecholaminemia și bronhoconstricția rezultat eliberarea de mediatori din mastocite și bazofile. În timpul exercițiilor fizice, efectele bronhodilatatorului simpatic predomină. Cu toate acestea, efectul bronhodilatator este scurt - 1-5 minute, iar la scurt timp după terminarea sarcinii acțiunea mediatorilor acționează în prim-plan și se dezvoltă bronhospasmul. Aproximativ după 15-20 de minute, mediatorii sunt inactivați.

Odată cu eliberarea mediatorilor, celulele mastoide reduc în mod dramatic capacitatea lor de a le izola în continuare - începe refracția celulelor mastoidale. Timpul de înjumătățire al recuperării celulelor mastocite la sinteza a jumătate din numărul de mediatori din ele este de aproximativ 45 de minute, iar dispariția completă a refractorizării are loc după 3-4 ore.

Patogeneza unei variante autoimune de astm bronșic

Astmul bronșic autoimun este o formă a bolii care se dezvoltă ca urmare a sensibilizării la antigene ale sistemului bronhopulmonar. De regulă, această variantă este o etapă de progresie și agravare a cursului astmului bronșic alergic și infecțios dependent. Mecanismele patogenetice ale acestor forme sunt legate de reacțiile autoimune. In anticorpi autoimuni astm detectat (antinucleari, protivolegochnye la nivelul mușchiului neted bronșic, beta-adrenoceptor musculare bronșică). Formarea complexelor imune (autoantigen autoanitelo +) activarea complementului duce la deteriorarea imunocomplexe bronhial (tip III de reacție alergică la Cell și Coombs) și blocada beta-adrenergic.

Este de asemenea posibila dezvoltare a reacțiilor alergice de tip IV - interacțiunea alergen (auto-antigen) și limfocitele T sensibilizate sekretiruyuschihlimfokiny cu dezvoltarea, in cele din urma, inflamația și bronhoconstricție.

Mecanismele de bronhospasm

Musculatura bronhiilor este reprezentată de fibrele musculare netede. În miofibrili, sunt prezente corpurile de proteină actină și miozină; atunci când interacționează unul cu celălalt și formează un complex actin + miozină, miofiri bronhice-bronhospasm - sunt reduse. Formarea complexului actin + miozină este posibilă numai în prezența ionilor de calciu. In celulele musculare, există un așa-numit „pompa de calciu“ , prin care este posibilă deplasarea ionilor Ca ⁺⁺ din myofibrils în reticulul sarcoplasmic, rezultând în expansiune (relaxare) bronhie. Lucrarea "pompei de calciu" este reglementată de concentrația a două nucleotide intracelulare care acționează în mod antagonic:

• adenozin monofosfat ciclic (cAMP), care stimulează fluxul invers de Ca ⁺⁺ din reticulul miofibrilară și sarcoplasmic în legătură cu acesta, a inhibat astfel activitatea calmodulin nu poate fi format complex + actină, miozină și relaxează bronșică;
• guanozin monofosfat ciclic (cGMP) kotoryyingibiruet de lucru „pompă de calciu“ și returnarea de Ca ⁺⁺ din reticulul sarcoplasmic în miofibre, crescând astfel activitatea de livrare a calmodulin Ca ⁺⁺ pentru actina si miozina, actina + complex miozină format, se produce bronhiilor contracție.

Astfel, tonul musculaturii bronșice depinde de starea cAMP și cGMP. Acest raport este reglementat neurotransmițători (neurotransmitatori) activitatea sistemului nervos autonom al receptorilor de pe membrana celulelor musculare netede bronșice și enzime adenilat ciclaza și guanilat ciclazei, care stimulează formarea respectiv a cAMP și cGMP.

Rolul sistemului nervos autonom în reglarea tonusului bronșic și dezvoltarea bronhospasmului

În reglarea tonusului bronșic și dezvoltarea bronhospasmului, următoarele părți ale sistemului nervos autonom joacă un rol important:

• sistem nervos colinergic (parasympatic);
• sistem nervos adrenergic (simpatic);
• sistemul nervos noncholinergic neadrenergic (NANH).

Rolul sistemului nervos colinergic (parasympatic)

Nervul rătăcitor joacă un rol important în dezvoltarea bronhospasmului. La terminațiile nervului vag este eliberat acetilcolina neurotransmitator, care interacționează cu receptorii colinergici relevant (muscarinici), activează astfel, guanilat ciclaza, și are loc contracția musculaturii netede, dezvoltarea bronhoconstricție (mecanismul descris mai sus). Bronoconstricția cauzată de nervul vag este de cea mai mare importanță pentru bronhiile mari.

Rolul sistemului nervos adrenergic (simpatic)

Se știe că la o persoană fibrele nervoase simpatice nu sunt determinate în mușchii netede ai bronhiilor, fibrele lor sunt detectate în vasele și glandele bronhiilor. Nervii neurotransmițători adrenergici (simpatic) sunt norepinefrina, formată în sinapse adrenergice. Adrenergic nu controlează direct musculatura netedă a bronhiilor. Se crede că un rol important în reglarea tonusului joacă bronșice în catecolamine circulante sanguine - agoniste (noradrenalina si adrenalina produsa de glandele suprarenale).

Ei își exercită influența asupra bronhiilor prin intermediul adrenoreceptorilor alfa și beta.

Activarea receptorilor alfa-adrenergici determină următoarele efecte:

• reducerea mușchilor netezi ai bronhiilor;
• reducerea hiperemiei și edemului mucoasei bronhiale;
• reducerea vaselor de sânge.

Activarea receptorilor beta2-adrenergici duce la:

• relaxarea mușchilor netezi ai bronhiilor (printr-o creștere a activității adenilat ciclazei și o creștere a formării cAMP așa cum s-a indicat mai sus);
• clearance-ul mucociliar crescut;
• extinderea vaselor de sânge.

Alături de importanța mediatorilor adrenergici la dilatarea bronșică este proprietatea esențială a sistemului nervos adrenergic pentru a inhiba eliberarea presinaptică de acetilcolină, prevenind astfel bronhia vagală (colinergici) Reducere.

Rolul sistemului nervos neuhinergic neadrenergic

Bronhiile impreuna cu colinergica (parasimpatic) și adrenergici sistemului nervos (simpatic) există un sistem non-adrenergică non-colinergică nervos (NANC), care este parte a sistemului nervos autonom. NANC nervoase fibre sunt o parte a nervului vag și eliberează un număr de neurotransmitatori care influențează prin activarea receptorilor asupra mușchilor tonalitate bronșic.

Receptori bronhici	Efectul asupra mușchilor netede ai bronhiilor
Receptoare pentru întindere (excitat cu o respirație profundă)	bronhodilatare
Receptorii de iritare (în principal în bronhii mari)	bronhoconstricție
Receptori colinergici	bronhoconstricție
Receptori beta2-adrenergici	bronhodilatare
Receptori alfa-adrenergici	bronhoconstricție
Receptorii H1-histaminici	bronhoconstricție
Receptorii VIP	bronhodilatare
Receptori peptid-histidină-metionină	bronhodilatare
Receptori neuropeptidici P	bronhoconstricție
Receptorii neurokininei A	bronhoconstricție
Receptorii neurokininei B	bronhoconstricție
Receptori pentru peptide asemănătoare cu calcitonina	bronhoconstricție
Receptori de leucotrienă	bronhoconstricție
Receptorii PgD2 și PgF2a	bronhoconstricție
Receptorii PgE	bronhodilatare
Receptorii FAT (receptorii pentru plachetele care activează factorul)	bronhoconstricție
Receptori serotoninergici	bronhoconstricție
Receptori de adenozină de primul tip	bronhoconstricție
Receptori de adenozină de tipul celui de-al doilea	bronhodilatare

Tabelul arată că cel mai important mediator bronhodilatator al sistemului NANH este polipeptida intestinală vasoacilă (VIP). Efectul bronhodilatator al VIP este realizat prin creșterea nivelului de cAMP. Murray (1997) și Gross (1993) afectează reglementarea la nivelul sistemului NANH cel mai important în dezvoltarea sindromului de obstrucție bronșică.