Tratamentul durerilor de spate: strategii de terapie medicamentoasă

Despre senzațiile dureroase din spate, medicul general consulte anual 20 de persoane din 1000, dintre care 10-15% trebuie spitalizați. Și mai puțin de 10% dintre cei spitalizați beneficiază de tratamentul chirurgical al durerilor de spate.

Durerea din spate este un simptom extrem de răspândit, care apare la 80% din populația din Europa de Vest, în orice perioadă de viață. Din cei 1.000 de lucrători industriali, 50 sunt incapacitați anual din cauza durerilor de spate la un moment dat sau altul. În Marea Britanie, datorită acestei patologii, 11,5 milioane de zile lucrătoare sunt pierdute în fiecare an.

În cele mai multe cazuri de dureri de spate sunt ele însele: numărul de pacienți care doresc medicilor generaliști,% ameliorare 70 are loc după 3 săptămâni, 90% - dupa 6 saptamani, iar acest lucru este independent de tratament primite de pacienți. Cu toate acestea, ar trebui să ne amintim că durerea de spate poate fi o manifestare a unei boli grave - cancer, infectii locale, compresia măduvei spinării sau cauda equina, și, desigur, astfel de cazuri trebuie diagnosticate rapid. Vârsta vârstnicului pacientului vă face să vă plângeți mai mult în serios despre durerea din spate. Astfel, potrivit unui studiu, printre pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 55 de ani care au plâns de dureri de spate, așa-numita patologie spinal a fost gasit in doar 3% (tumoare, infecție, boală inflamatorie), comparativ cu 11% la cei mai tineri decât 20 de ani și de la 19% la persoanele mai în vârstă de 55 de ani.

Tratamentul durerii de spate include:

• tratamentul durerii acute în spate;
• odihnă la pat și exerciții;
• factori fizici;
• preparate medicinale;
• fizioterapie și proceduri;
• intervenție chirurgicală;
• instruire în prevenirea durerilor de spate.

Tratamentul durerii de spate depinde în primul rând de natura bolii subiacente. Este împărțită în terapie nediferențiată și diferențiată.

Terapia nediferențiată vizează reducerea sindromului de durere sau a reacțiilor pacientului la durere și eliminarea reacțiilor vegetative. Aceasta include: aderarea la odihna patului pana cand durerea este redusa; caldura uscata la nivel local; agenți refractari (muștar, cutii, unguente); LFK, masaj, terapie cu vitamine, fizioterapie, reflexologie, corectarea stării psihologice.

Importanța studiilor de laborator în diagnosticul diferențial al durerii de spate

Abateri	Bolile posibile
Creșterea ESR	Spondiloartrita, polimialgia reumatică, tumori maligne, tuberculoză, osteomielită, abces
Creșterea activității fosfatazei alcaline	Metastazele în os, boala Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismul primar
De vârf patologic pe electrophograma de proteine din zer	Boala mielomului
Cultura sangvină pozitivă	Sepsis cu osteomielită sau dezvoltare a abceselor
Detectarea unui antigen specific prostatic	Cancerul de prostată
Identificarea HLA-B27	Spondiloartritы
Schimbări în analiza urinei	Boala renală (pietre, umflare, pielonefrită), boala lui Reiter
Teste pozitive de tuberculină	Tuberculoza oaselor sau măduvei spinării

Tratamentul diferențiat al caracterului vertebrogen al durerii de spate depinde de mecanismele lor patogenetice. Terapia patogenetic Complex vizeaza segmentul bolnave, eliminând manifestări musculo-tonice și a zonelor de declanșare myogenic, leziuni neuroma-osteofibrosis, iritarea leziunilor viscerale, proceselor autoimune.

În plus, tratamentul trebuie diferențiat în funcție de faza bolii. In fazele initiale sau tratamentul exacerbării urmărește să scadă și apoi îndepărtarea completă a sindromului durerii, rol semnificativ apartine imobilizare, anti-inflamator, desensibilizare, agenți antispastice, blocade medicamente terapeutice, tipuri speciale de masaj, vitamine (neyrorubin). Locul principal ocupat de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (topice - geluri, unguente, oral și parenteral - diklak) și miorelaxante - clorhidrat de tolperisonă (Mydocalmum) / m până la 100 mg (1 ml) de 2 ori / zi. După administrarea parenterală, 150 mg de medocamă este prescris de 3 ori pe zi în interior.

Diagnosticul diferențial al durerii de spate

Evidență	Grupuri de motive
	Mecanic	Inflamator	țesuturilor moi	Focal-infiltrativ
Începutul	Variabilă, adesea acută	Podostroe	Podostroe	Treptat
Localizare	Difuz	Difuz	Difuz	Alopecie
Simetria procesului	Unilateral	Cel mai adesea bilaterale	Generalizată	Linie unilaterală sau mijlocie
Intensitate	Variabel'na	Moderat	Moderat	Pronunțat
Simptome neurologice	Caracterizat prin	Nu	Nu	De obicei nu
Dimineata rigiditate	Până la 30 de minute	Mai mult de 30 de minute	Variabel'na	Nu
Reacția durerii în repaus	Easing	întărire	Variabel'na	Nu (durerea este constantă)
Răspunsul la durere la activitatea fizică	întărire	Easing	Variabel'na	Nu (durerea este constantă)
Durere noaptea	Slab, depinde de situație	Moderat	Moderat	Puternic
Manifestări sistemice	Nu	Caracterizat prin	Nu	Există
Bolile posibile	Osteocondroză, afectarea herniei / discului, fractură vertebrală, spondilolisteză	Spondiloartrita, polimialgia reumatismală	Fibromyalgia, sindromul miofascial, suprasolicitarea sistemului musculoscheletal	Tumora, infectarea oaselor sau țesuturilor moi

După atingerea fazei staționare și o fază de regresie rol principal de a dobândi alte metode, dintre care majoritatea sunt legate de fizioterapie: terapie manuală, tracțiune, tratament de tracțiune, masaj, diverse metode de electroterapie, acupunctura, anestezie locala, gimnastica medicala, diverse programe de reabilitare: dozat fizic și rațional activitatea fizică, de predare pacient nou, croitor-a făcut pentru el modul de automobilism, utilizarea anvelopelor, utilizarea de arc sprijină la plat Stop. Toate acestea sunt utilizate în tratamentul bolilor similare, iar unele dintre ele ar trebui să fie de preferat - medicul decide și selectează metoda care deține cel mai bine.

În diferite stadii de tratament, numiți resorbția și stimulentele de regenerare, chondroprotectorii (teraflex). Mulți autori pe parcursul tratamentului recomandă folosirea antidepresivelor, indiferent de manifestările clinice ale depresiei.

Erori: utilizarea unui tratament ineficient; utilizarea inadecvată a timpului când lucrați cu un pacient; opioide.

Problema intervenției chirurgicale în fiecare caz specific este rezolvată împreună cu medicii de diferite specialități: cardiolog, neuropatolog, reumatolog, ortoped și neurochirurg.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical pentru complicațiile neurologice sunt împărțite în absolută și relativă. Indicatiile absolute pentru interventia chirurgicala includ: compresia acuta a coastei calului sau a maduvei spinarii, o hernie nerecuperabila cu bloc complet licorodinamic si mielografic. Indicațiile relative sunt dureri unilaterale sau bilaterale, care nu fac obiectul unei terapii conservative și conduc la dizabilități.

[1], [2], [3], [4], [5]

Simptome care pot indica o patologie prognostic severă

Durerea cauzată de activitatea fizică și dispariția după repaus este rareori malignă și, respectiv, invers. Schimbarea părți sau sciatica bilaterale, în special în cazul în care este însoțită de simptome senzoriale sau slăbiciune la nivelul picioarelor sau picioare, sugerează înfrângerea cauda equina (în favoarea acest lucru și spune disurie).

Simptomele de anxietate pot fi considerate ca fiind cauzate de durere mobilitatea limitata a coloanei vertebrale lombare , în toate direcțiile, oasele durere palparea locale, neurologice „pierdere“ bilaterale, modificări neurologice, niveluri adecvate de mai multe rădăcini nervoase ale coloanei vertebrale (mai ales daca sunt implicate nervi sacrale), simptome de tensiune bilaterale ale rădăcinilor spinale ( de exemplu, simptomul ridicării piciorului îndreptat). Accelerarea ESR (mai mare de 25 mm / h) este un test de screening valabil pentru diferite patologii grave.

Pacienții pentru care există o suspiciune de compresie a măduvei spinării sau cauda equina sau în care există o agravare unilaterală a simptomelor ar trebui să fie trimisă la un specialist imediat, dar pacienții care au suspectate oncologie sau leziune infecțioasă, ar trebui să fie imediat trimis la un specialist.

Tratamentul durerii de spate "mecanice"

Majoritatea persoanelor cu dureri de spate sunt tratate conservator. Pacienții trebuie să respecte repaus într-o poziție orizontală sau dintr-o poziție ușor îndoit înapoi, de preferință, pe o saltea tare (sub saltea poate anexați placa). Este necesar să se evite tensiunea din spate: pacientul trebuie să urce ușor din pat, să nu se aplece înainte, să se aplece, să se întindă, să se așeze pe scaune joase. Cerc vicios - dureri musculare - spasm ajutor analgezice: cum ar fi acetaminofen la 4 g / zi pe cale orală, AINS, cum ar fi naproxen 250 mg la fiecare 8 ore, oral, după masă, dar fazele acute pot fi necesare opioide. Ajută și la încălzire. Dacă contracția musculară spastică persistă, atunci ar trebui să vă gândiți să utilizați diazepam 2 mg la fiecare 8 ore înăuntru. Fizioterapia, aplicată în faza acută a bolii, poate reduce durerile și spasmele musculare. Pacientului care trebuie recuperat trebuie să i se dea instrucțiuni despre cum să se ridice și ce exerciții fizice să întărească mușchii spatelui. Mulți pacienți preferă să caute ajutor de la specialiști în patologia osoasă sau terapeuți manuali, dar de obicei recurg la aceleași metode de tratament ca și fizioterapeuții. Observațiile speciale arată că terapia manuală poate elimina durerea brusc exprimată, însă acest efect nu este de obicei lung. Dacă durerea nu lasă pacientul și după 2 săptămâni, trebuie să vă gândiți la examinarea radiografică, la anestezia epidurală sau la corsete. Mai târziu, în cazul în care durerea încă nu trece, poate fi necesar să se consulte un specialist pentru a clarifica diagnosticul, pentru a spori eficacitatea activităților de tratament și pentru a fi încrezători în acțiunile lor.

Infecție piogenică

Pune -o astfel de diagnostic este uneori destul de dificil, deoarece nici un semn de infecție convenționale pot fi s (febră, durere locală palparea, leucocitoza, din sângele periferic), dar ESR este adesea ridicată. Infecția pyogenică poate fi secundară focusului septic primar. Ca urmare a spasmului muscular, apar dureri și restricții ale oricărei mișcări. Aproximativ jumătate din aceste infecții cauzate de stafilococi, asupra cauzei poate servi și ca Proteus, E. Coli, Salmonella typhi și Mycobacterium tuberculosis. Pe coloana vertebrala radiografiile a relevat depresia sau eroziunea osoasă, restrângerea decalajului interarticular (într - o anumită comună) și formarea de os nou sub uneori ligament. Cea mai mare informare diagnostică pentru această patologie este scanarea osului cu technețiu. Tratament: ca și în cazul osteomielitei plus pat de odihnă, purtând un corset sau "sacou" de gips.

Tuberculoza coloanei vertebrale

În prezent, această boală este destul de rară în Europa de Vest. Mai des, persoanele de vârstă fragedă. Există durere și restrângere a tuturor mișcărilor din spate. ESR, ca regulă, a crescut. În acest caz, poate exista un abces și o comprimare a măduvei spinării. Discurile intervertebrale sunt afectate în mod izolat sau cu implicarea corpurilor vertebrale atât din partea dreaptă, cât și din cea stângă, marginea anterioară a vertebrelor fiind de obicei afectată mai întâi. Pe radiografii se observă îngustarea discurilor afectate și osteoporoza locală a vertebrelor, fiind detectată ulterior distrugerea osoasă, ceea ce duce ulterior la o fractură a vertebrelor. Cu leziuni ale coloanei vertebrale toracice de pe radiograf, pot fi observate abcese paraspinal (paravertebrale), iar atunci când pacientul este examinat, este prezentă și cifoza. În cazul leziunilor regiunilor inferioare toracice sau lombare, se pot forma abcese pe părțile laterale ale mușchiului lombar (psoas abces) sau în fosa iliacă. Tratament - chimioterapie antituberculoasă cu drenaj simultan al abcesului.

Prolabarea (proeminența) discului în direcția centrală

Ideea de intervenție neurochirurgicală urgentă ar trebui să apară în cadrul anesteziei bilaterale, anesteziei perineale sau a șoldului și în încălcarea funcției intestinale și a funcției vezicii urinare.

Pentru a preveni paralizia ambelor picioare, este necesară o decompresie urgentă.

Terapia medicamentoasă pentru durerile de spate trebuie combinată, luând în considerare contribuția componentelor nociceptive, neuropatice și psihogenice; cu alte cuvinte, cea mai importantă este nu numai evaluarea modificărilor structurale ale coloanei vertebrale, ci și identificarea mecanismelor patofiziologice de durere. În termeni practici, este recomandabil să se ia în considerare strategiile pentru farmacoterapia diferențiată, în funcție de modificările structurale, de fiziopatologia durerii, de mecanismele și obiectivele acțiunii medicamentelor și de metodele de utilizare a acestora.

Strategia terapiei medicamentoase în funcție de schimbările structurale

• Este necesar să se clarifice, durerea neuropatică este cauzată de compresia tranzitorie a rădăcinii și edemului acesteia, care se manifestă prin dureri periodice sau există o compresie constantă a acesteia. În cazul comprimării tranzitorii, se recomandă prescrierea unui anestezic local (plăci cu lidocaină), analgezice opioide și AINS. În cazul compresiei constante a rădăcinii nervoase, plăcile lidocaină, antidepresivele triciclice și anticonvulsivanții sunt cele mai eficiente.
• Cu inflamația țesuturilor care înconjoară discul intervertebral și în sindromul facial, AINS sunt eficiente. În același timp, cu inflamarea discului intervertebral departamentele interne AINS sunt ineficiente, deoarece, practic, nu pătrund din sânge în aceste departamente (necesar să se reamintească faptul că, în discul intervertebral, precum și în alte țesuturi cartilaginoase, vasele de sânge nu sunt disponibile). În acest caz, cea mai bună alegere poate fi un analgezic opioid care afectează mecanismele centrale ale durerii. Cu fracturi ale vertebrelor sau în timpul proceselor de recuperare după intervenție chirurgicală, nu este de dorit să se prescrie AINS, deoarece acestea inhibă formarea țesutului osos.

Strategia terapiei medicamentoase luând în considerare fiziopatologia durerii

Analiza mecanismelor patofiziologice permite o selecție mai precisă a medicamentelor.

• Dacă este prezentă o componentă inflamatorie evidentă, trebuie recomandat un AINS. Când apar fenomenele alodiniei, sunt prezentate plăcile cu lidocaină, anticonvulsivante și antidepresive. Aceleași fonduri pot fi prescrise pentru durerea simpatică.
• Cu hipertensiune musculară locală, relaxantele musculare sunt eficiente, cu sindrom de durere miofascială - injecții locale de anestezice locale în punctele de declanșare.
• Cu activarea continuă a receptorilor NMDA, inhibarea mediată de GABA este afectată. În consecință, acțiunea medicamentului GABA-ergicheskogo poate fi eficientă pentru ameliorarea durerii. Printre anticonvulsivanții, astfel de agenți includ topiramat și parțial gabapentin. Acest grup poate include baclofen, care are un efect GABA -ergic asupra nivelului spinal.

Strategia de terapie medicamentoasă, ținând seama de mecanismele de acțiune ale medicamentelor

• AINS și opioidele sunt mai eficiente în leziunile periferice, deoarece ele afectează în mod cascadă reacțiile pro-inflamatorii, iar acestea din urmă pot reduce eliberarea substanței R.
• Așa cum am menționat deja, în cazul implicării structurilor nervoase în procesul din afara zonei de leziuni imediate, anticonvulsivanții pot fi utili. Opioidele sunt cele mai active în regiunea cornului posterior al măduvei spinării, dar trebuie amintit că este posibilă dezvoltarea toleranței mediată de activarea receptorilor NMDA. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței la opioide, antidepresivele triciclice pot fi utilizate în doze mici, care blochează parțial receptorii NMDA.
• Agoniștii receptorilor GABA pot fi recomandați pentru tulburări de anxietate și tulburări de somn (benzodiazepine, zolpidem). Depresia si anxietatea - constanta „companion“ al durerii cronice, spre ușurarea lor, puteți utiliza anti-depresive (au un profil de siguranță mai bună a sertralinei, escitalopram, venlafaxină).

Strategia terapiei medicamentoase, luând în considerare diferitele metode de administrare a medicamentului

Cele mai multe medicamente pentru tratamentul durerii sunt prescrise pe cale orală. Cu toate acestea, acest lucru este adesea asociat cu un risc de efecte secundare sistemice, inclusiv din partea sistemului nervos central. În acest sens, preparatele care sunt utilizate local (de exemplu, plăcile de lidocaină) au un avantaj. O altă metodă promițătoare este utilizarea sistemelor transdermice cu un analgezic opioid (în special, cu fentanil), care asigură un consum lent de medicament pentru o perioadă lungă de timp. Administrarea intramusculară și intravenoasă a medicamentelor este de obicei recomandată pacienților aflați în spital. Uneori, pompele intratecalice sunt implantate pentru perfuzarea continuă a baclofenului și / sau a analgezicelor opioide în doze mici. Astfel se evită efectele secundare nedorite, însă implantarea pompei însăși este o procedură chirurgicală și poate fi însoțită de complicații. În concluzie, trebuie remarcat faptul că, în prezent, principalul principiu al terapiei medicamentoase pentru durerile de spate este polifarmația rațională. Pentru a opri durerea cu ajutorul unui singur medicament nu este posibil în toate cazurile. Atunci când se prescriu medicamente, este important să se realizeze un echilibru între eficacitatea lor și riscul de efecte nedorite, iar în cazul terapiei combinate, luați în considerare posibilitatea interacțiunii acestora.