Hepatita cronică C: tratament

Tratamentul hepatitei cronice C implică o lungă și complexă. Cu toate acestea, din păcate, tratamentul nu poate fi considerat satisfăcător. Normalizarea activității transaminazelor serice în timpul tratamentului este observată la 50% dintre pacienți; în timp ce 50% dintre aceștia s-au exacerbat ulterior, astfel încât efectul persistent poate fi atins numai la 25% dintre pacienți. Dacă ARN-ul HCV este utilizat pentru monitorizarea serică, atunci eficacitatea tratamentului pentru hepatita cronică C va fi mai mică.

Rezultatele pot fi evaluate prin determinarea activității ALT în dinamică. Din păcate, acest indicator nu reflectă cu acuratețe efectul tratamentului hepatitei cronice C. Definirea ARN-ului VHC în dinamică este de o mare importanță. O biopsie hepatică înainte de începerea tratamentului vă permite să verificați diagnosticul. Nu începeți tratamentul pentru hepatita cronică C la pacienții cu biopsie hepatică care prezintă o leziune minimă, iar ARN-ul HCV în testul PCR nu este disponibil. La pacienții cu ciroză, probabilitatea de îmbunătățire a tratamentului este extrem de redusă.

Selectarea pacienților pentru tratamentul hepatitei cronice C este foarte complicată și necesită luarea în considerare a multor factori. Factorii favorabili asociate cu pacientul includ sexul feminin, lipsa obezității și activitatea normală a serului GGTP, prescrierea scăzută a infecției și absența semnelor histologice de ciroză. Factorii favorabili asociați cu virusul sunt nivelele scăzute de viremie, genotipul II sau III și omogenitatea populației virale.

Rezultatele nesatisfăcătoare asociate cu genotipul 1b, atribuite mutațiilor genei N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Tratamentul medicamentos pentru hepatita cronică C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferonul-o

Schema adoptată pentru tratamentul hepatitei cronice C cu interferon-a prevede injectarea a 3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână timp de 6 luni. Până în prezent, nu este clar dacă rezultatele pot fi îmbunătățite prin modificarea regimului de tratament, de exemplu prin creșterea dozei sau a duratei tratamentului. Într-un studiu controlat, pacienții cu hepatită cronică A sau B au primit o doză inițială de interferon de 3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână timp de 6 luni. Acestea au fost împărțite în 3 grupe: în primul grup, terapia a continuat timp de încă 6 luni, al doilea medicament a fost utilizat într-o doză mai mică timp de 12 luni și în al treilea sa administrat un placebo. Observația a fost efectuată timp de 19-42 de luni. O proporție semnificativă a pacienților care au primit 3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână timp de 12 luni a normalizat activitatea ALT, serul a devenit negativ la ARN VHC și imaginea histologică a fost îmbunătățită.

Factorii asociați cu efectul benefic al tratamentului antiviral al hepatitei cronice C

Factorii asociați cu pacientul

• Vârsta sub 45 de ani
• Sexul feminin
• Lipsa obezității de 5 ani
• Timpul de infectare este mai mic decât
• Absența coinfecției cu HBV
• Absența imunosupresiei
• Absența alcoolismului
• Creștere moderată a activității ALT
• Activitatea normală a GGTP
• Biopsia hepatică: activitate scăzută a procesului
• Absența cirozei

Factorii asociați cu virusul

• ARN HCV scăzut seric
• Genotipul II sau III
• Uniformitatea populației de virusuri
• Conținut scăzut de fier în ficat

Trei regimuri pentru tratamentul hepatitei cronice C cu IFN-a (doza inițială de 3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână timp de 6 luni)

Tactica tratamentului	Normalizarea ALT,%	Îmbunătățirea examinării histologice,%	Dispariția ARN-ului VHC,%
Tratament suplimentar în decurs de 6 luni de la administrarea dozei inițiale	22.3	69	65
1 milion de unități de 3 ori pe săptămână timp de 12 luni	9.9	47	27
Întreruperea tratamentului	9.1	38	31

Într-un alt studiu, prelungirea tratamentului de la 28 la 52 săptămâni a crescut numărul pacienților cu o ameliorare susținută de la 33,3 la 53,5%. Cu toate acestea, 38% dintre pacienți au fost rezistenți la tratamentul prelungit al hepatitei cronice C cu interferon. Extinderea tratamentului la 60 de săptămâni a crescut și proporția pacienților cu efect persistent. Tratamentul pe termen lung al hepatitei cronice C este indicat pentru pacienții cu un nivel ridicat de viremie în perioada anterioară tratamentului.

Rezultatele unui studiu randomizat efectuat în Italia a arătat că efectul de durată este mai frecventă la pacienții tratați cu interferon administrat la 6 milioane de unități de 3 ori pe săptămână, timp de 6 luni, cu o corectare ulterioară a dozei în funcție de activitatea ALT și continuarea tratamentului până la 12 luni . Aproape jumătate dintre pacienții cu niveluri ALT fermitate normalizat, a dispărut din ser HCV-PHK și îmbunătățite histologiei hepatice. Cu toate acestea, pacienții au fost diferiți de o vârstă relativ tânără, o prescripție redusă a infecției cu VHC și o incidență scăzută a cirozei. Rezultatele bune obținute nu pot reflecta imaginea generală.

Doza cea mai eficientă de interferon și durata cursului nu au fost stabilite în cele din urmă. O meta-analiză a 20 de studii randomizate a arătat că cel mai bun raport de eficacitate / risc a fost obținut la o doză de 3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână și o durată de curs de cel puțin 12 luni; Efectul persistent al tratamentului a persistat timp de 1 an. Dacă nu există îmbunătățiri în decurs de 2 luni, tratamentul nu trebuie continuat. Se obțin mai multe rezultate îmbunătățite cu doze crescătoare.

La copiii care au primit 5 milioane de unități / m ² în 12 luni, normalizarea persistentă a ALT și dispariția HCV-PHK poate fi atins in 43% din cazuri.

Odată cu îmbunătățirea funcției hepatice în hepatita cronică C și ciroză, incidența carcinomului hepatocelular scade.

Prezența anticorpilor la microzomii glandei tiroide înainte de inițierea terapiei cu interferon este un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară a disfuncției tiroidiene. În absența anticorpilor antitiroidieni, riscul de disfuncție tiroidiană este semnificativ mai mic.

La pacienții anti-LKM pozitivi cu hepatită cronică C în tratamentul hepatitei cronice C, interferonul crește riscul reacțiilor adverse din ficat. Cu toate acestea, acest risc este minim în comparație cu efectul așteptat. Cu toate acestea, acești pacienți au nevoie de o monitorizare atentă a funcției hepatice.

Tratamentul hepatitei cronice C la pacienții care au suferit o exacerbare după tratamentul cu interferon sau nu a avut efect pare să fie dificil. În unele cazuri, îmbunătățirea poate fi realizată prin creșterea dozei de interferon la 6 milioane de unități de 3 ori pe săptămână. Altele ar trebui să ia în considerare combinarea terapiei cu interferonul și ribavirina. În multe cazuri, este necesar să se limiteze la sprijinul psihologic și supravegherea regulată.

Combinarea interferonului cu ribavirina

Ribavirina este un analog al guanozinei cu un spectru larg de activitate împotriva virusurilor care conțin ARN și ADN, inclusiv a familiei de flavivirusuri. La pacienții cu infecție cronică cu VHC, aceasta reduce temporar activitatea ALT, dar are un efect redus asupra nivelului de ARN-VHC, care poate crește.

Modificarea schemei de tratament ulterior al IFN la 2 luni de la început (3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână), în funcție de activitatea ALT

Activitatea ALT	Tactica tratamentului
Normal	Continuarea într-o doză de 3 milioane de unități
Reducere parțială	Creșteți până la 6 milioane de unități
Nu scade	Întreruperea tratamentului

Avantajul ribavirinei este administrarea orală; reacțiile adverse sunt minime și includ disconfort minor în abdomen, hemoliză (în timpul tratamentului cu hepatită cronică C trebuie să monitorizeze nivelul hemoglobinei și bilirubinei serice) și hiperuricemia. Hemoliza poate duce la o creștere a depunerii de fier în ficat.

Studiile sugerează că administrarea de ribavirină în asociere cu interferon intensifică efectul antiviral, în special la acei pacienți care nu au reușit să realizeze un efect stabil în tratamentul cu interferon monoterapie. Ribavirina este prescrisă într-o doză de 1000-1200 mg pe zi în 2 doze. Doza de interferon este de 3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână. Ambele medicamente sunt prescrise pentru 24 de săptămâni. Tratamentul hepatitei cronice C este însoțită de o reducere a ALT, dispariția persistentă a HCV-PHK 40% dintre pacienți și scăderea activității procesului inflamator și necrotice în conformitate cu biopsia hepatica. Combinația dintre aceste medicamente a fost, de asemenea, eficientă în recăderi după un curs de tratament cu interferon la pacienții fără ciroză. Compararea rezultatelor tratamentului cu interferon și ribavirină, o combinație a acestora indică faptul că ribavirina dă efect tranzitoriu, iar atunci când atribuirea combinația de medicamente și efect dovada completă este posibil să se ajungă la mai mult de tratamentul cu interferon in monoterapie. Intr-un alt studiu, tratament de 6 luni de hepatită cronică a dus la normalizarea interferon transaminazei serice și ribavirină la 78% dintre pacienți, care sa menținut timp de 5 luni după tratament. În tratamentul cu interferon în monoterapie, normalizarea activității transaminazelor sa realizat la 33%, cu monoterapia cu ribavirină, activitatea transaminazelor nu a revenit la normal.

Aceste studii au fost efectuate la un număr mic de pacienți. În prezent, studiile multicentrice sunt efectuate cu includerea pacienților care au primit interferon pentru prima dată, pacienții a căror interferon a fost ineficient și pacienții care au dezvoltat o exacerbare după tratamentul cu interferon. Trebuie determinat dacă o combinație costisitoare de interferon și ribavirină este eficientă în tratamentul hepatitei cronice C și dacă este mai accesibil decât este disponibil în prezent.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Acid ursodeoxicolic

Acidul ursodezoxicolic poate îmbunătăți funcția hepatică la pacienții cu hepatită cronică. Este un efect deosebit de favorabil asupra „biliar“ componenta: o reducere a activității transaminazelor serice și GGT, gradul metaplazia ductular, distrugerea canalelor biliare și modificări ale citoscheletului.

Adăugarea acidului ursodeoxicolic la terapia cu interferon crește semnificativ perioada în care activitatea ALT rămâne în limite normale. Cu toate acestea, nu conduce la dispariția ARN-ului VHC din sânge și nu îmbunătățește imaginea histologică din ficat.

Îndepărtarea fierului din ficat

Hepatita C cronică, a cărei tratament a fost eficient cu utilizarea interferonului, concentrația de fier în ficat este mai mică decât la pacienții care nu au răspuns la acest tratament. Conținutul crescut de fier poate fi reflectat în starea proceselor oxidative și face ca celulele să se dezintegreze ușor. Sângerarea pentru eliminarea fierului în combinație cu utilizarea interferonului poate îmbunătăți eficacitatea tratamentului (așa cum este evaluat prin activitatea ALT și nivelul seric al HCV-ARN) și poate reduce probabilitatea de exacerbări.

Noi agenți antivirali

Dezvoltarea de noi agenți antivirali și vaccinuri este împiedicată de eșecul obținerii unei culturi celulare adecvate pentru VHC. Cu toate acestea, cunoașterea biologiei moleculare a VHC a dus la identificarea funcțiilor specifice asociate cu anumite regiuni ale virusului. Acestea din urmă includ site-ul de intrare ribozomal estimată la regiunea 5 'necodificatoare, centrele de activitate a proteazei și helicases NS3 în regiune și asociată cu regiunea NS5 dependentă de ARN-polimerazei ARN. Deoarece apar metodele de studiu a acestor funcții, va fi posibilă și studierea activității inhibitorii specifice a compușilor noi.