Pancreatită cronică - Tratament

Scopurile tratamentului pancreatitei cronice:

• Reducerea manifestărilor clinice ale bolii (sindromul durerii, sindromul insuficienței exocrine etc.).
• Prevenirea complicațiilor.
• Prevenirea recurenței.

În timpul exacerbării pancreatitei cronice, principalele măsuri de tratament vizează atenuarea severității procesului inflamator și inactivarea enzimelor pancreatice. În perioada de remisie, tratamentul este redus în principal la terapia simptomatică și de substituție.

In timpul exacerbare pancreatitei cronice exprimate tratament ca în pancreatita acută, trebuie să se desfășoare într-un spital (in terapie intensiva, sau departamente gastroenterologie chirurgicale). Prin urmare, la primul semn al unei suficient de clar agravarea bolii pacientului trebuie să fie întotdeauna spitalizați pentru a prezice progresia bolii la șederea unui pacient la domiciliu, fără supraveghere medicală constantă și corectarea în timp util a măsurilor medicale, este extrem de dificil, așa. E. Prognoza este imprevizibilă.

De obicei, o răceală este prescrisă pentru regiunea epigastrică și zona hipocondrului stâng (o "bule de cauciuc" cu gheață) sau așa-numita hipotermie gastrică locală pentru câteva ore.

În primele 2-3 zile, este necesară o "odihnă funcțională" pentru pancreas. În acest scop, pacienții desemnați de foame și lăsați să ia numai lichid într-o cantitate de 1 până la 1,5 l / zi (200-250 ml de 5-6 ori pe zi), sub formă de borzhom apă minerală, Dzhermuk et al., Similar în compoziție, în sub formă de căldură, fără gaz, înghițituri, precum și ceai slab, șolduri bulion (1-2 cani pe zi). De multe ori trebuie să recurgă la chrezzondovoy permanentă (mai bine să se utilizeze un chreznazalno subțire sonda introdusa) aspirarea de suc gastric (în special în absența efectului în primele ore ale altor măsuri terapeutice și prezența indicațiilor anamnestici privind hipersecreție gastrică în examinările anterioare) sub formă de suc gastric acid clorhidric care intră în duoden intestinal și care acționează asupra mucoasei sale prin furnizarea de secretină pentru a stimula secreția pancreatică, t. E. Condiții „funcționalitate Oya „pancreas in ciuda abstinența pacientului din alimente, nu sunt îndeplinite. Având în vedere că poziția pacientului situată pe partea din spate a sucului gastric se acumulează în principal în zona corpului și partea de jos a stomacului, este în aceste departamente și ar trebui să fie instalat găuri de sondă de aspirație. Verificarea instalării sondei este efectuată prin evaluarea lungimii introdusă a sondei sau radiografică (de dorit în acest scop, să utilizeze sonde radioopace), precum și „succesul“ aspirației conținutului gastric acid. Indiferent de aspirația efectuate de pacienți suc gastric sau nu de 5-6 ori pe zi antiacide administrate (medicină Bourget Almagel, amestec antiacidelor liant având următoarea compoziție: caolin - 10 g de carbonat de calciu, oxid de magneziu și bismut la 0 5 g - primirea pulbere ca o suspensie în apă caldă - 50-80 ml - sau se administrează prin gavaj sau dat pacientul să bea lent soarbe) sau alte medicamente care se leagă acidul clorhidric din sucul gastric. În cazul în care pacientul are loc aspirație constantă de suc gastric, în timp ce luați-o la un antiacid și încă 20-30 de minute pentru a opri temporar.

Recent, pentru a suprima secreția gastrică folosind H2 receptorilor posedând acțiune antisecretorii potent: cimetidină (belomet, gistodil, cimetidina, tsinamet et al.) Și mai noi medicamente - ranitidină (Zantac) și famotidina.

Cimetidina (și analogii acesteia) se administrează oral 200 mg de 3 ori pe zi și 400 mg pe noapte, astfel încât doza zilnică este de 1 g pentru o persoană cu o greutate corporală de aproximativ 65-70 kg. Există forme ale acestor medicamente pentru administrare intramusculară și intravenoasă, care este preferată pentru exacerbarea pancreatitei (de exemplu, fiole de histodil în 2 ml soluție 10%). Ranitidina este prescris pentru 150 mg de două ori pe zi sau o dată pe 300 mg pe noapte, famotidină 20 mg de două ori pe zi sau o dată pe noapte; cu pancreatită acută și exacerbarea cronică este preferabilă administrării lor parenterale. Este considerată promițătoare utilizarea somatostatinei în tratamentul exacerbarilor de pancreatită cronică, dar sunt necesare cercetări suplimentare în această direcție.

Utilizați următoarele scheme de tratament combinat al enzimei pancreatice insuficiență exocrină, antiacide, medicamente anticolinergice și blocante ale receptorilor H2.

• I. Enzima + preparat antacid.
• II. Prepararea enzimei + blocant al receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina sau altele).
• III. Enzima + preparat antacid + blocant al receptorilor H2.
• IV. Prepararea enzimei + blocant al receptorilor H2 + medicamentul anticholinergic.

În același scop, precum și pentru tratamentul pacienților durere adesea prescriu medicamente anticolinergice (sulfat de atropină 0,5-1 ml dintr-o soluție de metacin subcutanat 0,1% 1-2 ml dintr-o soluție 0,1% subcutanat 1 ml platifillin 0 , Soluție 2% de câteva ori pe zi subcutanat, gastrotsepin sau pirentsepin - 1 fiol intramuscular sau intravenos etc.). În scopul de a „elimina umflarea“ a pancreasului în faza acută a bolii este adesea recomandat pentru a prescrie medicamente diuretice, și, deși destul de dovezi convingătoare cu privire la acest subiect în literatura de specialitate (a publicat mai multe rapoarte contradictorii), aceste recomandări sunt încă, în opinia noastră, merită o atenție. P. Banks (1982), celebrul specialist american în boli ale pancreasului, forma edematoasă a pancreatitei recomanda mai ales diakarb nu numai ca un diuretic, dar, de asemenea, prepararea, pe lângă reducerea secreției gastrice.

Eliminarea durerii în timpul exacerbării pancreatite atins numirea în primul rând din nou anticolinergicele și spasmolitice miotrope (clorhidrat de Nospanum, papaverină) pentru a se relaxa sfincterul fiole hepato pancreatic, reduce presiunea din sistemul de conducte și de a facilita fluxul sucului pancreatic si bila din conducta pentru duoden. Unele gastroenterologi recomanda utilizarea nitroglicerină și a altor nitropreparatov care relaxeaza, de asemenea, sfincterul capsulei pancreatice și hepatice. Trebuie remarcat faptul că nitroglicerina are un timp relativ lung, și de multe ori folosite cu succes de către medici de „prim ajutor“ pentru a elimina atacul (cel puțin temporar), colelitiază. Bad reduce tonusul sfincterului și fiole pancreatice hepatic intramusculară aminofilină (1 ml dintr-o soluție 24%) sau intravenos (10 ml de soluție 2,4% în 10 ml de soluție de glucoză 20%) a fost administrat.

Când durerea suficient de puternică și persistentă introduce suplimentar analgin (2 ml de soluție 50%) sau Baralginum (5 ml), adesea combinand cu administrarea de antihistaminice: dimedrola 2 ml de soluție 1% suprastina 1-2 ml de soluție 2%, 2 ml Tavegilum 0,1% soluție sau alte preparate din această grupă. Antihistaminicele, în plus față de principalele sale activități au sedativ, hipnotic de lumină (în special difenhidramina) și efect anti-emetic, care în acest caz este foarte util. Numai atunci când nu există nici un efect recurgere la analgezice narcotice (Promedol), dar, în orice caz, nu li sa administrat morfină, deoarece sporește sfincterului spasm fiole hepato-pancreatice.

În scopul detoxificării, se injectează intravenos hemodiaza; cu un puternic vărsăturile, dificil de ventuze apar hypohydration, hipovolemie, care la rândul său afectează pancreasul fluxului sanguin si contribuie la progresia bolii. În aceste cazuri, în plus față de hemodoză, se introduc, de asemenea, soluții de albumină, plasmă și alte fluide de înlocuire a plasmei.

Antibioticele cu spectru larg în doze relativ mari (1 g ampicilina de 6 ori pe zi, pe cale orala, gentamicină la 0,4-0,8 mg / kg de 2-4 ori pe zi, intramuscular și colab.) este utilizat pe scară largă în exacerbarea pancreatitei cronice. Cu toate acestea, în conformitate cu multe dintre Gastroenterologie, terapia cu antibiotice în exacerbare acută a pancreatitei cronice și, în cele mai multe cazuri, nu se îmbunătățește cursul clinic al bolii și atribuindu-le se poate baza doar pe prevenirea infecției și prevenirea formării maselor necrotice de abcese.

În pancreatita distructivă, citostatice (5-fluorouracil, ciclofosfamidă, etc.) sunt, de asemenea, recomandate, în special atunci când sunt administrate regional la trunchiul celiac. Cu necroză pancreatică totală și complicații supurative, administrarea lor este contraindicată.

În sfârșit, ultima linie de tratament pentru pancreatită este suprimarea activității enzimelor pancreatice cu ajutorul unor enzime injectate intravenos: trasilol, contrikal sau gordoksa. În prezent, mulți dintre ei neagă eficacitatea lor, deși, probabil, de-a lungul timpului, cu o definiție mai clară a indicațiilor pentru utilizarea lor, se vor dovedi folositori în anumite forme ale bolii și în stadiile ei inițiale. Unii autori au raportat utilizarea reușită a dializei peritoneale în cazuri deosebit de severe, în scopul eliminării enzimelor pancreatice activate și a substanțelor toxice din cavitatea abdominală.

Unele gastroenterologi la exacerbarea pancreatitei cronice a fost cu succes tratate cu heparină (10 000 UI pe zi) sau acid aminocaproic (150-200 ml de soluție 5% intravenos la 10-20 rata de perfuzare), cu toate acestea, aceste date au nevoie de teste suplimentare. Utilizarea de corticosteroizi recomandate de unele gastroenterologi, în opinia multor altora, este greu de justificat.

Toate aceste măsuri se efectuează în primele ore de exacerbare a bolii, în absența efectului, medicul trebuie să caute o explicație pentru aceasta, să excludă posibilele complicații și să decidă dacă tratamentul chirurgical al bolii este recomandabil.

In cazurile de succes a tratamentului și exacerbarea simptomelor diminuat sonda de aspirație gastrică poate fi îndepărtată după 1 -1,5-2 zile, dar antiacide tratament și blocante ale receptorilor H2 continua. Masă permise foarte mici porțiuni de 5-6 ori pe (tip dietă 5n care cuprinde supe mucoase crupe, terci de curatit în apă, o cantitate mică de proteină omletă brânză proaspăt preparată, carne de vită macră souffl et al.) zi. Această dietă are calorii scăzute, cu o restricție bruscă a grăsimilor, care economisesc din punct de vedere mecanic și chimic. În zilele care au urmat dieta încet și, treptat, extinde în vedere în continuare dinamica bolii, cu toate acestea, sunt interzise grase, prajite, mâncăruri picante și produse care provoacă o stimulare puternică a secretiei de sucuri digestive. În zilele următoare doză redusă de medicamente, dintre care unele anula administrate, lăsând 2-3 săptămâni, în timp ce indicii pentru o perioadă mai lungă numai antiacide și blocante ale receptorilor H2. În majoritatea cazurilor, stabilizarea pacienților se realizează după 1-1,5-2 săptămâni de la începerea tratamentului.

Scopul principal al tuturor măsurilor terapeutice în pancreatita cronică în remisie este o dorinta de a realiza o vindecare completă a bolii (care nu este întotdeauna posibil cu boala lunga care curge - 5-10 ani sau mai mult), pentru a preveni reapariția bolii, iar dacă nu se poate vindeca, eliminarea (pentru cel mai puțin posibil) al simptomelor sale, provocând suferință pacienților.

Cea mai importantă este eliminarea factorului etiologic al bolii. Atunci când pancreatita alcoolică este o recomandare urgentă, motivată de a opri consumul de alcool, explicând pacienților dăunătorii lor, în cazurile necesare - tratament pentru alcoolism. Cu așa-numita colecistopancreatită, tratamentul conservator sau chirurgical al colecistitei, colelitiază.

Sunt reglementarea produselor alimentare esențiale și respectarea anumitor dietă - restricție sau excluderea completă a produselor alimentare, care stimulează în mod dramatic funcția pancreasului (excluderea din dieta de grăsimi animale, în special de carne de porc, grăsime de oaie, prajite, alimente condimentate, supe puternice din carne, ciorbe etc. ) ..

În prezent, metodele de tratare patogenetică nu sunt bine dezvoltate. Pentru recomandări care trebuie aplicate în acest scop, corticosteroizii trebuie tratați foarte precauți, în general, utilizarea lor este justificată în cazul insuficienței funcției suprarenale.

În timpul perioadei de remisie a pancreatitei cronice, unii pacienți se simt destul de satisfăcător (unii pacienți cu boală de stadiul I și unii pacienți cu stadiul II); La mulți pacienți, aceste sau alte simptome de suferință persistă (durere, tulburări dispeptice, scădere ponderală progresivă etc.). În unele cazuri, în alte cazuri sunt semnalate numai semne subiective ale bolii - și schimbări identificate de medic sau cu metode speciale de cercetare (în special pacienți cu II și în special cu stadiul III). În toate cazurile, este necesară o alegere diferențiată, individualizată a măsurilor de tratament.

Prin sfaturi apar periodic în literatura medicală, aplicate în pancreatita cronică, așa-numitele imunomodulatori (unii autori recomanda levamisol taktivin et al.), Se pare, de asemenea, trebuie luate cu precauție. În primul rând, nu este deloc clar că "legătura imunologică" a patogenezei pancreatitei cronice, care (și cum) ar trebui să fie afectată. În al doilea rând, în aceste cazuri, cele mai mari studii posibile disponibile în prezent în domeniul imunologiei și controlul imunologic dinamic - toate acestea în practică sunt încă foarte dificil de pus în aplicare.

În perioada de remisie, în ciuda relativ bună starea generală de sănătate a unui număr de pacienți, iar în unele cazuri - chiar și o absență completă sau aproape completă a simptomelor bolii, pacienții cu pancreatită cronică trebuie să respecte strict regim alimentar (5-6 ori pe zi). Este recomandabil să luați alimente exact "la timp" în aceleași ore, cu intervale de timp aproximativ egale între fiecare masă. Este necesar să se avertizeze cu tărie asupra pacienților cu privire la necesitatea de a mesteca mâncare temeinică. Unele produse alimentare relativ solide (soiuri dure de mere, carne tocată fiartă etc.) ar trebui recomandate pentru a fi consumate sub formă de măcinat (răzuit sau laminat printr-o mașină de măcinat cu carne).

Având în vedere că în pancreatita cronică apare adesea endocrine insuficienta pancreatica (diabet secundar), pacienții profilactice pancreatită cronică trebuie încurajate în dietă pentru a restricționa (sau cel mai bine elimina) carbohidrații „cele mai obișnuite“ - mono și dizaharide, în special zahăr.

În absența simptomelor bolii și a stării de bine a pacienților, nu este necesară o terapie medicamentoasă specială.

Când terapia medicamentoasă a pancreatitei cronice încearcă să atingă următoarele obiective principale:

1. ameliorarea durerii pancreatice, în unele cazuri - destul de dureroasă;
2. normalizarea proceselor digestive din intestinul subțire, afectată de lipsa enzimelor pancreatice;
3. normalizarea sau cel puțin o îmbunătățire a proceselor de absorbție în intestinul subțire;
4. Plata absorbtia insuficienta intestinale intravenos (picurare) administrarea de albumină, plasmă, sau medicamente complexe speciale pentru nutriție parenterală (conținând aminoacizi esențiali, monozaharide, acizi grași, ionii de bază și vitamine);
5. Compensarea pentru insuficiența treptată a pancreasului (dacă apare).

În forma edematică a pancreatitei cronice, diureticele (diacarb, furosemid, hipotiazidă - în doze uzuale), verosporonul sunt incluse în complexul de măsuri terapeutice. Cursul de tratament - 2-3 săptămâni.

În cazurile în care pacienții pancreatită cronică se plâng de dureri în cadranul superior stâng (probabil din cauza leziunii pancreasului) ar trebui să încerce să stabilească din cauza ei edeme (și, prin urmare, mărire) pancreasului, care se întinde capsula inflamație cronică perineală, plexitis solar sau obstrucționarea canalului principal cu o piatră. În funcție de motiv, se selectează medicamentele corespunzătoare. In caz de blocaj al principalelor conducte de calcul sau spasmul sfincterului Fiolele pancreatice hepatocelulare și prescrie miotrope anticolinergic medicamente antispastice (sulfat de atropină spre interior 0,00025-0,001 g de 2-3 ori pe zi, prin injectarea subcutanată a 1 ml 0,25 0,1 % soluție; metacin interior g 0,002-0.004 de 2-3 ori pe zi, sau pirenzepină gastrotsepin 50 mg de 2 ori pe zi 30 minute înainte de ingestia de masă sau parenterală - intravenoasă sau intramusculară de 5,10 mg de 2 ori pe zi, Nospanum de 0.04-0.08 g de 2-3 ori pe zi, oral sau în 2-4 ml de soluție 2% intravenos, lent și alte preparate din aceste grupuri). La dureri suficient de puternice și persistente cauzate de inflamație sau plexitis solar perineală, poate recomanda analgezice narcotice (intramuscular sau intravenos analgin în 1-2 ml de 25% sau 50% soluție de 2-3 ori pe zi, Baralginum 1 - 2 comprimate în interiorul 2- de 3 ori pe zi, sau în cazul durerii severe în special prin injectare intravenoasă lentă cu 1 flacon - 5 ml - de 2-3 ori pe zi). Într-un caz extrem, și poate fi administrat promedol pe termen scurt (spre interior 6,025-0,05 g de 2-3 ori pe zi sau 1 - 2 ml de 1% sau 2% soluție subcutanat, de 2-3 ori pe zi). Morfina nu trebuie administrat chiar și la durere foarte severă, în primul rând pentru că provoacă un spasm al sfincterului de fiole hepato-pancreatice și agravează fluxul de suc pancreatic și biliar, prin urmare, aceasta poate contribui la progresia procesului patologic din pancreas.

La unii pacienți, durerea severă a fost reușită să fie stinsă cu o blocadă paranofică sau paravertebrală de novocaină. În unele cazuri a fost posibilă eliminarea durerilor dureroase cu ajutorul reflexoterapiei (aparent datorită efectului psihoterapeutic?). Un efect bun este dat de unele proceduri de fizioterapie. Pentru mai mult de 4 ani la clinica noastră cu pancreatită cronică (forma durerii) a fost utilizată cu succes în acest scop elektrodreging (tehnici de electroforeză variantă) kontrikala - 5000 U kontrikala în 2 ml de soluție 50% Dimexidum. UHF este, de asemenea, utilizat în doze atermice și alte metode fizioterapeutice.

Cu durere insuportabilă, în unele cazuri este necesar să se recurgă la tratamentul chirurgical.

Când Solar solyargii și poate fi ganglioplegic și spasmolitice destul de eficient (pentru gangleron 1-2-3 1 ml> 5% soluție subcutanat sau intramuscular benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% soluție subcutanat sau intramuscular, sau alte preparate din acest grup ).

În cazul în care pacienții cu pancreatită cronică prezintă semne de insuficiență pancreatică exocrină (conținut insuficient de enzime pancreatice - suc. Lipazele, tripsina, amilaza, etc.), după cum se poate observa în cazul pacienților cu fenomene dispeptice „„diaree pancreatogenic, modificări caracteristice koprologicheskih studii : fermitate remarcat steatoree, într-o măsură mai mică - administrarea necesară a medicamentelor care conțin aceste enzime și înlesnesc digerate - kreato- și amylorrhea în intestinul subțire de nutrienți.

Recomandand pacienți cu pancreatită cronică, anumite medicamente care conțin enzime pancreatice trebuie să fie conștienți că acestea sunt greu de standardizat, chiar și medicamente din aceeași firmă, a emis un anumit interval de timp poate varia ușor în funcție de activitatea lor. Prin urmare, în toate cazurile, efectul acestor medicamente nu este stabil. De asemenea, trebuie să țină seama de caracteristicile individuale ale corpului pacientului: un pacient este mai bine ajutat de unele medicamente, alții de alții. Prin urmare, atunci când se atribuie aceste sau acele preparate enzimatice, este necesar să se cerceteze pacientul, care dintre aceste medicamente este mai bine ajutată și mai bine tolerată atunci când este aplicată în trecut.

Tactica utilizării preparatelor enzimatice, recomandată de diferite școli de gastroenterologi, este oarecum diferită. De exemplu, aveți posibilitatea să prescrie enzime pancreatice înainte de mese (aproximativ 20-30 minute) sau în timpul mesei, la fiecare masa. Pacienții cu secreție gastrică ridicată sau normală mai bine atribuie enzime pancreatice la alimente sau în combinație cu antiacide, de preferință, lichid sau gel, inclusiv „alcalin“ tip de apă minerală borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Această recomandare este cauzată de că enzimele pancreatice sunt cele mai active la un pH neutru sau slab alcalin reacția medie 7,8-8-9. La un pH sub 3.5 activitatea lipazei este pierdut, chimotripsina și tripsina inactivat de pepsină gastric. Când hypochlorhydria și ahilii gastric particular expedient prescrie enzime pancreatice, cu mese.

Recent, preparate care conțin enzime pancreatice recomandă luarea, combinarea lor cu blocante ale receptorilor H2 (cimetidină, ranitidină sau famotidina), care sunt cel mai puternic suprima secreția gastrică.

Fiecare pacient în funcție de severitatea bolii trebuie să selecteze doze individuale de preparate enzimatice (1-2 3-4-5-6 tablete sau capsule o dată pe zi la 20-24 comprimate pe zi). În unele cazuri, în conformitate cu observațiile noastre, este combinație mai eficientă a medicamentului etalon (panzinorm, Festalum și colab.), Cuprinzând trei enzimă de bază cu pancreatina decât dublarea dozei de acest medicament. Aparent, acest lucru se datorează faptului că pancreatina, în plus față de bază - lipaza, tripsina și amilaze, conține și alte enzime pancreatice - chimotripsina, exopeptidază, carboxipeptidaza A și B, elastaza, colagenaza, dezoksiribonukuleazu, ribonucleaza, lactază, zaharază, maltază , esterază, fosfatază alcalină și un număr de alții.

În literatura de specialitate, întrebarea este dezbătută pe scară largă, în ce formă de enzime pancreatice de droguri sunt cele mai eficiente - sub formă de comprimate (drajeuri) sau capsule? Aparent, utilizarea preparatelor pancreatice sub formă de pulbere sau granule fine, închise într-o dizolvare capsulă în intestinul subțire, mai justificată decât sub formă de tablete sau drajeuri (a priori), deoarece nu există suficientă certitudine că formulările de tabletă rapid și prompt se dizolvă în duoden sau jejun și nu „proskochat“ într-o formă insolubilă în intestinul mai proximal mici, nu pentru a lua parte la procesul digestiv.

Unele gastroenterologi în cazuri severe de pancreatita cronica recomanda prescrie enzime pancreatice în doze mari la fiecare oră (cu excepția celor de somn noapte), indiferent de masa - 16-26-30 tablete sau capsule pe zi. Poate că această tactică are unele avantaje - flux de enzime pancreatice in intestine (la urma urmei, având în vedere întârzierea de gătire relativ lungă în stomac și intrarea la carte în intestin, procesele digestive din intestinul subțire sunt aproape în mod continuu, și, prin urmare, necesitatea unei enzime pancreatice există aproape constant - intestinul subțire practic nu se întâmplă fără erupție).

Consolidarea eficacității terapiei enzimatice se realizează, atunci când este necesar, prin administrarea concomitentă de medicamente care suprimă secreția gastrică (desigur, nu în cazurile în care există Achilles gastric). Cel mai eficient pentru acest scop este o combinație de blocante ale receptorilor de H2 (ranitidină sau famotidină, etc.) cu anticholinergice (sulfat de atropină, metacină, gastrocepină).

Folosirea agenților anticolinergici, în plus față de efectul lor inhibitor asupra secreției gastrice de suc gastric (reamintească faptul că sucul gastric activ acid inhibă acțiunea enzimelor pancreatice, pentru care optimul este neutru sau mediu de reacție alcalin slab, iar unii dintre ei inactiveaza sau distruge), dar, de asemenea, incetineste trecerea nutrienților în intestinul subțire. Aceasta este ultima acțiune a agenților anticolinergici crește timpul de rezidență al chimul în intestinul subțire, care ajută procesul de digestie și absorbție (de exemplu, prelungirea timpului de contact al produselor finale ale digestiei din mucoasa intestinului subțire și mărește semnificativ absorbția lor).

Eficacitatea tratamentului cu enzime pancreatice și de a controla exactitatea și adecvarea dozei alese de medicamente se realizează, concentrându-se asupra dinamicii sentimentelor subiective ale pacienților și a unor indicatori obiectivi: reducerea sau dispariția simptomelor dispeptice, balonare, tendință de a normalizare și normalizarea completă a frecventei scaun și caracterul de scaun, rezultatele koprologicheskih repetate Studii microscopice, încetinirea declinului sau apariția unei tendințe spre un nivel pozitiv Dinamica clorhidrici a greutății corporale a pacientului.

Prudență extremă (în cazul în care nu toate negative) la recomandările ar trebui să fie luate la unele gastroenterologi exocrine insuficiență pancreatică folosit pentru a stimula functia si hormoni sale pancreozymin secretină. În primul rând, acțiunea lor este foarte scurt (câteva zeci de minute), și în al doilea rând, - și, se pare, cel mai important lucru - încercarea de a stimula functia pancreasului, poate duce la agravarea pancreatită.

Următoarea direcție măsuri terapeutice în pancreatita cronică, în special pentru pacienții cu stadiul II sau III ale bolii; - procesele de plată perturbate de absorbție în intestinul subțire. . După cum sa menționat, absorbția neadecvată a produselor finale de hidroliză a nutrienților (aminoacizi, monozaharide, acizi grași, etc.) pancreatita cronică apare în primul rând din cauza a doi factori: tulburări ale proceselor digestive si leziuni inflamatorii secundare ale membranelor mucoase ale intestinului subțire. În cazul în care primul factor este, în cele mai multe cazuri, este posibil pentru a compensa doza adecvata de enzime pancreatice care reduc inflamația la nivelul mucoasei este posibil folosind medicamente cu protecție locală (Armătura și liant) efect asupra mucoasei. În acest scop, utilizate în general aceleași mijloace ca enterite și enterocolite cronice, - nitrat de bismut bazic, 0,5 g de caolin (argilă albă) de 4.10.20 g recepție, carbonat de calciu 0,5 g fiecare dintre aceste medicamente pot fi administrate fie separat de 5-6 ori pe zi, de preferință sub forma unei suspensii într-o cantitate mică de apă caldă, sau, de preferință, împreună (această combinație pot fi întâlnite la dozele indicate într-o singură porție, sub formă de pulbere) și 4-5 De 6 ori pe zi. Se poate utiliza, de asemenea, unele extracte din plante lekastvennye sau decocturi din care au o acțiune astringentă: infuzie de rădăcină de nalba (5 g per 200 ml apă), bulion din rizomi Potentilla (15 g în 200 ml apă), portaltoi rădăcinile cianoza (15 g per 200 ml de apă), infuzie sau pasăre decoctul fructe de cireșe (10 g în 200 ml apă), anin tulpini de infuzie (10 g în 200 ml apă), Hypericum infuzie de plante (10 g în 200 ml apă), infuzia de mușețel (10-20 g până la 200 ml de apă), etc.

Pacienții cu pancreatită cronică cu insuficiență mai mare exocrină (gradul II-III) și simptome de malabsorbtie pentru a crește aportul de necesar pentru acoperirea costurilor energetice de nutrienți digerabili și recuperarea greutății corporale, administrate în plus față de recomandările dietetice convenționale (dietă № 5n) amestec special de nutrienți ( enfilment) sau, în absența lor, formulă pentru sugari. În particular amestecuri utile pentru nutriție parenterală, îmbogățite cu vitamine și ioni esențiali (cum ar fi vivoneks droguri evacuate în străinătate). Deoarece nu toate amestecurile nutritive au suficient de gust și, în plus, este redus la pacienții cu apetit, formula nutritivă poate fi introdusă în stomac printr-un tub de 1-2-3 ori pe zi, intre mese.

In cazurile mai severe, când fenomenele de malabsorbție exprimate și pierderea în greutate semnificativă de pacienți desemnați în continuare preparatele speciale pentru nutriție parenterală (cazeină hidrolizată aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamine, Lipofundin și colab.). Toate aceste medicamente sunt administrate intravenos, lent (deoarece 10-15-20 picături pe minut, urmat de 25-30 minute mai rapid - până la 40-60 picături pe minut) la 400-450 ml de 1-2 ori pe zi; durata administrării fiecărei doze 3-4 ore, intervalele dintre administrarea acestor medicamente timp de 2-5 zile, cursul a 5-6 perfuzii. Desigur, aceste perfuzii pot fi efectuate doar într-un spital. Pentru a elimina hipoproteinemia, puteți utiliza plasma de sânge.

Pacienții cu o scădere semnificativă a greutății corporale, în scopul de a îmbunătăți proteina asimilare corporală administrată steroizi anabolici hormoni methandrostenolone (dianabol, Nerobolum) de 0,005-0,01 g (1-2 comprimate 5 mg) de 2-3 ori pe zi înainte de mese retabolil ( intramuscular sub forma unei soluții de ulei) de .025-0.05 g administrată de o dată la fiecare 2-3 saptamani, pentru un curs de injecții 6-8-10. Punct de vedere clinic, tratamentul cu aceste medicamente se manifestă în îmbunătățirea apetitului creșterea treptată a greutății corporale a pacienților, îmbunătățirea stării lor generale, precum și în cazurile cu deficit de calciu care apar si osteoporoza - si in accelerarea calcifiere osoase (pentru furnizarea de săruri de calciu suplimentare de expunere).

În cazul pancreatitei pe termen lung, datorită implicării secundare în procesul inflamator al intestinului subțire și a absorbției depreciate, acesta prezintă deseori semne de deficit de vitamină. Multivitamine De aceea, pacienții sunt prezentate ( de 3-4 ori pe zi 1-2 comprimate) și anumite vitamine, în special B2, Wb, B12, nicotinic si acid ascorbic precum și vitamine solubile în grăsimi, în special A și D. Când semne evidente separa beriberi , în special necesare, vitaminele pot fi injectate suplimentar sub formă de injecții. Trebuie reținut faptul că, cu o durată prelungită de pancreatită cronică, deficitul de vitamina B2 și anemia cauzată de aceasta pot fi observate. Cu o lipsă de ioni de fier pot să apară , de asemenea , anemie organism, în timp ce ionii de deficit și vitamina B12 și fier - mixte, polidefitsitnaya anemie, aportul insuficient de Ca ²⁺ dezvoltarea progresivă a osteoporozei. Prin urmare, atunci când reducerea acestor ioni (Ca ²⁺, Fe ² „ ¹ “) în serul pacienților, în special atunci când semnele clinice de insuficiență, acestea ar trebui să asigure administrarea suplimentară, mai bine - parenteral. De aceea, clorura de calciu injectați 5-10 ml de soluție 10% în venă zilnic sau de o zi, încet, foarte atent. Ferrum Lek se administrează intramuscular sau intravenos, 0,1 g pe zi în fiole adecvate pentru administrare intramusculară (2 ml) sau intravenoasă (5 ml fiecare). Intravenos, medicamentul este administrat încet.

Insuficiența intra-secretorie a pancreasului necesită corecții adecvate ale măsurilor dietetice și terapeutice - ca în cazul diabetului zaharat. Conform multor gastroenterologi, diabetul zaharat apare la aproximativ 30-50% dintre pacienții care nu calcifică și la 70-90% dintre pacienții cu pancreatită calcificantă. Se crede că o scădere a toleranței la glucoză apare și mai des și apare mai devreme decât apare steatorea. Trebuie avut în vedere faptul că diabetul zaharat care apare pe un fond de pancreatită cronică, are propriile sale caracteristici: înfrângerea proceselor inflamatorii-sclerotice ale insulelor pancreatice scade producția de insulină nu numai, ci și glucagon. Cursul diabetului simptomatic în această boală și hiperglicemia sunt foarte labile. În special, administrarea de doze chiar mici de insulină poate fi însoțită de o producție insuficientă de glucagon printr-o doză semnificativă, inadecvată de insulină administrată printr-o scădere a glicemiei. Producție insuficientă de glucagon explicată prin apariția relativ rare la acești pacienți cu cetoacidoză diabetică, deoarece în acest caz scade capacitatea țesutului hepatic de a converti acidul gras liber și acid beta-hidroxibutiric acetoacetic. Literatura de specialitate indică o apariție relativ rară a anumitor complicații ale diabetului în pancreatita cronică - retinopatia, nefropatia, complicații vasculare. In tratamentul secundar (simptomatic) diabetului zaharat la pacienții cu pancreatită cronică, în plus față de regim alimentar adecvat, ar trebui să utilizați în principal medicamente antidiabetice orale care cresc toleranța la glucoză.

Se crede că pacienții cu pancreatită cronică este expedient intermitent de 3-4 ori pe an, pentru a efectua un tratament cu medicamente care au un efect stimulator asupra proceselor metabolice (pentoxyl care desemnează 0,2-0,4 g de recepție sau metiluracil de 0,5- 1 g de 3-4 ori pe zi). Cursul tratamentului cu unul dintre aceste medicamente este de 3-4 săptămâni. Anterior, simultan cu aceste medicamente, au fost prescrise așa-numitele medicamente lipotropice - metionină sau lipocaină, dar eficacitatea acestora nu este mare.

După îndepărtarea evenimentelor acute și pentru a preveni agravarea în continuare un tratament recomandat stațiune Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary si centre de sanatate locale de profil gastro-intestinal.

Pacienții cu pancreatită cronică nu prezintă tipuri de muncă în care este imposibil să urmeze o dietă strictă; în caz de boală severă este necesar să se adreseze pacienților la VTEK pentru a determina grupul de invaliditate.

[1], [2], [3]

Indicatii pentru spitalizare

Pancreatita cronică în stadiul de exacerbare servește ca indicație pentru tratamentul spitalizat în legătură cu amenințarea la adresa vieții pacientului și necesitatea administrării parenterale a medicamentelor, metode suplimentare de cercetare.

Pe baza patogenezei pancreatitei cronice, tratamentul trebuie să fie îndreptat către următoarele sarcini:

• scăderea secreției pancreatice;
• scutirea de sindrom de durere;
• efectuarea terapiei cu enzime de substituție.

Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice

Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice este prezentat în formele severe de durere pancreatită cronică, durere atunci când nu este decupată prin orice măsuri terapeutice: duetul biliar comun stenoza cicatriciale inflamatorie și (sau) ale dezvoltării canalului principal, abces mamar sau chist. Operațiune de caractere în fiecare caz, este determinată de caracteristicile de curgere ale procesului inflamator în pancreas și natura complicațiilor generate. Astfel, în intolerabil severă splanhnektomiyu durere produc și vagotomie, ligatura sau obstrucție fluxul principal adeziv acrilic și altele. În altele, cazuri, de asemenea, puternic care apar opera rezecția distale sau proximale a pancreasului (atunci când pseudochisturi la inflamații limitate rar întâlnite, mai ales în regiunea cozii sau capul pancreasului etc.), pancreatoduodenectomy, o conductă principală de drenaj și alte tipuri de intervenții chirurgicale, natura care este determinată nkretnymi caracteristicile fiecărui caz de boală. Firește, în perioada postoperatorie sunt efectuate masuri dietetice si terapeutice ca o exacerbare a pancreatitei și perioade pe termen lung, în funcție de caracteristicile și severitatea - ca și în forma cronică a bolii.

Cazurile de auto-vindecare a pancreatitei cronice nu am avut de observat. Cu toate acestea, în experiența noastră, o îmbunătățire semnificativă a bolii sub influența măsurilor terapeutice sistematice la pacienții care sunt sub supraveghere medicală, precum și apariția de remisie stabilă pentru o lungă perioadă de observație (timp de 5-7 ani sau mai mult) este posibil, în majoritatea pacienților.

Tratament non-drog

Dieta nu trebuie să stimuleze secreția de suc de pancreas. La exacerbările exprimate pentru primele 3-5 zile, foamea (tabelul 0) și apele de clorură de hidrocarbură sunt numite. Dacă este necesar, se recomandă o alimentație parenterală: soluții proteice (albumină, proteine, plasmă), electroliți, glucoză. Ajută la reducerea sindromului de intoxicare și durere și previne apariția șocului hipovolemic.

În duodenoză, aspirația conținutului gastric se realizează cu o sondă subțire.

După 3-5 zile pacientul este transferat la alimentația orală. Aportul alimentar trebuie să fie frecvent, porțiuni mici. Limitați aportul de produse care pot stimula secreția pancreasului: grăsimi (în special cele supuse la tratament termic), produse acide. Limitați utilizarea produselor lactate, bogate în calciu (brânză de vaci, brânză).

Ca parte a unui regim alimentar zilnic ar trebui sa fie 80-120 g de proteine usor digerabile (proteine din ou, soiuri degresate de carne fiartă, pește), 50-75 g de grăsime, 300-400 grame de carbohidrați (de preferință sub formă de polizaharide). Cu o toleranță individuală bună, legumele crude nu sunt excluse.

Este interzis consumul de alcool, alimente condimentate, conserve, băuturi carbogazoase, fructe acide și fructe de pădure, sucuri de fructe acide.

Terapia de substituție a funcției pancreatice exocrine

Steriora ușoară, care nu este însoțită de diaree și pierdere în greutate, poate fi ajustată prin dietă. Indicatia pentru numirea enzimelor este steatorea cu pierderea a peste 15 grame de grasime pe zi, combinata cu diareea si pierderea in greutate.

Dozele de preparate enzimatice depind de gradul de insuficiență pancreatică și de dorința pacientului de a urma o dietă. Pentru a asigura procesul normal de digestie cu alimentație adecvată la pacienții cu insuficiență exocrină severă, la fiecare masă este necesară o doză de 10 000-30 000 de unități de lipază.

Preparatele enzimatice folosite nu trebuie să reducă pH-ul sucului gastric, să stimuleze secreția pancreatică. Prin urmare, este preferată numirea enzimelor care nu conțin bilă și extracte ale mucoasei gastrice (pancreatin).

Preparatele enzimatice sunt prescrise pentru viață. Este posibil să se reducă dozele în timp ce se respectă o dietă strictă, cu o restricție a grăsimii și a proteinei și să se mărească prin extinderea dietei. Parametrii unei doze corect selectate de enzime sunt stabilizarea sau creșterea în greutate, încetarea diareei, steatoreei și creatoreei.

În absența efectului de la numirea unor doze mari de enzime (30 000 de unități pe lipază), nu este recomandată o creștere suplimentară a dozei. Motivele pot fi co-morbidități: colonizarea duodenului, infestările helmintice intestinului subțire, precipitarea acizilor biliari și inactivarea enzimelor în duoden , ca urmare a reducerii pH - ului. Pe lângă inactivarea enzimelor la pH scăzut, secreția de suc de biliară și pancreatic cu un conținut redus de enzime crește. Aceasta duce la o scădere a concentrației de enzime. La conținutul duodenale pH scăzut recomandat pentru a combina enzimele de primire cu agenți antisecretorii (inhibitori ai pompei de protoni, blocanți ai H ₂ receptori ai histaminei).

Administrarea ulterioară a pacientului

După ameliorarea unei exacerbări a unei pancreatite cronice, se recomandă o dietă cu un conținut redus de grăsimi, o terapie de substituție constantă cu preparate enzimatice.

Educația pentru pacienți

Este necesar să se explice pacientului că aportul de preparate enzimatice trebuie să fie constant, pacientul putând ajusta doza de enzime în funcție de compoziția și cantitatea de alimente consumate.

Este important să se explice că aportul prelungit de preparate enzimatice nu conduce la dezvoltarea insuficienței secundare exocrine.

Prognoza de pancreatită cronică

Aderența strictă la dietă, refuzul de a bea alcool, adecvarea terapiei de întreținere reduce semnificativ frecvența și severitatea exacerbărilor la 70-80% dintre pacienți. Pacienții cu pancreatită cronică alcoolică trăiesc până la 10 ani, cu refuzul complet de a bea băuturi alcoolice. Dacă continuă să consume alcool, jumătate dintre aceștia mor înainte de data aceasta. Renunțarea persistentă și prelungită a pancreatitei cronice este posibilă numai cu terapia de întreținere regulată.