Cum este tratată glomerulonefrita cronică?

Obiectivele tratamentelor cronice de glomerulonefrită

Managementul terapeutic al glomerulonefritei cronice la copii includ tratamentul patogenetic cu glucocorticosteroizi și, dacă este indicat, imunosupresori, și tratament simptomatic cu diuretice, antihipertensive, corectarea complicatiilor bolii.

La copiii cu sindrom nefrotic congenital si infantil inainte de aplicarea glucocorticoid și terapia imunosupresoare este necesară efectuarea nefrobiopsii. Identificarea timpurie a cauzelor sindromului nefrotic congenital și infantile evită numirea excesivă a terapiei imunosupresoare. Dacă suspectați o boală genetică la un copil cu sindrom nefrotic congenital si infantil prezintă studii genetice moleculare pentru a identifica posibilele mutatii ale genelor implicate in formarea sistemului urinar, incluzând proteinele care codifică ale diafragmei fantei.

Indicatii pentru spitalizare

În cazul glomerulonefritei cronice la copii, spitalizarea este recomandabilă în următoarele cazuri.

• În CHRNS sau un sindrom nefrotic dependent de steroizi pentru numirea terapiei imunosupresoare pentru eliminarea prednisolonei și corectarea complicațiilor toxice.
• Pentru SRNS pentru a efectua nefrobiopsiile pentru a stabili o variantă morfologică a glomerulonefritei cronice, precum și pentru a efectua terapie imunosupresoare patogenetică cu selecția individuală a dozei de medicament.
• Cu natura necontrolată a hipertensiunii arteriale, care necesită monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale cu o selecție individuală a terapiei antihipertensive combinate.
• Cu o scădere a stării funcționale a rinichilor pentru diagnostic diferențial cu diferite opțiuni pentru glomerulonefrita cronică, terapia nefroprotectoare.
• Monitorizarea activității glomerulonefritei cronice și a stării funcționale a rinichilor care utilizează terapie imunosupresivă pentru a evalua eficacitatea și siguranța tratamentului.

Tratamentul non-medicament al glomerulonefritei cronice

În prezența sindromului nefrită sau nefrotic, pacienții cu glomerulonefrită cronică trebuie să respecte perioada de odihnă până la normalizarea tensiunii arteriale, dispariția sau o reducere semnificativă a sindromului edematos. Cu îmbunătățirea bunăstării, scăderea presiunii arteriale și dispariția edemelor, regimul se extinde treptat.

Pentru aceeași perioadă de timp, dieta este limitată de lichid și de sare pentru a reduce edemul și hipertensiunea. Lichidul este prescris pentru diureza din ziua precedentă, luând în considerare pierderile extra-renale (aproximativ 500 ml pentru copiii de vârstă școlară). Odată cu normalizarea tensiunii arteriale și dispariția sindromului edematos, crește treptat aportul de sare, începând de la 1,0 g / zi. Pacienții cu semne de insuficiență renală a perioadei acute sunt, de asemenea, restricționați prin consumul de proteine animale timp de cel mult 2-4 săptămâni pentru a reduce azotemia, proteinuria și hiperfiltrarea.

În fluxul de glomerulonefrită cronică cu simptome scăzute și la copiii cu formă hematurică de glomerulonefrită cronică, nu este de obicei necesar să se restricționeze regimul și dieta. Ei folosesc o masă hepatică (dieta nr. 5 conform lui Pevzner).

O dietă fără gluten, cu excepția alimentelor bogate gluten de proteine de cereale (toate tipurile de pâine, paste, griș, ovăz, mei, cereale grâu, grâu și făină de secară, dulciuri) poate fi utilizat la pacienții cu IgA-nefropatia numai în prezența anticorpilor la antigeni gliadinsoderzhaschih ( produse dense). Astfel neconcludent pronunțat efect pozitiv asupra funcției renale.

Tratament medicamentos pentru glomerulonefrita cronică

Terapia glomerulonefritei cronice depinde de cursul clinic, sensibilitate la prezența glucocorticosteroizi sindrom nefrotic, patologie varianta morfologică și gradul funcțiilor renale.

La copiii cu diferite variante morfologice de glomerulonefrită cronică, în special cu SRNS, este necesară efectuarea unei terapii cu sindrom; acest lucru se datorează dezvoltării frecvente a sindromului edematos și hipertensiunii arteriale. Pentru a corecta sindromul edemat, furosemidul se administrează oral, intramuscular, intravenos la o doză de 1-2 mg / kg de 1-2 ori pe zi, dacă este necesar, crește doza la 3-5 mg / kg. Cu edem furosemid refractar la copiii cu sindrom nefrotic, se calculează o picătură intravenoasă de soluție de albumină 20% din calculul a 0,5-1 g / kg timp de 30-60 de minute. Spironolactona (verosporină) este, de asemenea, administrată pe cale orală la 1-3 mg / kg (până la 10 mg / kg) de 2 ori pe zi în a doua jumătate a zilei (de la 16 la 18 ore). Efectul diuretic apare nu mai devreme de ziua 5 - 7 a tratamentului.

Deoarece tratamentul antihipertensiv la copii cu hipertensiune arterială, datorită glomerulonefrite cronice, inhibitori ai ECA prescrise prelungit în mod avantajos acțiune (enalapril interior de 5-10 mg pe zi, în 2 sau ore al.). Utilizate pe scară largă blocante ale canalelor de calciu lent (nifedipina în 5 mg de 3 ori pe zi, adolescenți poate crește doza până la 20 mg de trei ori pe zi; amlodipină interior până la 5 mg 1 dată pe zi). Ca antihipertensivele la adolescenți cu glomerulonefrita cronică disponibile cu blocante ale receptorilor de angiotensină II: Cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 dată pe zi, Diovan (valsartan) - cu 40-80 mg 1 dată pe zi. Mult mai rar la copiii cu glomerulonefrita cronică utilizate cardioselective beta-blocante (atenolol interior la 12.5-50 mg 1 dată pe zi).

Agenți antitrombotici Scop indicat pentru prevenirea copiilor trombotice cu glomerulonefrita cronică cu hipoalbuminemia severă NA cel puțin 20-15 g / l, un nivel crescut de trombocite (> 400h10 ⁹ / l) și fibrinogen (> 6 g / l) în sânge. Ca agenți antiplachetari folosit , de obicei , dipiridamol oral la o doză de 5-7 mg / kg pe zi , în 3 ore timp de 2-3 luni. Asociați heparina sub pielea peretelui abdominal , la rata de 200-250 UI / kg pe zi, divizată în 4 injecții, cursul - 4-6 saptamani. De asemenea , utilizate sunt de greutate moleculară mică: fraksiparin (s.c. 1 dată pe zi de 171 UI / kg sau 0,1 ml / 10 kg, rata - 3-4 săptămâni) sau Fragmin (s.c. 1 dată pe zi la 150-200 UI / kg, doza unică nu trebuie să depășească 18 000 ME, cursul este de 3-4 săptămâni).

Când manifestarea sindromului nefrotic [excluzând congenital (sindrom nefrotic infantil) și sindromul nefrotic asociate cu boli ereditare sau sindrom genetic] desemnează oral prednisolon 2 mg / kg pe zi, fie 60 mg / m ² (<80 mg / zi) pe zi în 3-4 doze (2/3 doze dimineața) timp de 8 săptămâni; este apoi transformat într - un curs alternativ de calcul al glucocorticoizilor recepție 1,5 mg / kg la fiecare două zile - 6 săptămâni; după reducerea progresivă a dozei până la retragerea completă în 1-2 luni. Cu o scădere a duratei tratamentului cu glucocorticoizi, majoritatea copiilor cu SCHNS manifestare de recidivă a bolii în următoarele 6 luni după întreruperea tratamentului cu corticosteroizi, ceea ce indică o probabilitate mare de a dezvolta TRCF în următorii 3 ani.

Tratamentul recidivante rareori SCHNS cuprinde administrarea prednisolon oral la o doză de 2 mg / kg pe zi sau 60 mg / m ² (<80 mg / zi), ziua 3-4 ore (2/3 din doza dimineața) până la dispariția proteinuriei în 3 urinalysis consecutive, apoi transferat într - un curs alternativ de ore prednisolon calcula 1,5 mg / kg în fiecare zi timp de 4 săptămâni, urmată de îngustează și întrerupt timp de 2-4 săptămâni.

Pacienții cu TRCF și SZNS având în cele mai multe cazuri, exprimate de complicatii-steroizi toxice, în timp ce realizarea remisie cu utilizarea de corticosteroizi pe fondul cursurilor de prednisolon administrat medicamente imunosupresive, care contribuie la o lungire a remisiune a bolii alternativ. Ulterior, doza de prednisolon este redusă gradual până la o retragere completă în 2-4 săptămâni. Recomanda strict reglementa preparatele cu doză desigur, care nu trebuie să depășească maximă admisibilă (pentru clorambucil - 10-11 mg / kg pentru ciclofosfamida - 200 mg / kg). Odată cu creșterea acestor doze, riscul potențial de apariție a complicațiilor pe termen lung, în special a celor gonadotoxice, crește brusc.

• Clorbutilul se utilizează în interior pentru a calcula 0,15-0,2 mg / kg pe zi timp de 8-10 săptămâni sub controlul unui test clinic de sânge pentru a exclude efectul citopenic.
• Ciclofosfamida este administrată intern la o doză de 2,5-3 mg / kg pe zi, timp de 8-10 săptămâni, sub controlul concentrației de celule roșii din sânge.
• Ciclosporina A este administrat oral, la rata de 5 mg / kg pe zi, în concentrație de 2 ore controlate a medicamentului în sânge (nivelul țintă - 80-160 ng / ml) pentru comutarea la recepția prednison alternativ timp de 3 luni. Apoi doza de ciclosporină A este redusă treptat la 2,5 mg / kg pe zi și am continuat terapia până la 9 luni (uneori mai lungă). Anularea medicamentului se efectuează treptat, reducând doza de medicament la 0,1 mg / kg pe săptămână.
• Micofenolatul de mofetil se utilizează în mod intern la calculul a 1-2 grame pe zi în 2 doze timp de 6 luni, cu eficiența tratamentului continuând până la 12 luni. În comparație cu alte imunosupresoare, spectrul efectelor secundare toxice ale micofenolatului de mofetil este cel mai mic.
• Ca de droguri de alegere pentru copii cu TRCF și SZNS a cărui exacerbare nefrotic sindromul declanșat de SARS, levamisol utilizat într-o doză de 2,5 mg / kg în fiecare zi timp de 6-12 luni. Utilizarea acestui medicament poate reduce frecvența recidivelor și poate elimina glucocorticosteroizii la aproximativ jumătate dintre pacienți. Când se administrează levamizol, sunt efectuate teste sanguine săptămânale. La detectarea leucopeniei (<2500 în ml), doza de medicament este redusă la jumătate sau medicamentul este anulat temporar până la restabilirea numărului de celule albe. La recidive de pacienți care au primit sindrom nefrotic levamisol prednisolon în mod obișnuit, levamisol anula temporar și numit din nou, atunci când trecerea la curs de prednisolon alternativ.

Selectarea terapiei imunosupresoare la pacienții cu SRNS depinde de funcția renală și morfologia glomerulonefrita realizare, severitate și tubulo-interstițială componentele fibroplastic în țesutul renal. Majoritatea studiilor randomizate controlate privind eficacitatea diferitelor medicamente imunosupresoare în SRNS la copii au fost efectuate cu MI și FSSS.

Toate medicamentele imunosupresoare utilizate în SRNS, administrate de obicei pe un fond de cursuri de prednisolon oral alternativ, la o doză de 1 mg / kg în fiecare altă zi (<60 mg per 48 ore) timp de 6-12 luni, cu conicitate la anularea completă.

Următoarele sunt adesea folosite regimuri de terapie patogenetică a SRSN.

• Ciclofosfamida este administrat intravenos sau prin bolus lent 10-12 mg / kg 1 dată în 2 săptămâni (se repetă de două ori), apoi cu 15 mg / kg 1 dată pe săptămână timp de 3-4 luni, 6-12 (doză totală curs - 200 mg / kg).
• Ciclofosfanul este administrat intern la 2-2,5 mg / kg pe zi timp de 12 săptămâni.
• Ciclosporina A este utilizat în interiorul unei 5 mg / kg pe zi , în concentrație de 2 ore controlată a medicamentului în (nivelul țintă de la punctul C din sânge ₀ - 80-160 ng / ml) timp de 3 luni , pe un fond de alternativ prednisolon ore, urmat de 2.5 mg / kg pe zi timp de 9 luni sau mai mult, cu o scădere treptată a dozei de 0,1 mg / kg pe săptămână până la retragerea completă sau o doză lungă de 2,5 mg / kg pe zi.
• Micofenolatul de mofetil este prescris la nivel intern 1-2 grame pe zi în 2 doze pe fondul unui aport alternativ de prednisolon timp de cel puțin 6 luni, cu eficacitatea tratamentului continuând până la 12-18 luni. Pentru a controla posibilele efecte toxice, doza inițială de micofenolat de mofetil în primele 1-2 săptămâni de tratament ar trebui să fie de 2/3 din doza terapeutică totală.

Calcularea dozei inițiale și terapeutice de micofenolat mofetil pentru tratamentul glomerulonefritei cronice la copii

Greutatea corporală, kg	Doza inițială, mg		Doza totală, mg		Doza totală,
	Dimineața	Seară	Dimineața	Seară	Mg / kg zilnic
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 de lire sterline	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) , administrat oral la o doză de 0,1 mg / kg pe zi per prednisolon ore fundal alternează cu posibile creșterea consecutivă a dozei de concentrație controlată a medicamentului în sânge (concentrația țintă de 5-10 ng / ml). Când SRNS și FSGS conform orientărilor EBM, alocare optimă a ciclosporinei A , atât în monoterapie și în asociere cu un curs de oral prednisolon alternativ ore sau în combinație cu terapia puls metilprednisolon. Metilprednisolona se administrează intravenos prin picurare într-o soluție de glucoză 5% timp de 20-40 de minute (doza maximă de administrare nu trebuie să depășească 1 g / 1,73 m ² ).

Terapia impulsivă cu metilprednisolon conform schemei Waldo FB (1998)

Săptămână	Metilpre-pozitolona, 30 mg / kg IV	Prednisolon	Ciclosporina A
1-2	De 3 ori pe săptămână	-	-
3-8	1 timp într-un adidativ	2 mg / kg în fiecare zi	6 mg / kg zilnic
9-29	-	1 mg / kg în fiecare zi	3 mg / kg zilnic
30-54	-	0,5 mg / kg în fiecare zi	3 mg / kg zilnic

În SRNS, este posibilă utilizarea combinată a terapiei impulsive cu metilprednisolon și administrarea orală a prednisolonei și a ciclofosfamidei.

Terapia impulsivă cu metilprednisolon conform schemei Mendoza SA (1990)

Săptămână	Metilpre-pozitolona la 30 mg / kg IV	Numărul de intrări	Prednisolon 2 mg / kg în fiecare zi	Ciclofosfamida la 2-2,5 mg / kg pe zi pe os
1-2	Într-o zi (de 3 ori pe săptămână)	6	Nu numiți	-
3-10	1 dată pe săptămână	8	+	-
11-18	1 timp în 2 săptămâni	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Declinul lent	-
51-82	1 dată în 2 luni	4	Declinul lent	-

Când nefropatiei izolat membranos cu proteinurie (<3 g pe zi), fără semne de sindrom nefrotic al funcției renale este adecvat vigilent în așteptare pentru numirea medicamente imunosupresoare, din cauza incidenței ridicate de remisie spontană. În această perioadă, sunt prescrise doar inhibitori ECA.

Cand nefropatia membranoasa cu sindrom nefrotic sau proteinurie izolată cu afectare a funcției renale poate combina utilizarea terapiei puls cu metilprednisolon , cu administrarea orală de prednisolon și clorambucil după cum urmează Ponticelli (1992): metilprednisolon intravenos 30 mg / kg 1 dată pe zi 3 zile, apoi prednisolon interior de 0,4 mg / kg pe zi , timp de 27 de zile , urmat spre interior clorambucil 0,2 mg / kg pe zi pentru luna următoare. Cursul de tratament - 6 luni cu alternativ: steroizi Luna (metilprednisolon intravenos și prednisolon per os) și luna clorambucil - petrec doar 3 cicluri.

Cu ineficacitatea terapiei imunosupresoare la pacientii cu SRNS comanda nefroprotector a prescris permanent inhibitori ai ECA în monoterapie sau în asociere cu blocante ale receptorilor de angiotensină II (la copii mai mari și adolescenți).

• Captopril pe cale orală în intervalul 0,5-1,0 mg / kg zilnic în 2-3 doze.
• Enalaprilul se administrează pe cale orală în doză de 5-10 mg pe zi în 1-2 doze.
• Valsartan (diovan) pentru 40-80 mg pe zi pentru administrare.
• Losartan (Cozaar) în interior pe 25-50 mg în sut pentru primire.

Aceste medicamente ajută la reducerea severității hipertensiunii arteriale și a proteinuriei, chiar și la pacienții cu normotensivitate, reducând rata progresiei bolii.

Când progresează rapid în timpul glomerulonefritei cronice utilizate plasmafereza și prescrie combinație puls terapie metilprednisolon si ciclofosfamida pentru primirea de fond prednisolon oral oral la o doză de 1 mg / kg pe zi, timp de 4-6 săptămâni, urmat de 1 mg / kg o dată pe zi - 6-12 luni cu reducerea treptată ulterioară a dozei până la anularea completă.

Copiii cu formă hematuric glomerulonefritei cronice (de obicei, un MzPGN și IgA-nefropatia) care curge cu proteinurie mai mici de 1 g pe zi sau cu hematurie izolată și funcția renală păstrată, tratamentul este pe termen lung (ani) utilizare ca nefroprotektorov inhibitori ai ECA.

Pacienții cu IgA-nefropatia cu proteinurie exprimat mai mult de 3 g pe zi sau sindrom nefrotic și funcțiile renale intacte corticosteroizi aplicate (prednisolon interior de 1-2 mg / kg pe zi, cu un maxim de 60 mg pe zi, timp de 6-8 săptămâni, apoi 1,5 mg / kg la fiecare două zile, cu reducerea treptată a dozei, rata totală - 6 luni), în combinație cu imunosupresori (ciclofosfamida, micofenolat mofetil), iar recepția inhibitorilor ECA și / sau blocante ale receptorilor de angiotensină II.

In IgA-nefropatia, care curge cu proteinurie severă mai mari de 3 g pe zi și cu o scădere a funcției renale (RFG <70 ml / min), un protector efectuat reno-terapia cu inhibitori ai ECA și acizi grași polinesaturați - omega-3 1 capsulă de 2-3 ori pe zi; curs - nu mai puțin de 3 luni. Acizii grași polinesaturați pot contribui la decelerarea declinului GFR datorită scăderii sintezei mediatorilor leziuni glomerulare și a agregării plachetare la pacienții cu insuficiență renală cronică, fără a afecta proteinurie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tratamentul chirurgical al glomerulonefritei cronice

Efectuarea amigdalectomia este necesară numai atunci când un clar exacerbări conexiune ale amigdalită cronică sau angină cu activare glomerulonefrită cronică, apariția hematurie brut, creșterea ASO titrului în sânge în dinamica bolii, prezența organismelor patogene într-un frotiu din gât.

Amigdalectomia poate duce la o scădere a frecvenței episoadelor de hematurie, o scădere a expresiei hematuriei fără un efect semnificativ asupra stării funcționale a rinichilor.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Cu hipertensiune arterială persistentă, este recomandabil să consultați un oftalmolog pentru examinarea fundului pentru a exclude angiopatia vaselor retiniene. Când asocierea sindromului nefrotic congenital si infantil, SRNS cu un număr de malformații congenitale ale altor organe (ochi, sistemul de reproducere, etc.) ar trebui să se consulte un genetician pentru a elimina boli ereditare sau sindrom genetic. Consultarea unui medic de ORL este necesară în caz de suspiciune de amigdalită cronică, adenoidită pentru rezolvarea problemei naturii terapiei (conservatoare, chirurgicale). Dacă copilul are dinți carioși, este necesar să se consulte un medic dentist pentru a dezinfecta cavitatea bucală.

Perspectivă

La copiii cu glomerulonefrită cronică, prognosticul depinde de forma clinică a bolii, de varianta morfologică a patologiei, de starea funcțională a rinichilor și de eficacitatea terapiei patogenetice. La copiii cu glomerulonefrită cronică, care apare cu hematurie izolată sub formă de MZPGN sau cu SSHC fără disfuncție renală și fără hipertensiune, prognosticul este favorabil. Pentru glomerulonefrita cronică cu SRNS se caracterizează printr-o evoluție progresivă a bolii, cu dezvoltarea insuficienței cronice de 5-10 ani la mai mult de jumătate dintre pacienți.

Factori de prognostic nefavorabil MZPGN - proteinurie pronunțată, dezvoltarea sindromului nefrotic și hipertensiune arterială.

Cursul IGOS este progresiv, aproximativ 50% dintre copii dezvoltă insuficiență renală cronică în decurs de 10 ani, doar 20% dintre copii au funcția renală timp de 20 de ani. Recidivele bolii sunt observate destul de des în rinichiul transplantat.

Prognosticul glomerulonefritei membranoase este relativ favorabil, sunt posibile remisii spontane (până la 30%).

La pacienții cu FSSS, perioada medie de la apariția proteinuriei la dezvoltarea insuficienței renale cronice este de 6-8 ani. Mai mult de 50% dintre pacienții cu FSCS dezvoltă o recidivă a bolii în decurs de 2 ani după transplantul de rinichi.

IgA nefropatia se caracterizează printr-o progresie lentă a bolii: în 5 ani de la debutul bolii, insuficiența renală cronică se dezvoltă la 5% dintre copii, 10% la 6%, la 15 - la 11%. Factorii care indică un prognostic nefavorabil al bolii sunt hipertensiunea arterială, proteinuria pronunțată, caracterul familial al bolii și scăderea funcției renale în primele manifestări ale bolii. Semnele morfologice ale evoluției adverse a nefropatiei IgA includ:

• fibroza tubulo-interstițială;
• glomeruloscleroza;
• arterioscleroza hialină;
• semiluniu celular (> 30%).

După transplantul renal, recidivele de nefropatie IgA apar la 30-60% dintre pacienții adulți, cu pierderi de grefare la mai mult de 15% dintre pacienți.

Prognosticul pacienților cu PTCA este determinat de prevalența leziunii și, în primul rând, de numărul de glomeruli cu semiluniu. În prezența unei jumătăți de lună în mai mult de 50% din glomeruli, PTCA este rareori susceptibilă la remisie și fără terapie specială, supraviețuirea renală nu depășește 6-12 luni. In leziunile mai mici de 30% din glomeruli, în special atunci când stratificarea crescents asupra glomerulonefritei preexistenta, cum ar fi IgA-nefropatia, funcția renală poate fi restabilită prin tratament adecvat în timp util. Cu o leziune moderată (30-50% din glomeruli), pierderea funcției renale este mai lentă, dar fără terapie se dezvoltă insuficiență renală cronică terminală.

[7], [8], [9], [10],