Cum este tratată insuficiența renală acută?

Măsurile terapeutice în oligurie trebuie să înceapă prin introducerea unui cateter pentru a detecta obstrucția tractului urinar inferior, diagnosticul de reflux, colectarea de urină pentru analiza și monitorizarea urinei. În absența obstrucției intrarenale și a bolilor cardiace congenitale ca cauză a oliguriei, este necesară suspectarea insuficienței renale acute prerenal și începerea introducerii fluidului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Proba cu încărcătură de apă

Dacă suspectați o insuficiență renală acută prerenală la copii, tratamentul trebuie să înceapă cât mai curând posibil, fără a aștepta rezultatele de laborator. Pentru a recupera CCA a recomandat perfuzia sarcinii soluție izotonă de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% într-un volum de 20 ml / kg timp de 2 h. Solventul de încărcare servește ca o procedură de diagnostic și terapeutice. Când hipovolemia - singurul motiv pentru oligoanuria observate, diureza normalizat, de obicei, în decurs de câteva ore. În absența diurezei și menținerea hipovolemie [presiunii venoase centrale (CVP) a coloanei de apă mai mică de 10-20 cm, hipotensiune arterială, tahicardie] terapie de perfuzie trebuie să continue utilizarea FFP sau soluție de amidon într-un volum de 20 ml / kg timp de 2 h. Creșterea diureza indică o oligurie prerenală. Absența diurezei când normovolemia (timp de 18-24 ore) indică insuficiența renală acută organică. Efectuarea terapie de perfuzie fără un control adecvat și într-un volum inadecvat pentru fundal Oostroy organic insuficienta renala poate provoca corp fluid supraîncărcării (edem pulmonar, cerebral, hipertensiune, insuficiență cardiacă congestivă).

Este necesară corectarea în timp util a tulburărilor prerenale în condiții acute și a unor tactici chirurgicale adecvate pentru cauzele postrenale, menținerea parametrilor normali ai homeostaziei pentru completarea proceselor de reparație în rinichi.

Ulterior, admiterea pacientului la spital (cu păstrarea oliguriei și azotemiei mai mult de 24-48 de ore) cu un grad mai mare de probabilitate indică un curent la copil, în special la vârstnici, insuficiență renală acută renală.

Terapia cu substituție renală

Principalul tratament al pacienților cu insuficiență renală acută organice - renale terapie de substituție, inclusiv hemodializă intermitentă, hemofiltrarea, Hemodiafiltration, debit redus tehnici extracorporale continue și dializa peritoneală. Cei mai importanți factori care influențează alegerea tipului de dializă sunt indicațiile pentru dializă și starea generală a pacientului.

Indicatiile absolute pentru inceperea tratamentului cu dializa sunt insuficienta renala organica (renala), semn clinic al acesteia fiind anuria.

Indicatii pentru dializa de urgenta

• Anuria este mai mult de o zi.
• Oliguria, complicată:
  • hiperhidratare cu edem pulmonar și / sau insuficiență respiratorie, hipertensiune arterială necontrolată;
  • tulburări ale sistemului nervos central;
  • insuficiență cardiacă;
  • hiperkaliemie mai mare de 7,5 mmol / l;
  • acidoză metabolică decompensată (BE <12 mmol / l);
  • creșterea creatininei cu mai mult de 120 μmol / zi.
• Nevoia de nutriție adecvată cu o oligurie lungă.

Dializa este necesară atunci când tratamentul conservator nu este capabil să ofere corecție pentru aceste afecțiuni.

Prin urmare, decizia de a începe dializa nu depinde atât de criterii cum ar fi ureea sau creatinina plasmatică, ci se bazează în primul rând pe starea generală a pacienților, luând în considerare evoluția clinică a insuficienței renale acute. Aceste simptome nu numai că indică necesitatea terapiei de substituție renală, ci servesc mai mult ca un semnal pentru a opri terapia intensivă prin perfuzie și pentru stimularea diurezei, deoarece continuarea acesteia poate pune în pericol viața.

Principiile de bază ale tratamentului și prevenirea insuficienței renale acute

• Identificarea copiilor cu risc crescut de a dezvolta insuficiență renală acută și asigurarea unui aport adecvat de lichide, suport cardiovascular și respirator, creând un microclimat optim în jurul copilului (confort și oxigenare la temperatură).
• Eliminarea cauzelor perfuziei renale reduse - normalizarea bcc, hemodinamică și cu insuficiență cardiacă congestivă - conducerea ultrafiltrare.
• În cazul unei probe pozitive cu o încărcătură lichidă (adică, cu o creștere a diurezei), continuarea măsurilor de compensare a unui lichid deficient, în timp ce reducerea vitezei de perfuzare sub controlul CVP.
• Atunci când se tratează copiii prematuri, este necesar să se considere că au "interese" hemodinamice ale rinichilor și ale creierului sunt opuse. Măsurile terapeutice care vizează îmbunătățirea perfuziei renale (administrarea de dopamină, o creștere rapidă a CCA, soluții de transfuzie coloidale), poate duce la ruperea vaselor de sânge în matrice germenativnogo și hemoragie în cavitatea ventriculară creier.
• Absența diurezei crește după o sarcină fluidă la un nou-născut cu o ieșire cardiacă normală și, prin urmare, perfuzia normală a rinichilor indică prezența leziunilor parenchimatoase la rinichi, prin urmare este necesară hemodializa.
• Menținerea unui echilibru fluid este baza pentru tratamentul unui pacient în perioada de dinainte de dializă și atunci când este imposibil să o conduceți. Greutatea pacientului trebuie redusă cu 0,5-1% pe zi (rezultatul pierderii calorice, nu terapia perfuzabilă inadecvată).
• Atunci când se evaluează necesitățile unui copil într-un lichid, este necesar să se ia în considerare pierderile fiziologice, nevoile metabolice și echilibrul lichidului precedent. Terapia de perfuzie este controlat strict pentru a atinge normovolemia, criterii care - CVP normalizarea tensiunii arteriale, ritmului cardiac, eliminarea uscăciunea pielii și mucoaselor, țesuturi și normalizează recuperarea turgescență diureză. În viitor, fluxul de lichid în sumă ar trebui să fie egal cu cele neprevăzute plus pierderile măsurate (cu urină, scaun, drenaj, etc.). Pierderile pierdute sunt în mod normal 1/3 din necesarul estimat de lichide, acestea pot fi determinate pe baza nevoilor de energie, de exemplu 30-35 ml la 100 de calorii pe zi. Cu toate acestea, pacienții care primesc aer hidratat prin tubul de intubație sau inhalațiile cu abur au o nevoie redusă pentru pierderi neefectate. Dacă pacientul are o temperatură ridicată sau este situat sub un încălzitor sau într-o cuvă, pierderile înregistrate nu vor fi mult mai mari decât cele calculate.
• Când starea este severă, acești factori se schimbă rapid pentru nou-născuți, ceea ce necesită o abordare dinamică a terapiei prin perfuzie. După introducerea volumului lichid de bază în decurs de 4-8 ore, în funcție de natura patologiei evalua tratament eficacitate bazat pe indicatori diureza, concentrația de urină și a parametrilor biochimici de urină și sânge, echilibrul fluidelor și evaluează răspunsul la tratament, sarcină lichid suplimentar se calculează pentru următoarea 4- 8 ore. Cu administrarea corespunzătoare a volumului lichidului injectat, nivelul plasmatic al sodiului trebuie să rămână stabil (130-145 mmol / l). Pierderea rapidă în greutate, creșterea concentrației plasmatice de sodiu indică o terapie insuficientă prin perfuzie. Adăugarea greutății în combinație cu scăderea nivelului de plasmă de sodiu indică o creștere a hiperhidratării.
• Corectarea deficitului în volumul anurie necesar pentru a efectua foarte atent și acele componente care sunt cele mai pronunțate deficit (eritrocite in anemie severa - hemoglobina <70 g / l, la FFP DIC, etc.).
• Datorită observate frecvent în insuficiența renală acută, hiperkaliemia trebuie amintit că nivelul de potasiu din plasma nu este o măsură exactă de potasiu din organism, interpretarea acestui indicator este posibilă luarea în considerare doar a pacientului CBS. Astfel, concentrația plasmatică de potasiu, 7,5 mmol / l este mai puțin periculoasă și acidoza metabolică (de exemplu, la un pH de 7,15 și nivelul de bicarbonat de 8 mmol / l) decât alcaloză (de exemplu, la pH 7,4 și bicarbonat la 25mmol / l).
• În insuficiența renală acută se pot dezvolta hiponatremie și acidoză metabolică. Reducerea cantității de sodiu în ser sub 130 mmol / L este de obicei rezultatul pierderii excesive de sodiu sau de creștere a hiperhidratare, astfel încât introducerea soluției de sodiu concentrată nu este prezentată datorită posibilității de creștere a volumului intravascular, dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a insuficienței cardiace congestive. Acidoza metabolică este o consecință inevitabilă a afectării funcției renale datorată întârzierii în ionii de hidrogen, sulfații, fosfații. De obicei, mecanismele respiratorii pot compensa un grad ușor de acidoză. Dacă este afectată capacitatea de a compensa respirația, este necesar un tratament special pentru insuficiența respiratorie.
• Insuficiență cardiacă cu insuficiență renală acută se dezvoltă datorită supraîncărcării sau miocardita toxice și determină o reducere semnificativă a debitului cardiac, după cum este necesar suportul inotrop în timpul dializei și perioada interdialytic (dopamină, dobutamină, clorhidrat de epinefrină). Numirea tradițională a diureticelor nu poate fi utilizată pentru a trata insuficiența cardiacă, chiar și cu hiperhidratare și hipervolemie datorată anuriei. Glicozidele cardiace pot fi prescrise luând în considerare severitatea afectării funcției renale, dar eficacitatea lor este de obicei mică.
• Hipertensiunea arterială apare adesea cu insuficiență renală acută, în special pe fondul glomerulonefritei acute și sindromului hemolitic-uremic. Principalele medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt inhibitorii ECA și vasodilatatoare periferice (hidralazine). Dacă este necesar, se adaugă blocanți ai canalelor letale de calciu și dacă crește presiunea sanguină diastolică (> 100 mm Hg), este rațional să se adauge blocante beta sau a-adrenergice. De obicei, o combinație a acestor medicamente poate realiza o reducere a tensiunii arteriale în absența edemelor. Imposibilitatea realizării efectului este o indicație pentru efectuarea ultrafiltrației.

• Dezvoltarea insuficienta respiratorie la copii cu encefalopatie de origine mixtă (srednetyazholoy și forme severe) cu tulburări hidrocefalie-hipertensive și convulsivante asociate indică necesitatea ventilării mecanice.
• Hiperhidratarea la copiii cu insuficiență renală acută duce deseori la edem interstițial al plămânilor - "pulmonar rigid", este necesară ventilarea.
• La copiii cu sindrom hemolitic-uremic, microtromboza ramurilor mici ale arterei pulmonare poate duce la dezechilibrul de ventilație și perfuzie, care necesită ventilație.
• Nutriția copiilor cu insuficiență renală acută este o problemă extrem de importantă din cauza prevalenței catabolismului. Este necesar un aport adecvat de calorii pentru a spori metabolismul energetic. În același timp, restricția de recepție de fluid la pacienții cu oligurie severă reduce aportul de calorii si nutrienti. Administrarea intravenoasă de aminoacizi esentiali (Aminosteril, amina, neframina) și glucoza conduce la un echilibru pozitiv de azot, pentru a îmbunătăți repararea, întreținerea reducerii greutății și atenuarea simptomelor ureei uremice la pacienții cu insuficiență renală acută.
• Farmacocinetica tuturor medicamentelor care sunt eliminate prin urină se modifică semnificativ în stadiul anuric al insuficienței renale acute, care determină necesitatea modificării dozei și a frecvenței administrării medicamentului. Atunci când tratamentul cu dializă este de asemenea necesar pentru ajustarea dozei acelor medicamente care sunt capabile să pătrundă prin membrana dializatorului.
• Tratamentul antibacterian pentru insuficiența renală acută este utilizat cu prudență, ținând seama de nefrotoxicitatea majorității antibioticelor. În cazul dezvoltării insuficienței renale acute pe fondul condițiilor septice sau a infecțiilor bacteriene, doza de antibiotice este aleasă ținând seama de clearance-ul creatininei endogene, în funcție de grupul de membri ai medicamentului antibacterian. Aceste recomandări pot fi doar indicative și dozele trebuie selectate individual, deoarece eliminarea în timpul hemodializei sau hemofiltrației nu este bine înțeleasă pentru toate medicamentele și în majoritatea cazurilor nu sunt luate în considerare diferențele în tehnica de dializă. Prevenirea prescrierii antibioticelor este acceptabilă la începutul dializei peritoneale pe fundalul cursului infecției intestinale.

[7], [8]

Evaluarea eficacității tratamentului artritei la copii

Tratamentul eficient al insuficienței renale acute este indicat prin refacerea diurezei, normalizarea nivelurilor de produse metabolice ale azotului, electroliți în sânge și CBS, absența sau eliminarea complicațiilor, îmbunătățirea stării generale a pacienților.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Cele mai frecvente greșeli și numiri nerezonabile

• Numirea furosemidului pe fundalul unui CCA neconfocat.
• Creșterea persistentă a dozei de furosemid în absența efectului.
• Numirea manitolului.
• Terapie intensivă și necontrolată de perfuzie împotriva oligoanurii.
• Continuarea tratamentului conservator în prezența indicațiilor pentru dializă.
• Utilizarea blocantelor de ganglioni (bromura de azametoniu (pentamina)) cu scop antihipertensiv.

Prognoză pentru insuficiența renală acută la copii

Rezultatul insuficienței renale acute depinde de mulți factori. Foarte important este natura bolii subiacente. Mortalitatea la insuficiența renală acută este mai mare la copiii care au suferit intervenții chirurgicale cardiace, cu sepsis, insuficiență multiplă de organe și cu debut tardiv de tratament (până la 50%).

Mortalitate ridicată la nou-născuți cu insuficiență cardiacă congenitală sau cu dezvoltare anormală a sistemului urinar, scăzută la copii cu afecțiuni reversibile, cum ar fi hipoxia sau șocul. Printre nou-născuții supraviețuitori cu insuficiență renală acută, mai mult de 40% au scăzut GFR și disfuncție tubulară. În cazul anomaliilor urologice, frecvența disfuncției renale reziduale crește la 80%.

Activitatea morfologilor a arătat că, după insuficiența renală acută, nu apare o restaurare structurală completă a rinichiului și există întotdeauna negi de modificări sclerotice. Prognoza la neoliguricheskoy insuficiență renală acută este de obicei mai bună decât în insuficiența renală acută cu oligurie: restabilirea completă a funcției renale apare la mai mult de jumatate din pacienti, restul - dezvoltarea de nefrită interstițială. Insuficiența renală acută neoligrică, aparent, reflectă afectarea moderată a rinichilor. Tratamentul prealabil cu dializă îmbunătățește semnificativ prognosticul și reduce mortalitatea.