Tratamentul astmului bronșic la copii

Tratamentul astmului bronșic este:

• Efectuarea de activități de eliminare menite să reducă sau să elimine efectele alergenilor cauzali.
• Farmacoterapie.
• Imunoterapia specifică alergenului.
• Instruirea pacienților și a familiilor acestora.

Indicatii pentru spitalizare pentru astm bronsic

• Exacerbare severă:
  • dificultăți de respirație în repaus, constrângere, refuzul de a mânca la sugari, agitație, somnolență sau conștiență confuză, bradicardie sau dificultăți de respirație (mai mult de 30 pe minut);
  • respirația șuierătoare sau absența lor;
  • frecvența cardiacă (frecvența cardiacă) mai mare de 120 pe minut (la sugari mai mare de 160 pe minut);
  • PSV este mai mic de 60% din valoarea corectă sau cea mai bună individuală, chiar și după tratamentul inițial;
  • epuizarea copilului.
• Absența unei reacții evidente la bronhodilatator care este rapidă și conservată timp de cel puțin 3 ore.
• Lipsa îmbunătățirii după începerea tratamentului cu glucocorticosteroizi timp de 2-6 ore.
• Deteriorarea ulterioară a stării.
• Exacerbări de viață amenințătoare ale astmului bronșic în anamneza sau spitalizarea în unitatea de terapie intensivă, intubare pentru exacerbarea astmului bronșic.
• Afecțiune socială.

Farmacoterapia pentru astmul bronșic

Există două grupuri mari de medicamente utilizate pentru tratarea astmului la copii:

• mijloace de tratament de bază (suport, antiinflamator);
• simptomatic.

Preparatele pentru tratamentul de bază al astmului bronșic includ:

• Preparate cu efect antiinflamator și / sau profilactic (glucocorticosteroizi, medicamente antileukotriene, cromone, anti-IgE-napropaty);
• cu acțiune lungă (bronhodilatatoare cu acțiune lungă beta2-adrenomimetice, preparate de teofilină cu eliberare lentă).

Cea mai mare eficacitate clinică și patogenetică este prezentată în momentul utilizării IGKS. Toate preparatele de tratament antiinflamator de bază sunt luate zilnic și pentru o lungă perioadă de timp. Acest principiu de utilizare a medicamentelor antiinflamatorii (de bază) vă permite să obțineți controlul asupra bolii și să o mențineți la nivelul corespunzător. Trebuie remarcat faptul că RF la tratamentul de bază al astmului la copii care utilizează preparatele combinate care conțin IGCC (salmeterol + fluticazonă (Seretid) și budesonid + formoterol (Symbicort)) cu 12 ore distanță. Este înregistrată doar regimul de dozare stabil. Nu sunt permise alte scheme la copii.

Mijloace care ameliorează simptomele astmului bronșic:

• inhalații cu acțiune scurtă beta2-adrenomimetice (cele mai eficiente bronhodilatatoare);
• medicamente anticholinergice;
• preparate de teofilină cu eliberare imediată;
• orale beta2-adrenomimetice cu acțiune scurtă.

Aceste medicamente sunt, de asemenea, numite "prim ajutor"; utilizarea acestora este necesară pentru a elimina obstrucția bronșică și simptomele concomitente acute (respirația șuierătoare, senzația de tuse la nivelul pieptului, tusea). Acest mod de consum de droguri (adică numai atunci când este nevoie să se elimine simptomele de astm apărut) se numește "modul la cerere".

Preparatele pentru tratamentul astmului bronșic sunt administrate în diverse moduri: prin gură, parenterală și prin inhalare. Acesta din urmă este de preferat. Atunci când alegeți un dispozitiv pentru inhalare, luați în considerare eficacitatea livrării de medicamente, costul / eficiența, ușurința de utilizare și vârsta pacientului. Copiii folosesc trei tipuri de dispozitive pentru inhalare: nebulizatoare, inhalatoare dozate cu aerosoli și inhalatoare de pulberi.

Mijloace de livrare pentru astmul bronșic (priorități de vârstă)

Mijloace	Grupa de vârstă recomandată	Comentarii
Aerosol inhalator de dozare (DAD)	> 5ani	Este dificil să se coordoneze momentul inspirației și presiunii asupra supapei balonului, în special pentru copii. Aproximativ 80% din doză se situează în orofaringe, este necesar să se clătească gura după fiecare inhalare
DAI. Activat prin inspirație	> 5 ani	Utilizarea acestui dispozitiv de administrare este indicată pentru pacienții care nu sunt în măsură să coordoneze inspirația și presiunea asupra supapei DAI convenționale. Nu se poate utiliza cu distanțiere existente, altele decât optimizatorul pentru acest tip de inhalator
Inhalator cu pulbere	> 5ani	Cu tehnica adecvată de utilizare, eficacitatea inhalării poate fi mai mare decât în cazul utilizării DAI. Este necesar să se clătească cavitatea orală după fiecare utilizare pentru a reduce absorbția sistemică
Spacer	> 4 ani <4 ani când este aplicat Mască facială	Aplicarea distanțierului reduce sedimentarea medicamentului în orofaringe, permite utilizarea cu o eficiență MDI mai mare în cazul unei măști (inclus cu sleyserom) poate fi utilizat la copii sub 4 ani
Nebulizatoare	<2 ani Pacienți de orice vârstă care nu pot utiliza un distanțier sau o mască de separare / față	Vehiculul de livrare optim pentru utilizarea în departamentele specializate și unitățile de terapie intensivă, precum și în asistența medicală de urgență, deoarece cel mai mic efort este necesar de la pacient și medic

Medicamente antiinflamatorii (de bază) pentru tratamentul astmului bronșic

[1], [2], [3], [4], [5],

Glucocorticoizi inhalatori și agenți combinați care le conțin

În prezent, corticosteroizi inhalatori - cele mai eficiente medicamente pentru controlul astmului, astfel încât acestea sunt recomandate pentru tratamentul astmului persistent de orice severitate. La copii de vârstă școlară care susțin terapia ICS poate controla simptomele astmului, reduce frecventa exacerbarilor si spitalizari, a spori calitatea vieții, pentru a îmbunătăți funcția de respirație externă, reduce hiperreactivitatea bronșică și de a reduce bronhoconstricția în timpul exercițiului. IGKS la copiii de vârstă preșcolară. Care suferă de astm bronșic, duce la o îmbunătățire clinică semnificativă a afecțiunii. Incluzând scoruri de tuse zi și noapte, wheezing și wheezing, activitate fizică, utilizarea medicamentelor de urgență și utilizarea resurselor sistemului de sănătate. Beclometazona este utilizată la copii. Fluticazonă. Budesonidă. Utilizarea acestor medicamente în doze mici este sigură: atunci când se administrează doze mai mari, este necesar să se reamintească posibilitatea producerii de efecte secundare. Distingeți între dozele mici, medii și mari de medicamente utilizate pentru tratamentul de bază.

Calculate doze zilnice echivalente de glucocorticoizi inhalatori

Medicamentul

Dozaje zilnice scăzute, μg

Doza zilnică medie, pg

Doze zilnice ridicate, μg

Doze pentru copii sub 12 ani

Beclometazona dipropionat 1 '	1-200	> 200-400	> 400
Budesonid "	1-200	> 200-400	> 400
Fluticazonă	1-200	> 200-500	> 500

Doze pentru copii de peste 12 ani

Beclometazonă dipropionat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticazonă	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC parte din medicamentele combinate in tratamentul astmului [salmeterol + fluticazonă (Seretid) si formoterol + budesonidă (Symbicort)]. Un număr mare de studii clinice au arătat că asocierea cu acțiune lungă beta2-agoniști și corticosteroizi inhalatori în doză redusă a fost mai eficace decât creșterea dozei de acesta din urmă. Tratament combinat de salmeterol și fluticazonă (în inhalator) contribuie la un control mai bun al astmului decât cu acțiune prelungită beta2-agoniști și corticosteroizi inhalatori în inhalatoare separate. Pe fondul pe termen lung salmeterol tratament și fluticazonă aproape fiecare al doilea pacient se poate realiza un control complet al astmului (conform studiului, care a inclus pacienți cu vârsta de 12 ani și peste). A observat o îmbunătățire semnificativă a eficacității tratamentului: PSV, FEV1, frecvența exacerbărilor, calitatea vieții. În cazul în care utilizarea de doze mici de IHKS la copii nu permite realizarea controlului asupra astmului bronșic. A recomandat tranziția pentru a utiliza un medicament combinat, care poate fi o bună alternativă la creșterea dozei de IGKS. Acest lucru a fost demonstrat într-un nou studiu prospectiv, multicentric, dublu-orb, randomizat, în grupuri paralele de 12 săptămâni. Care a comparat eficacitatea unei combinații de salmeterol și fluticazona 50/100 doza ug de 2 ori pe zi, doza de 2 ori mai mare de propionat de fluticazonă (200 mg de 2 ori pe zi pentru copii 4-11 ani 303 cu simptome de astm persistente în ciuda tratamentului anterior doze mici de IGKS). Sa constatat că utilizarea regulată a unei combinații de fluticazona / salmeterol (Seretide) previne simptomele și realizează controlul astmului este la fel de eficace ca dubla doza de corticosteroizi inhalatori. Tratamentul Seretide este însoțită de o ameliorare mai pronunțată a funcției pulmonare și reduce nevoia de medicamente pentru a ameliora simptomele de astm, cu tolerabilitate buna: intr-un grup de creștere Seretide dimineață PSV 46% mai mare și numărul de copii cu o lipsă totală de nevoia de „terapie de salvare“ este mai mult de 53% în grupul de propionat de fluticazonă. Folosind o combinație de formoterol / budesonida în compoziția inhalatorului asigură un control mai bun al simptomelor de astm, comparativ cu un budesonide la pacienții care au suferit un eșec pentru a furniza controlul simptomelor IGCC.

Influența IGCC asupra creșterii

Necontrolata sau severa astmul bronsic incetineste cresterea copiilor si reduce cresterea totala la varsta adulta. Niciuna dintre studiile controlate pe termen lung nu a evidențiat niciun efect statistic sau clinic semnificativ asupra creșterii tratamentului cu ICSS la o doză de 100-200 μg / zi. Decelerarea creșterii liniare este posibilă cu administrarea pe termen lung a oricărui IGCC într-o doză mare. Cu toate acestea, copiii cu astm bronșic care primesc IGKS ating o creștere normală, deși uneori mai târziu decât alți copii.

Efectul asupra țesutului osos

Niciunul dintre studii nu a evidențiat o creștere semnificativă statistic a riscului de fracturi osoase la copiii care au primit IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Influența asupra sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal

Tratamentul de corticosteroizi inhalatori la o doză de <200 mg / zi (în termeni de budesonid) nu este însoțită de nici o inhibare semnificativă a sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Pentru doze mai mari, modificările relevante din punct de vedere clinic sunt, de asemenea, de obicei neobișnuite.

Candidoza din gură

Afecțiunea pronunțată clinic este rar observată, fiind probabil asociată cu tratamentul antibiotic concomitent, cu doze mari de glucocorticoizi inhalatori și cu o incidență ridicată de inhalare. Utilizarea distanțierelor și a apei de gură reduce incidența candidozei.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Alte reacții adverse

Pe fundalul tratamentului antiinflamator de bază, nu a existat o creștere a riscului de cataractă și tuberculoză.

Antagoniști ai receptorilor leukotrienici

Medicamentele antileukotriene asigură o protecție parțială împotriva bronhospasmului provocată de efort fizic, în câteva ore după admitere. Adăugarea tratamentului medicamentos antileukotriene în cazul lipsei eficacității doze mici de corticosteroizi inhalatori asigură o ameliorare clinică moderată, inclusiv o scădere semnificativă statistic a frecvenței exacerbărilor. Eficacitatea clinică a medicamentelor antileukotriene de tratament a fost demonstrat la copii cu vârsta de 5 ani, cu diverse grade de severitate astm peste, dar, de obicei, aceste produse sunt inferioare în doze mici de corticosteroizi inhalatori. Medicamente Antileukotriene (zafirlukast, montelukast) pot fi folosite pentru a îmbunătăți tratamentul la copii cu srednetyazholoy astm bronșic, în cazurile în care boala este insuficient controlata folosind doze mici de corticosteroizi inhalatori. In aplicarea de antagoniști ai receptorilor de leucotriene ca monoterapie la pacienții cu astm sever si srednetyazholoy observat o îmbunătățire modestă a funcției pulmonare (la copii de 6 ani și peste) și controlul astmului (la copii 2 ani și peste). Zafirlukast are o eficacitate moderată în ceea ce privește funcția respirației externe la copiii cu vârsta de 12 ani și peste, cu astm bronșic moderat și sever.

Cromone

Cromoanele au un efect antiinflamator slab și sunt inferioare în eficiență chiar și la doze mici de IGKS. Acidul cromoglicic este mai puțin eficace decât IGKS pentru simptomele clinice, funcția respiratorie externă, efortul fizic al astmului bronșic, hiperreactivitatea căilor respiratorii. Tratamentul pe termen lung cu acid cromoglicic în astm bronșic la copii nu diferă semnificativ de placebo. Nedocromed, prescris înainte de exercițiu, poate reduce severitatea și durata bronhoconstricției cauzate de aceasta. Nedocromil, precum și acidul cromoglicic, este mai puțin eficace decât IGKS. Cromoanele sunt contraindicate la agravarea astmului bronșic, când este necesară terapia intensivă cu bronhodilatatoare de acțiune rapidă. Rolul cromonilor în tratamentul de bază al astmului bronșic la copii este limitat, în special la vârsta preșcolară, din cauza lipsei de evidență a eficacității lor. Meta-analiza efectuată în anul 2000 nu a permis să se facă o concluzie clară despre eficacitatea acidului cromoglicic ca mijloc de tratament de bază al astmului bronșic la copii. Preparatele din acest grup nu se utilizează pentru începerea tratamentului cu astm moderat și sever. Utilizarea cromonilor ca tratament de bază este posibilă la pacienții cu control complet al simptomelor astmului bronșic. Cromoanele nu trebuie combinate cu beta-adrenomimetice cu acțiune îndelungată, deoarece utilizarea acestor medicamente fără IGSC crește riscul de deces din cauza astmului.

[18], [19], [20], [21],

Preparate anti-IgE

Anticorpii pentru IgE sunt o clasă fundamentală nouă de medicamente utilizate în prezent pentru îmbunătățirea controlului astmului bronșic atopic sever persistent. Omalizumab, cel mai studiat, primul și singurul medicament recomandat în acest grup, este permis pentru tratamentul astmului bronșic necontrolat la adulți și copii peste 12 ani în diferite țări ale lumii. Costul ridicat al tratamentului cu omalizumab și necesitatea de vizite lunare la medic pentru administrare injectabilă justificată la pacienții care au nevoie de spitalizări repetate, asistență medicală de urgență, se aplică doze mari de glucocorticoizi inhalatori și / sau sistemice.

[22], [23], [24], [25]

Metilxantine cu acțiune lungă

Teofilina este semnificativ mai eficientă decât placebo în controlul simptomelor astmului bronșic și al îmbunătățirii funcției pulmonare, chiar și la doze mai mici decât intervalul terapeutic recomandat de obicei. Cu toate acestea, utilizarea de teofilină în tratamentul astmului bronșic la copii este problematică din cauza posibilității de grele în curs de dezvoltare rapid (aritmie cardiacă și deces) și amânate (tulburări de comportament, dificultăți de învățare, și altele.) Efecte secundare. În acest sens, utilizarea teofilinelor este posibilă numai sub controlul farmacodinamic strict. (În majoritatea orientărilor clinice care există pentru tratamentul astmului bronșic, în diferitele state americane teofilinele nu sunt, în general, permise pentru utilizare la copii).

Actiune de lunga durata beta ₂ -adrenomimetiki

Clasificarea beta- _2- adrenomimeticelor:

• cu acțiune rapidă, cu acțiune rapidă (salbutamol);
• actiune de lunga durata:
• de mare viteză (formoterol);
• cu un debut mai lent de acțiune (salmeterol).

Salbutamolul este "standardul de aur" pentru ameliorarea simptomelor de astm în modul "la cerere".

Inhalarea beta2-adrenomimetice de lungă acțiune

Preparatele din acest grup sunt eficiente pentru menținerea controlului astmului bronșic. În mod permanent, acestea sunt utilizate numai în asociere cu IGKS și sunt prescrise atunci când dozele inițiale standard ale IGCC utilizate nu permit să se obțină controlul bolii. Efectul acestor preparate depozitate timp de 12 ore. Formoterolul inhalat își exercită efectul terapeutic (relaxarea musculaturii netede bronșice) după 3 minute, efectul maxim are loc 30-60 min după inhalare. Salmeterol începe să funcționeze relativ lent, un efect semnificativ se observă în termen de 10-20 de minute după inhalarea unei doze unice de 50 micrograme, și un efect comparabil cu cel al salbutamol, are loc în decurs de 30 de minute. Datorită încetinirii acțiunii, salmeterolul nu trebuie prescris pentru ameliorarea simptomelor acute ale astmului bronșic. Deoarece acțiunea formoterolului se dezvoltă mai repede decât salmeterolul, ne permite să folosim formoterolul nu numai pentru prevenire, ci și pentru ameliorarea simptomelor. Cu toate acestea, conform recomandărilor GIN A (2006), beta2-adrenomimetice cu durată lungă de acțiune sunt utilizate numai la pacienții care primesc deja tratament regulat de întreținere a IHKS.

Copiii sunt bine tolerate de tratament cu inhalatori beta2-agoniști cu acțiune prelungită, chiar și cu utilizarea prelungită, iar efectele lor secundare sunt comparabile cu cele ale beta2-agoniști cu acțiune de scurtă durată (în cazul utilizării lor după cum este necesar). Preparate din acest grup este prescris numai în asociere cu tratamentul de bază de corticosteroizi inhalatori ca monoterapie beta2-agoniști cu durată lungă de acțiune corticosteroizi inhalatori fără a crește probabilitatea de deces a pacientilor! Datorită datelor contradictorii privind efectele asupra exacerbări ale astmului, aceste medicamente nu sunt medicamentele de alegere pentru pacienții care au nevoie de a numi doi agenți de sprijin de tratament și mai mult.

Oral beta2-adrenomimetice de lungă acțiune

Medicamentele din acest grup includ formele de dozaj cu acțiune lungă de salbutamol. Aceste medicamente pot ajuta la controlul simptomelor nocturne ale astmului bronșic. Acestea pot fi utilizate în plus față de IGSC dacă acestea din urmă nu asigură un control adecvat al simptomelor nocturne în doze standard. Reacțiile adverse posibile includ stimularea cardiovasculară, anxietatea și tremorul. În practica clinică pediatrică, aceste medicamente sunt rareori utilizate.

Medicamente anticholinergice

Anticholinergicele antiinflamatorii nu sunt recomandate pentru utilizarea pe termen lung (tratament de bază) la copiii cu astm bronșic.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Glucocorticoizi sistemici

În ciuda faptului că corticosteroizi sistemici sunt eficiente împotriva astmului, trebuie să ia în considerare efectele adverse în timpul tratamentului pe termen lung, cum ar fi inhibarea sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal, greutate corporală crescută, diabet zaharat de steroizi, cataracta, hipertensiune, întârzierea creșterii, imunosupresia, osteoporoza, tulburări psihice. Având în vedere riscul de efecte secundare asociate cu utilizarea pe termen lung a corticosteroizi pe cale orala utilizate la copiii cu astm numai în caz de exacerbări severe, ca împotriva infecțiilor virale, și în absența ei.

Imunoterapia specifică alergenului

Imunoterapia specifică alergenului reduce severitatea simptomelor și necesitatea medicamentelor, reduce hiper reactivitatea bronșică specifică alergenilor și nespecifică. Este condus de un alergolog.

[32], [33]

Mijloace de tratament de urgență (preparate de "prim ajutor")

Inhalatorii beta2-adrenomimetici ai acțiunii rapide (cu acțiune scurtă) sunt cei mai eficienți dintre bronhodilatatoarele existente, ele servind ca medicamente de alegere pentru tratamentul bronhospasmului acut. Acest grup de medicamente includ salbutamol, fenoterol și terbutalină.

Anticholinergicii joacă un rol limitat în tratamentul astmului bronșic la copii. Bromura de ipratropiu meta-analiză în combinație cu beta2-agoniști în exacerbarea astmului bronșic arătat că utilizarea medicamentului anticolinergic însoți semnificativă statistic, deși ameliorare moderata a functiei pulmonare si a redus riscul de spitalizare.

Preparate de ajutor de urgență pentru astmul bronșic

Medicamentul	doză	Efecte secundare	Comentarii
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 doză - 100 mcg; 1-2 inhalări de până la 4 ori pe zi	Tahicardie, tremor, cefalee, iritabilitate	Recomandat numai în modul "la cerere"
Salbutamol (nebulizator)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 doză - 100 mcg; 1-2 inhalări de până la 4 ori pe zi
Fenoterol (soluție pentru tratamentul nebulizatorilor)	1 mg / ml
Medicamente anticholinergice
Bromura de Ipratropium (DPI) de la vârsta de 4 ani	1 doză - 20 mcg; 2-3 inhalări de până la 4 ori pe zi	Uscăciune ușoară și gust neplăcut în gură	Primar utilizată la copii sub 2 ani
Bromura de Ipratropium (soluție pentru nebulizare) de la naștere	250 pg / ml
Preparate combinate
Phenoterol + bromura de ipratropia (DAI)	2 inhalări de până la 4 ori pe zi	Tahicardie, tremor de mușchi scheletici, cefalee, iritabilitate, uscăciune ușoară și gust neplăcut în gură	Caracterizată prin efectele secundare indicate pentru fiecare dintre combinațiile de medicamente
Fenoterol + bromura de ipratropiu (soluție pentru tratamentul de nebulizare)	1-2 ml
Teofilina acționează pe termen scurt
Aminofilină (eufilină) în orice formă de dozare	150 mg; > 3 ani la 12-24 mg / kg pe zi	Greață, vărsături, dureri de cap, tahicardie, tulburări ale ritmului inimii	În prezent, utilizarea aminofillinei pentru ameliorarea simptomelor astmului la copii nu este justificată

Evaluarea nivelului de control al astmului bronșic

Evaluarea stării fiecărui pacient include determinarea cantității de tratament curent, gradul de aplicare a recomandărilor medicului și nivelul de control al astmului bronșic.

Controlul astmului bronșic este un concept complex, incluzând, conform recomandărilor GINA, un set de următorii indicatori:

• numărul minim sau absența (mai puțin de 2 episoade pe săptămână) a simptomelor zilnice de astm bronșic;
• lipsa restricțiilor în activitatea zilnică și efort fizic;
• absența simptomelor nocturne și a trezirilor datorate astmului bronșic;
• necesitatea minimă sau lipsa de nevoie (mai puțin de 2 episoade pe săptămână) în bronhodilatatoarele cu acțiune scurtă;
• funcția pulmonară normală sau aproape normală;
• absența exacerbărilor astmului bronșic.

Potrivit GINA (2006), trei nivele sunt astm bronșic distins - controlat, parțial controlat și necontrolat.

În prezent, au fost dezvoltate mai multe instrumente pentru evaluarea integrată. Unul dintre ei - test pentru controlul astmului la copii (copilarie Astmul Control Test) - un chestionar validat, care să permită medicului și pacientului (părinte) pentru a evalua rapid severitatea manifestărilor de astm și de necesitatea de a crește capacitatea de tratare.

Datele existente în literatura de specialitate privind tratamentul astmului bronșic la copiii cu vârsta de 5 ani și peste nu permit recomandări detaliate. IGKS - medicamente cu cele mai bune efecte dovedite în această grupă de vârstă; dozele mici de IHRS sunt recomandate în a doua etapă ca mijloc de tratament inițial de întreținere.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Tratamentul astmului bronșic, menit să mențină controlul

Alegerea medicamentelor depinde de nivelul actual al controlului astmului si de terapia curenta. Deci, dacă tratamentul nu oferă control asupra astmului bronșic, este necesar să se mărească cantitatea de terapie (treceți într-o etapă mai ridicată) până când se obține controlul. Dacă persistă timp de 3 luni sau mai mult, este posibilă o reducere a volumului tratamentului de întreținere pentru a atinge volumul minim și cele mai mici doze de medicamente suficiente pentru a menține controlul. În cazul unui control al astmului parțial ar trebui să ia în considerare posibilitatea măririi volumului tratamentului în vederea unor abordări mai eficiente la tratament (adică posibilitatea de doze crescătoare sau adăugarea altor medicamente), siguranța, costul și satisfacția pacientului atins nivelul de control.

Stadiul tratamentului vizând controlul astmului bronșic (pe baza liniilor directoare GINA, 2006)

Majoritatea medicamentelor utilizate în astmul bronșic se caracterizează printr-o relație de beneficiu / risc relativ favorabilă în comparație cu mijloacele pentru tratarea altor boli cronice. Fiecare etapă include opțiuni de tratament care pot servi ca alternative în alegerea tratamentului de susținere a astmului bronșic, deși nu sunt aceleași în eficiență. Volumul de tratament crește de la stadiul 2 la stadiul 5; deși în stadiul 5 alegerea tratamentului depinde, de asemenea, de disponibilitatea și siguranța medicamentelor. Majoritatea pacienților cu simptome de astm persistent care nu au primit anterior tratament de întreținere ar trebui să înceapă de la etapa 2. În cazul în care manifestările clinice ale astmului la examinarea inițială este extrem de pronunțat și punctul în lipsa controlului, tratamentul este inițiat cu pasul 3.

Corespondența dintre stadiile de tratament și caracteristicile clinice ale astmului bronșic

Etapele tratamentului	Caracteristicile clinice ale pacienților
Pasul 1	Simptomele astmului bronșic pe termen scurt (până la câteva ore) în timpul zilei (tuse, respirație șuierătoare, dificultăți de respirație care apar <2 ori pe săptămână) sau simptomele nocturne mai rare. În perioada intercalată nu există manifestări ale astmului și ale trezirilor nocturne, funcția plămânilor este în limite normale. PSV <80% din valorile corespunzătoare
Pasul 2	Simptomele astmului bronșic mai frecvent 1 dată pe săptămână, dar mai puțin o dată pe 8 zile. Exacerbările pot afecta activitatea pacientului și somnul pe timp de noapte. Simptomele nocturne sunt mai des decât de două ori pe lună. Parametrii funcționali ai respirației externe în limitele normei de vârstă. În perioada intercalată nu există simptome de astm bronșic și trezirea nocturnă, tolerabilitatea activității fizice nu este redusă. PSV> 80% din valorile corespunzătoare
Pasul 3	Simptomele astmului bronșic sunt observate zilnic. Exacerbările afectează activitatea fizică a copilului și somnul de noapte. Simptomele nocturne apar mai mult de o dată pe săptămână. În perioada intercalată, se observă simptome episodice, persistă modificări ale funcției respirației externe. Tolerabilitatea activității fizice poate fi redusă. PSV 60-80% din valorile corespunzătoare
Pasul 4	Frecvente (de mai multe ori pe săptămână sau zilnic, de câteva ori pe zi) apariția simptomelor de astm bronșic, atacuri frecvente de noapte de sufocare. Frecvente exacerbări ale bolii (1 la fiecare 1-2 luni). Restricționarea activității fizice și afectarea pronunțată a funcției de respirație externă. În perioada de remisiune, manifestările clinice și funcționale ale obstrucției bronhice persistă. PSV <60% din valorile necesare
Pasul 5	Simptome zilnice și nocturne zilnice, de câteva ori pe zi. Restricție severă a activității fizice. Pronunțate încălcări ale funcției pulmonare. Frecvente exacerbări (1 dată pe lună și mai des). În perioada de remisiune, manifestările clinice și funcționale marcate ale obstrucției bronhice persistă. PSV <60% din valorile necesare

La fiecare etapă de tratament, pacienții trebuie să utilizeze medicamente pentru a ameliora rapid simptomele astmului bronșic (bronhodilatatoare rapide).

Cu toate acestea, utilizarea lor regulată este unul dintre semnele de astm bronșic necontrolat, indicând necesitatea creșterii cantității de tratament de întreținere. De aceea, reducerea sau absența necesității terapiei de urgență reprezintă un obiectiv și un criteriu important al eficacității tratamentului.

Etapa 1 - utilizarea medicamentelor pentru ameliorarea simptomelor după cum este necesar este doar pentru pacienții care nu au primit tratament de întreținere. În cazul apariției mai frecvente a simptomelor sau a agravării ocazionale, pacienților li se prezintă o terapie de întreținere regulată (vezi pasul 2 sau mai mare), în plus față de medicamente pentru ameliorarea simptomelor după cum este necesar.

Etapele 2-5 includ o combinație a medicamentului pentru ameliorarea simptomelor (dacă este necesar), cu un tratament regulat de întreținere. Ca terapie inițială de susținere a astmului bronșic la pacienți de orice vârstă în stadiul 2, IGHS este recomandat într-o doză mică. Alternativele sunt medicamentele anticolinergice inhalate, beta2-adrenergicele orale cu durată scurtă de acțiune sau teofilina cu durată scurtă de acțiune. Cu toate acestea, aceste medicamente se caracterizează printr-un debut mai lent de acțiune și o incidență mai mare a efectelor secundare.

La Pasul 3 desemnează combinația la o doză mică de glucocorticosteroizi inhalatori cu un inhalate beta2-agoniști într-o formă cu acțiune prelungită a unei combinații fixe. Datorită efectului aditiv al tratamentului combinat, pacienții au de obicei doze mici de IGKS; creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori este necesară numai la pacienții la care controlul astmului nu a fost realizat după 3-4 luni de tratament. Se arată că beta2-agoniști de acțiune formoterol lung, care se caracterizează printr-un debut rapid al acțiunii atunci când este utilizat ca monoterapie sau într-o combinație fixă cu budesonid, nu este mai puțin eficace pentru ameliorarea manifestărilor acute de astm decât beta2-agoniști scurtă cu acțiune. Cu toate acestea, monoterapia formoterol pentru ameliorarea simptomelor nu este recomandată, iar acest medicament este utilizat întotdeauna numai cu IGKS. La toți copiii, în special la vârsta de 5 ani și mai tineri, tratamentul combinat este studiat într-o măsură mai mică decât la adulți. Cu toate acestea, un studiu recent a arătat că adăugarea de beta 2-agoniste acțiune de lungă durată este mai eficientă decât creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori. A doua opțiune este creșterea dozei de IGKS la medii. Pacienții de toate vârstele, mediul receptor, sau doze mari de corticosteroizi inhalatori prin dozarea inhalatorul de aerosoli a recomandat utilizarea unui distanțier pentru îmbunătățirea furnizării medicamentului la nivelul tractului respirator, reduce riscul de efecte secundare orofaringian și absorbția sistemică a medicamentului. O altă variantă alternativă pentru tratamentul fazei 3 - combinarea unei doze mici de glucocorticosteroizi inhalatori cu antileukotriene medicament care în schimb poate atribui o mică doză de teofilină cu eliberare susținută. Aceste opțiuni de tratament nu au fost investigate la copii cu vârsta de 5 ani și sub.

Alegerea medicamentelor în etapa 4 depinde de numirile anterioare în etapele 2 și 3. Cu toate acestea, ordinea de a adăuga fonduri suplimentare ar trebui să se bazeze pe dovezi ale eficienței lor comparative obținute în studiile clinice. Dacă este posibil, pacienții care nu au realizat controlul astmului bronșic în stadiul 3 trebuie să fie îndrumați către un specialist în scopul excluderii diagnosticelor alternative și / sau a astmului bronșic dificil de tratat. Abordarea preferată a tratamentului în etapa 4 este utilizarea unei combinații de glucocorticoizi într-o doză medie sau mare cu adrenomimetice beta2-inhalate cu durată lungă de acțiune. Utilizarea pe termen lung a IGSC în doze mari însoțește un risc crescut de reacții adverse.

Tratamentul pentru stadiul 5 este necesar pentru pacienții care nu ating efectul atunci când se utilizează doze mari de IGKS în asociere cu beta-adrenomimetice cu acțiune lungă și alte medicamente pentru terapia de întreținere. Adăugarea unui glucocorticoid oral la alte medicamente pentru tratamentul de întreținere poate crește efectul, dar este însoțit de efecte nedorite severe. Pacientul trebuie avertizat cu privire la riscul de reacții adverse; de asemenea, este necesar să se ia în considerare posibilitatea tuturor celorlalte alternative la tratamentul astmului bronșic.

În cazul în care controlul asupra astmului bronșic este obținut pe baza unui tratament de bază cu o combinație de IGKS și beta2-adrenomimetic de acțiune pe termen lung și este menținut timp de cel puțin 3 luni, este posibilă scăderea treptată a volumului acestuia. Ar trebui să înceapă o reducere a dozei de IHCS cu nu mai mult de 50% în decurs de 3 luni, cu continuarea tratamentului cu beta2-adrenomimetic cu durată lungă de acțiune. În timp ce menținerea controlului complet pe fundalul utilizării dozelor scăzute de IGKS și beta2-agoniști cu durată lungă de acțiune de 2 ori pe zi, este necesară anularea ultimei și continuarea utilizării IGKS. Realizarea controlului asupra kromonahului nu necesită reducerea dozei.

O altă reducere a volumului schemei de tratament de bază la pacienții care au primit durată lungă de acțiune beta2-agoniști și corticosteroizi inhalatori implică mai întâi de anulare, în prima etapă, continuând cu monoterapie cu glucocorticoizi, la o doză care a fost la o combinație fixă. Ulterior, cantitatea de IGKS este redusă treptat cu nu mai mult de 50% în decurs de 3 luni, cu condiția să rămână controlul complet asupra astmului bronșic.

Monoterapia cu beta2-agoniști cu acțiune îndelungată fără IGCC este inacceptabilă. Deoarece este posibil să crească riscul de deces al pacienților cu astm bronșic. Tratamentul de susținere este întrerupt dacă controlul complet asupra astmului bronșic persistă cu o doză minimă de medicament antiinflamator și fără recidiva a simptomelor în decurs de 1 an.

Cu o scădere a volumului de tratament antiinflamator, este necesar să se țină seama de spectrul de sensibilitate al pacienților la alergeni. De exemplu, înainte de sezonul de înflorire la pacienții cu astm bronșic și sensibilizarea la polen, este strict interzisă reducerea dozelor de medicamente de bază utilizate, dimpotrivă, volumul de tratament pentru această perioadă ar trebui să fie crescut.

O creștere a volumului de tratament ca răspuns la pierderea controlului asupra astmului bronșic

Pierderea de volum in timpul tratamentului controlului astmului bronsic (creșterea frecvenței și severității simptomelor de astm, cerintele inhalate beta2 agonisti timp de 1-2 zile, scăderea fluxului de vârf sau de agravare a toleranței la efort) trebuie crescută. Volumul de tratament al astmului bronșic este reglementat timp de 1 an, în funcție de spectrul sensibilizării prin alergeni cauzali. Pentru edem la pacienții cu tulburări astmatice acute de obstrucție bronșică întâlnite folosind o combinație de beta bronhodilatator 2-agoniști, anticolinergice, metilxantine) și medicamente glucocorticoizi. Preferința este dată formelor de administrare prin inhalare, care permit obținerea unui efect rapid, cu un impact minim minim asupra corpului copilului.

Recomandările existente pentru reducerea dozelor de diferite medicamente de bază de tratament poate avea un nivel suficient de ridicat de LE (preferabil B), dar ele sunt bazate pe datele din studiile care au evaluat doar parametrii clinici (simptome, FEV1), fără a defini un efect de volum tratament redus asupra activității inflamatorii și structurale modificări ale astmului. Astfel, recomandările pentru reducerea cantității de terapie necesită cercetări suplimentare care vizează evaluarea proceselor care stau la baza acestei boli, și nu doar a unor manifestări clinice.

Nevoia de întreținere pe termen lung a tratamentului combinat al astmului este confirmat în studiile de evaluare a eficienței diferitelor moduri farmacologice. Pe parcursul primului an am realizat un studiu randomizat, dublu-orb, și apoi în următorii 2 ani - deschis, cât mai aproape de practica clinica de rutina. Pacienții tratați cu salmeterol + fluticazonă (Seretid, 50/250 mg de 2 ori pe zi) timp de 3 ori mai puțin frecvent devine necesară pentru a crește volumul de tratament decât grupele de pacienți care utilizează moduri de propionat de fluticazonă (250 mg de 2 ori pe zi) și salmeterol (50 mcg de 2 ori pe zi). Utilizarea terapiei combinate comparativ cu o scădere semnificativă a crizelor de astm bronșic, îmbunătățirea bronhoobstructiv și reducerea pneumoniei de hipersensibilitate, în comparație cu pacienții care au primit fiecare dintre medicamente separat. După 3 ani, un control complet de astm a fost realizat la 71% dintre pacienții tratați cu Seretide și 46% tratați cu propionat de fluticazonă. În toate observațiile, a fost stabilită o bună tolerabilitate a medicamentelor studiate. In acest studiu, pacienții adulți primul exemplu arată că realizarea controlului astmului la majoritatea pacienților cu termen lung Seretide tratament posibil.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Gestionarea pacienților, care vizează controlul astmului bronșic

Scopul tratării astmului bronșic este de a realiza și menține controlul asupra manifestărilor clinice ale bolii. Cu ajutorul unui tratament medical dezvoltat de un medic în colaborare cu pacientul și membrii familiei sale, acest obiectiv poate fi atins la majoritatea pacienților. În funcție de nivelul actual de control, fiecărui pacient i se atribuie un tratament corespunzător uneia din cele cinci "stadii de tratament"; în cadrul procesului acesta este evaluat și corectat în mod constant pe baza modificărilor nivelului de control al astmului.

Întregul ciclu de tratament include:

• evaluarea nivelului de control al astmului bronșic;
• tratament care vizează atingerea acestuia;
• tratament pentru a menține controlul.

Educația pentru pacienți

Educația este o componentă necesară și importantă a unui program integrat pentru tratamentul copiilor cu astm bronșic, aceasta implică stabilirea unui parteneriat între pacient, familia sa și un lucrător medical. O bună înțelegere reciprocă este foarte importantă ca bază pentru expunerea suplimentară la tratament (conformitatea).

Sarcini ale programelor educaționale:

• informând despre necesitatea unor activități de eliminare;
• instruirea în utilizarea medicamentelor;
• informarea despre elementele de bază ale terapiei;
• instruire în monitorizarea simptomelor bolii, pilofometrie (la copiii cu vârsta peste 5 ani), menținerea unui jurnal de auto-control;
• compilarea unui plan individual de acțiune pentru exacerbare.

Prognoză pentru astmul bronșic

La copiii cu episoade recurente de wheezing în fundalul infecției virale acute fără semne de antecedente familiale de boli atopie si atopice, simptomele dispar, de obicei, în vârsta preșcolară, iar astmul nu va mai avea loc, deși este posibilă păstrarea unor modificări minime ale funcției pulmonare și hiperreactivitate bronșică. Dacă observați șuierătoare în copilarie (până la 2 ani), fără alte simptome de probabilitate atopie familiala ca acestea vor fi salvate și mai târziu în viață, nu este mare. La copiii mici cu episoade frecvente de respirație șuierătoare, astm bronșic într-un istoric familial și manifestări de atopie, riscul de apariție a astmului bronșic la vârsta de 6 ani crește semnificativ. Sexul masculin este un factor de risc pentru declanșarea astmului bronșic în perioada prepubertală, dar există o mare probabilitate ca astmul bronșic să dispară la atingerea vârstei adulte. Sexul feminin este un factor de risc pentru persistența astmului bronșic la vârsta adultă.