Epispadia și Exstrofia vezicii urinare: Tratamentul la adulți

În formele primare de epispadias, abaterea dorsală a penisului este întotdeauna detectată cu unghiuri ale ultimului penis mai mare de 50 °. Cu deviații iatrogenice, cel mai adesea se observă deformitatea combinată dorsolaterală cu rotația axială a corpurilor cavernoase. Potrivit lui S. Woodhouse (1999), deformarea dorsala a fost observată la 77% dintre pacienții adulți, unilateral, fibroza cavernos - 9% din cazuri și 14% dintre pacienți prezintă leziune bilaterală a cavernos. Deformările complexe la pacienții adulți sunt considerați rezultatul intervențiilor recente de reconstrucție, inclusiv utilizarea corpurilor cavernoase, în special a burlanului ca material plastic.

In general, vezica urinara tratament extrophy (anterior plastic peretelui abdominal, formarea vezicii) și eliminarea incontinenta urinara opera in copilarie. Urethroplasty, corectarea deviere a penisului - a doua etapă, realizată în tinerii de 5-7 ani. Cele mai multe dintre autorii să adere la conceptul de o reconstrucție anatomice completă a inelului pelvin în timpul formării inițiale a vezicii urinare. Numai o astfel de abordare poate îmbunătăți eficiența de corectare a incontinenței urinare și a păstra capacitatea vezicii urinare, care, la rândul său, ameliorează pacientul de sex feminin tehnici de deviere genitale -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii etc. Conform P. Sponseller (1995), cele mai bune rezultate se obțin atunci când se utilizează transversal lateral osteotomie. Metodele existente de plastic, care elimină incontinența urinară, sunt foarte numeroase. În Rusia, tehnicile utilizate pe scară largă VM. Derzhavina și sfincterul din plastic nu Young-Dees. Acestea din urmă în diverse modificări sunt utilizate pe scară largă în Europa. Unii autori recomanda consolidarea bucla de sinteză a planșeului pelvin, format prin învelește vezicii urinare gât manșetă silicon, clapa si clapă omentul detrusorului de suspendare a uretrei în bucla pe peretele abdominal anterior. Se aplică diverse operații opțiuni praștie -. TVT, etc Efectuați bucla de plastic gat vezicii urinare si muschii planseului pelvin a dat rezultate pozitive. De asemenea, utilizați tranzacția Gebel-Stäckel, consolidarea demukoznrovannoy clapa vezicii urinare gat ultima. Rezultatele relativ satisfăcătoare au fost obținute utilizând podeaua pelviană lombară pelviană. Descris implantarea unui sfincterului urinar artificial la pacienții cu vârsta de peste maturitate, dar, având în vedere intervenții chirurgicale anterioare, acest tip de tratament este conjugat cu riscul de eroziune a uretrei și a sfincterului de inferioritate. La pacienții copii și la pacienți cu vârsta de maturitate pentru corectarea incontinentei urinare utilizate injectarea submucoasă periurethral de teflon și colagen peste. Cu toate acestea, în ciuda progreselor semnificative in chirurgia plastica reconstructiva pentru corectarea epispadias ekstrofni și a rezultatelor negative ale reconstrucției funcționale a vezicii urinare observate destul de frecvent și problema incontinența la acești pacienți rămâne relevantă.

În 1895, J. Cantwell a efectuat prima uretroplastie cu epispadias totală. Tehnica a fost completă placa uretrale mobilizare dorsal și tubulyarizirovannogo locația sub corpurile cavernoase uretră care au fost rotite în prealabil în direcția dorsală și conectate în treimea din mijloc. Multe dintre tehnicile existente în prezent sunt diverse modificări ale operațiunii Cantwell. Incidența complicațiilor la acest tip de intervenție este de aproximativ 29%.

În 1963, E. Michalowski și W. Modelski au propus o versiune în mai multe etape a corecției epispadias. De atunci, au fost dezvoltate multe variante de uretroplastie fazată, folosind piele, flapsuri prepubice și insule. Diferite epispadias tehnici extrophy și corectare au fost împrumutate din arta efectua Urethroplasty aplicabile în hipospadias, de exemplu, folosind un lambou uretroplastie deasupra mucoasei bucale. Tratamentul chirurgical multiplu al epispadiaselor și extrofiei vezicii urinare este ambiguu de rezultate, nu este lipsit de deficiențe și este asociat cu complicațiile observate în corecția operativă a hipospadiaselor. Cel mai mare număr din acesta din urmă are loc atunci când se folosește metoda Tirsch-Yang și se folosește clapeta insulei deplasate. Conform lui P. Caione (2001), incidența complicațiilor este de 66%, respectiv 73%. Conform rezultatelor studiilor, cu extrofie, incidența complicațiilor atinge 64% față de 33%, cu total epispadias în asociere cu incontinența urinară.

Pentru a elimina deformările în epispadias și extrofie, în cazuri rare, se utilizează metodele de corpopoplastie utilizate pentru deformările dobândite, de exemplu, în boala lui Peyronie. Diferențele constau în faptul că, de regulă, aceștia sunt utilizați numai cu asimetria exprimată a corpurilor cavernoase și ca materiale plastice se utilizează numai clapa pielii și dura mater. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, se efectuează tehnica rotației ventrale a corpurilor cavernoase, propusă inițial de S. Koff (1984). Mai târziu a fost modificat. În prezent, este cunoscută sub denumirea de Cantwell-Ransley Corpoplasty și constă din corpuri cavernoase rotative și impunând o cavernoasă-cavernoasă în punctul de abatere maximă.

Metoda propusă de M. Mitchell și D. Bagli în 1996 devine din ce în ce mai răspândită și constă în efectuarea unei disecții complete a penisului și crearea unor noi relații anatomice între corpul uretrei și corpul cavernos.

Principiul epispadias operațional metoda de corecție Mitchell bazată pe faptul că anatomia penisului atunci când această anomalie este diferită de cea în hipospadias, în legătură cu diverse embriogenezei ale acestor state.

Hypospadia este o fixare pe calea dezvoltării normale a tractului urogenital, în timp ce epispadia este o distorsiune gravă a dezvoltării sale normale. Cu epispadias, placa uretrală este complet formată, procesul de deformare duce doar la o întrerupere a închiderii sale. Corpurile carnivore sunt împărțite, dar au o inervație normală și o alimentare cu sânge, deși caracteristicile acestora din urmă rămân subiectul studiului ulterior.

Spre deosebire de metoda lui S. Perovic (1999), folosind metoda Mitchell-Bagli, nu există o încălcare a relației glanuloapice. De interes este propusă în P. Caione 2000 Mitchell Operația de modificare, care constă în stabilirea semicuplaje simulând muscular sfincterian extern al complexului paraprostaticheskih picioare si tesuturi in gat vezicii urinare.

Incidența complicațiilor după intervenția chirurgicală Mitchell și diferitele sale modificări este de 11%, iar frecvența dezvoltării fistulei de neouretră este de 2,4% față de 5-42% pentru operația Cantwell-Ransley.

Problemele de corectare a lungimii penisului sunt destul de complicate, iar problemele de corectare a lungimii penisului rămân nerezolvate. Din păcate, efectuat în intervenție copilărie care vizează alocarea maximă posibilă a cavernos, până să-i separe de ramura inferioară a osului pubian, coroborat cu corectarea curburii pe Cantwell-Ransley, nu dau o creștere semnificativă a lungimii penisului. Mai mult, mobilizarea completă a corpurilor cavernoase este asociată cu un risc de deteriorare a arterelor cavernoase.

[1], [2], [3], [4]

Metoda reconstrucției urogenitale într-o etapă (funcționarea lui Kovalev-Koroleva)

În 1998, V. Kovalev și S. Koroleva au beneficiat de tratament operativ al epispadiilor și extrofiei vezicii urinare la adulți. Caracteristica sa distinctivă este executarea simultană a uretrei alungite. Corporeal, glanulo-, spongio, sfincter și abdomenoplastie.

În toate cazurile, a fost utilizată tehnica preparării complete a penisului. Când uretral placa de siguranță realizată separarea de organele cavernoase, de a mobiliza pe movile de semințe sau de vezica urinara. Ulterior a produs disecție cavernosi cu excizia tesutului coardei si cicatrice. Placa proprie uretrală tubularizează, realizează corpototomie bilaterală. Se crede implementarea justificată și avantajoasă a bilaterale korporotomii mai multe (cel puțin două), deoarece după ce placa de mobilizare uretral excizia coardă și unitatea de korporotomii tesut cicatricial mediană pentru corectarea completă a deformarea penisului nu este suficient. Acest lucru se datorează naturii combinate a deviației penile, precum și participarea directă a factorilor intracorporale la formarea sa la pacienții adulți. Deoarece materialul plastic utilizat pentru korporoplastiki lambou autovenous (v. Magna venoasa), care funcționează pentru accesul adecvat la nivelul coapsei medial. După efectuarea diferenței korporotomii în lungime tubulyarizirovannoy placa uretral și cavernos devine evidentă. În scopul alungirea uretrei este realizată ostrov gard vascularizat lambou pediculat pe. Maisonette korporoplastika poate elimina simultan abaterea și de a crește lungimea penisului. Izolat grefă insuliță tubulyariziruyut și de a efectua anastomoza cu tubulyarizirovannoy placa uretral propriu (uretro-neouretroanastomoz). Lungimea porțiunii incrementală a uretră (neouretry) depinde de prezența unui material plastic și lungimea cavernos după korporoplastiki variind de la 2 la 6 cm. Formarea unei sfincter vezical aleatoare artificială realizată prin rotație vascularizat lambou muscular rectus abdominis, iar transpunerea acesteia în zona vezicii urinare Bubble cu crearea unui ambreiaj muscular în jurul acestuia. Abdomenoplastiku funcționează prin fixarea clapă abdominis în zona rectus pubikalnoy, reumplute astfel disponibile, datorită Diastazei pubian defectului osos intrauterina cusăturile de etanșare suplimentare ale vezicii urinare și a uretrei, pentru a îmbunătăți troficii țesutului și dă direcția verticală a fibrelor musculare în timpul transpunerii lor în regiunea gâtului . La sfârșitul rotației chirurgie produse din corpii cavernoși și neouretry transpunere ventral cu formarea deschiderii externe pe glandul penisului. În unele cazuri, deficiența de material plastic și insuficientă lungime neouretry un orificiu exterior format prin tipul de hipospadias coronare. Uretrală pediculate clapa când trecerea la o suprafață polară a penisului, nu numai că îmbunătățește neouretry trophism și etanșează cusăturile după lambou tubulyarizatsii și anastomoza uretrale, prevenind astfel formarea de fistule, dar oferă, de asemenea, un efect cosmetic al prezenței corpului spongios uretră (spongioplastika). Efect cosmetic este mai pronunțat, mai gros picioarele de aprovizionare. Defect de piele umple cu ajutorul țesuturilor locale și grefe de vascularizate deplasate.

Fie Postoperator anticoagulante prescrise, disaggregants, angioprotectors, antioxidanți, terapie cu ozon, terapie cu laser, terapie cu vacuum pentru a îmbunătăți flapsuri microcirculației și trophism. Alfa-adrenoblocanții au fost utilizați pentru a elimina hiperreflexia vezicii urinare și influența constractorului simpatic. În plus, a fost efectuată formarea unui sfincter oficial al vezicii urinare. Programul de reabilitare a inclus formarea sexuală, diferite metode de psihoterapie, corecția de droguri a tulburărilor psihoemoționale.

Rezultate și discuții

Evaluarea rezultatelor epispadias tratamentului chirurgical si exstrophy vezicii urinare a fost realizată în termeni de unu la zece ani. Au fost operați în total 34 de pacienți. Criteriile de evaluare a rezultatelor procedurilor chirurgicale au fost rezultate funcționale și estetice. Sphincteroplasty a fost efectuat la 73,5% dintre pacienții cu vezică intact rezervor și lungirea korporoplastiku uretro- și toți pacienții, inclusiv diferite tipuri de intestinale au suferit o diversiune urinar, deoarece chiar și în absența urinării naturale formarea uretrei ca canalul ejaculator - un important componentă a reabilitării sociale și sexuale. Efectul cosmetic a fost evaluat pe baza aspectului penisului, lungimea sa, forma capului, prezența sau absența deformare. Cu alungirea penisului la 2-2,5 cm au fost realizate cu ajutorul acestei metode, ceea ce a permis, în unele cazuri, să utilizeze extenderul și să facă o alungire suplimentară de 1 cm.

Rectificarea vizuală a penisului într-o stare relaxată a fost realizată la toți pacienții. La 80% dintre pacienți, unghiul de deformare erectilă nu a depășit 20%, considerat ca fiind nesemnificativ din punct de vedere funcțional, fără a necesita corecție. În mai multe cazuri, recaderea deviației a fost de 30 până la 45 °. Trei pacienți au fost reoperați (prelungirea corpoplastiei). Capul conic este marcat în 36% din observații. Aceasta nu este considerată o complicație, ci o caracteristică caracteristică a tratamentului operativ al epispadias și exstrofiei vezicii urinare. Toți pacienții au fost satisfăcuți de rezultatele estetice ale tratamentului epispadias și extrofiei vezicii urinare.

Rezultatul funcțional a fost evaluată prin păstrarea funcției erectile și ejacularii, calitatea urinării, mecanismul de consistență kontinentnogo. Absența disfuncției erectile postoperatorii cu chirurgicale epispadias tratament extrophy extinse și complexe și de vezică urinară poate fi explicată prin caracteristicile anomale vasculaturii arhitectonică a penisului si tehnica operatorie, constând în stabilirea accesului la tunica albuginea în pasul zona avasculară korporoplastiki. La 47,1% dintre pacienți au marcat ejaculare astenic, 20,6% au indicat ejaculare retardirovannuyu.

O funcționare completă a sfincterului muscular oficial a fost observată la 80% dintre pacienți. În 20% din cazuri, au fost observate scurgerile și incontinența parțială urinară în ortostasie, care a fost de asemenea considerat un rezultat pozitiv (comparativ cu incontinența totală inițială). Tratamentul operativ al epispadiaselor și extrofiei vezicii urinare a permis pacienților să nu mai utilizeze permanent scutecele și să treacă la aplicarea episodică (cu activitate fizică) a clemei penisului.

Cap Ischemie (20,5%) și modificări necrotice piele a penisului (11,8%) au fost cele mai frecvente complicații ale tipului specific de mai sus de chirurgie si epispadias extrophy vezicii urinare si ale țesutului trofice consecință naturale rezultate din multiple operații anterioare și reconstrucția efectivă. Cu toate acestea, ele nu sunt considerate semnificative punct de vedere funcțional, ca pe fondul unei terapii complexe pe deplin, în toate cazurile, a reușit să păstreze capul și pielea de pe penis, fără a recurge la o intervenție chirurgicală suplimentară din plastic.

Fistulele uretrale (ca complicație postoperatorie) au fost găsite la 6% dintre pacienți. Acest lucru este mai mică decât în alte variante korporouretroplastik, dar mai mare decât operațiunile primare efectuate pe extrophy și epispadias în copilărie, care pot fi explicate, de regulă, bulking repetate chirurgie si epispadias extrophy vezicii urinare.

Adaptarea socială a fost realizată la toți pacienții. Toți pacienții aveau orientare heterosexuală. 88% dintre pacienți, după tratamentul complex al epispadias și extrofiei vezicii au fost capabili să efectueze coitus, adică complet adaptate sexual. Pacienții rămași au folosit metode alternative de relații sexuale. Un partener sexual permanent a avut 44% dintre pacienți. Patru dintre ei au creat familii, trei dintre ele au avut copii. Scorul mediu de satisfacție pentru viață a fost de 17 ± 2,5 (70,8% din scorul maxim posibil).

concluzie

Full-un pas de reconstrucție urogenital (chirurgie Kovalev Koroleva) cu exstrophy vezicii urinare si totalul epispadias la pacienții adulți considerate metoda patogenetica rezonabile. Din punct de vedere al conservării funcției erectile, este sigur și justificată. Proprietăți ventralization ajutor uretră reduce incidența complicațiilor (de exemplu, uretră fistule), adesea întâlnite în folosirea altor metode. Folosind disecție completă a penisului si mai multe tipuri de grefe de organe pentru reconstrucție oferă posibilitatea de a roti liber corpul cavernos alungit, împreună cu capul penisului, pentru a consolida vezicii urinare gat, uretra si prelungi exercitarea transpunerii sale, care vă permite să creați nou raport sintopicheskie cât mai aproape de normala anatomice

Trebuie remarcat faptul că această metodă nu se produce tulburări de reconstrucție relație glanuloapikalnyh, ceea ce reduce cu siguranță numărul de complicații asociate cu tulburări trofice cap. Implementarea simultană a reconstrucției urogenitale complete permite utilizarea maximă a materialului plastic și asigură un rezultat satisfăcător în ceea ce privește cosmetica și funcționalitatea. Crearea unui sfincter artificial prin musculare transpunere clapă rectus justificată nu numai din funcțională (mecanismul de continență și îmbunătățirea troficii locale), dar, de asemenea, din punct de vedere cosmetic. După realizat de reconstrucție urogenitala simultană la toți pacienții cu epispadias exstrophy și a fost o creștere semnificativă a nivelului de adaptare socială și sexuală, care se reflectă în extinderea gamei de contacte sociale și sexuale, precum și pentru a crește intervalul de comunicații. Aceasta se bazează nu numai pe eliminarea factorului psihotramatic primar, ci și pe creșterea stimei de sine după intervenția chirurgicală de succes. La pacienții care au suferit diferite de tratament epispadias derivaționale si exstrophy ale vezicii urinare, de recuperare uretra ca canal ejaculator, luând în considerare siguranța libidoului, ejaculare si orgasm este considerat un pas important și esențial în reabilitare.

Adaptarea socială și sexuală a pacienților cu extrofie și epispadia totală necesită aplicarea combinată a metodelor de chirurgie reconstructivă plastică și reabilitare psihologică. Folosirea psihoterapiei și farmacoterapiei pentru a obține un fundaj psiho-emoțional optim vă permite să realizați rapid o adaptare sexuală și socială a acestei categorii de pacienți.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]