Stricturi uretrale la bărbați: tratament

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Apar în tratamentul stricturii uretra la pacienții cu boli congenitale grave, care pot afecta rezultatele tratamentului de strictura. Acestea includ diabetul, bolile maduvei spinarii, coinfectiile severe etc.

Tratamentul non-medicamentos și chirurgical al stricturii uretrale la bărbați

Opțiunile de tratament pentru strictura uretrei includ:

1. de supraveghere;
2. sondare;
3. uretrotomie optică internă;
4. rezecția uretrei și uretrouretanastomozei;
5. rezecția uretrei și a plasticului anastomotic;
6. uretroplastia de substituție.

Primele trei abordări privind tratamentul stricturii uretrale la bărbați nu sunt vindecate. Observarea se efectuează la pacienții cu:

1. absența sau numărul mic de simptome bolnave tulburatoare;
2. debitul maxim de urină este mai mare de 12 ml / s;
3. o cantitate nesemnificativă de urină reziduală (<100 ml);
4. nici o reapariție a bolilor infecțioase ale tractului urinar;
5. starea normală a tractului urinar superior.

Numărul de pacienți care îndeplinesc aceste criterii la bărbații cu stricturi este de aproximativ 3-4%; au nevoie de o monitorizare anuală pe tot parcursul vieții.

Bougienage

Buzhirovanie - cea mai veche metodă paliativă de tratament invaziv al stricturii uretrale la bărbați, considerată un tratament medical recurent și, de regulă, pe tot parcursul vieții. Terminarea bougiei facilitează revenirea simptomelor și a semnelor obiective ale bolii, adică progresia clinică a bolii.

Etapa inițială de bougie este cea mai dificilă, deoarece o dilatare treptată și repetată repetată a uretrei ar trebui să fie fără sânge. Aspectul urethroragiei este un semn nefavorabil care indică o nouă ruptură a mucoasei.

Indicații pentru buzunar:

• scurte stricturi;
• Stricturi lungi (de până la 5-6 cm) cu un lumen uniform îngustat;
• absența inflamației acute a uretrei;
• posibilitatea de a ține buzha fără a afecta mucoasa (urethrorrhagia);
• refuzul pacienților de la tratamentul chirurgical al stricturii uretra la bărbați;
• slăbiciunea slabă a pacientului cu risc crescut de complicații în timpul operației;
• absența complicațiilor din rinichi și din tractul urinar;
• bună conformitate; toleranța subiectivă a bougiei.

Buzhirovanie necesită răbdare și acuratețe de la pacient și de la medic; pacientul poate fi învățat de auto-immolare.

Uretrotomia optice Majoritatea Urologie internă modernă recunoaște că urethrotomy optică internă în echivalent eficiență la palpare: 50% dintre pacienți după un urethrotomy optic intern timp de 2 ani au o progresie de simptome, care necesită o intervenție chirurgicală deschisă. Ar trebui să fie luată în considerare și asta. Că după uretrotomia optică internă necesită cel puțin 3-6 luni de bougie de la mai multe ori pe zi și apoi tăierea la 1-2 ori pe săptămână. Experiența a demonstrat că ineficiența primului urethrotomy optic interior manifestata recurență precoce (2-3 luni), este de obicei Lela și a doua și a treia și mai urethrotomy optice interne nepromițător.

În prezent, indicațiile general acceptate pentru uretrotomia optică internă includ:

1. scurte (<1,5 cm) stricturi traumatice bulboznogo departamentul de uretra;
2. chiar mai scurte (<1 cm), stricturile traumatice ale penisului din uretra.

Uretrotomia optică internă poate avea succes numai cu o spongiofibroză minimă. Când disecția reușește să ajungă la un țesut normal spongios, cu spongiofibroză profundă, o recidivă este inevitabilă.

Disecția stricturii cu un cuțit sau cu laser rece produce rezultate clinice identice. Îndepărtarea cateterului este recomandată în 3-5 zile. După cum au arătat studiile, o ședere mai lungă a cateterului în uretra nu duce la o scădere a frecvenței recidivelor. Pacienții după o urethrotomy optică internă și bougienage au nevoie de o monitorizare a fluxului de urină (FMD) pentru viață, ca recidive, dintre care cele mai multe au loc în primii 2 ani, și se întâmplă după această perioadă - după 5-10 ani mai târziu.

Încercările de îmbunătățire a rezultatelor disecției endoscopice a stricturii uretrei prin plasarea stentului nu au condus la un succes mai mare. Stenturile au fost ineficiente în fibroza severă spongioasă și periuretrală: țesuturile fibroase se varsă în spațiul intern al stentului. Chiar și cu succesul stenting la pacienții cu simptome au ramas driblingul urina stagnante dupa miktsii, disurie, ejaculare anormală și orgasm, a intrat semne de infecție, disconfort sau chiar durere in zona de stent.
Este important să se sublinieze că alegerea tratamentului strictura uretrei la bărbați în favoarea abordării paliative ar trebui să vină în primul rând de la pacient și mai puțin pe medicul (numai în cazul slăbiciunii somatice și durata scurtă a speranței de viață a pacientului).

Experiența arată că uretrotomia optică internă sau buia poate fi realizată ca prim pas în tratamentul stricturii uretrale uretra la bărbați la aproximativ 10% dintre pacienți.

Refacerea uretrei cu anastomoză terminală poate fi efectuată cu o strictă (2-4 cm) mai lungă a secțiunii bulbose a uretrei. Dacă porțiunea distală a stricturii uretrei este structura normala si elasticitatea, tensiunea în anastomoza uretral nu va, ceea ce va asigura succesul operațiunii. Cu toate acestea, în cazul în care uretra peniană a lovit bulbar spongiofibrozom separa, sau stenoză recidivantă, cu atât retroanastomoz circular uretrou va avea tensiuni excesive, ceea ce duce la recurența stricturii. În același timp, o mai mare mobilizare a penisului uretră pentru a reduce tensiunea in anastomoza va promova scurtarea penisului, sau reducerea zrektilnogo unghi (unghiul dintre axa penisului si antero peretelui abdominal).

Pentru a evita astfel de complicații, ar trebui să fie după rezecția uretrei (2-4 cm) pentru a spatulyatsiyu efectua capetele sale și conectați capetele uretrei numai dorsale sau semicercul ventrale, iar apoi înlocuiți clapa semicercul liber (liber sau vascularizat). Această tehnică chirurgicală se numește rezecție uretra și urethroplasty anastomotică

Eficacitatea acestei proceduri, precum și rezecția uretrei cu uretrouretanastomoză. Este de 90-95% observat timp de 10 ani.

Rezultatul rezecției uretrei depinde de o serie de condiții de la:

1. vascularizarea țesuturilor uretrei (membrană mucoasă și corpul spongios) după excizia cicatricilor;
2. gradul de tensiune și acuratețea comparației țesuturilor în anastomoză (tensiunea excesivă provoacă ischemia anastomozei, ceea ce duce la reapariția stricturii);
3. suficientă densitate zona previa anastomoză la pat țesutul înconjurător (perimetrul gol determină dezvoltarea unei reaparitie strictura si praevia excesiva densitate - fibroza uretrale si compresia uretrei);
4. vindecarea rănilor perineale;
5. dilatarea hemostazei;
6. echilibrul dintre creșterea granulațiilor și rata de epitelizare;
7. starea plăgii (factorul infecțios contribuie la divergența marginilor uretrei și la reapariția stricturii);
8. fiabilitatea producerii de bule de urină.

înțelegerea modernă a rolului cateterului uretral pentru rezecția uretral bazat pe recunoașterea faptului că un cateter permanent în sine - o potențială sursă de formare a penisului si bulbare stricturi din cauza provocarea unei boli infecțioase, inflamație și fibroză. Pe de altă parte, între vindecarea ranii uretrei și lungimea șederii cateterului, nu există o dependență absolută, adică Durata cateterismului nu afectează rezultatul anastomozelor terminale.

Astfel, o rezecție "ideală" cu o anastomoză terminală poate să nu necesite un cateter uretral. Drenarea optimă a urinei va furniza chistostomul timp de 10-12 zile; în acest moment epitelizarea anastomozei este finalizată. Cateterul uretral poate fi folosit ca un mijloc suplimentar de hemostază pentru rana uretră; în acest caz, este eliminat după o zi.

Cu urethroplastia anastomotică, cateterul joacă un rol important al stabilizatorului clapei pentru contactul său intim cu țesuturile patului.
Refacerea uretrei prin aplicarea anastomozei este cea mai bună metodă de a trata strictura uretrei la bărbați, dar este de asemenea inacceptabilă leziunile penisului, chiar și cele extrem de scurte. Va fi asociat cu o scurtare si o curbura a penisului.

[1], [2], [3], [4]

Urethroplasty de înlocuire

Uretroplastia de substituție este cea mai dificilă operație, deoarece în procesul de implementare a acesteia există multe probleme controversate.

Indicatie pentru alegerea uretroplastiei de substitutie:

• lung (> 2 cm) stricturi bulboznogo departamentul de uretra;
• rigidizarea secțiunii penisului din uretra;
• strictura capului uretrei.

Prima etapă a tratamentului chirurgical al stricturii uretrale la bărbați este uretrotomia longitudinală de-a lungul suprafețelor ventrale sau dorsale. Dupa aceea, ei decid daca sa foloseasca "calea" uretrei pentru plasticul scrappy sau o alta optiune, atunci cand "calea" trebuie excizata si apoi reconstructia uretrala devine circulara.

În plus, alegerea tehnicilor de reconstrucție a uretrei depinde de:

• de la localizarea uretrei (capitate, penis bulbose);
• din amploarea stricturii;
• de la o stare de piele de fapt pe un membru sexual, un scrot, un perineu;
• de la prezența complicațiilor care însoțesc strictura (uretrita acută, fistula, infiltrate, pietre etc.);
• din experiența urologului.

Este important de remarcat faptul că tratamentul stricturii uretra la bărbații cu capitate, penis și stricturi lungi ale departamentului bulbos al uretrei are propriile caracteristici tehnice.

Structuri ale urethromeatatus și fosa scaphoid

Structurile uretometatului și fosa scaphoidă sunt rareori congenitale. Ei tind să fie asociate cu leziuni iatrogene (manipulare instrumentale), dar cele mai frecvente cauze - obliterantă Xerotica balanita, afectează nu numai pielea de preput si capul, dar uretromeatus cu fosa scafoid, și chiar o parte a uretrei penisului.

Tratamentul operativ al stricturii uretrei la bărbați se efectuează conform metodelor lui Blandy, Coney, Brannen, Desi și Devin. Primele patru metode oferă rezultate funcționale bune, dar un efect cosmetic proastă este retragerea deschiderii externe a uretrei. Metoda lui Devin asigură un bun rezultat cosmetic, dar nu este aplicabil pentru privarea atrofică sclerotică.

Prin toate conturile, plasticul din Iordania, cu ajutorul unei clape transversale vasculare cutanate, de piele disgelică a penisului, oferă cele mai bune rezultate, inclusiv cosmetice.

Este important acest lucru. Că cu stricturile de col uterin tactici conservatoare (bougienage) nu dau efect, este arătat cât mai curând posibil un plastic mai devreme.

penian stricturilor

Cea mai bună metodă de a trata strictura uretra la bărbați - pielea din plastic, printr-o clapă vascularizată isoculară a lui Orendi - este o tehnică relativ simplă și sigură într-o singură etapă. Atunci când pielea din zona genitală nu este suficientă sau este puțin modificată, este posibil să se folosească plicul vaginal al testiculului, tăiat ca o clapă dreptunghiulară cu conservarea bazei vasculare.

Eficacitatea tehnicilor de mai sus este de 85-90% sau mai mult în absența complicațiilor. Un număr de cercetători, în cazurile de deficiență a pielii penisului, recomandă folosirea ca o lambă a grefelor extragenetice libere ale pielii luate din spatele auriculelor. Această piele este ușor de a urca. Are un strat mic de grăsime, subțire, care îi permite să se descurce bine după transplant. Dezavantajul este acela. Că această piele nu este întotdeauna suficientă pentru materiale plastice.

În ultimul deceniu a existat un interes în plasticul uretrei buzelor mucoase sau obrajilor ca grefe libere. Datele extensive din literatura de specialitate și experiența proprie arată că mucoasa bucală poate fi utilizată cu succes pentru a înlocui unul dintre pereții uretrei, atât în plasticul în stadiu unic, cât și în mai multe etape. În ultimul caz (reconstrucția circulară a uretrei), mucoasa bucală este materialul de alegere.

Operațiunile în două etape se efectuează atunci când "calea" uretrală trebuie să fie excizată și locul său poate fi ocupat de mucoasa bucală; în cea de-a doua etapă, pielea înconjurătoare este pliată în tub conform Brown. Din nefericire, reconstrucția circulară într-o singură etapă este asociată cu o rată de eșec semnificativ mai mare (până la 30%). Acesta este motivul pentru care chirurgia plastica in doua trepte, si uneori in trei etape, este necesara pentru succesul garantat al rezultatului final.

Stricturi lungi cu bulbii

După cum arată experiența, nu există nici un material mai bun din plastic pentru uretroplastie decât propria uretră a pacientului. In termen de 5 ani după cutanat uretrei uretroplastie bulbare apare la 15% restenoză după sfârșitul anastomoze - mai puțin de 5%. De asta există. în cazul în care este posibil și rezonabil, este necesar să se efectueze rezectie cu anastomoza. În cazurile în care acest lucru nu este posibil, este recomandabil să se facă o uretră perete de substituție bulbar sau insula vascularizată de piele a penisului, luată transversal pe suprafața ventrală, sau mucoasa bucală, plasat în poziția dorsal pe BARBAGLI (1994).

Complexe complexe inflamatorii bulboznogo departamentul de uretra cu excizie completă sunt reconstruite trei, patru etape de operațiuni într-o tehnică circulară. Bucula mucoasă a crescut succesul de a vindeca stricturile complexe bulbice ale uretrei la 90% în cazul uretroplastiei circulare. Condiția principală este o fixare bună a unei clape libere la un țesut subiacent vascularizat. Astfel, plasticul circular într-o singură etapă din departamentul bulbos este posibil și cu efect deplin, iar în departamentul penis aceeași tehnică va duce la complicații inevitabile.

Se preferă, de obicei, coaserea țesuturilor uretrei cu plasturi vascularizați cu fire separate absorbabile și cu lambouri libere cu o sutură continuă. Cateterul uretral cu grefele vasculare este îndepărtat timp de 6-7 zile și gratuit - timp de 14-20 de zile.

De multe ori apare întrebarea: ce este mai bine - o clapă liberă sau vascularizată. Se crede că este teoretic mai bine să se folosească o clapetă vascularizată, în practică nivelul de operații și complicații nereușite este același în comparație (15%).

Dacă vorbim despre asta. Că este mai bine să folosiți pielea, membrana vaginală sau mucoasa bucală, este de remarcat faptul că este cu siguranță mai bine să aveți un țesut "umed" și elastic, fără infecție și foliculi de păr. În acest sens, membrana vaginală și mucoasa bucală au avantaje și, în plus, ele sunt ușor de îndepărtat și ușor de manipulat. Nu toți autorii recomandă folosirea pielii scrotului și a grefelor de piele divizate pentru chirurgia plastică.

Stricturi lungi și obliterarea uretrei prostatice

Strictura lung și obliterarea uretrei prostatice - rezultatul operațiunilor asupra prostatei (prostatectomie, tur, inclusiv utilizarea tehnologiilor moderne de mare) și o intervenție chirurgicală complicată pentru stricturi uretrale traumatice membranoase.

În aceste cazuri, excizia circulară endoscopică a țesutului cicatrician al prostatei și a gâtului vezicii urinare este justificată, dacă este posibilă din punct de vedere tehnic.

Când obliterarea lungi (> 2 cm) este necesară în forma de chirurgie rezecția zona cicatrice deschisă și uretrotsistoanastomoz când este conectat uretră bulbară separat de gâtul vezicii urinare.

La momentul acestei operații, pacientul este deja de obicei deteriorate în grade diferite, gâtul vezicii urinare si sfincterului uretral, astfel încât după tesut excizia uretrotsistoanastomoz cicatrice și există un risc ridicat de incontinenta urinara postoperatorie.

Pentru a preveni aceasta, s-a dezvoltat tehnica originală a uretrocistoastomozei, care a redus frecvența incontinenței la 2-3%. Este de la sine înțeles că, după uretrocistoanastomoza, penisul pare să fie scurtat. Următoarea etapă a chirurgiei plastice își asumă rectificarea prin mișcarea proximală a uretromatatului, apoi plasticul circular din secțiunea penisului din uretra se realizează prin metode cunoscute.

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

Când se efectuează tratamentul paliativ al stricturii uretrale la bărbați, capacitatea pacientului de a lucra nu este afectată, chiar și cu performanța ambulatorie a uretrotomiei optice interne.

Durata optimă de ședere a unui pacient în spital în timpul operației sale deschise pe uretra este de maximum 9-14 zile.

Dizabilitatea temporară după externare din spital este în medie de 14-20 de zile.

[5], [6], [7],

Managementul ulterior

Pacienții cu strictura uretra, inclusiv după o intervenție chirurgicală deschisă, au nevoie de o monitorizare pe toată durata vieții la urolog, datorită riscurilor reale ale profesiei de boală și a complicațiilor acesteia. Este deosebit de important perioada primilor cinci ani după efectuarea unei operații plastice reconstructive. În acest moment este necesară controlul urinării și infecției tractului urinar și a organelor genitale, precum și a unui număr de pacienți pentru funcția sexuală și fertilitate.