Gestoză: tratament

Cu umflarea, tratamentul poate fi efectuat în condițiile consultațiilor femeilor. Femeile gravide cu preeclampsie, preeclampsie si eclampsie fi internați în spitalele de maternitate situate in spitale generale, cu o unitate de terapie intensivă și o unitate pentru îngrijirea bebelușilor prematuri, sau centre perinatale.

Terapia femeilor gravide se bazează pe tratamentul simptomelor și semnelor de manifestare secundară a gestozei, urmărind în același timp obiectivul de reducere a incidenței complicațiilor de la mamă și făt.

Principiile terapiei gestosis constau în stabilirea unui regim curativ și protector; restabilirea funcției organelor vitale; livrare rapidă și ușoară.

Crearea unui regim curativ-protector se realizează datorită normalizării funcției sistemului nervos central.

Restabilirea funcției organelor vitale, împreună cu antihipertensive, infuzie de transfuzie (ITT) și terapia de detoxifiere, de normalizare a metabolismului apei sare, proprietăți reologice și coagularea sângelui, îmbunătățirea utero placentar fluxului sanguin include normalizarea proprietăților structurale și funcționale ale membranelor celulare.

Terapia gestozei este în prezent necesară pentru a fi controlată:

• CVP (în 3-4 cm de masă de apă);
• diureza (nu mai mică de 35 ml / oră);
• concentrația parametrilor de sânge (hemoglobina de cel puțin 70 g / l, hematocritul este mai mică de 0,25 l / l, numărul de celule roșii din sânge de cel puțin 2,5 x 10 ¹² / l, iar plachetele cel puțin 100 x 10 ⁹ / l);
• indicatori biochimici ai sângelui (proteine totale nu mai mici de 60 g / l, fosfatază alcalină, AST, ALT, bilirubină totală, creatinină în cadrul normei fiziologice, în funcție de metoda de determinare);
• electroliți (K ⁺ nu mai mult de 5,5 mmol / l, Na ⁺ nu mai mult de 130-159 mmol / l). Normalizarea funcției sistemului nervos central se realizează prin terapie sedativă și psihotrofică.

La pacienții cu insuficiență renală ușoară până la moderată fără preeclampsia preferință extragenital este dat sedative pe bază de plante (rizomii valeriană cu rădăcini sau rizomi de tinctura de valeriană 3 ori pe zi; motherwort plante medicinale - extract lichid - 20 picături de 3-4 ori, iarba bujor să prindă rădăcini, rizomi și rădăcini - perfuzie - 1 linguriță de trei ori), in asociere cu hipnotice (nitrazepam 1 comprimat pe timpul nopții) sau anxiolitice (diazepam, oxazepam), la doze în funcție de starea.

Cu preeclampsie moderata si eclampsia toate manipulările inițiale efectuate pe fundalul neyroleptoanalgezii folosind anxioliticele benzodiazepinice, antipsihotice, analgezice, antihistaminice, barbiturice indicate.

Intubația și ventilația artificială sunt indicate pentru eclampsie și complicațiile acesteia. In postoperatorie sau postpartum perioadele de transfer puerperale de respirație spontană nu mai devreme de 2 ore de la livrare posibilă și numai atunci când stabilizarea tensiunii arteriale sistolice (nu mai mare de 140-150 mm Hg. V.), Normalizarea CVP, ritmul cardiac, a diurezei (mai mult 35 ml / h) pe fundalul recuperării conștienței.

Utilizarea acidului gama-hidroxibutiric, a sării de calciu este contraindicată datorită capacității sale de a provoca hipertensiune arterială și agitație psihomotorie.

Terapia hipotensivă se efectuează la un nivel sistolic tensiunii arteriale mai mare decât cel inițial înainte de sarcină cu 30 mm Hg. și diastolică - cu 15 mm Hg. Art. În prezent, recomandăm:

• antagoniști ai calciului (sulfat de magneziu până la 12 g / zi, verapamil 80 mg de 3 ori pe zi, amlodipină 5 mg o dată pe zi);
• blocanți și stimulatori ai receptorilor adrenergici (clonidină 150 mg de 3 ori pe zi, betaxolol 20 mg o dată pe zi, nebivolol 2,5 mg de 2 ori pe zi);
• vasodilatatoare (hidralazină 10-25 mg de 3 ori pe zi, nitroprusid de sodiu 50-100 μg, prazosin 1 mg de 1-2 ori pe zi);
• blocante de ganglioni (bromura de azametoniu 5% 0,2-0,75 ml, benzensulfonat de hexametoniu 2,5% 1-1,5 ml).

Gestoză ușoară în monoterapie utilizată (antagoniști de calciu, antispastice), cu grad mediu - terapie complex timp de 5-7 zile, urmat de monoterapie în prezența efectului.

Cele mai eficiente sunt următoarele combinații:

• antagoniști ai calciului + clonidină (85%);
• vasodilatatoare + clonidină (82%).

În formele severe de gestoză, inclusiv preeclampsia și eclampsia, se efectuează o terapie complexă antihipertensivă. La cifrele CVP scăzute (mai puțin de 3 cm H2O), terapia antihipertensivă trebuie precedată de ITT. Medicamentul ales este sulfatul de magneziu. Doza inițială este de 2,5 g substanță uscată. Doza zilnică totală de sulfat de magneziu nu este mai mică de 12 g intravenos sub controlul ratei respiratorii, diurezei orare și a activității reflexelor genunchiului. Simultan cu sulfat de magneziu, antagoniștii de calciu pot fi utilizați: verapamil la 80 mg / zi sau amlodipină 5-10 mg / zi. Antagoniștii de calciu pot fi combinați cu clonidina într-o doză individuală. În absența efectului terapiei antihipertensive, se utilizează blocante de ganglioni cu acțiune scurtă (bromură de azametoniu) sau derivați nitrați (nitroprusid de sodiu).

Terapia de perfuzie transfuzie (ITT) este utilizată pentru normalizarea circulant volumul sanguin, presiunea osmotică coloidală a plasmei, și proprietățile reologice ale coagulării sângelui, microhemodynamics macro și parametri.

• Compoziția împreună cu cristaloizi ITT ( „Mafusol“ - + clorură de potasiu, clorură de magneziu, clorură de sodiu + fumarat de sodiu + „Chlosol“ - Acetat de sodiu Clorură de sodiu + + clorură de potasiu) includ Infukol.
• Raportul dintre coloizi și cristaloizi volumul ITT depinde de valoarea hematocritului (nu mai mic de 0,27 litri / litru și nu mai mult de 0,35 l / l), diureza (50-100 ml / oră), presiunea venoasă centrală (apă minimum 3-4 cm . V.), indici hemostaza (antitrombină nivelul III de cel puțin 70%, heparină endogen nu este mai mică de 0,07 U / ml), tensiunea arterială, conținutul de proteine în plasmă (nu mai puțin de 50 g / l).

Cu prevalența ITT în coloizi, sunt posibile complicații cum ar fi nefroza coloidală și agravarea hipertensiunii; În caz de supradozaj de cristaloide se dezvoltă hiperhidratarea.

Atunci când se efectuează ITT, viteza de administrare a fluidului și raportul său față de diureză sunt importante. La soluții precoce, rata de infuzie de administrare de 2-3 ori mai mare decât cea a diurezei, ulterior pe fundal sau la sfârșitul administrării, cantitatea de urină în fluid 1 h trebuie să depășească volumul de fluid injectat în 1,5-2.

Pentru normalizarea diurezei gestoză ușoară până la moderată, cu nici un efect asupra bedrest utilizat diuretice fitosbory (fructe de ienupăr zilnic 1 lingura de trei ori, bearberry frunze 30 ml de 3 ori pe zi, planta Horsetail orthosiphon frunze staminale, leafs merișor , albastrea flori albastre, muguri de mesteacăn) și plante diuretice (lespedezy capitat tinctură lespedezy duotone muguri) 1-2 lingurițe pe zi.

În absența efectului din partea din urmă, prescrie diuretice care economisesc potasiu (hidroclorotiazidă + triamterenă pentru 1 comprimat timp de 2-3 zile).

Salureticele (furosemid) se administrează în gestație moderată până la severă, cu restaurarea CVP la 3-4 cm de apă. Conținutul total de proteine din sânge nu este mai mic de 50 g / l, fenomenul de hiperhidratare, cu diureză mai mică de 30 ml / h.

În absența efectului administrării furosemidei la doza maximă (500 mg / zi fracțional), în scopul deshidratării, este utilizată ultrafiltrarea izolată.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute, pacientul este transferat la un departament specializat de nefrologie pentru hemodializă. Normalizarea proprietăților reologice și de coagulare a sângelui ar trebui să includă unul dintre dezagreganți. Alocați dipiridamol (2 comprimate de 3 ori) sau pentoxifilină (1 comprimat de 3 ori) sau xantinol nicotinat (1 comprimat de 3 ori) sau acid acetilsalicilic. Dipiridamolul - unul dintre cele mai eficiente medicamente, corectează fluxul sanguin placentar, previne distrofia placentei, elimină hipoxia fetală. Utilizarea posibilă a anticoagulantelor - heparine cu greutate moleculară mică (supraparină de calciu, enoxaparină de sodiu, dalteparină sodică). Dezagreganții sunt inițial utilizați sub formă de soluții intravenoase, în următoarele - tablete, nu mai puțin de 1 lună.

Indicații pentru utilizarea greutate moleculară mică (calciu nadroparinei, enoxaparin sodiu, dalteparin de sodiu) - reducerea heparinei endogen la 0.07-0.04 U / ml și mai jos, antitrombina III la 85,0-60,0% sau mai puțin, iar cronometrică hipercirculația structurală în funcție de tromboelastograma, agregarea trombocitară crescută la 60% și mai mare. Se utilizează heparine cu masă moleculară mică, cu posibilitatea monitorizării dinamice de laborator a proprietăților de coagulare a sângelui. Acestea nu trebuie aplicate la trombocitopenie, hipertensiune severă (tensiune arterială V. 160/100 mm Hg. Sau mai mare), deoarece există pericolul de hemoragie.

Normalizarea proprietăților structurale și funcționale ale membranelor celulare și antioxidanți transportate în metabolismul celular (vitamina E, aktovegin, Solcoseryl) Membrane conținând acizi grași polinesaturați (fosfolipide, soia ulei + trigliceride, trigliceride de omega-3 [20%]).

Corectarea tulburărilor structurale și funcționale ale membranelor celulare la femeile gravide cu preeclampsie usoara ajunge la includere tratament complex medicamente tabletate (Vitamina E 600 mg / zi) și fosfolipide de 2 picături de 3 ori pe zi).

Cu gestație de grad moderat până la sever, substanțele active cu membrană sunt administrate intramuscular și intravenos până când efectul este obținut, urmat de trecerea la tablete, cursul de până la 3-4 săptămâni.

La pacienții cu prezență moderată și gestoză dezvoltării intrauterine fetale în timpul gestație până la 30-32 săptămâni sau mai puțin sunt administrate trigliceride de ulei de soia + 100 ml 2-3 zile și „Solcoseril“ până la 1 ml timp de 15-20 de zile.

Terapia complexă efectuată de gestoză este îndreptată simultan la normalizarea circulației sanguine uteroplacentale. În plus, beta-adrenomimeticele (hexoprenalina) sunt utilizate în acest scop.

Imunoterapia cu limfocite alogene ale soțului (imunocitoterapie) și imunoglobulină. Mecanismul efectului terapeutic al imunocitoterapiei asupra limfocitelor alogene este asociat cu normalizarea proceselor de recunoaștere imună a alloantigenelor fetale de către organismul maternal și cu creșterea mecanismelor supresoare [34]. Imunizarea mamei cu limfocite alogene ale soțului, reactivând răspunsul imun local local slăbit, activează sinteza interleukinelor și a factorilor de creștere, secreția proteinelor placentare, care asigură dezvoltarea normală a sarcinii. Imunocitoterapia se efectuează o dată pe lună. Timpul optim de sarcină pentru imunocitoterapie este de 15-20, 20-24, 25-29 și 30-33 săptămâni.

Controlul se efectuează prin studiu clinic general săptămânal timp de o lună. Multiplicitatea introducerii limfocitelor depinde de efectul clinic, proteinuria, parametrii hemodinamici, greutatea corporală și nivelul proteinelor placentare din serul de sânge.

Metodele extracorporeale de detoxifiere și deshidratare - plasmefereză și ultrafiltrare - sunt utilizate în tratamentul formelor severe de gestoasă.

Indicatii pentru plasmafereza:

• gestație severă cu termeni de gestație de până la 34 de săptămâni și niciun efect al ITT în scopul prelungirii sarcinii;
• forme complicate de preeclampsie (sindrom HELLP și OZHGB) pentru ameliorarea hemolizei, sindrom DIC, eliminarea hiperbilirubinemiei. Indicații pentru ultrafiltrare:
• post-eclampsie comă;
• edemul creierului;
• edem pulmonar incontrolabil;
• Anasarca.

Plasmafereza discreta si ultrafiltrarea sunt efectuate de un specialist care a fost instruit in departamentul de metode extracorporale de detoxifiere.

Studiile din ultimii ani au arătat că aditivii care conțin calciu fac posibilă obținerea reducerii incidenței hipertensiunii arteriale, preeclampsie, nastere prematura. Este interesant de observat că la femeile gravide cu un transplant de rinichi în timpul tratamentului cu glucocorticoizi (metilprednisolon) și immunnosupressivnoy terapie citostatic (ciclosporina) nu a dezvolta preeclampsie si care au avut hidropizie nu sa transformat într-o formă mai severă. În plus, în timpul prevenirea sindromului glucocorticoizilor distres la femeile cu preeclampsie severa a fost imbunatatire marcata si capacitatea de a prelungi sarcinii mai mult de 2 săptămâni.

În tratamentul gestozei, durata terapiei la femeile gravide este importantă. În cazul gestozei ușoare, se recomandă efectuarea unui tratament în spital în termen de 14 zile, cu o medie de 14-20 de zile. În viitor, se iau măsuri pentru a preveni reapariția gestozei în consultarea unei femei. În cazul gestozei severe, tratamentul spitalicesc se efectuează înainte de naștere.

Managementul și tratamentul femeilor gravide cu sindrom HELLP și OBZHB:

• pregătire preoperatorie intensivă (ITT);
• livrare urgentă abdominală;
• substituție și terapie hepatoprotectoare;
• prevenirea pierderii masive de sânge în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postpartum;
• terapie antibacteriană.

Tratamentul femeilor gravide și al puerperilor pentru aceste complicații se efectuează cu un control suplimentar la fiecare 6 ore:

• numărul de eritrocite și trombocite;
• proteină totală;
• bilirubină;
• indicele de protrombină;
• aPTT;
• timp de coagulare a sângelui în conformitate cu Lee-White;
• nivelului de transaminaze hepatice.

Livrarea urgentă abdominală se face pe fundalul terapiei intensive complexe.

Infuzia-transfuzie hepatoprotectoarelor terapie complementului (soluție de glucoză 10% , a fost combinat cu acid makrodozami ascorbic - până la 10 g / d) terapia de substituție [plasmă proaspătă congelată este de minimum 20 ml / (kghsut), transfuzia de concentrat de trombocite (cel puțin 2 doze) , cu un număr de trombocite mai puțin de 50x10 ⁹ / l]. In absenta administranta acceptabil de trombocite cel puțin 4 doze de plasmă bogată în trombocite, care pot fi recoltate din rezerva donator pe diverse tipuri de centrifuge de la modul de sedimentare moale. Cu o creștere a tensiunii arteriale sistolice de peste 140 mm Hg. Art. Arată evoluția hipotensiunii relative controlate.

Această terapie complexă se efectuează pe fundalul administrării de glucocorticoizi (prednisolon, cel puțin 500 mg / zi, intravenos).

Postoperator pe fondul minuțios monitorizarea clinică și de laborator a continuat reaprovizionarea factorilor de coagulare în plasmă [12-15 ml proaspăt congelată / plasmă (kghsut)], terapia hepatoprotectoare (acid glutamic) împotriva terapiei masive cu antibiotice, plasmafereza se realizează pe indicații și ultrafiltrare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Tactica administrării sarcinii și nașterii

Cu eficacitatea terapiei de gestație în curs de desfășurare, sarcina continuă până la momentul care garantează nașterea unui făt viabil sau înainte de debutul travaliului.

În prezent, cu forme severe de gestoasă, se realizează tactici mai active de gestionare a sarcinii. Indicația pentru livrare timpurie servi nu numai eclampsie si a complicatiilor sale, dar gradul sever de preeclampsie si preeclampsie, cu nici un efect de terapie pentru 3-12 ore, iar severitatea medie a preeclampsiei în absența efectului terapiei în termen de 5-6 zile.

În prezent, indicațiile pentru secțiunea cezariană au fost extinse:

• eclampsia și complicațiile acesteia;
• complicații ale preeclampsiei:. Comă, hemoragie cerebrală, insuficiență renală acută, sindrom HELLP-, OZHGB, dezlipire de retină și hemoragie la dezlipire ei prematură a placentei situată în mod normal, etc;
• gestația severă și preeclampsia cu col uterin netratat și prezența indicațiilor pentru livrarea timpurie;
• combinarea gestozei cu alte patologii obstetricale;
• gestoză lungă (mai mult de 3 săptămâni).

Operația cezariană în gestație se efectuează pe fundalul anesteziei epidurale. După extracția fătului pentru profilaxia hemoragică, se recomandă injectarea a 20.000 de unități de aprotinină intravenos bolus urmată de 5 UI de oxitocină. Pierderea intraoperatorie a sângelui este compensată cu plasmă proaspăt înghețată, o soluție de hidroxietil amidon (6 sau 10%) și cristaloide.

Dacă este posibilă efectuarea travaliului prin canalul natural de naștere, se administrează un gel de prostaglandină pentru a îmbunătăți starea funcțională a uterului și pentru a prepara colul uterin pentru canalul cervical sau pentru bolta vaginală posterioară. Cu cervixul pregătit, uterul este amniotomizat cu inducție ulterioară.

Pentru canalul de nastere vaginala, în prima etapă a muncii, împreună cu utilizarea metodelor clasice (timpurie de deschidere a membranelor, terapiei antihipertensive adecvate, ITT nu mai mult de 500 ml) a fost realizată analgezie în trepte prelungită, inclusiv epidurală.

În a doua etapă a travaliului, cea mai optimă continuare a anesteziei epidurale.

Atunci când se administrează sarcină la femeile gravide cu gestație, este necesară prevenirea sângerării în a doua perioadă, înlocuirea adecvată a pierderii de sânge în a treia și perioada postpartum timpurie.

În perioada postpartum, ITT se efectuează pe deplin timp de cel puțin 3-5 zile, în funcție de regresia simptomelor procesului patologic sub controlul datelor clinice și de laborator.

Cele mai frecvente greșeli în tratamentul formelor severe de gestație:

• subestimarea severității afecțiunii;
• terapia necorespunzătoare și / sau comportamentul său precoce;
• ITT necontrolat, care promovează hiperhidratarea;
• metode incorecte de livrare - gestionarea nașterilor prin semne de naștere naturale în forme severe de gestație și complicațiile acestora;
• profilaxia profundă a sângerării.

Tactica obstetrică. Dacă există un efect al terapiei gestotice continue, sarcina continuă până la momentul care garantează nașterea unui făt viabil sau înainte de debutul travaliului.

În prezent, cu forme moderate și severe de gestoză, se realizează tactici active de gestionare a sarcinii. Indicația pentru livrare timpurie nu este numai eclampsie si a complicatiilor sale, dar severă (cu nici un efect de tratament pentru 3-6 ore) și moderată (în absența efectului terapiei în termen de 5-6 zile) face gestoză.

Indicațiile pentru operația cezariană pentru gestoză sunt:

1. Eclampsia și complicațiile acesteia.
2. Complicațiile preeclampsie (comă, hemoragie cerebrală, OPN, HELLP sindrom, OZHGB, dezlipire de retină, sângerare în ea, abruptio placentae, eșecul placentofetal).
3. Gestoza severă, preeclampsie, cu un cervix netratat.
4. Combinarea gestozei cu alte patologii obstetricale.

În formele severe de gestoză, secțiunea cezariană se efectuează numai sub anestezie endotraheală. Utilizarea anesteziei epidurale este permisă numai pentru gestozele ușoare și moderate severe.

Dacă este posibilă efectuarea travaliului prin canalul natural de naștere pentru prepararea colului uterin, ar trebui folosite geluri care conțin prostaglandine (cerviprost). Cu cervixul preparat, se efectuează o amniotomie urmată de inducție.

Atunci când se livrează prin canalul natural de naștere, se efectuează o analgezie prelungită treptată, incluzând anestezia epidurală.

Cele mai frecvente greșeli în tratamentul gestozei sunt:

• subestimarea istoricului și a metodelor clinice de cercetare;
• interpretarea incorectă a metodelor de cercetare-instrumente instrumentale;
• terapia inadecvată și începutul său prelungit;
• ITT necontrolat, care promovează hiperhidratarea;
• tactici greșite de livrare;
• profilaxia profundă a sângerării.