Scleroza multiplă: simptome

Principalele simptome ale sclerozei multiple, în funcție de localizarea leziunii

Căi vizuale

Inflamația și demielinizarea nervilor optici și a chiasmei sunt adesea observate cu scleroză multiplă. La aproximativ 20% dintre pacienți, simptomele nevrită optică sunt prima manifestare a bolii și în 70% din cazuri acestea apar la un alt stadiu al bolii de scleroză multiplă. Un număr semnificativ de pacienți cu nevrită optică dezvoltă ulterior scleroză multiplă. Într-un studiu prospectiv, sa observat că 74% dintre femei și 34% dintre bărbați au dezvoltat o imagine clinică a sclerozei multiple în următorii 15 ani după primul episod de nevrită optică. În alte studii, proporția pacienților care au dezvoltat ulterior scleroză multiplă a fost de 20-30%, dar într-o perioadă mai scurtă de timp. În aceste studii, riscul de apariție a sclerozei multiple după nevrită a nervului optic la femei a fost, de asemenea, mai mare decât cel al bărbaților.

Nevrita nervului optic se manifestă adesea printr-o scădere bruscă a vederii, care se dezvoltă timp de câteva zile (până la o săptămână). Deseori există ușoare disconfort sau durere în mișcările ochiului afectat sau în zona periorbitală care precedă sau însoțește o afectare vizuală. Implicarea unui singur nerv este mai frecvent observată, dar este posibilă înfrângerea simultană sau secvențială a doi nervi. Pierderea vizuală se caracterizează, de obicei, printr-o scădere a acuității vizuale, o încălcare a percepției culorii, uneori în combinație cu limitarea câmpului vizual sau extinderea scotomului central. În cazul nevrită optică acută, oftalmoscopia directă poate detecta apariția blisterului sau edemului discului nervos în ochiul afectat, în funcție de proximitatea segmentului afectat până la capul nervului. Alte modificări pot fi detectate cu o examinare oftalmoscopică indirectă extinsă. Acestea includ: înfundarea în jurul venulelor retiniene periferice (îmbinări perivenovenoase), scurgerea locală a fluidelor pe angiograme fluorescente, prezența celulelor în vitro. Aceste schimbări apar, în ciuda faptului că fibrele mielinizate sunt absente în retină - aceasta indică faptul că modificarea permeabilității vasculare poate să apară în primul rând în scleroza multiplă, mai degrabă decât o complicație a demielinizării.

Investigarea potențialelor vizuale evocate - o metodă extrem de sensibil de diagnosticare a nevrită optică în faza acută, care, de asemenea, face posibilă verificarea episoadele anterioare transferate a dus la recuperarea completă a vederii și nu lasă în urmă o atrofie de nerv. Valoarea potențialelor vizuale evocate în diagnosticul sclerozei multiple este de a identifica cai vizuale subclinice, care permite să se stabilească natura leziunii multifocale a sistemului nervos central, care este deosebit de important in diagnosticul diferential al bolilor maduvei spinarii, si, de asemenea, în cazurile posibile sau probabile a sclerozei multiple.

Un simptom util al sclerozei multiple asociat cu leziunea subclinică a nervului optic este fenomenul Uttoff . Deși se manifestă într-o varietate de moduri, este cel mai des asociată cu leziunea demielinizantă a căilor vizuale. Fenomenul lui Uttoff se caracterizează printr-o afectare vizuală a unuia sau a ambilor ochi datorită creșterii temperaturii, de exemplu cu febră, efort fizic, vreme caldă etc. Se poate manifesta în alte situații, de exemplu, sub influența luminii puternice, a stresului emoțional sau a oboselii. Dacă factorul provocator este eliminat, viziunea revine la normal.

Semnele de nevrite acute, cronice sau subclinice optica poate fi fenomenul de Marcus Gunn - extinderea atât elevii , atunci când se deplasează sursa de lumină de la ochi sănătos la fenomenul disponibilitate afectată indică leziuni unilaterale ale reacțiilor pupilare aferente arc, atât direct , cât și prietenos. Este mai bine să o detectați într-o cameră întunecată, transferând o sursă de lumină de la un ochi la altul. Atunci când sunt expuse la sursa de lumină pe nelezionat constricția pupilei ochiului se produce atât pe partea de stimulare (datorită reacției directe) și contralateral (reacție datorată prietenos). Atunci când prezentarea la sursa de lumină la pupilară ochiul afectat înlocuiește cu expansiunea lor din cauza distrugerii legăturii aferente arcului atât de reacție directă și prietenos. Dat fiind că schimbările potențiale vizuale evocate, fenomen Marcus Gunn poate fi menținut ferm după episodul nevrita nervului optic , chiar și în recuperarea completă a vederii sau poate fi detectată la o leziune subclinică a nervului optic.

Optic nevrita poate avea nu numai idiopatică în natură sau poate fi asociată cu boala demielinizantă - cauza poate fi o infectie (sifilis, boala Lyme, tuberculoza, sinuzita, o varietate de infecții virale, dintre care unele sunt asociate cu SIDA) sau alte boli inflamatorii sistemice (sarcoidoza , Boala Behcet, lupus eritematos sistemic). Pierderea bilaterală severă a vederii datorită lezării nervului optic simultană sau secvențială apare atunci când neuropatie optică ereditară Leber - boli mitocondriale, afecteaza in principal barbatii. Interesant, mitocondrial caracteristica mutatie ADN-ul a bolii Leber, găsit într-un grup mic de pacienți cu manifestările clinice tipice ale sclerozei multiple și pierdere severă a vederii, dar aceasta nu predispune la dezvoltarea sclerozei multiple.

După episodul inițial al nevrită optică, prognoza de recuperare este, în general, favorabilă. Recuperarea are loc în mod normal în 4-6 săptămâni. În cazuri relativ ușoare - o recuperare completă a viziunii timp de 6 luni este observată la 70% dintre pacienți. Acest rezultat nu este aparent afectat de tratamentul cu corticotropină sau glucocorticoizi. Cu toate acestea, probabilitatea de restabilire a vederii cu o afectare moderată sau severă a terapiei cu corticosteroizi are un efect semnificativ. Eficacitatea acestei metode de tratament poate depinde de actualitatea acesteia - terapia timpurie este mai eficientă decât cea întârziată.

Măduva spinării

Leziunea măduvei spinării este adesea observată în scleroza multiplă și poate lua forma unei boli acute sau lente progresive. Înfrângerea măduvei spinării poate explica astfel de simptome ca scăderea sensibilității, parestezii, paralizia, mai ales dacă acestea sunt bilaterale. Shaky mersul pe jos, urinare și funcția intestinului, disfuncția sexuală, durerea poate fi, de asemenea, asociată cu o leziune a măduvei spinării. Au fost raportate cazuri de distonie și mioclonus cu leziuni ale măduvei spinării, dar ele apar adesea cu leziuni ale trunchiului.

Disfuncția măduvei spinării se poate dezvolta brusc (ca și în cazul mielitei transversale), subacută sau treptată. Regiunea cervicală este afectată în 2/3 din cazuri, maduva spinării toracice este mai puțin susceptibilă de a suferi. Perturbarea sensibilității datorată mielitei transversale incomplete apare la aproape jumătate dintre pacienți ca primul simptom al bolii. Tulburările de sensibilitate încep de obicei cu extremitatea distală și apoi se extind în direcția proximală. Au vârf la câteva zile sau 1-2 săptămâni și se regresează aproximativ în același timp, în ordine inversă decât au apărut. Senzațiile de furnicături și amorțeală se întind de la secțiunile distal ale extremităților inferioare în sus pe trunchi sau implică brațul și piciorul pe aceeași parte a corpului. Perturbarea sensibilității este rareori completă și se manifestă, de obicei, prin modificări obiective moderate în timpul examinării. Paresthesias sunt observate în aproape toate cazurile. Unii pacienți au plângeri de urinare involuntară sau de inițiere dificilă de urinare, reflexele adânci pot fi pline de viață, normal sau, mai rar, pot fi reduse. Simptom Babinsky poate fi prezent sau absent. Pierderea reflexelor abdominale superficiale (care nu sunt asociate cu slăbirea peretelui abdominal, de exemplu datorită intervenției chirurgicale abdominale) indică, de asemenea, o leziune a măduvei spinării.

Pacienții se pot plânge de faptul că atunci când își mișcă capul au dureri acute sau parestezii, care se extind de la gât în jos pe spate la mâini sau picioare. Acesta este așa-numitul simptom Lermitt, care indică înfrângerea măduvei spinării cervicale. Simptomul este cauzat de iritarea maduvei spinarii ca rezultat al intinderii sale usoare atunci cand capul este inclinat. Deși Lhermitte simptom poate depune mărturie în favoarea sclerozei multiple, nu este patognomonice pentru ea, și poate să apară în alte boli, inclusiv leziuni ale măduvei spinării, deficit de vitamina B12, mielopatie radiații, infecție zosternoy herpes, sau compresia măduvei spinării.

Alte manifestări ale sclerozei multiple sunt dezvoltarea acută sau progresivă a monoparezei spastice, paraparezei sau hemiparezei, care, la fel ca tulburările de sensibilitate, sunt rareori complete la început. De regulă, există o combinație de tulburări motorii cu tulburări sensibile, în special tulburări ale sentimentelor vibraționale și articulare ale mușchilor. Semnele piramidale sunt mai des bilaterale, chiar dacă pareza se limitează la un singur limbaj.

RMN este metoda de alegere pentru studiul leziunilor măduvei spinării. Permite diagnosticarea proceselor intramedulare, malformațiilor vasculare, anomaliilor de dezvoltare, compresiei extramedulare a măduvei spinării. Foci de demielinizare, de obicei bine vizualizate pe imagini sagital obținute în modul T2 sau densitatea de protoni, ca regiuni hiperintense delimitate paralel dlinniku măduvei spinării orientate. O zonă similară poate capta una sau mai multe segmente adiacente ale măduvei spinării, dar uneori mai multe foci se văd în segmente diferite. Pe imaginile axiale se pot identifica focare din zona centrală a măduvei spinării, care implică atât materia cenușie cât și cea albă sau corzile posterioare, anterioare sau laterale. Pe secțiunile transversale ale măduvei spinării, focurile au adesea o structură eterogenă sau mozaică. În faza acută poate fi în contrast cu leziuni gadolinium și cauza edem pulmonar al măduvei spinării, acesta este motivul pentru diagnosticarea eronată a tumorilor în cazurile individuale focare. Arofierea măduvei spinării, probabil datorită degenerării axonilor în focarele demielinizării, se corelează cu gravitatea generală a defectului neurologic. Ca și în cazul nevritei optice sau sindromul trunchiului cerebral, riscul de progresie la formarea tabloului clinic dezvoltat sclerozei multiple dupa izolate spinarii creste prejudiciu maduva dramatic in prezenta leziunilor in materia alba a creierului.

În cazurile în care mielita transversală nu este completă și, prin urmare, nu provoacă paraplegie, probabilitatea de a dezvolta scleroză multiplă este mai mare decât cu o leziune transversală completă a măduvei spinării. Prezența anticorpilor oligoclonali în CSF va permite diferențierea debutului de scleroză multiplă de mielita postinfecție. Mielita virală este însoțită de o citoză și un nivel mai ridicat de proteine în CSF decât de o boală demielinizantă. În cazurile în care scleroza multiplă implică selectiv măduva spinării, boala este mult mai probabil să aibă un curs progresiv, mai degrabă decât remisiv. Diagnosticul de scleroză multiplă poate fi dificil in cazurile in care IRM cerebral dezvaluie nici o modificare sau de a detecta modificări nespecifice în substanța albă, care seamănă cu caracterul celor care sunt adesea observate la vârstnici.

Trunchiul creierului și al cerebelului

Comparativ cu alte centre de localizare, demielinizante leziuni în structurile fosei posterioare (trunculare și cerebel), de multe ori cauza defecte neurologice severe, care de multe ori nu corespunde propria lor dimensiune sau număr. Înfrângerea acestei localizări particulare determină triada clasică a lui Charcot: nistagmus, tremur intenționat, vorbire clară. Conform unei examinări post-mortem Ikuta și Zimmerman (1976), modificări ale fosei posterioare structurile nu sunt detectate suficient de des: în 16% din cazuri au fost absente în mezencefal, în 13% din cazuri - în cerebel, în 12% din cazuri - în bulbul rahidian, în 7% din cazuri - în pod. Pentru comparație - în nervii optici, emisferele cerebrale și măduva spinării au fost schimbări, respectiv, 1, 3 și 1% din cazuri. Deși înfrângerea din trunchiul cerebral se manifestă aceleași simptome ca și înfrângerea alte părți ale creierului (de exemplu, gemiparezomi, parapareză sau tulburări senzoriale), dar pot exista mai multe simptome caracteristice ale sclerozei multiple, asociate cu încălcarea funcțiilor stem specifice - inclusiv încălcări miscarile ochilor prietenoase, articularea, înghițirea, respirația. Leziunile în regiunile subcorticale ale cerebelului și tractul cerebeloasa poate provoca ataxie ale membrelor și trunchiului, nistagmus, amețeli, scandând de vorbire. Unii pacienți care au o forță musculară puternică sunt profund invalizi din cauza ataxiei severe a trunchiului și a extremităților.

Tulburări oculomotorii

Deși pentru scleroza multiplă nu există tulburări oculomotorii patognomonice, unele dintre ele sunt adesea observate în această boală. Cea mai caracteristică trăsătură - încălcarea mișcării binoculară a globilor oculari din partea duce oftalmoplegia internucleară cauza. Acest sindrom poate fi unilateral sau bilateral, complet sau incomplet. Aceasta apare din cauza leziuni ale medial fasciculus longitudinala (PAM) - tractul care leaga nucleul celui de al treilea nerv cranian (care controlează acționarea ochiului ipsilateral) cu nucleul celui de al șaselea nerv cranian pe partea opusă (retragerea de control al ochiului ipsilateral). Atunci când este văzut în partea contralaterală a nidus pacientului nu poate duce la ochi pe partea vetrei, sau încet , aduceți - l în poziția de mijloc, în timp ce ochiul contralateral este dat în întregime, dar în detrimentul hypermetric poate părea nistagmus orizontal grosier este monocular. Tulburările oculomotorii izolate sunt rare și sunt cel mai adesea asociate cu leziunile nervilor cranieni trei sau șase.

Marile emisfere

Multe focare, vizualizate în materia albă subcorticală, sunt localizate în zonele "silențioase" ale creierului și, prin urmare, sunt asimptomatice. Cu toate acestea, focurile din emisferele mari provoacă ocazional, ca și în accident vascular cerebral, hemipareză, hemigisteză, orbire corală sau afazie. Insuficiența cognitivă în scleroza multiplă este asociată nu numai cu leziunea totală, ci și cu afectarea locală a corpului calosum. Defect cognitive in scleroza multipla este, de obicei, caracterizată prin slăbirea memoriei pe termen scurt, cu încălcarea gândirii abstracte și conceptuale, activitatea de vorbire redusă, tulburări vizuale-spațiale. Extrapiramidale Sindroamele sunt rare, dar pot fi cauzate de focare localizate în materia cenușie subcorticale, de exemplu, ganglionii bazali (nucleul caudat sau nucleul subtalamic).

Alte simptome ale sclerozei multiple

Nevralgia nervului trigeminal poate să apară la debutul bolii sau în cursul acesteia. În serii mari de studii clinice, sa observat la 2% dintre pacienți. În unele cazuri, se observă o ușoară pareză a mușchilor mimici, care amintește de neuropatia nervului facial. Un simptom rar, care este posibil cu scleroză multiplă și alte boli, este micobia facială. Se caracterizează prin mișcări fasciculative ale valurilor de mușchi facial. Implicarea centrelor respiratorii ale trunchiului, care duce la insuficiență respiratorie, apare de obicei într-un stadiu târziu al bolii, dar este posibilă și în faza acută de exacerbare.

Cursul și dezvoltarea naturală a sclerozei multiple

Se disting mai multe variante diferite ale cursului, conform cărora boala este clasificată în forme separate. Diferite forme formează un fel de spectru clinic, care, pe de o parte, conține exacerbările recurente cu remisie completă sau aproape completă, iar pe de altă parte - neremittiruyuschim progresie constantă a tulburărilor neurologice. Aceste două forme sunt desemnate, respectiv, ca fiind remisoare (recurent-remisivă) și în primul rând progresive. Ultimul trebuie distins de formă progresivă secundară, care apare la pacienții cu curs recurent remisivă, precum și o formă progresivă-recidivantă, pentru care, la început, se caracterizează printr-o progresie constantă cu exacerbări rare. Termenul de "scleroză multiplă benignă" este exclus din noua clasificare.

Natura cursului sclerozei multiple este afectată de vârsta declanșării bolii și de natura manifestărilor inițiale. Cursul remittent al sclerozei multiple este observat mai frecvent la femei, cu debutul bolii la o vârstă mai înaintată, cu senzație de afectare sau nevrită optică. Cursul progresiv al sclerozei multiple este mai frecvent observat la bărbați, cu debut tardiv al bolii (în deceniile 5-6 ale vieții) cu paralizie progresivă.

Variante clinico-patomorfologice ale sclerozei multiple

Există mai multe variante de scleroză multiplă, care diferă în modificările clinice și patomorfologice. Scleroza Difuz de Schilder mielinoklastichesky caracterizate prin zone extinse simetrice bilaterale demielinizare în centrul semiovalnom (regiunea materia albă situată deasupra ventriculilor laterali), însoțite de o mică izolată sau focarele fără ele. Astfel de cazuri sunt mai frecvente la copii. Clinic, boala se manifestă prin demență și alte tulburări mentale, prezența exacerbări și remisiuni, creșterea presiunii intracraniene, simularea unei tumori cerebrale clinic (pentru pseudotumor). Histologic identificat în mod clar delimitat zona de demielinizare cu glioza fibrilare, astrocite multinucleate sau umflate gigant, infiltrare perivasculare și deteriorarea axonilor.

Boala Marburg - formă fulminantă acută a sclerozei multiple, caracterizată prin prezența unei vetre emisferice masiva, care implica trunchiul cerebral, pleiocitoză și anticorpii oligoclonale în lichidul cefalorahidian. Într-un stadiu incipient de edem este exprimat, de asemenea, există distrugerea pe scară largă a mielinei și o scădere bruscă a numărului de axonilor.

Scleroza concentrică Balo - monofazic alt curs fulminantă realizare a sclerozei multiple, în care se formează vatra, format din straturi dispuse concentric demielinați si tesut mielinice.

Alte două variante ale bolii demielinizante - encefalomielita diseminată acută (OPEM) și opticia (boala lui Devik) sunt mai frecvente și sunt discutate mai detaliat mai jos.

Encefalomielita alergică experimentală. În timp ce alte mamifere nu au boala, similar cu scleroza multiplă umană, acestea pot fi induse artificial boala demielinizantă - encefalita alergică experimentală - EAE. Crearea unui model experimental este important nu numai pentru a înțelege patogeneza procesului imun în sklerozt rasseyannov, dar, de asemenea, să găsească și să evalueze eficiența medicamentelor potențial. Modificări patologice cu modificări ale EAE sunt similare la PC și perivenoasă caracterizat prin infiltrarea inflamatorie și variabilă demielinizare. EAE este indusă prin imunizare cu formulări care conțin antigene de mielină, inclusiv omogenat netratate a creierului si proteina mielină maduvei spinarii sau fragmente ale acestora, cu sau fără adaos de adjuvant, și toxina pertussis. Boala poate fi de asemenea transferate pasiv între liniile șoareci singenici cu T-limfocite sensibilizate la antigene de mielină. În acest caz, administrarea suplimentară de anticorpi la mielină este necesară pentru a dezvolta o demielinizare mai pronunțată. Într-un caz tipic, EAE este o boală monofazică cu recuperare completă sau aproape completă. Dar cobai și mormozetok pot provoca EAE recurente. EAE a fost, de asemenea, studiat la șoareci cu un receptor transgenic de celule T pentru secvența specifică de aminoacizi a proteinei principale de mielină. In timp ce EAE nu este un analog absolut al sclerozei multiple și modul în care modelul nu este perfect, care rezultă în studiul său de date a permis să înțeleagă mai bine biologia de receptori de celule T și autoantigene MHC și autoanticorpi, ar fi implicate în scleroza multiplă, reglarea răspunsului imun și genetica demielinizare a sistemului nervos central.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]