Tulburări de somn: diagnostic

Diagnosticul tulburărilor de somn

Abordarea diagnosticului și tratamentul tulburărilor de somn, prezentată în acest capitol, se adresează medicilor care efectuează admiterea în ambulatoriu. Situația actuală este că un medic generalist, căruia o coadă mare este așezată în spatele ușii, poate petrece doar un timp foarte limitat la admiterea pacientului. Cu toate acestea, se recomandă să întrebați pacientului câteva întrebări legate de calitatea somnului, disponibilitatea somnolenței în timpul zilei și starea de sănătate. Dacă pacientul, atunci când răspunde la aceste întrebări, raportează despre o anumită încălcare, acesta trebuie supus unei examinări detaliate și aprofundate.

[1], [2], [3], [4]

Examen inițial

Sa observat deja că nu toți pacienții care suferă de tulburări de somn menționează acest lucru în timpul vizitei la medic. Chiar și mai rar, pacienții adresează în mod special un medic despre acest lucru. Cu toate acestea, tulburările de somn sunt foarte frecvente și au un efect advers asupra bunăstării, performanței, calității vieții, sănătății generale și bunăstării emoționale. Având în vedere aceste circumstanțe, o evaluare scurtă, dar capabilă ("screening") a stării de somn și a vegherii ar trebui să devină o parte indispensabilă a examinării obișnuite a pacientului.

O evaluare inițială a calității somnului ar trebui să includă câteva aspecte asociate tulburărilor frecvente ale somnului. Cea mai obișnuită tulburare de somn este insomnia, dar acest lucru nu este un diagnostic nazologic sau chiar un diagnostic sindrom, ci mai degrabă o afirmație potrivit căreia calitatea somnului este nesatisfăcătoare. Insomnia se poate manifesta prin unul sau mai multe dintre următoarele simptome:

1. tulburări de adormire;
2. frecvente trezire în timpul nopții (tulburări de somn);
3. trezirea dimineții prematură;
4. nici un sentiment de odihnă sau prospețime după trezire (nemulțumire față de calitatea somnului).

Când se evaluează starea de somn, se recomandă să începeți cu întrebări deschise despre satisfacția generală a pacientului cu somn și apoi puteți să adresați mai multe întrebări clarificatoare cu privire la simptomele individuale.

A doua cea mai importantă manifestare a tulburărilor de somn este creșterea somnolenței în timpul zilei. Acesta poate fi simptomul principal al unui număr de tulburări de somn primare, inclusiv apnee în somn obstructivă, PDNC, narcolepsie. În cazurile severe, în timpul unui examen medical, pacienții sunt atât de somnolenți încât susțin greu conversația. Cu toate acestea, mai des, există mai multe cazuri ușoare de somnolență în timpul zilei, când pacienții au raportat doar oboseală crescută și pierderea forței. Ca și în caz de insomnie, pentru a detecta somnolența în timpul zilei, pacientul trebuie să adreseze câteva întrebări clarificatoare.

Tulburările de somn se pot manifesta, de asemenea, ca schimbări somatice sau comportamentale. De exemplu, sforăitul pronunțat, respirația neregulată, senzația de sufocare în timpul somnului sunt caracteristice apneei de somn obstructive, jerking-ul repetat frecvent sau lovirea este un semn al PDKS. Colectarea informațiilor despre comportamentul pacientului în timpul somnului ajută la identificarea parasomniilor, cum ar fi somnambulismul sau terorii nocturne.

O categorie separată a tulburărilor de somn sunt încălcări ale ciclului de somn și trezire. La unii pacienți, datorită factorilor endogeni, apare o schimbare temporară a ciclului de somn și trezire cu privire la ritmul obișnuit. De exemplu, persoanele cu o fază prematură de sindrom de somn adorm la începutul seara, dar se trezesc și dimineața devreme. În același timp, în sindromul fazei întârziate a somnului, o persoană adoarme doar noaptea târziu și se trezește în timpul zilei. În ambele cazuri, structura și calitatea somnului în sine nu suferă. Alte variante ale tulburărilor de somn și ale ciclului de veghe (adică, ritmul circadian) sunt asociate cu factori ocupaționali sau comportamentali. Exemplele frecvente de astfel de tulburări sunt tulburările de somn asociate cu schimbarea zonelor de timp (de exemplu, pentru zborurile lungi) sau cu munca în schimburi.

Astfel, în efectuarea examinării inițiale, medicul trebuie să adreseze câteva întrebări specifice despre calitatea somnului și despre manifestările tulburărilor de somn. De asemenea, este important să întrebați dacă o persoană se simte veselă sau somnorosă în timpul zilei. Apoi, trebuie să se determine dacă sunt observate modificări somatice sau comportamentale în timpul somnului (de exemplu, sforăitul, mișcări pronunțate ale piciorului sau stimulare). În cele din urmă, trebuie adresate una sau două întrebări când o persoană adormă, de obicei, și se trezește, pentru a exclude tulburările asociate unei tulburări de ritm circadian. Astfel, acest studiu inițial include un număr limitat de întrebări adresate direct și poate fi efectuat destul de repede. Dacă identificați orice simptome, aveți nevoie de o examinare completă pentru a diagnostica o posibilă tulburare de somn.

Examinare aprofundată

Dacă sunt detectate unul sau mai multe simptome care indică o perturbare a somnului, este necesară o examinare aprofundată mai profundă pentru a stabili un diagnostic, dacă este posibil să se identifice factorii etiologici și să se planifice în mod corespunzător un tratament. Această abordare este similară cu acțiunile obișnuite ale unui medic care se ocupă de un simptom somatic (de exemplu febră sau durere în piept), care poate fi cauzată de o varietate de boli și necesită un tratament special pentru fiecare dintre ele. În cazul tulburărilor, este important să rețineți că insomnia este un simptom, nu un diagnostic. În practica clinică sa dezvoltat un stereotip incorect: detectarea insomniei implică numirea unei pilule de dormit - în loc să stimuleze o căutare amănunțită a cauzei sale. Mai jos este o descriere mai detaliată a abordării recomandate a tulburărilor de somn, și anume, pe baza exemplului de insomnie.

Analizând plângerile pacientului privind tulburările de somn, este necesar să se obțină informații anamnestice suplimentare pentru a le construi într-un anumit sistem. Este necesar să se detalieze natura principalelor plângeri, să se întrebe alte grupuri de simptome care sunt posibile cu tulburări de somn, stilul de viață al pacientului și factorii externi care pot contribui la tulburări de somn. Informații importante pot fi furnizate de soțul / soția sau partenerul pacientului - numai el poate afla dacă pacientul snorestează, dacă face visuri în vis, indiferent dacă respiră în mod egal.

Insomnia poate apărea pe fond sau datorită mai multor boli, ceea ce duce la o serie suplimentară de întrebări. De mare importanță sunt informații despre persistența tulburărilor de somn, care sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic și alegerea unei terapii adecvate. Insomnia este clasificată după cum urmează:

1. Transient, de câteva zile;
2. Pe termen scurt - până la 3 săptămâni și
3. cronice - care durează mai mult de 3 săptămâni.

Mulți factori pot provoca tulburări de somn. Este bine cunoscut faptul că stresul este unul dintre cei mai importanți factori externi care au un efect negativ asupra calității somnului. Conform unui sondaj Gallup din 1995, 46% dintre respondenți au spus că tulburările lor de somn au fost asociate cu stres sau anxietate. Aproximativ un sfert dintre respondenți, printre cei care suferă de tulburări de somn, consideră că este imposibil să obțină un succes în carieră dacă nu sacrifică somnul. În acest sens, este necesar să se identifice factorii de stres care au apărut recent sau pe termen lung care pot afecta negativ somnul. Discuția cu pacienții despre acești factori, o analiză a importanței acestora îi va ajuta să înțeleagă cauzele tulburărilor de somn și să facă eforturi pentru a schimba circumstanțele din viața sa. În unele cazuri, pacientul ar trebui să fie adresat unui psiholog sau psihoterapeut care să-l ajute să facă față mai eficient stresului.

O influență semnificativă asupra somnului este adesea asigurată de mediul acasă, de regimul zilei, de obiceiurile. Pentru a desemna o gamă largă de astfel de aspecte, se utilizează termenul "igiena somnului". Discutând despre problemele legate de igiena somnului, este util să aflați obiceiurile pacientului, modul în care acesta se duce de obicei în pat sau se ridică. O cauză comună a unei tulburări de somn este nerespectarea unui program zilnic. Este importantă situația din dormitor. Somnul poate fi deranjat datorită faptului că camera este prea zgomotoasă, prea rece sau prea caldă, prea ușoară. Calitatea somnului poate fi afectată de cină târzie, mâncând noaptea de mâncare picantă, exerciții înainte de culcare. În acest sens, este util să cereți pacientului să păstreze un jurnal de câteva săptămâni, făcând observații despre timpul și calitatea somnului de noapte, somnul de somn în timpul zilei, starea de veghe în timpul zilei, obiceiurile sau activitățile legate de somn. Analiza intrărilor de jurnal adesea relevă factorii care contribuie la perturbarea somnului.

Somnul poate perturba o varietate de substanțe și medicamente. Deși sunt conștienți de efectele adverse ale cofeinei asupra somnului, mulți nu respectă cantitatea de cafea beat sau o beau prea târziu. În plus, de multe ori nu țineți cont de faptul că ceaiul, cola, ciocolata conțin o cantitate foarte mare de cafeină. Adesea, tulburările de somn sunt asociate cu consumul de alcool. Deși alcoolul provoacă un efect sedativ și poate reduce perioada de latență a adormirii, pe fundalul acțiunii sale, somnul devine fragmentat și neliniștit. Mulți pacienți cu insomnie, în special asociate cu anxietate sau depresie, încearcă să utilizeze independent alcoolul ca pilula de dormit. Cu toate acestea, pe termen lung această metodă este ineficientă datorită capacității alcoolului de a provoca fragmentarea somnului. În plus, dacă o persoană este obișnuită să adoarmă cu alcool, încearcă să-l oprească va provoca o insomnie ricochetă, care pe termen lung poate duce la dependența de alcool.

Un număr de medicamente prescrise pentru tulburări somatice, neurologice sau psihiatrice au un efect semnificativ asupra somnului. Unele medicamente (de exemplu, amitriptilina antidepresivă, diferite antihistaminice) determină un efect sedativ pronunțat și pot provoca somnolență în timpul zilei.

Tulburări de somn în bolile somatice și neurologice

Tulburările de somn pot fi cauzate de o serie de boli somatice și neurologice. Prin urmare, atunci când se examinează un pacient care acuză tulburări de somn ar trebui să acorde o atenție la posibilele simptome de disfuncție tiroidiană (hipotiroidism sau hipertiroidism), boli pulmonare (astm, boala pulmonară obstructivă cronică), tulburări gastro-intestinale (de exemplu, reflux esofagian), boli neurologice (de exemplu, , boala Parkinson), care pot perturba somnul. Orice afecțiune însoțită de durere severă, poate duce la tulburări de somn. Un exemplu este fibromialgia. In aceasta boala caracterizata prin dureri musculare și prezența unor puncte specifice de sarcini multiple, insomnie adesea observate și pentru polisomnografie în timpul somnului REM detectat turn-ritm (așa-numitul „somn-alfa delta“).

Bolile care au cauzat tulburări de somn pot fi identificate prin examinare fizică și examinare de laborator. Dacă este posibil, trebuie să încercați întotdeauna să găsiți și să tratați cauza principală a tulburărilor de somn, mai degrabă decât insomnia însăși.

Tulburări psihice și de somn

Multe boli mintale sunt asociate cu tulburări de somn, în special insomnie. Prin urmare, examinarea unui pacient cu tulburări de somn ar trebui să includă în mod necesar o evaluare a stării psihice. Tulburările de somn sunt frecvente la pacienții cu schizofrenie, boala Alzheimer, dar este deosebit de important pentru a identifica tulburari de anxietate si tulburari de dispozitie, deoarece acești pacienți sunt tratați în primul rând de către medicii generaliști și este adesea plâns de tulburări de somn. Aproximativ 70% dintre pacienții cu depresie își exprimă plângerile legate de insomnie, în special plângerile de somn neobosit intermitent sau trezirea precoce de dimineață. Într-un studiu, 90% dintre pacienții spitalizați cu depresie au avut tulburări de somn confirmate de EEG. Numeroase studii au descoperit polisomnografici pacientii cu depresie caracteristice modificări arhitectonicii somnului: fragmentarea somnului, modificări ale somnului la REM (de exemplu, reducerea perioadei latente de somn cu REM), o reducere de somn cu unde lente.

În același timp, o proporție semnificativă de pacienți cu depresie (aproximativ 20%) nu suferă de insomnie tipică, ci, dimpotrivă, somnolență în timpul zilei, care se poate manifesta prin hibernare periodică sau oboseală rapidă. Astfel de cazuri sunt uneori numite depresii atipice. Hipersomnia este de asemenea observată adesea la pacienții aflați în faza depresivă a tulburării bipolare, precum și în tulburarea afectivă sezonieră.

Relația dintre depresie și tulburările de somn este destul de complexă. Uneori este dificil să se stabilească dacă o tulburare de somn este un simptom al depresiei sau un factor care provoacă dezvoltarea unui episod depresiv. Unii pacienți deprimați susțin că depresia lor dispare dacă reușesc să doarmă în mod normal timp de mai multe nopți. Cu toate acestea, până în prezent, practic nu există studii sistematice care să determine în ce măsură, atunci când se tratează insomnia direct, se poate influența manifestările depresiei. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în multe cazuri, medicii nu recunosc depresia și nu prescriu terapie adecvată, deoarece se concentrează exclusiv pe simptome de insomnie și alte plângeri somatice. Este general acceptat faptul că numirea pacienților cu depresie numai cu somnifere nu poate fi considerată o terapie adecvată. Această situație este deosebit de periculoasă din cauza amenințării serioase a sinuciderii.

Factorii care contribuie la insomnia cronică

Când examinăm un pacient cu insomnie, trebuie să încercăm să identificăm nu numai factorii care au provocat insomnie, ci și factorii care contribuie la cronica acestuia. În special, mulți pacienți cu insomnie severă severă și-au exprimat îndoielile anxioase despre posibilitatea de a adormi sau nu. De multe ori, pacientul îmbrățișează anxietatea imediat ce trece pragul dormitorului. Preocuparea constantă cu privire la perspectiva unei alte zile de somn este întărită de preocupările legate de posibilele dizabilități sau de probleme grave de sănătate care pot apărea din cauza tulburărilor de somn. Situația este adesea complicată de acțiunile necorespunzătoare ale pacienților înșiși, cu ajutorul cărora încearcă să normalizeze somnul (de exemplu, pot să se îmbolnăvească în timpul zilei și să bea alcool noaptea). Această variantă a tulburării de somn este denumită insomnie psihofiziologică. Dacă este diagnosticată insomnia psihofiziologică, în plus față de eliminarea factorilor primari care au provocat tulburări de somn, este necesară corectarea problemelor psihologice secundare care o susțin.

[5], [6], [7]

Examinarea unui pacient cu somnolență crescută în timpul zilei

Creșterea somnolenței în timpul zilei este o afecțiune care este strâns legată de tulburările de somn și se găsește adesea în practica generală. Ca și insomnia, somnolența în timpul zilei este o ocazie pentru o examinare aprofundată în profunzime a pacientului. Când identificați simptomele de somnolență crescută în timpul zilei, cauza sa trebuie găsită într-o gamă destul de largă de boli.

Mai întâi, este necesară o evaluare atentă a simptomelor și severitatea lor. Este necesar să se determine circumstanțele manifestării simptomelor, factorii care contribuie la amplificarea sau slăbirea lor, starea somnului de noapte. Ancheta privind sistemele și organele, examenul fizic, testele de laborator cuprinzătoare vor elimina bolile somatice sau neurologice, care pot provoca somnolență în timpul zilei. Este foarte important să se clarifice medicamentele pe care le ia pacientul, deoarece acestea cauzează adesea somnolență.

[8], [9]

Condiții care determină o somnolență crescută în timpul zilei

• Lipsa somnului (din diverse motive)
• Unele boli somatice (de exemplu, hipotiroidism)
• Efectele secundare ale medicamentelor (antihistaminice, antidepresive, adreno-bactratori)
• Tulburările depresive (în special tulburarea afectivă bipolară și depresia atipică)
• Hypersomnia idiopatică
• Mișcări periodice ale membrelor într-un vis
• Obstructiv apnee în somn
• boala de dormit

Tulburările de somn primare sunt de obicei cauzate de somnolenta in timpul zilei, narcolepsie, si includ apnee obstructiva de somn. În acest sens, pacientul ar trebui să ceară o serie de întrebări legate de aceste state. Narcolepsia, în afară de somnolenta excesiva in timpul zilei, caracterizat prin cataplexie (slăbiciune musculară tranzitorie, de obicei provoacă o reacție emoțională intensă) paralizie de somn (stare tranzitorie de imobilitate, după trezire, care este, probabil, asociat cu o prelungire scurtă de atonie musculară, somn intrinsecă REM), halucinații hypnagogic în momentul de adormire si trezire. Apnee obstructiva de somn este adesea observat la persoanele supraponderale, scurte de un gât masiv, sau alte caracteristici care contribuie la obstrucția căilor aeriene superioare. De obicei, acești pacienți sunt caracterizate printr-un sforăit pronunțat, fragmentată, nelinistit, unrefreshing somn, dureri de cap, și o stare de confuzie în dimineața, senzație de sufocare pe timp de noapte. Pentru a confirma diagnosticul de narcolepsie si de apnee obstructiva de somn necesita PSG.

[10]

Utilizarea polisomnografiei în diagnosticul tulburărilor de somn

Pentru a confirma diagnosticul tulburarilor de somn pervichnk (inclusiv de apnee obstructiva de somn, narcolepsie, PLMS, tulburări de somn cu REM), și, uneori, pentru a determina cauza insomnie este necesar laborator de studiu de somn peste noapte. Datorită complexității tehnice și a costului ridicat, un studiu polisomnografic trebuie efectuat strict în funcție de indicații. În acest sens, medicii ar trebui să aibă o idee clară despre momentul în care un pacient ar trebui să fie trimis la un laborator somnologic.

Apnea obstructivă de somn este cea mai comună indicație pentru PSG. Deoarece această condiție provoacă complicații frecvente și este însoțită de o creștere a mortalității, diagnosticul corect este extrem de important. Deși apneea obstructivă de somn poate fi suspectată pe baza datelor clinice, diagnosticul poate fi confirmat numai cu ajutorul PSG. Procedura de diagnosticare a apnee obstructivă de somn necesită de obicei un studiu pentru două nopți. În prima noapte, se confirmă prezența apneei, în timpul celei de-a doua se evaluează eficacitatea metodei bazate pe crearea unei presiuni atmosferice constante pozitive (PVLD) în tractul respirator superior. În versiunea abreviată a studiului efectuat peste noapte, în prima jumătate a studiului a confirmat prezența apneei, în a doua jumătate au fost selectați cei mai eficienți parametri ai PPHP. În PSG, se calculează numărul de episoade de apnee sau hipopnee în timpul nopții. Fiecare astfel de episod este, de obicei, însoțit de o trezire, ceea ce duce la o fragmentare a somnului. În plus, este de obicei detectată o scădere a nivelului de oxihemoglobină. Există unele dezacorduri cu privire la frecvența pragului de episoade de apnee și hipopnee, care permite diagnosticarea acestei boli. Conform opiniei celei mai comune, se poate face un diagnostic dacă numărul de episoade de apnee și hipopnee nu este mai mic de 15 pe oră. La mulți pacienți, frecvența acestor episoade este semnificativ mai mare și uneori depășește 100 pe oră. Fragmentarea somnului de noapte este motivul direct pentru care pacienții au o somnolență pronunțată în timpul zilei. Terminarea curentului de aer este însoțită, de obicei, de o mișcare intensă a respirației, care poate fi apreciată prin activitatea mușchilor pieptului, diafragmei, abdomenului. În absența unei astfel de activități, este diagnosticată apnee centrală de somn.

Narcolepsia este o altă tulburare primară a somnului, a cărei diagnosticare necesită PSG. Principalele manifestări clinice ale narcolepsiei - somnolența în timpul zilei, cataplexia, paralizia somnului și halucinațiile hipnagogice - pot fi suspectate de această boală. Studiile de laborator necesare pentru a confirma diagnosticul, include nu numai înregistrarea o noapte de somn, dar , de asemenea , realizarea studiului de zi - testare mnozhes idents somn perioade de latență (MLPS). Testul MLPS este utilizat în mod special pe scară largă pentru evaluarea cantitativă obiectivă a somnolenței în timpul zilei. Studiul unui somn de noapte în narcolepsie poate dezvălui schimbări în calitatea și arhitectonica somnului. La mulți pacienți, se detectează fragmentarea somnului de noapte și a somnului prematură cu BDG. Testul MLPS se desfășoară în ziua după studierea unui somn de noapte. Pacientului i se oferă să se întindă și să încerce să adoarmă la fiecare 2 ore (de exemplu, la 9, 11, 13 și 15 ore). La 20 de minute după fiecare adormire, îl trezesc și îl forțează să rămână treaz până la următoarea încercare de a adormi. Estimați timpul mediu de adormire (pentru 4 încercări) și tipul de somn care a fost setat. Dacă perioada medie latentă de somn este mai mică de 5 minute, putem spune o somnolență patologică. În timp ce reducerea perioadei de latență a somnului este tipic pentru pacientii cu narcolepsie, nu este patognomonic și pot fi observate și în alte condiții - apnee obstructiva de somn, hipersomnia idiopatică, abuz sau privarea de somn pe noapte. Mai specific pentru narcolepsie este scurtarea perioadei latente de somn cu BDG - aceasta poate fi identificată și în testul MLPS. Conform criteriilor stabilite, diagnosticul de narcolepsie poate fi stabilit dacă cel puțin 2 din 4 tentative de adormire vor înregistra un somn cu un RDB.

PSG este, de asemenea, important în diagnosticarea altor tulburări de somn. Mișcările periodice ale membrelor într-un vis se caracterizează prin mișcări stereotipice, repetate la fiecare 20-40 de secunde. Aceste mișcări conduc, de asemenea, la fragmentarea somnului, care se exprimă în plângerile de somn neliniștit, nerevitator și somnolență în timpul zilei.

Afecțiunea comportamentală într-un vis cu BDG se caracterizează prin acțiuni, uneori violente sau agresive, care, aparent, reflectă reacția pacientului la vise și corespund conținutului lor. Cu ajutorul PSG, se constată că aceste acțiuni sunt observate în timpul somnului cu BDG și sunt asociate cu lipsa atoniei musculare observată de obicei în această etapă. În cazul în care datele de istorie pot fi suspectate tulburari de comportament in timpul somnului la REM, situația lipsei de atonii musculare in timpul somnului REM, cu suficientă pentru a confirma acest diagnostic, chiar dacă unele acțiuni în această fază nu a putut fi stabilită în somn timp de înregistrare noapte. Deoarece tulburarea comportamentului în timpul somnului la REM poate fi asociată cu o leziune a creierului mijlociu sau alte parti ale trunchiului cerebral, in cazul in care PSG confirma prezenta tulburari cerebrale, sunt necesare mai multe cercetari, inclusiv neuroimagistice creierului.

Capturile epileptice sunt adesea asociate cu somnul și uneori apar numai în timpul somnului. Este adesea posibilă diagnosticarea convulsiilor epileptice nocturne numai cu ajutorul PSG; Dar, pentru a înregistra activitatea epileptică pe EEG, sunt necesare mai multe cauze.

Insomnia PSG nu este de obicei efectuată deoarece, datorită datelor nespecifice, nu permite în majoritatea cazurilor să identifice cauza tulburării de somn, iar utilitatea acesteia în acest caz nu justifică în mod clar costurile. Cu toate acestea, la unii pacienți cu insomnie cronică severă, rezistent la tratamentul convențional, a cărui origine rămâne neclară, PSG este totuși prezentată. În aceste cazuri, poate ajuta la identificarea unei tulburări de somn primare care nu au putut fi diagnosticate prin date clinice. Stabilirea diagnosticului potrivit deschide calea pentru o terapie mai eficientă.