Luxația obișnuită a umărului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Codul ICD-10

S43.0. Dislocarea articulației umărului.

Epidemiologia dislocării umărului obișnuit

Frecvența dislocării obișnuite după traumatisme poate ajunge la 60%. În medie, este de 22,4%.

[1], [2], [3],

Ce cauzează o dislocare obișnuită a umărului?

Uneori, dislocările repetate apar fără violență specială - este suficient să se retragă și să se rotească umărul spre exterior. De exemplu, balansarea mâinii pentru a lovi mingea, încercarea de a arunca o piatră, de a pune mâna pe cap, de a pune haine, de pieptene, etc. Periodic, dislocări ale umărului pot apărea într-un vis. Astfel de dislocări sunt numite obișnuite.

Dezvoltarea dislocării obișnuite a umărului poate fi facilitată de deteriorarea mănunchiului neurovascular, buzei articulare, fracturilor cavității articulare a scapulei. Dar dislocarea cea mai obișnuită se dezvoltă ca o complicație a luxație anterioară traumatică a artificialului din cauza erorilor: neglijarea anesteziei sau inferioritate, metode grosiere de setare, imobilizare inadecvate sau absența ei, exercitarea timpurie. Ca urmare a țesutului lezat (capsulă, ligamente și mușchii din jurul articulației) vindeca prin intenție secundară pentru a produce cicatrice persistente apare un dezechilibru muscular. Instabilitatea articulației umărului se dezvoltă cu rezultatul dislocării obișnuite.

Simptomele unei dislocări obișnuite a umărului

Dislocările se repetă, pe măsură ce crește frecvența lor, sarcina necesară pentru apariția lor scade, iar metoda de eliminare a acestora este simplificată. Ca rezultat, pacientul refuză asistența medicală și elimină dislocările singure sau cu ajutorul altora. După repoziționare, de regulă, durerea din articulația umărului, care durează câteva ore, uneori 1-2 zile, este îngrijorată. Am observat pacienți care au avut 500 sau mai multe dislocări, care au apărut de 1-3 ori pe zi. Pacienții umăr Samovpravlenie în diverse moduri: prin tracțiune mână bună pentru un umăr dislocat, răpire și rotație a unui braț luxat, pentru brațul de tracțiune dislocat, care perie este prins între genunchii pacientului, etc.

Clasificarea dislocării umărului obișnuit

Potrivit G.P. Kotelnikova, instabilitatea articulației umărului trebuie împărțită în forme compensate și decompensate, iar în primele trei etape se disting: manifestări clinice subclinice, ușoare clinice și pronunțate. Această absolvire permite o evaluare mai precisă a stării pacientului și pe baza patogenetică pentru a selecta metoda optimă de tratament chirurgical și un complex de terapie de reabilitare ulterioară. În special, în stadiul manifestărilor subclinice, se folosește un tratament conservator, care, în opinia cercetătorului, împiedică trecerea la următoarea etapă a procesului patologic.

[4], [5], [6], [7],

Diagnosticul dislocării obișnuite a umărului

Istorie

În anamneză - o dislocare traumatică a umărului, după care dislocările au început să se repete fără sarcină adecvată. Studiul retrospectiv al tratamentului traumatismului primar , de regulă, relevă un număr de erori brute.

Examinare și examen fizic

Cu o examinare externă, se dezvăluie atrofia musculară a regiunilor deltoide și scapulare; configurația articulației umărului nu este schimbată, dar funcțiile sale sunt grav afectate. Notă de restricție activă exterior umăr rotație răpire atunci când până la 90 ° și un antebraț îndoit de teama de dislocare (Weinstein simptom) și rotația pasivă în aceeași poziție și din același motiv (Babic simptom). Un simptom pozitiv al lui Stepanov este caracteristic. Este verificată în același mod ca și simptomul lui Weinstein, dar cu diferența că pacientul este așezat pe canapeaua de pe spate. Cu rotația umerilor, pacientul nu poate ajunge la partea din spate a mâinii brațului bolnav la suprafața pe care se află.

Încercarea de a transmite mâna corpului pasiv cu rezistența activă a pacientului pe partea de înfrângere este ușor, pe partea sănătoasă - nu (simptom al scăderii forței musculaturii deltoide). Ridicarea brațelor în sus și deflectarea simultană a acestora în spate dezvăluie limitarea acestor mișcări pe partea leziunii (simptomul "foarfecelor"). Există o serie de semne de dislocare obișnuită a umărului, descrisă în detaliu în monografia A.F. Krasnov și R.B. Akhmedzyanova "Dislocări ale umărului" (1982).

Cercetare de laborator și instrumentale

Cu ajutorul electromiografiei, se constată o scădere a excitabilității electrice a mușchiului deltoid (simptom Novotnova).

Pe roentgenograma articulației umărului se determină osteoporoza moderată a capului humerusului. Uneori, pe suprafața sa din spate există un defect deprimat situat în spatele vârfului tuberculului mare. Defecțiunea este vizibilă clar pe radiografia axială. Un defect similar, dar mai puțin pronunțat, poate fi detectat în zona marginii anterioare a cavității articulare a scapulei.

[8], [9], [10]

Tratamentul dislocării umărului obișnuit

Tratamentul conservator al dislocării obișnuite a umărului

Pacienții cu o dislocare obișnuită a umărului ar trebui operați, deoarece metodele conservatoare de tratare a dislocării obișnuite a umărului nu dau succes.

Tratamentul chirurgical al dislocării obișnuite a umărului

Există mai mult de 300 de modalități de tratament chirurgical al dislocării obișnuite a umărului. Toate intervențiile pot fi împărțite în cinci grupuri principale, fără a lua în calcul metode care au doar semnificație istorică. Dăm acestor grupuri o ilustrare a fiecăruia (1-2 metode care au primit cea mai mare distribuție).

Operațiile pe capsula articulației sunt strămoșii intervențiilor cu dislocarea obișnuită a umărului, în timpul căreia chirurgii au excizat excesul de capsulă cu ondularea ulterioară și suturarea.

Bankart (1923) a observat că dislocarea umărului obișnuită are loc separarea anteroinferioara muchia buzei de cartilaj de la marginea osului cavității glenoide a lamei și a sugerat următoarea metodă de tratament chirurgical. Accesul din față decupa vârful procesului de tip cioc și coboară mușchii atașați la acesta, deschizând articulația umărului. Apoi, suturile transosale de mătase fixează marginea ruptă a buzei cartilaginoase în poziția inițială. Capsula articulației este sutată, formând o dublare, peste care sunt cusute capetele capătului anterior al tendonului disecționat al mușchiului subcapulular. În mod transcutant, coaseți vârful scapulei în formă de cioc, apoi suprapuneți pielea. Intervenție chirurgicală completă cu imobilizare la gips.

Funcționarea prin metoda Putti-Plyatt este o intervenție mai simplă din punct de vedere tehnic. Accesul la articulație este similar cu operația anterioară, dar disecția tendonului mușchiului scapular și a capsulei este făcută prin tăieturi incompatibile, cu separarea ulterioară a acestor formațiuni una de cealaltă. Cusăturile sunt impuse cu o rotație interioară puternică a umărului, creând o capsulă dublă și anterior față de aceasta - duplicarea tendonului musculaturii scapulare.

În țara noastră, aceste operațiuni nu au fost găsite pe scară largă datorită recidivelor: frecvența lor variază în primul caz de la 1 la 15%, iar cea de-a doua intervenție - până la 13,6%.

Operații pentru a crea ligamente care fixează capul umărului. Acest grup de operațiuni - cele mai populare și mai numeroase, are aproximativ 110 de opțiuni. Majoritatea chirurgilor au folosit tendonul capului lung al mușchiului biceps pentru a stabiliza articulația umărului. Cu toate acestea, în tehnicile în care tendonul a fost traversat în timpul creării ligamentului, au fost observate un număr semnificativ de rezultate nesatisfăcătoare. Cercetătorii au atribuit acest lucru unei întreruperi în nutriția tendonului încrucișat, degenerării sale și pierderii forței.

AF Krasnov (1970) a propus o metodă de tratare chirurgicală a dislocării obișnuite a umărului, care nu are acest neajuns. Zona anterioară a sulcusului intertubercular este expusă prin incizia anterioară. Izolați și luați suportul tendonului capului lung al mușchiului biceps. Din interior, o parte a unui tubercul mare este tăiată și deviază spre exterior sub forma unei frunze. Sub ea, formați un canal vertical cu capete ovale, în care se transferă tendonul capului lung. Oasele sunt așezate în poziție și fixate cu suturi transosale. Astfel, tendonul intrasos se coagulează intim cu osul înconjurător și formează un tip de ligament rotund al șoldului, devenind una din componentele principale care dețin umărul din dislocări ulterioare.

După operație, se aplică un bandaj de tencuială timp de 4 săptămâni.

Operația a fost efectuată de mai mult de 400 de pacienți, urmată de 25 de ani, doar 3,3% dintre aceștia prezentau recăderi. Un studiu retrospectiv al cauzelor recidivei a arătat că, pentru a crea un ligament, s-au luat tendoane deformate degenerativ, subțiat, deformate, care au fost rupte în cazul traumatismelor repetate.

Pentru a evita o astfel de cauză de recidivă, A.F. Krasnov și A.K. Polyhikhin (1990) a propus consolidarea tendonului muscular al bicepsului. Este implantat în alcool-conservat. Alogrefa este sutată pe tendon pe întreaga lungime, iar capătul inferior este imersat în abdomenul muscular al bicepsului, și numai atunci tendonul întărit este mutat sub cercevea.

Operații pe oase. Aceste intervenții chirurgicale implică restaurarea defectelor osoase sau crearea de artrite - suprapuse suplimentare osoase, proeminențe care limitează mobilitatea capului humerusului. Un exemplu convingător al unor astfel de tehnici poate fi operația Eden (1917) sau versiunea sa, propusă de Andina (1968).

În primul caz autogrefei luat din creasta tibiei și bine-l introducerea în adâncitura, creată în gât anterioară a lamei, cu speranța că la sfârșitul osului transplantat 1-1,5 cm deasupra cavității se înalță articulare.

Andina a luat transplantul din aripa iliului, și-a ascuțit capătul inferior și a introdus scapula în gât. Partea superioară netezită este îndreptată în față și servește ca un obstacol în calea deplasării capului humerusului.

Un alt grup de operații pe oase constă în osteotomie rotațională subcapitală, care mai târziu limitează rotația exterioară a umărului și reduce posibilitatea de dislocare.

Lipsa tuturor operațiilor pe oase - limitarea funcției articulației umărului.

Operațiile pe mușchi implică modificarea lungimii mușchilor și eliminarea dezechilibrului muscular. Un exemplu este operația Menguson-Stack, care constă în transplantarea mușchiului scapular la un tubercul mare, pentru a limita retragerea umărului și rotația exterioară. Restrângerea ultimelor două mișcări cu 30-40% reduce riscul de dislocare a umărului, dar recidivele apar în 3,91% dintre pacienții operați.

FF Andreev în 1943 a propus următoarea operațiune. Tăiați o parte a procesului coracoid cu mușchii atașați. Această componentă musculoscheletică este transportată sub tendonul musculaturii subcapulariene și cusută în același loc. În modificarea lui Boychev se mișcă și partea exterioară a micului mușchi pectoral. Recidivele în cadrul procedurii Andreev-Boychev au fost observate la doar 4,16% dintre pacienți.

Operațiunile combinate sunt intervenții care combină tehnicile diferitelor grupuri. Cea mai faimoasă a fost operațiunea lui V.T. Weinstein (1946).

Incizia anterioară este disecată în proiecția suliului interthybaric prin țesuturi moi și capsula articulației umărului. Izolați și îndepărtați tendonul capului lung al brațului bicepsului spre exterior. Produceți o rotație maximă a umărului înainte de apariția unui mic tubercul în rană. Muschiul abdominal fixat aici pentru 4-5 cm, începând de la tubercul, este tăiat longitudinal. Apoi fasciculul superior este traversat la micul tubercul și cel inferior la capătul inciziei longitudinale. Sub otseparovannuyu rămase în tubercul mic mușchi bontul subscapularis este furnizat la tendonul capului lung al bicepsului și fixați cusăturii sale în formă de U, și foarte bontul suturat la capătul superior al mușchiului subscapular. După operație, aplicați un bandaj moale în poziția reglată a brațului timp de 10-12 zile. Frecvența recidivelor, în funcție de diverși autori, variază între 4,65 și 27,58%.

Același grup poate include funcționarea lui Yu.M. Sverdlov (1968), dezvoltat la CITO. NN Priorov: tenodeza tendonului capului lung al mușchiului brațului biceps se combină cu crearea unui ligament autoplastic suplimentar care fixează capul umărului. Faceți o incizie anterioară a procesului coroacid de-a lungul proiecției canelurii intercampa. Tendonul izolat al capului lung al bicepsului este îndepărtat în exterior. Din tendoanele atașate la mușchii corosizi ai mușchilor, tăiați o clapetă cu dimensiunea de 7x2 cm de la bază la vârf. Defecțiunea care apare este cusută. Clapeta catgutului este cusută ca un tub. Umărul este retras la 90 ° și rotit cât mai mult posibil în exterior. În interiorul micului tubercul, se deschide capsula articulației. Gâtul dalta os humerus face canelura longitudinală, a pus o grămadă de nou create și suturat-l la marginea exterioară a capsulei articulare, iar în partea de jos - la humerusului. Fila interioară a capsulei este cusută cu cea exterioară.

Brazdă Intertubercular purificat nasverlivayut multe găuri mici și a pus în ea tendonul capului lung al bicepsului, care trage în jos și repara suturi transossalnymi. Sub tendonul suprasolicitat este cusută sub forma unui duplicat, iar apoi rana strat-cu-strat este suturată. Aplicați un bandaj de tencuială timp de 4 săptămâni.

În prezența unui defect de impresie al capului humerusului, intervenția chirurgicală se efectuează conform metodei din R.B. Akhmedzyanova (1976) autoplastica osoasă de tipul "acoperișului casei".

Rezumând secțiunea privind tratamentul chirurgical al dislocării obișnuite a umărului, considerăm că alegerea metodei optime este o decizie dificilă. Dificultatea este că rezultatele sunt evaluate în majoritatea cazurilor în funcție de datele cercetătorului (care, bineînțeles, vor avea rezultate mai bune) și un test pentru recăderi. Și acest lucru, deși important, dar nu singurul și nu principalul indicator. De exemplu, operația combinată a Lange - o combinație de operații ZHden și Megnusson-Stack - oferă doar 1,06-1,09% recidive. Cu toate acestea, după operații separate pe oase și mușchi, și chiar mai mult în combinație (metoda Lange), rigiditatea articulației umărului se dezvoltă adesea și, bineînțeles, nu va exista o reapariție a dislocării.

Nesigure și intervențiile când este necesar (fără dovezi speciale) pentru a deschide articulația umărului.

Nu vom respinge standardul standard de serviciu, că alegerea metodei ar trebui să fie individuală în fiecare caz particular și că metoda pe care chirurgul o are perfectă este bună. Toate astea sunt așa. Dar cum putem gasi metoda optima in acest caz? Pentru a alege o metodă acceptabilă de tratament chirurgical pentru un anumit pacient și pentru a obține rezultate favorabile, sunt necesare următoarele condiții.

• Diagnosticarea exactă a patologiei articulației umărului:
  • tipul de dislocare - anterior, inferior, posterior;
  • dacă există leziuni intraarticulare - detașarea buzei cartilaginoase, dezechilibrul impresiilor capului humerusului, defectul cavității articulare a scapulei;
  • dacă există daune extra-articulare - o detașare a manșetei de tendoane de rotație.
• Metoda trebuie să fie simplă din punct de vedere tehnic, iar intervenția chirurgicală - economisind, cu o proporție minimă de traume, fiziologic în raport cu aparatul ligament-capsular și muscular.
• Metoda nu trebuie să presupună crearea unei restricții a mișcărilor în articulația umărului.
• Respectarea termenilor și volumului de imobilizare.
• Tratarea complexă adecvată în perioada de imobilizare și după eliminarea acesteia.
• Experiență corectă în domeniul muncii.

Ni se pare că majoritatea avantajelor enumerate sunt posedate de metoda operațiunii AF. Krasnov (1970). Este punct de vedere tehnic simplu, economisind și foarte eficient pentru rezultate pe termen lung. Experiența de 35 de ani de observație și tratamentul chirurgical al mai mult de 400 de pacienți a arătat că funcția articulației umărului a fost păstrată în toate cazurile, iar recăderile au fost de numai 3,3%.