Fistulele glandelor salivare și ale conductelor excretoare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Fistulele glandei salivare submandibulare în timp de pace sunt extrem de rare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Care sunt cauzele fistulelor ale glandei salivare submandibulare?

Există, de regulă, fistule ale glandei salivare submandibulare, ca urmare a rănilor provocate de împușcături ale regiunii submandibulare.

Fistule glande parotidă și conducte relativ frecvent observate în timp de pace din cauza glandei supurație, parotida-flegmon regiunea guma sau proces nomatoznogo cancer daune accidentale a prostatei, inclusiv în timpul ulcerului de disecție și infiltrații.

În special, există frecvent fistule ale glandei parotide atunci când rana de împușcături este complicată în mod repetat de recurența flegmonului. O consecință a tratamentului prelungit al unei astfel de răni în glandă este epitelizarea canalului de rănire, în care crește epiteliul pielii feței și a glandei. În acest caz, se formează un curs fistulos puternic epitelizat, asociat cu glanda sau canalul acesteia.

Simptomele fistulelor ale glandelor salivare

În prezența unei fistule cu glandă salivară, pacienții se plâng de o descărcare salivară mai mult sau mai puțin intensă din fistulă, în special în timpul consumului de alimente acide, sărate și amare.

Secreția salivară în afara mesei scade sau încetează complet.

Mai ales îngrijorează pacienții în timpul iernii (saliva răcește pielea, umezește gulerul). Aceștia sunt forțați să poarte bandaj pe tot parcursul anului sau să șterge fără sfârșit saliva cu o batistă. Pe pielea din jurul gurii fistulei se observă dermatită cronică.

În mod obiectiv, în zona de piele modificată, se detectează o fistula, din care se eliberează un lichid clar, ușor lipicios; uneori fulgi mici se amestecă cu ea.

Dacă procesul inflamator din glandă nu sa încheiat încă, saliva are o nuanță tulbure.

Fistulele locale pe obraz sau în zona de mestecat, uneori - în spatele unghiului maxilarului inferior sau în regiunea submandibulară. Lungimea cursului fistulos este de 10-18 mm.

Există fistule ale glandei salivare parotide și ale canalului excretor. Rana canalului excretor duce la formarea celei mai rezistente fistule, dificil de tratat.

Fistulele ductului parotid pot fi complete și incomplete. Full fistula obliterarea caracterizat capăt totală periferică a conductei, astfel încât este imposibil să se efectueze prin intermediul (a fistulei gura) , chiar stilet sau stiletul măslinului la sfârșitul anului . Ca urmare, toată saliva este beat în afara.

Dacă se deteriorează numai peretele canalului parotid, apare o fistula incompletă, în care o parte din salivă este eliberată pe piele (în afara pielii) și o parte a gurii. În acest caz, este posibil să probați capătul periferic al canalului și trageți capătul sondei în fistula externă.

Pentru a determina natura fistulei (partea sau conducta glandulară, completă sau incompletă), se poate utiliza una dintre următoarele metode.

1. Inspecția de parotida gura orala sau glandă flux duct submandibulare, dacă hrănite saliva porțiune prin aceasta, apoi o parte fistulei, și vice-versa.
2. Sondarea fistulos spre gura canalului parotide, sau prin gura spre fistulă prin cea mai subțire sonda ocular, un fir de poliamidă (diametru 0,2 mm) sau cu un segment șir Balalaika sudate la capătul staniului de măsline.
3. Contrast sialogramă a fistulei și a canalului parotid: dacă secțiunea periferică a tubului este asociată cu o fistulă, o bandă de mediu de contrast va fi vizibilă între ele în imagine. Dacă fistula este asociată doar cu unul din lobii ai glandei, atunci pe sialogramă există o rețea ramificată de canale cu numai acest lob.
4. Introducerea unei soluții de albastru de metilen (1-1,5 ml) în fistula: cu o fistulă incompletă, vopseaua va apărea în gură.
5. Examinare funcțională în două sensuri a saliva reflexă ca reacție la o iritantă alimentară (alimentatie uscată) sau la o injecție subcutanată de 1 ml de pilocarpină 1%. Cu fistula incompletă, cantitatea de saliva colectată în capsulă va fi mai sănătoasă pe partea sănătoasă decât pe pacient. Cu o fistula completă, saliva din partea bolnavă nu va intra deloc în capsulă.

Diagnosticarea fistulelor glandelor salivare

Dacă fistula este localizată în fața auriculei, este necesar să o diferențiem cu un meatus auditiv extern rudimentar, care, de regulă, se termină orbește la o adâncime de 3-5 mm; saliva din acesta nu este alocată.

Dacă fistula glandei salivare este localizată în partea inferioară a zonei de mestecat parotid, ea este diferențiată cu fistula laterală congenitală a fantei ghilotinei. Din această salivă de fistule, de asemenea, nu iese în evidență.

Cu ajutorul radiografiei de contrast cu anomaliile congenitale enumerate, există o lipsă de legătură între ele și glanda salivară.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Tratamentul fistulelor glandelor salivare

Tratamentul fistulelor glandelor salivare este o sarcină dificilă. Numărul mare de existent (peste 60 ani) tratamente datorită diversității caracterului și localizarea tracturi sinusurilor, precum și dificultățile unui număr de intervenții chirurgicale radicale, datorită riscului posibil de deteriorare a trunchiului sau ramuri ale nervului facial.

Clasificarea tratamentului fistulelor glandelor salivare

Grupul I - metode "conservatoare" care pot provoca suprimarea prelungită sau permanentă sau întreruperea funcției glandei parotide. Acestea includ:

1. Metodele care duc la distrugerea țesuturilor sau atrofia glandelor (creșterea presiunii asupra glandei, injectarea în uleiurile sterile ale glandei, acidul sulfuric, alcoolul, ligaturarea a arterei carotide externe ligatura capăt centrală conductei parotide; renggenoobluchenie glandei);
2. Metode DC Funcția de terminare a glandei (ushno nervoase stoarcerea temporal, injectarea alcoolului în a treia ramură a nervului trigemen în gaură ovală, îndepărtarea ganglionului simpatic cervical superioare, o combinație de raze X de iradiere a glandei și denervation);
3. metode de îndepărtare a glandei (complet sau parțial extirparea acesteia);
4. metode de suprimare farmacologică a secreției de salivă înainte de fiecare masă.

Grupul II - metodele care vizează eliminarea fistulei, dar care nu prevăd fluxul de saliva în gură. Acestea includ:

1. metode de închidere mecanică fără sânge a gurii fistulei cu o placă de aur, tencuială lipicioasă; lipici colistă fistula; Injectarea în țesuturile din jurul fistulei, parafină;
2. metode de efecte termice sau chimice în trecerea fistula care conduc la închiderea lumenul fistulei (utilizarea aerului cald în combinație cu un masaj profund; moxibustion fistula diatermokoagulyatorom acul de ardere sau cauterizare, acid monobromuksusnoy, alcool, cristale de nitrat de argint, un tratament de droguri asociere cu radioterapie, și altele. );
3. metode de închidere plictisitoare a fistulei prin mijloace chirurgicale:
   • răzuirea fistulei cu aplicarea ulterioară a suturii cutanate;
   • excizia fistulei cu aplicarea ulterioară a unei suturi pe glandă, fascie și piele;
   • Închiderea defectului canalului sau a glandei cu o bucată de fascie, cu aplicarea cusăturilor orb peste fascia și piele;
   • excizarea cursului fistulos, aplicarea unei pungi pe porțiunea deteriorată a glandei suturii musculo-scheletice, închiderea acesteia cu o lambă a fasciculului pe picior, cu aplicarea unei cusături oarbe pe piele;
   • excizia cursului fistulos și închiderea cu trei straturi a fistulei cu clape de fascie cu cusături metalice detașabile submersibile;
   • impunerea unei pungi în jurul fistulei și o cusătura orb pe piele peste fistula (conform lui KP Sapozhkov);
   • ligarea fistulei prin ligaturi submersate:
   • disecția fistulei și a plasticului cu o clapetă cu o cusătura orb;
   • excizarea cursului fistulos cu ajutorul unei suturi lamelare și a unor flapsuri de piele contrare triunghiulare în conformitate cu Serre-A. A. Limberg sau plastic de Burov.

Grupa III - metode de închidere a fistulelor, care asigură conservarea funcției glandei și asigurarea fluxului de saliva în gură.

Dintre acestea există mai multe subgrupuri:

1. crearea unei noi căi (cale) pentru ieșirea salivei în cavitatea orală:
   • punctele de obturare cu fier sau trocar fierbinte, lăsând un tub de cauciuc în canal;
   • puncția obrazului lăsând un fir de mătase în canal;
   • dubla perforare a obrazului cu stoarcerea podului (din țesuturile moi ale obrazului) cu o bucla de sârmă, fir de mătase, bandă de cauciuc;
   • formarea unui canal în grosimea țesuturilor moi ale obrazului pentru a drena saliva de la fistula externă către gură și ureche;
   • drenarea canalului prin drenaj silicat, întărită de o cusătura lamelară;
   • drenarea canalului de rană din cavitatea bucală cu un tub metalic sau subțire de cauciuc (în conformitate cu AV Klementov);
2. restaurarea integrității canalului parotid deteriorat:
   • cusăturile capetelor ductului pe un cateter din polietilenă;
   • cusarea fragmentelor canalului după extinderea prealabilă a capetelor lor cu un șnur sau bastoane;
   • coaserea pieselor din conducta peste firul de argint;
   • mobilizarea părții periferice a canalului și coaserea acestuia cu cea centrală peste filamentul catgut;
   • cusătură capetele canalului cu o sutură vasculară;
3. restaurarea părții periferice a conductei prin mijloace din plastic:
   • înlocuirea părții lipsă a canalului cu un segment al venei faciale;
   • înlocuirea părții lipsă a canalului cu o grefă de piele liberă de AS Yatsenko-Tiersch;
   • restaurarea fluxului de saliva în cavitatea bucală prin puncția obrazului și inserarea în canalul de rană a unui tub elastic de cauciuc înfășurat într-o grefă epidermică conform lui Yu I. Vernadsky;
   • înlocuirea părții lipsă a tubului cu pielea de pe obraz;
   • restaurarea părții lipsă a canalului cu cârpe de diferite forme, tăiate din membrana mucoasă a obrazului, conform GA Vasiliev;
4. îndepărtarea segmentului central al canalului deteriorat pe suprafața interioară a obrajii prin coaserea lui:
   • în incizia pe membrana mucoasă a obrazului;
   • printr-o crestătură în regiunea marginii anterioare a mușchiului real de mestecat și în fața ramurii maxilarului inferior;
   • în mucoasa obrazului dintre marginea posterioară a mușchiului real de mestecat și ramura maxilarului inferior;
   • formarea unei căi abrupte în mușchiul bucal și suturarea segmentului central al canalului în cleștea acestui mușchi;
   • introducerea capătului proximal al conductei în membrana mucoasă a obrazului, cu divizarea sa preliminară în două clape semilunare;
5. metode de îndepărtare a gurii fistulei pe suprafața interioară a obrazului sau pe fundul gurii:
   • transplantarea gurii fistulei mobilizate pe suprafața interioară a obrazului și fixarea acesteia în această poziție cu suturi pe mucoasă;
   • cusătură a gurii fistulei cu conducta submandibulară.

[13], [14], [15]

Tratamentul unei fistule incomplete a canalului sau a unei singure glande parotide

Cu această formă de fistulă, pot fi utilizate atât tratamentul conservator cât și cel chirurgical.

Metode conservatoare

Inhibarea funcției secretoare a prostatei este realizată prin administrarea subcutanată soluție 0,1% de sulfat de atropină (0,5 ml de 2-3 ori pe zi) sau tinctura de Belladonna oral (5-8 picături pe 30 minute inainte de masa). Numiți în același timp o dietă strictă.

Injecții în canalul fistulei de alcool, 5% iod alcoolic sau diatermocoagularea cursului fistulos. Ca urmare, epiteliul canalului moare, inflamația aseptică se dezvoltă în jurul fistulei și, ca urmare, pereții ei se coagulează. Cauterizarea canalului canal trebuie combinată cu administrarea de atropină sau tinctură de belladonna.

Cauterizarea fistulei. Capătul sondei cu ochi subțiri, înfășurat cu bumbac, este umezit în 30% din soluția de azotat de argint și injectat în fistula de 2-3 ori în timpul unei singure sesiuni, repetându-i în fiecare zi pentru o săptămână. Dacă fistula este foarte îngustă și o sondă cu bumbac nu poate fi introdusă în ea, încălziți capătul sondei peste alcool și puneți-l într-un băț de azotat de argint. Apoi, în jurul gurii aponeurotice a fistulei, se aplică o cusătura de sutură, care trece prin crestături printr-un fir de mătase (nr. 7 sau nr. 8). Apoi vârful cald al sondei acoperite cu un strat subțire de argint este injectat (o dată) în canal. Un electrod subțire de sârmă al coagulantului diatermic este introdus în fistula cât mai adânc posibil și curentul electric este pornit timp de 2-3 secunde.

Metoda chirurgicală KP Sapozhkova

Sub anestezie infiltrare 0,5% novocaină p-rom sau trimecaine fac pielea tăiată oval în jurul gurii fistulei este introdus în ea o sondă subțire pântecos și fiind ghidat de ea, este izolat fistula la adâncimea maximă, apoi țesutul otpreparovannye fistulos disecat impreuna cu un pămătuf piele oval , formată atunci când este disecată la începutul operației.

Retrăgând de la marginile traseului oblic format și în jos 2-3 cm, face incizia pielii la aponeuroză.

Cu acul curbat abrupt printr-o incizie circulară este realizată (incretit) sutura de mătase (№7 sau №8) în jurul gurii fistulelor aponevrotice și strâns înnodate, rana suprapusă în suturi catgut submersibile, de piele - orb cusături venă (linia de lumină). Pentru imersiune și pungă-string suturi pot fi folosite lung nerassasyvayushiysya catgut cromic, la fel ca în cazul supurație suturi cu mătase efect întreg al operației este redusă la zero.

Tratamentul unei fistule incomplete proaspete

Cu canalele proaspete traumatice incomplete ale fistulei sau lobulele individuale ale glandei, pot fi recomandate două metode ale lui AA Limberg (1938) sau a metodei Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Dacă fistula este inclusă în cicatrice relativ mici, si emite un pic de salivă, utilizați cea mai ușoară opțiune: excizia cicatricei cu curs Svishchev, mobilizarea marginilor plăgilor, impunerea unei suduri de plastic și suturi înnodate convenționale pe piele; În partea inferioară a plăgii, lăsați o zonă neacoperită pentru scurgerea temporară a saliva.
2. În cazul în care foșnet situat sub lobul urechii într-o cicatrice largă în cazul în care nu se pot deplasa cu ușurință patch-uri triunghiulare contra excizat cicatrice secțiune cu fistulă seamănă cu un triunghi. Suprafața rezultată a plăgii este acoperită cu o piele amestecată prin metoda Burov; În colțul plăgii este lăsată o fantă pentru scurgerea saliva.
3. Când fistule localizarea în cicatrice extinse canalul excizat cu țesut cicatriceal, format din două opuse lambou triunghiulare de piele la 45 °, în timp ce mai mici răni secțiune lăsa un mic decalaj pentru scurgerea temporară de salivă /

Astfel, printr-o operație prin metoda lui AA Limberg sau Serre-A. A. Limberg biologice au tendința de a crea astfel de condiții favorabile care să promoveze vindecarea rănilor: în primul rând, oferind posibilitatea de a postoperator salivă ieșire temporară spre exterior decât dezangajare este împiedicată (acumularea de salivă) suprafețele plăgilor; în al doilea rând, excizia țesutului cicatrician la profunzime completă cu mișcarea țesuturilor normale înconjurătoare, în special a pielii, în zona zonei afectate a glandei; în al treilea rând, excluderea în perioada postoperatorie a medicamentelor care deprimă saliva.

Metodele descrise sunt cele mai eficiente la fistulele traumatice proaspete, în cazul unui flux semnificativ de saliva în gură și în absența fenomenelor inflamatorii acute în domeniul de operare.

Cu fistulele de lungă durată, operația este completă prin impunerea de suturi de catgut submerse și pe piele - de către suturile stubby. În perioada postoperatorie, este necesar să se desemneze fonduri care să reducă salivarea.

Tratamentul fistulelor cronice complete ale canalului parotid

Cu acest tip de fistulei salivare, mai ales în cazul localizarea lor în domeniul de cicatrici mari, metode de curgere din plastic ar trebui utilizate pentru agrement GA Vasiliev, AV Klementovu, Yu Vernadsky, SM și colab paie.

Metoda GA Vasil'ev

Sub anestezie infiltrare în direcție orizontală fac incizii arcuate mărginesc deschiderea canalului fistulei respectiv merge conductă parotidiene la polul frontal al plăgii a fost localizat 1 cm anterior la marginea anterioară a mușchiului maseter în sine .. țesut disecarea este cel mai bine atunci când este introdus în fistula și parotide duct amenda sonde de ochi.

Partea centrală a canalului este aruncată din țesuturile înconjurătoare, tăiată în zona adiacentă a pielii cu un pasaj fistulos care trece prin ea.

Din partea gura arcuită fantă bucală formă mucoasa lingulate flap lățime de aproximativ 1 cm. Baza acestui lambou trebuie amplasate la marginea din față a mușchiului masseter sine deasupra liniei de prindere dinților. Lungimea clapei depinde de localizarea fistulei.

Între marginea anterioară a mușchiului real de mestecat și a glandei grase, obrajii fac o puncție (puncție) și prin aceasta clapeta tăiată este îndepărtată la rana de pe obraz.

End Central otpreparovannogo disec de-a lungul conductei de peste 35 mm și suturată la aceasta (subțire catgut) clapă mucoasei (P. In timpul suprafața epitelizirovannoy a clapei este lăsat o fâșie îngustă de cauciuc (mănuși), care catgut suturează mucoasa bucală.

Un defect mucoasa obrazului (unde tăierea unui lambou din ea) este închisă prin apropierea marginilor plăgii și suprapunând suturi catgut, astfel încât clapa înșurubat nu a fost puternic strânse în partea de jos (unde banda este un cauciuc).

Rana exterioară a fost suturată în straturi bine, iar țesutul din jur se administrează soluție de antibiotice, care este sensibil la microflora orală a pacienții operați (sensibilitate determinată preoperator).

Pentru a îmbunătăți funcția secretorie a glandei salivare, după o intervenție chirurgicală, se recomandă să atribuie interiorului 8-10 picături dintr-o soluție 1% de pilocarpină de 3 ori pe zi, înainte de mese peste primele 3 zile pentru a produce un masaj parotidiene blând pentru ao elibera prin secreție.

Banda de cauciuc este îndepărtată după 12-14 zile, când se formează deja un curs epitelial în jurul acestuia.

Metoda A. C. Clementova

Incizii ovale disecă fistula cu țesut cicatricial adiacent. În profunzimea rănii, un scalpel îngust (ochi) este perforat în cavitatea bucală. Un tub de cauciuc de scurgere (mamelon) este introdus în orificiul de perforare.

Rana exterioară este închisă prin deplasarea contrapanelor triunghiulare ale pielii.

Tubul de cauciuc este fixat în cavitatea orală până la marginile inciziei mucoasei cu două suturi de mătase și este lăsat în răn timp de 2 săptămâni. În acest timp, fistula artificială internă este epitelizată, după care tubul este îndepărtat.

În primele zile după operație, saliva se poate acumula sub flapsuri sub piele în timpul mesei. Pentru a preveni acest lucru, se recomandă aplicarea unui bandaj sub presiune după operație și numirea internă a 8-10 picături de tinctura de belladonna sau 0,1% sulfat de atropină 15-20 min înainte de mese. Dacă saliva se acumulează, faceți un masaj ușor peste șervețelul suprapus în zona utilizată.

Metoda lui Yu I. Vernadsky

Metoda lui Yu I. Vernadsky este similară cu metoda lui AV Klementov. Diferența constă, în primul rând, în faptul că o lambă epidermică subțire, lipită din abdomen sau din mâna pacientului, este lipită de tubul de evacuare a cauciucului (adeziv). În același timp, suprafața exterioară (epitelială) a clapei este îndreptată spre cauciuc. În al doilea rând, în acest scop, nu este luat un mamelon subțire, ci un tub mai gros și rigid, a cărui lumen interior este de 4-5 mm. Acest lucru asigură o trecere fără obstacole a saliva în gură și o aderență strânsă a suprafeței plăgii a pielii lipite pe tub la canalul ranforsat-puncție. În al treilea rând, pentru a monitoriza trecerea saliva din glandă, capătul tubului din gură este îndepărtat. Pentru a preveni pătrunderea saliva la nivelul gâtului și pieptului, puteți atașa un tampon de bumbac la capătul tubului, în care saliva este absorbită și din care se evaporă treptat.

După 14-16 zile, tubul este îndepărtat. În acest timp, conducta nou creată este epitelizată, va trece liber saliva.

După o astfel de operație, nu este nevoie să se prescrie medicamente care să stimuleze salivarea sau, dimpotrivă, să o suprime. Antibiotice profilactice (intramuscular) este obligatorie.

Metoda SM Solomenniy și co-autori

Aceasta diferă de metoda lui Y. Vernadskii în acel loc cu autogrefe epidermic este utilizat pentru a restabili fluxul venos autograft, ciot cap la cap cusute cu un capăt proximal glandă sale anexe (folosind nerassasyvayushegosya și ace de sutură atraumatice).

Tratamentul plăgilor proaspete tăiate ale canalului parotid

Cu răni tăiate ale canalului parotid, puteți să-i coaseți capetele în conformitate cu metoda Kazanjan-Converse. Pentru a face acest lucru, oprind sângerarea de pe rană, se introduce un cateter subțire (Nr. 24) din polietilenă prin gura canalului parotid. Capătul cateterului care apare în rană este introdus în fragmentul proximal al canalului excretor, fragmentele canalului sunt aduse împreună și îmbinate cu mătase subțire pe acul atraumatic. După aceea, rana de pe față este cusută în straturi.