Neuniunea congenitală a palatului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Non-vindecarea palatului este împărțită în prin, orb și ascuns, precum și unul și două fețe.

Prin transversale sunt cerul gurii probabil pseudartroza și osul alveolar pentru nevăzători - cerul gurii pseudartroza, nu combinat cu os pseudartroza alveolar, care sunt clasificate în plin (uvulă defect, totală cerul gurii) și incompletă sau parțială (defect în interiorul palatului moale).

Elementele neunionale ascunse sunt un defect în fuziunea jumătății drepte și stângi a stratului osos sau muscular al palatului (cu integritatea membranei mucoase); ele sunt numite și nonsensuri submucoase.

Această clasificare este mai degrabă schematică și nu se bazează pe o analiză detaliată și luarea în considerare a trăsăturilor topografice și anatomice ale numeroaselor variante ale defectelor palatului. GI Semenchenko, VI Vakulenko și GG Kryklyas (1967) a propus o clasificare mai detaliată, care prevede divizarea pseudartroza a buzei superioare și fața pe medial, lateral, oblic, transversală. Fiecare dintre aceste grupuri este împărțit în subgrupuri, care, în total, mai mult de 30. Această clasificare este utilă pentru criptare în prelucrarea statistică a materialului defectelor congenitale ale zonei maxilofacială în ansamblu. În ceea ce privește defectul palatului, ele sunt împărțite în următoarele grupe: izolate (nu sunt combinate cu buze nesrasheniem), care, la rândul lor, sunt împărțite în totalitate, parțial, latente și combinate (combinat cu o buza cleft). Toate aceste defecte sunt împărțite în trecere (una sau două fețe) și orb (una sau două fețe).

Din păcate, în această clasificare a defectelor palatului se iau în considerare doar trei circumstanțe: prezența sau absența unei combinații de defect de palat cu un defect al buzei; amploarea defectului în direcția anteroposterioară; prezența sau absența pierderii latente.

Clasificările de mai sus nu întâlnesc, din nefericire, o serie de întrebări chirurgicale foarte urgente și interesante care apar în planificarea viitoarei operațiuni sau în procesul de implementare:

1. Este posibil să se elimine defectul procesului alveolar prin tăierea (la marginile defectului) a două lambouri periostale mucoase pe pedicul și formarea unui duplicat al acestora?
2. Este posibil să se elimine un decalaj îngust între marginile unui defect de gumă prin simpla reîmprospătare a acestora numai în interiorul epiteliului?
3. Există condiții pentru formarea flapsurilor (capsulate de suprafața epiteliană în cavitatea nazală) pentru a închide partea anterioară a defectului palatului solid?
4. Este posibil să se taie clapeta mucoasei pentru a epiteliza suprafața superioară a palatului dur în locul în care s-au format flapsurile periostale mucoase și s-au deplasat înapoi?
5. Care sunt relațiile dintre marginile defectului solid al palatului și deschizător și dacă permit deschizătorului să folosească mucoasa deschizătorului ca rezervă suplimentară de material plastic? Și așa mai departe și așa mai departe.

În acest sens, am dezvoltat (Yu Vernadsky, 1968) și de a folosi clinica de clasificare detaliate anatomice și chirurgicale de defecte ale palatului, care este descris mai jos în secțiunea privind tratamentul chirurgical al defectelor palatoschizului. Este supusă intereselor unei planificări și implementări precise a intervenției chirurgicale pentru fiecare pacient.

[1], [2], [3]

Simptomele non-creștere a palatului

Simptomele non-creștere a palatului variază în mod semnificativ în funcție de faptul că defectul palatului este izolat sau combinat cu incontinența non-lipidică.

Palatele concomitente, bolile generale, sistemice și locale sunt parțial descrise mai sus.

Trebuie remarcat faptul că aproape jumătate dintre copii și adolescenți, chiar și cu defecte izolate palatului tulburări ECG determinate în formă de tahicardie sinusală, aritmie sinusală, distrofie miocardică, semne de blocadă piciorul drept bundle atrioventricular, aritmie și așa mai departe. D. În plus, o parte din pacienți, pe fondul modificărilor ECG au fost gasite crescut ratele Revmoproby si proteina C reactiva, iar in sange au fost observate erythropenia, gemoglobinopeniya, reducerea indicelui de culoare, leucopenie, eozinofilie sau hypoeosinophilia limfocite ofiliya sau limfopenie, sau monotsitofiliya monotsitopeniya.

Probleme totală stare „sănătoasă“ a copiilor trimis pediatri la clinica noastra pe uranostafiloplastiku, exprimat sub formă de reacții pozitive la proteina C reactiva, hiper-a1 și a2 globulinemii pe hipoalbuminemia fundal, „hiporesponsivitate“ tip curba fracționată ESR scăzută indicatori de schimbare a monocitelor și numărul și fagocitară indicele E, care a necesitat o intervenție chirurgicală amânarea și măsuri suplimentare de tratament.

Violarea sistemului imunitar al copiilor cu malformații congenitale ale regiunii maxilo printr-o reducere a acestora cantitate de proteină cationic în leucocite din sângele periferic și frotiuri din mucoasa palatului dur la 0,93 + 0,03 1,57 + 0,05 comparativ cu copii sănătoși.

Aproape fiecare defect congenital gust caracterizat prin perturbările anatomice topografice ale sale de bază osoasă și țesuturile moi ale orofaringelui, septul nazal, și , uneori , întreaga maxilarului superior, buza superioară și nas. Severitatea acestor tulburări anatomice depinde de gradul de extindere antero-posterior, adâncimea și lățimea non-afecțiunii.

Modificările cele mai pronunțate sunt observate la pacienții cu non-afecțiune bilaterală a buzei superioare, a procesului alveolar și a palatului. Tulburările funcționale și deficiențele cosmetice la acești pacienți se datorează severității tulburărilor anatomice. Deci, cu o lipsă izolată a unui palat moale, copilul nu este în niciun fel diferit de colegii săi. Abia mai târziu (la vârsta școlii) se constată o sub-dezvoltare a maxilarului superior și a occidentalizării buzei superioare. Cu toate acestea, chiar dacă există doar o non-infirmitate latentă (submucoasă) a palatului moale, copilul vorbește de obicei inadmisibil, nazal.

Cu o evidentă non-perturbare a palatului moale, nazalul este și mai pronunțat. Acest lucru se explică prin scurtarea și dizabilitatea funcțională ca moale supapă palatului decuplarea (în producerea sunetelor corespunzătoare) porțiunea de nas a faringelui și porțiunea de gură sau gură, și urechile și în jos dinții deformații brute-maxilare.

Potrivit clinicii noastre, toți copiii cu defecte ale palatului necesită îngrijire logopedică, fie din cauza lipsei pronunțate a discursului cu o tentă nazală, fie a unui discurs distinct, dar nazal.

Nutriția copiilor în astfel de cazuri este, de obicei, rupt ușor, deoarece multe dintre ele, folosind limba ca "obturator", se adaptează la defectul lor și pot suge sânul mamei.

În prezența neuniunii palatului tare și moale, nou-născutul nu diferă, de asemenea, de la copiii normali dezvoltați. Cu toate acestea, în primele ore ale tulburărilor sale funcționale existența manifestă severe: alăpta, de regulă, nu se poate, iar fluxul de aer care curge în cavitatea nazală, imediat cum intră în cavitatea orală. Aceste încălcări sunt cauzate de incapacitatea de a crea un vid în gura copilului.

Dacă palpitația palatului este combinată cu incizia unică sau bidimensională a gingiei și buzei, semnele descrise sunt chiar mai pronunțate. În plus, atunci când buzele nu sunt atașate la toate acestea, se îmbină desfigurarea ascuțită a copilului.

Când telerentgenograficheskom examinarea copiilor cu palatoschizisului izolate și neconsolidată combinate cu o una sau două fețe gume nonunion și buzele sunt modificări obișnuite ale oaselor faciale ca maxilarului retroinklinatsii, deplasarea posterioara maxilar, combinată cu o scădere a lungimii maxilarului superior în direcția sagitală, s-au găsit hipoplazia maxilo anterior .

Mărirea compensatorie a procesului alveolar al maxilarului inferior în incisivi nu restaurează întotdeauna curba articulară în partea anterioară.

Majoritatea pacienților au o muscatura directă sau inversă se suprapun incisiv până la o bărbie ascuțită inainte tip deplasare descendenței prin creșterea corpului mandibulei, între dinții permanenți care sunt diastemă vizibile și trei.

Datorită întârzierii în dezvoltarea maxilarului superior, care nu are o creștere a palatului, a procesului alveolar și a buzei, aplatizarea treimii medii a feței, buza superioară, înmugurirea obrazului este adesea observată.

Cele mai pronunțate deformări ale scheletului sunt neconsolidată cu despicătură palatului bilateral, combinat cu osul alveolar și pseudartroza buzelor, și anume o creștere a lungimii corpului maxilarului superior în raport cu lungimea corpului inferior maxilarului prin amestecarea osului intermaxilar înainte; o crestere si un front ascutita in fata a nasului nazal inainte: deformarea dintilor inainte pe osul intermaxilar; deplasarea bazei septului nasului anterior; decalate departamente inferior laterale pere deschidere relativă posteriorly la nivelul coloanei vertebrale anterioara nazal: o gâtuire pronunțată a maxilarului superior.

Din primele zile de viață, un copil cu defect de palat dezvoltă modificări catarale în nas, nasul faringelului și căile respiratorii subiacente, care este asociat cu ingestia de particule alimentare și insuficiența respiratorie. Uneori se dezvoltă faringită pronunțată în mod clar , eustachiită, bronșită sau bronhopneumonie.

În legătură cu încălcarea hrănirii și a respirației, apariția proceselor inflamatorii cronice la nou-născut dezvoltă treptat distrofie generală, iar apoi - rahitism, dispepsie, diateză.

Mortalitatea copiilor cu defecte congenitale ale palatului și feței atinge 20-30%, adesea mor imediat după naștere.

Gradul de implicare a mucoasei nazale la acești copii crește semnificativ odată cu vârsta. Observațiile au arătat că toți copiii cu vârste cuprinse între 1 și 3 ani au avut rinită catarrală acută și cronică, iar la vârsta de 6, 15% dintre copii au dezvoltat deja rinită hipertrofică cronică.

Pornind de la 3 ani la copiii cu palatului neconsolidată congenitale si buzele pot detecta modificări majore ale tractului respirator superior sub forma de deformare nazala, de multe ori - curbura a septului nazal, cronică rinita hipertrofica, ceea ce duce la o puternică hipertrofie a cornetelor inferioare și mucoasa din jur. Aceste modificări sunt aproape jumătate dintre pacienți sunt cauza dificultăți de respirație nazală și nu a scăzut , chiar și după cerul gurii de plastic. Conform datelor disponibile, hipertrofia cornetelor nazale începe la vârsta de 4-5 ani și 6 ani , până într - o mare măsură.

Congenitale tulburări acționează de mestecat, inghitire, salivație duce la o creștere inoculare bruscă a gurii, nasului și gâtului Stafilococii patogene și enterococii, precum și apariția unor zone de date specii microbiene neobișnuite :. Escherichia, bacterii Proteus, bastoane Pseudomonas, etc. Evident, este posibil explică faptul că la pacienții cu pseudartroză palatului palatine adesea inflamate si amigdalele nazofaringian sunt crescute, acolo faringită, ventilație și alterarea permeabilității tuburilor Eustachio, urechea medie se inflamează, a redus LES x ca rezultat al eustachiitei și otitei.

Pneumatizarea oaselor temporale la pacienții cu incizii non-palate este de obicei perturbată de ambele părți.

Tulburări severe sunt observate nu numai în tractul respirator superior, dar și în întregul sistem respirator; în consecință, capacitatea vitală a plămânilor și presiunea jetului de aer expirat sunt reduse, ceea ce este deosebit de pronunțat în cazul neajunsurilor.

Insuficiența funcției sistemului respirator determină funcționarea defectuoasă a mișcării în timpul conversației, apariția unor grimase disfigurează obișnuit. Copiii cu discurs vorbesc cu întârziere în școală și de multe ori nu o termină, ca urmare a faptului că nu sunt dezvoltați intelectual.

Disfuncție de mestecat, înghițire și respirație vorbire efect dăunător asupra generală dezvoltării fizice (ofilirea și greutate în comparație cu colegii) și starea (nivelul scăzut al hemoglobinei, dispepsie și altele.).

Tratamentul neoadelor palatului

Tratamentul decoltelor ne-palatului trebuie să înceapă imediat după nașterea copilului. Este mai presus de toate , în crearea unor condiții favorabile pentru hrănire și respirația copilului.. Aceasta trebuie să fie excluse de la intrarea în produsele alimentare de la gura la nas, și inhalat aerul prin nas imediat (fără „încălzire“ în nas) - în gură. Acest lucru este realizat prin placa menționată anterior preformat palatal sau obturatorul, care promovează disocierea gurii și cavității nazale și a faringelui nazal. Obturatorul ar trebui să plutească; Aplicați-l, de preferință, după cheiloplastie într-un spital de maternitate. Baza obturatorul este realizat din material plastic dur, iar restul - din elastic, ceea ce face posibilă, dacă este necesar, corectați obturatorul folosind stirakril sau alt material plastic-întărire rapidă. O măsură a efectelor benefice ale obturatorul este faptul că , la vârsta de 1 până la 2 ani, greutatea copiilor care au folosit obturatorul, uneori mai mult decât greutatea medie a copiilor sănătoși de aceeași vârstă.

În cazul unor dificultăți semnificative sau al unei eșecuri complete a hrănirii naturale la nou-născuți, obturarea trebuie făcută în primele ore ale vieții într-un spital de maternitate. Dacă defectul palatului este combinat cu neaderența buzelor și copilul este chelo- plastica, se recomandă următorii termeni pentru fabricarea obturatorului:

1. În neconsolidată bilaterală osului alveolar și cerul gurii, dacă heiloplastika făcute în primele două zile, obturatorul plutitoare a făcut 3-4 zile după îndepărtarea de cusături pe buza lui.
2. Dacă heiloplastika timpurie a produs un copil cu unilateral proces alveolar pseudartroza și palatului, obturatoare depune pana la 3-4 luni, deoarece înainte de această vârstă exprimate slab în partea de jos a pasajului nazal inferior, care este un punct de fixare pentru obturatorul plutitoare cu palatului pseudartroza „transversală“.

Când bilaterală palatului neconsolidată la copiii mici punct de fixare nu este în partea de jos a pasajului nazal, și întregul defect palatului în secțiunea frontală, care are o formă de V și cu care se confruntă partea de sus a spatelui. În plus, partea distală a obturatorului este fixată de jumătăți necombinate ale palatului moale, care se învecinează cu suprafețele laterale și împiedică scufundarea în jos. Într-o anumită măsură, factorul de aderență asigură de asemenea fixarea obturatorului.

1. Dacă un copil cu o labioschizis, procesul alveolar și palatului heiloplastika făcut la vârsta de 6-8 luni, obturatorul se face în două săptămâni, atunci când există o convergență a marginilor nesrashennogo osului alveolar.
2. Dacă, pentru un motiv sau altul, cheiloplastia nu este efectuată în prima zi, obturarea se face în primele zile ale vieții copilului.

În prima zi după fabricație, obturatorul trebuie utilizat, cusându-l cu un fir de mătase gros; în a doua zi firul poate fi lăsat doar pentru noapte, iar în a treia - pentru a extrage complet. La copiii mai mari de 3 ani, puteți recomanda utilizarea unui obturator fără fir.

Potrivit AV Kritsky (1970), activitatea funcțională compensatorie a mușchilor faringieni poate fi utilizată pentru a fixa obturarea. În acest scop , autorul a construit un funcțional obturatoare faringian, în timp ce cu ajutorul căruia porțiunea de nas a faringelui în timpul ingestiei și vorbire închis de un contact intim între exacte și peretele faringian și partea ocluzive staționară. Parte faringiană a obturatorului este făcută prin impresia funcțională, obținută cu ajutorul unei mase termoplastice speciale.

Termeni de tratament chirurgical al neoadelor palatului

Întrebarea cu privire la termenul operațiunii este decisă de autori în moduri diferite. Anterior, cei mai mulți chirurgi autohtoni și străini credeau că operația în caz de ne-creștere a palatului ar trebui să fie efectuată în timpul formării discursului (în 2-4 ani). Cu toate acestea, operațiunile de la o vârstă fragedă s-au desfășurat, de regulă, sub anestezie și au fost adesea însoțite de o mortalitate ridicată și, prin urmare, operația a fost amânată de mai mulți ani, uneori deloc.

În anii postbelici, în legătură cu îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și a metodelor de anestezie, letalitatea a scăzut brusc. Dar, împreună cu aceasta, în fiecare an există tot mai multe rapoarte că operațiunile de la o vârstă fragedă implică dezvoltarea unor deformări anatomice persistente. Majoritatea autorilor străini consideră că vârsta optimă pentru operație este de 4-6 ani.

Potrivit datelor disponibile, deformarea maxilarului superior după tratamentul precoce al incizelor prin incizie nu este atât de mult asociată cu uranoplastia, ci este rezultatul heli-loplastiei incorecte.

Chirurgii moderni, de asemenea, nu sunt de acord cu privire la momentul operațiunilor de pe palatul. Astfel, AA Limberg (1951) consideră că, în cerul gurii operațiune neconsolidată parțială moale și tare neconsolidată este valabil la vârsta de 5-6 ani, în timp ce prin - în 9-10 ani.

Datele experimentale au constatat că întârzie dezvoltarea părții faciale a craniului, nu numai interferența pe palatul dur, ci și o tamponadă prelungită a spațiului ambiental.

Studiind rezultatele pe termen lung ale uranoplastiei, MM Vankevich a ajuns la concluzia că gradul de deformare este de obicei proporțional cu cantitatea de non-apariție. Cu toate acestea, după cum evidențiază pe bună dreptate MD Dubov (1960), magnitudinea non-apariției nu este doar un concept cantitativ. La urma urmei, forma de non-afecțiune este determinată nu numai de lungimea sa, ci și de gradul de dezvoltare a plăcilor palatine, a vomerilor și a mușchilor palatului moale. Procesul de formare a procesului alveolar și palatul solid precede formarea palatului moale și se termină cu aproximativ 2-4 săptămâni înainte. Astfel, în opinia lui MD Dubov, apariția secțiunilor transversale este în mod evident legată de o expunere mai timpurie și mai intensă (decât non-penetrant) la evenimente dăunătoare asupra fătului în curs de dezvoltare. În consecință, gradul de întrerupere a creșterii osoase în maxilarul superior este, de asemenea, diferit.

AN Gubskaya (1975), pe baza numeroase studii clinice si anatomice, recomandă eliminarea neconsolidată palatului izolat în 4-5 ani, și combinate cu pseudartroză osului alveolar și a buzelor - la o vârstă mai înaintată. Autorul subliniază în mod corect faptul că este necesar să se facă distincția între deformările preoperatorii congenitale (primare) și cele dobândite (secundare) preoperatorii ale regiunii maxilo - facială. În cazul în care primar - rezultatul unor încălcări ale dezvoltării fetale, secundar - o consecință a funcției mușchilor limbii și mușchilor faciali, care , în reducerea sa poate denatura defect marginea unjoint a maxilarului și a buzelor. Accederea la aceste fălci de deformare postoperatorii asociate cu utilizarea tehnicii irațională cheiloplasty timpurie, lasand cicatrici severe pe buza.

GI Semenchenko și coautorii (1968-1995) consideră, de asemenea, că vârsta optimă pentru operație este de 4-5 ani și cu o dezvoltare fizică bună și absența deformărilor dento-maxilare, chiar și 3-3,5 ani. E.N. Samar (1971) admite posibilitatea eliminării non-infirmității palatului moale în 1-2,5 ani și a tuturor celorlalte tipuri de necazuri - în perioada de la 2,5 la 4 ani; Cu toate acestea, el, ca și alți autori, consideră corect că operațiunile timpurii sunt admisibile doar cu condiția posibilității de observație complexă dispensară, prevenire și tratare a posibilelor deformări postoperatorii.

Din cauza acumulării de date clinice și experimentale de fapt vastă și punerea în practică a tratamentului integrat ambulatoriu pentru pacientii cu defecte buzelor si a palatului sunt în creștere rapoarte cu privire la posibilitatea unei relativ precoce operațiuni (X. A. Badalyan, 1984 și altele.), Pentru a preveni dezvoltarea de deformări secundare a întregului schelet facial (sub influența mușchilor limbii) și deteriorarea stării generale a copilului, pentru a accelera reabilitarea socială a copilului,

Vârsta copilului nu este singurul criteriu pentru determinarea indicațiilor pentru o operație. De asemenea, este necesar să se țină seama de gradul dezvoltării sale fizice și mentale (mentale), de severitatea bolilor transferate , de natura și amploarea defectului. Înseamnă mult, și condițiile sociale, relația dintre părinți după nașterea unui copil cu un defect, prezența posibil , înainte de o intervenție chirurgicală pentru a asigura îngrijirea ortopedică a copilului (face obturatoare plutitoare), și să efectueze un ciclu complet de formare logopedie.

Pe baza datelor din literatura de specialitate și mulți ani de experiență personală, în determinarea operatia pentru pseudartroza a palatului, noi credem că este necesar să se respecte următoarele tactici: atunci când neconsolidată este izolat moale operație palatului este posibilă la vârsta de 1-2 ani, dar după o intervenție chirurgicală copilul în mod necesar trebuie să fie supus terapiei de vorbire și de formare pentru a fi sub supravegherea ortodontului. Când apar primele semne de dezvoltare a deformării , ortodontul este obligat să efectueze măsuri preventive adecvate.

În prezența nonunionului întregului palat tare și moale, operația trebuie efectuată la vârsta de 2-3 ani, apoi efectuarea antrenamentului logopedic sub supravegherea ortopedului-dentist. Monitorizarea dinamicii dezvoltării palatului și efectuarea de reglaje ale obturatorului, purtate în intervalele dintre orele de terapie logopedică.

Cu defecte în întregul gust, alveolar și buze, cel mai bine este amânarea operației la 7-8 ani.

Cu toate acestea, indiferent de defect, copilul trebuie să fie prevăzut cu un obturator cât mai curând posibil; Periodic trebuie să fie schimbată în legătură cu creșterea maxilarului și erupția dinților.

Este recomandabil să începeți cursul terapiei de vorbire din copilăria timpurie, cu mult înainte de operație. Termenul de la începutul acestui program de formare este determinată de gradul de dezvoltare psihică a copilului, care depinde în mare măsură de părinți, îngrijitori, membrii familiilor lor: ei ar trebui să încurajeze un copil bolnav la cuvânt de formare, cauza, și să consolideze capacitatea combinațiilor audio disponibile să - l învețe onomatopee, afișare și căutați o kakoy- jucărie sau subiectul, obișnuiți cu desemnarea acțiunilor obiectelor, adică să învețe înțelegerea cuvântului. Dacă din primele zile ale vieții copilul nu-i vorbește puțin, dezvoltarea funcției de vorbire este întârziată.

Pregătirea pacientului pentru intervenții chirurgicale

Pregătirea pacientului pentru operație trebuie să înceapă în avans și să includă refacerea cavității orale, partea nazală a faringelui, tratamentul de restaurare, inclusiv helminologia.

Este necesar să se examineze cu atenție toate organele și sistemele pacientului pentru a se determina dacă există contraindicații pentru operație; Pentru a studia un frotiu de la faringe și un nas pe bastoane difterice și un streptococ hemolitic; determină sensibilitatea microflorei gâtului la antibiotice.

Cuprinzătoare de laborator și biochimie sânge parametri (leucocite, granulocite și agranulo-) și peroxidarea lipidelor la o interventie chirurgicala pentru defectului palatoschizisului permite determinarea gradului de risc al complicațiilor postoperatorii, și astfel necesitatea corecției antioxidante individuale a statusului imun al pacientului. Pentru modularea integrală a stării imunologice a pacienților cu pseudartroză palatului congenital recomandat premedication preoperator Phenazepamum în doze terapeutice.

Dacă planificați operațiunea cu intersecția fasciculele neurovasculare ale palatului de Yu Vernadsky, care urmează să fie produse, împerechere și să încerce (timp de 3-4 zile) o placă de palatinal de protecție-formare și de a elimina deficiențele relevate în ea, „o politică de formare terapie de pre-vorbire, care ar trebui să înceapă de la a doua zi după admiterea copilului la spital și transporta , împreună cu toate celelalte activități preoperatorii (acest lucru oferă o oportunitate de a facilita în mod semnificativ activitatea logopedie în perioada postoperatorie).

Dacă este posibil, această formare la clinica inainte de interventia chirurgicala ar trebui sa fie o continuare a educației pentru o lungă perioadă de timp a început în acasă mediul sau de la grădiniță.

Metode de tratament chirurgical al neoadelor palatului

Plecând de la cea mai simplă (non-detaliată) clasificare a defectelor palatului, MD Dubov (1960) recomandă două variante ale operației;

1. uranoplastia radicală în conformitate cu A. A. Limberg (cu defecte de întrerupere);
2. aceeași operație, dar suplimentată cu un plasture pentru MD Dubov (cu defecte imperfecte). Funcționarea (uranostafiloplastika) include crearea integrității anatomice a palatului dur și moale, precum și restabilirea activității sale funcționale. Numele operației vine de la cuvintele grecești "uranos" - palatul și "staphyle" - "limba palatului moale".

Metoda de Uraostafiloplastie radicală conform lui A. A. Limberg

Funcționarea acestei tehnici implică următoarele etape (Figura 139):

1. Îmbunătățirea marginilor defectului prin excizarea benzilor mucoasei și prin tăierea periostului.
2. Formarea aripilor mucus-periostale pe palatul dur de-a lungul Langenbeck II. P. Lvov.
3. Eliminarea fasciculelor vasculare neuronale din orificii mari palatine (conform PP Lvov sau AA Limberg).
4. Secțiunile laterale ale aripilor maxilarului falduri mucoasei la suprafața linguală a procesului alveolar la ultimul molar mare a mandibulei (în Halle - Ernst) și mezofaringokonstriktsiya.
5. Osteotomie interlaminară (conform lui A. A. Limberg).
6. Îmbunătățirea marginilor unui defect în regiunea palatului moale prin stratificare sau excizie a benzii mucoasei.
7. Coaserea jumătăților palatului moale cu o sutură în trei rânduri (membrana mucoasă din partea laterală a nasului, mușchii palatului moale, membrana mucoasă din cavitatea bucală).
8. Cusătură lambourilor din interiorul palatului solid cu o sutură dublă.
9. Tamponarea nișelor din jur și acoperirea întregului palat cu un tampon în formă de iod.
10. Impunerea unei plăci palatine protectoare și a atașamentului pe bandajul capului.

Pentru a facilita îndepărtarea fasciculelor neurovasculare (LL pentru Lviv) și osteotomie interlaminare (pentru AA Limberg) recomandă utilizarea a două instrumente: de tăiere os clește și clește de tăiere pentru uranoplasty radicale.

ES Tikhonov (1983) a propus pentru acest scop un bit special, a cărui utilizare exclude posibilitatea traumatizării mănunchiului vascular-neural, care derivă din foramenul mare de palatină.

Tehnica descrisă a operațiunii, realizată cel mai bine de cele mai moderne instrumente, poate fi numită radicală doar strict condiționată, deoarece nu oferă întotdeauna o eliminare radicală (în stadiu) a non-apariției. În primul rând, dacă întregul palat și procesul alveolar nu sunt împărțite, această tehnică implică închiderea defectului în secțiunea anterioară numai în timpul celei de-a doua etape a operației. În acest sens, M D. Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov și alți autori, adăugând că „radicală“ operațiune AA Limberg, recepții speciale oferite pentru a corecta defectul în regiunea anterioară, obținându -se astfel simultaneitate operațiuni.

În al doilea rând, la dimensiuni foarte mari a defectului mediu și în părțile de mijloc și posterioare ale palatului derivate (prin PP Lviv sau AA Limberg) a deschiderilor mănunchiului neurovasculare nu permite să aducă împreună palatinal clapete fără tensiune. Aceasta determină adesea divergența observată a articulațiilor la limita palatului tare și moale. Sugestia unor autori de a intinde fasciculele vasculare-neuronale de la orificiul osos a avut, de asemenea, un efect redus.

Pentru a reduce influența derivată pachetele neurovasculare încătușeze pe clapele mucoperiosteal uneori recomanda rezectia nu numai găuri mari de margine palatine, dar, de asemenea, peretele din spate aripa-palatin canal. Cu toate acestea, o astfel de distrugere brutală și traumatică a bazei scheletice a palatului dur nu se justifică de obicei, deci ar trebui evitate.

În al treilea rând, chiar dacă îndepărtarea-o singură etapă a întregului defect cerul gurii în perioada postoperatorie se observă aproape în mod constant o scădere a lungimii palatului moale, ceea ce duce la o inferioritate ca pe o supapă, și , prin urmare - un handicap de vorbire.

Principalele cauze ale scurgerii postoperatorii a palatului moale restaurat (conform A. A. Limberg) și scăderea asociată a rezultatului funcțional al operației sunt:

1. întoarcerea laminei medii a apendiului pterigoid (în timpul operării) la poziția sa anterioară, confirmată prin studii experimentale;
2. cicatrizarea suprafeței palatului moale cu care se confruntă partea nazală a faringelui;
3. formarea de noduli cicatrici brute în nișe peripharyngeal, ceea ce contribuie în mod semnificativ la tamponada lor yodoformnoy cu tifon, precum și la sfârșitul inevitabil al mănunchiului mușchiului pterigoizi medial, care este atașat la procesul pterigoizi.

La urma urmei, în timpul despicării plăcilor, aripile procesului proeminent se separă automat și locul de atașare la acesta cu mușchiul dnaimnaya.

În al patrulea rând, funcționarea AA Limberg lasă de multe ori în spatele unei cicatrici dur si puternic, la porțiunea cu care se confruntă mucoasa faringelui nazală a palatului moale și nișe peripharyngeal, care, uneori, duce la formarea de contracturile inferioare maxilarului și necesită o altă etapă chirurgicală (de exemplu, plastica membranei mucoase cu clape contra-triunghiulare).

Uranistafiloplastia poate fi considerată radicală numai atunci când este produsă într-o singură etapă și, în mod necesar, dă rezultate anatomice și funcționale persistente (adică normalizarea discursului, a mâncării și a respirației). Orice operație repetată pe palate demonstrează neglijența sa sau, de regulă, despre intervenția primară nereușită. Nu trebuie știut să lăsăm defecte în partea anterioară a palatului dur, sperând să le închidem în a doua operație, deoarece acest lucru este întotdeauna dificil de făcut din cauza modificărilor cicatriciale ale țesuturilor. De asemenea, nu puteți condamna pacientul la întreaga durată a vieții, folosind proteze obturate. Este nerezonabil să aplicăm tulpina Filatovului în vârstă preșcolară, cu plasticitate primară a palatului.

Metode de uranostafiloplastie radicală (cu o etapă) conform lui Yu I. Vernadsky

Cheia eficienței uranostafiloplastiei în termeni anatomici și funcționali este conformitatea cu următoarele cerințe: individualizarea intervenției chirurgicale; utilizarea întregii resurse de material plastic; completarea și neîngrădirea apropierii de jumătățile neinfectate ale palatului moale și deplasarea acestuia înapoi în peretele faringian posterior. Prin urmare, atunci când efectuați uranostafiloplastia, este necesar să luați în considerare toate caracteristicile anatomice și chirurgicale ale defectelor palatului la fiecare pacient.

Caracteristicile fiecărei variante a operației sunt descrise mai jos. Să menționăm acele manipulări generale care sunt obligatorii pentru toate variantele operației.

1. intersecție Intenționată pachete neurovasculare care provin din găuri mari și mici palatali, în cazul în care au nevoie să se retragă din inelul de os - găuri mari palatale. Acest lucru este necesar în aproape toți copiii după 10-12 ani, adolescenți și pacienți adulți nu timp operat (1-8 ani) , dintr - un motiv sau altul. Ei au fost întotdeauna într - un fel sau altul subdezvoltare exprimat de cerul gurii, în care ar trebui să se schimbe în mod semnificativ muco periostal clapă palatului dur, sau jumătate din palatului moale bici-ri și în grade diferite - posteriorly pentru a prelungi palatului moale sau faringe înguste, sau pentru a ridica arcul palatului moale. Capacitatea de trecere intenționată a fasciculelor neurovasculare justificate prezența anastomoze vasculare între ascendent și descendent artera ramuri Palatine.
2. Eliminarea simultană a întregului defect chiar și cu un defect de palat "prin"; defect palatului anterior este închis din cauza celor două așa-numitele „Clapele front-palatali“ rasturnata nas sau o clapă asupra metodelor MD Dubov, VI Zausaeva sau BD Kabakov.
3. Educația dublication mucoasa la interfața palatului moale și tare și în defectul palatului dur distal de către una sau două clape mucoasei de jos a cavității nazale. Datorită prezenței acestor patch - uri, care se numește „posterior-palatal“, poate preveni dur regres de suprafață cicatrici prova și reticulat clapa muco periostal și palatului moale.
4. Finalizarea osteotomie interlaminare pentru AA Limberg (dacă este făcut) introducerea penei (burete sau allo ksenohladokosti) între plăcile despicate ale procesului pterigoizi, ceea ce le conferă un punct de sprijin și stimulează formarea regenerării osoase între ele, placa de ranforsare în stare diluată. Mai mult, acest lucru împiedică revenirea plăcii interioare în poziția sa inițială și , prin urmare , o notă la constricția gât zero , realizată de către chirurg și alungirea palatului moale.

Unii autori hladokosti utilizate în loc (în același scop), autogrefă de la marginea din spate a diviziunilor palatului dur obținute prin rezecția osului în marginea palatinală mare de deschidere decât trauma și crește durata operațiunii.

5. Implementarea mezofaringoizelor fără incizii verticale ale Ernst. Abordarea spațiului periferic este "ascunsă" - prin două secțiuni orizontale ale membranei mucoase (una din spatele celei mai înalte, cealaltă - dincolo de dintele inferioare).

În cazul în care pacientul a dramatic extins orofaringe sau necesită mișcare semnificativă în interiorul jumătății neamenajat pseudartrozei a palatului moale, secțiune orizontală în spatele dintelui cel mai de sus continuă să pliul labial superior și se taie aici o clapă triunghiulară pe VI Titareva; incizie în spatele dintelui continuă pe cea mai de jos pliul labial inferior și se taie o clapă triunghiulară pe GP-Mikhailik Bernadsky. Intre aceste fante otseparovyvayut mucoasa și de clapei punte formată cu ajutorul lamei scalpel în formă de T. Ridicarea pod clapă mucoasei, câteva împingându - l în jos de țesut exfoliat foarfece peripharyngeal Cooper sau o raspatory speciala si umple nisa peripharyngeal încurcării catgut (tratate prin fierbere) sau fâșii subțiri de cositorit testicul coajă taur. După această clapă este pus pe spate și suturată rana prin două din respectivele secțiuni orizontale.

Datorită formării două clape triunghiulare menționată, se deplasează spre interior (împreună cu jumătatea corespunzătoare a palatului moale deplasat) în mare măsură de convergență netedă este prevăzut și capsate jumătăți imature ale palatului moale (fără tulpina articulațiilor).

6. Tamponada rana peripharyngeal și orb degajări catgut sutura rănii în porțiunile retromolar scuti pacienții de pansamente dureroase, amenințări Iodoform intoxicație și reacții alergice la aceasta, previne cicatrizarea mucoasei și dezvoltarea mandibulei contracturii. În plus, datele din studiile clinice și experimentale-morfologice efectuate de personalul nostru, ne permit să tragem concluzia că tamponadei interlamelară fisuri (formate ca rezultat al plăcilor de divizare proces pterigoizi) si nise peripharyngeal materialul lent resorbabil și suturarea ei „strâns“ (posibil) izolarea suprafețe plagilor mari (în imediata apropiere a bazei craniului și gâtului straturile profunde) de contact continuu cu microflora orală, produse alimentare mase, salivă, cu tifon (îmbibate cu aceeași otravă protoplasmic - iodoform), care poate provoca cicatrici pe laturile aspre ale faringelui și , astfel , nulifice rezultatele obținute de retrotransposition chirurg mezofaringokonstriktsii si palatului moale. Unii autori pentru tamponada nise peripharyngeal utilizate brefoplast.
7. Tratamentul chirurgical al oricăreia dintre următoarele opțiuni, ca un singur pas, nu include nicio preliminară (pregătitoare) sau suplimentare (corective), înainte de intervențiile planificate pe cerul gurii; necesitatea ei după intervenția chirurgicală are loc , fie ca urmare a unor acțiuni incompetente ale diferențelor chirurg sau cusături , datorită faptului că chirurgul nu ia în considerare „ascunse“ Contraindicațiile somatice la o intervenție chirurgicală, a relevat doar atunci când aprofundate inspecție a pacientului, al cărui cartier medic pediatru sau terapeut simțit aproape sănătos și fără toate îndoielile trimise la o operație atât de dificilă ca uranostafiloplastika.
8. Pentru a preveni reacția semnificativă a țesutului din jurul canalului de sutură toate articulațiile de suprafață la nivelul mucoasei din cerul gurii și în câmpurile retromolar aplicate de la un strat subțire (0,15 mm), moale, și fire din material plastic mai elastice (polipropilenă, Silenus, nylon), la fel ca în palatului moale - de la o catgut subțire.
9. Cu o creștere semnificativă (comparativ cu norma) dimensiunile transversale partea mediană a gâtului și lățimea defectului se realizează interlaminare osteotomie, iar nișele peripharyngeal sunt introduse una sau două sculurilor catgut sau testicul albuginea taur.

În cazul în care starea generală a copilului , precum și condițiile locale (raportul corect fragmente de fălci, un indice favorabil al neconsolidată) permite să efectueze uranostafiloplastiku devreme, în aceste cazuri, este de dorit să se simultan chiloplasty că înjumătățește numărul de intervenții chirurgicale, și oferă un efect economic pronunțat, reabilitare medicală și socială timpurie pacientul; în același timp, este necesar ortodont de îngrijire în special vigilent și corectarea în timp util a relațiilor dintre maxilare.

În cazurile în care copilul operează pe defectul palatului la o vârstă mai târziu, când, de regulă, o extindere considerabilă a orofaringelui, formează în mod necesar un obraz (despre dinți exteriori ai arcadei superioare a vestibulului gurii) clapă triunghiulară pe mucoasă VI Titareva și îl mutăm la rana din zona părții posterioare-laterale a palatului dur. În arcada inferioară a vestibulului gurii din spatele dintelui clapa cea mai de jos tăiat de GP-Mikhailik Bernadsky și muta spre interior, închizând o porțiune inferioară-interioară a plăgii.

La sfârșitul operației, închideți linia cusăturii cu tampoane iodoform-tifon (benzi) sau spongioase numai în interiorul palatului dur; placa de protecție nu are o parte coadă, astfel încât cusăturile de pe palatul moale să rămână goale și posibilitatea de iritare a rădăcinii limbii este eliminată de placă.

În cazurile în care operația este efectuată la copii mici sau dacă placa palatină de protecție nu este corect fixată, lambourile muco-periostale sunt fixate pe palatul solid cu adezivul polimeric KL-3. Avantajele acestei metode sunt după cum urmează:

1. copilul evită senzațiile neplăcute asociate cu îndepărtarea impresiei din maxilarul superior;
2. timp de 2-3 zile, perioada preoperatorie este scurtată în detrimentul timpului necesar pentru producerea plăcii palatine protectoare și a purtării acesteia în perioada preoperatorie, cu scopul de a se adapta la aceasta;
3. nu este necesar să se utilizeze tampoane de iodoform care uneori provoacă o reacție alergică la copii;
4. îngrijirea semnificativă pentru îngrijirea unei plăgi postoperatorii;
5. formată (după retrotranspunerea palatului) înfășurată în regiunea anterioară, vindecând prin tensiune secundară sub pelicula de polimer, acoperită cu un țesut delicat din material plastic de cicatrice; acest lucru împiedică dezvoltarea de cicatrici brute care deformează maxilarul superior;
6. salvează timpul medicului și tehnicianului dentar, precum și materialele necesare producerii unei plăci palatine protectoare.

Se bazează pe următoarele criterii foarte importante pe care chirurgul trebuie să le ia în considerare la planificarea și efectuarea operației în fiecare caz specific :

1. Există o lipsă de afectare a procesului alveolar pe una sau ambele părți?
2. Care este distanța dintre marginile defectului din gingie (procesul alveolar) și a treia anterioară a palatului dur?
3. Sunt fisurile drept și stâng simetric în defectul bilateral al procesului alveolar?
4. Care este raportul dintre marginile unui defect solid al palatului și deschizător?
5. Este posibil să se taie clapeta din mucoasa din partea inferioară a cavității nazale?
6. Care este gradul de subdezvoltare a palatului moale și extinderea părții orale a faringelui (mezofaringe)?
7. Cât de mare este dimensiunea anterioară-posterioară a defectului?
8. Există o dizolvare ascunsă a unui palat tare, moale sau palatin?
9. Care este relația dintre părțile ascunse și cele explicite ale non-afinității?

În conformitate cu aceste criterii, am împărțit toate tipurile de neinfestare a palatului în cinci clase topo-anatomice:

• I - incizii clare unilaterale ale procesului alveolar, țesutului gingiilor și palatului întreg;
• II - alinierea aparentă a procesului alveolar și a întregului palat;
• III - aparențele non-intersecții ale întregului palat moale, combinate cu aparența sau ascunderea ne-divizării întregului sau a unei părți a palatului dur;
• IV - evident sau ascuns nedrashcheniya numai palat moale;
• V - toate celelalte pseudartroza, adică cele mai rare (inclusiv ascunse - submucoasei) .., Care sunt combinate sau nu combinate cu pseudartroză buzelor, obraji, frunte și bărbie.

Primele patru clase sunt împărțite în subclase. Fiecare subclasă de non-afinitate corespunde unei anumite variante a operației, care se deosebește de una sau de alta caracteristică.

Primele patru clase includ cele mai frecvente defecte ale palatului. Numărul de caracteristici combinate din diferitele departamente ale defectului este de fapt mult mai mare.

Să caracterizăm în detaliu subclasele din primele patru clase de defecte și trăsăturile operațiilor, cauzate de structura topografic-anatomică a fiecărui defect.

/ clasa. Lipsa unilaterală a procesului alveolar, țesutul gingiilor, întregul palat tare și moale.

Subclasa 1/1. Defectul marginii anterioare suficient de îndepărtat unul de altul, permițând două sculpta mucoperiosteal flapsurilor numite perednenobnymi în treimea anterioara a gingiilor si palatului și le răsturna la 180 ° suprafață epitelială în cavitatea nazală. Coulter nu spliced cu marginile defecte a lungul lungimii sale, ceea ce face posibilă sculpta două simetrice, identice de-a lungul lungimii de jos a mucoasei cavității nazale a așa-numita clapa guturală și apoi le coase împreună. În cazul în care un mic defect de lățime nu permite să răstoarne două nas clapa perednenobnyh ar trebui să sculpta un plasture prin metoda VI Zausaeva sau BD Kabakov.

O nouă așa-numita „metodă blândă heylouranostafiloplastiki“, atunci când defectele legate de 1/1 subclase. Pași de bază: tăiate, și supărat otseparovyvayut clapele mucoperiosteal de bază și suplimentare este pachet de ieșire neurovasculare care provin de la deschideri palatine mari îndepărtat de tendon m.tensor veli palatini cu gamulyusa, eliberați o clapă pe cerul gurii mobilizat de la marginea posterioară a palatului dur și suprafața interioară a plăcii medială a osului care stau la baza procesului pterigoizi.

Clapele sunt separate de mucoasa nazală la interfața solid și palatului moale. Inciziile mucoasei spații retromolar se extind asupra osului alveolar, disec stratul submucos în această regiune, expunând procesul pterigoizi cârlig, din care clapa separat în spațiul mezhfasiialnogo strat, fără a schimba inserția mușchiului-faringiene palatine. Flapsuri asigure mobilitatea prin separarea țesutului de pe suprafața interioară a plăcii interioare a procesului care stă la baza osului pterigoizi la polul inferior unde atașat musculare-faringiene palatine. Produce margini răcoritoare neconsolidată și stratificarea poliamida filament catgut sutura si apoi cusute pe clapele și adezivul polimeric placă orizontală os palatină CR-3 este aplicat. Plăgii în spațiile-aripa mandibular suturate catgut cu cerul gurii în retrotransposition. Un defect în partea anterioară a palatului este închis fie prin vzaimooprokidyvayuschihsya 180 ° sau flap Flapsurile Dubova M. D., B. D. Kabakova sau clapă pe picior prin mucoasa buzei superioare.

Subclasa 1/2 diferă de prima prin faptul că deschizătorul de-a lungul întregii sale lungimi îmbinate cu una dintre marginile defectului, ceea ce face posibilă sculpta în partea de jos a cavității nazale a unei suficient de lungă, iar cealaltă clapă gutural foarte scurt. Pe vomer, puteți sculpta o clapetă mediană și o puteți coase la clapeta lungă posterioară.

În efectuarea uranostafiloplastiki la copiii cu unilaterale transversale palatine neconsolidată LV Harkov remarcat faptul că anumite elemente ale operațiunii trebuie să fie îmbunătățite. În primul rând, în timpul uranostafiloplastiki (1/2 in defectele subclasă) taie doua clapă principale kostnichnyh muco nad, care sunt întotdeauna inegale în mărime și sunt în diferite zone ale fălcilor și fragmente de formă: fragment mic întotdeauna subdezvoltate mai scurt în lungime, în timp ce fragmentul mare este "întors" în direcția opusă față de non-creștere și este în mod semnificativ distal față de linia mediană. În al doilea rând, clapele de bază palatine mucoperiosteal, deplasându -se după retrotransposition și fixat la nivelul osului, secțiunile laterale goale ale palatului dur, care este întotdeauna înfășurat vindecă prin intenție secundară.

Analiza datelor de literatură și realizat LV Harkov experimentale, studiile clinice au arătat că, în cazurile de îndepărtare a fasciculelor neurovasculare de găuri palatali mari în PP Lviv cicatrizare a părților laterale ale palatului este una dintre cauzele majore ale dezvoltării deformării în perioada postoperatorie. În al treilea rând, cel mai frecvent site-ul a defectelor postoperatorii ale palatului este limita palatului dur și moale, în cazul în care patch-uri se confruntă cu cea mai mare tensiune, precum și locul de zona pseudartroza, în cazul în care nu există nici un tesut care stau la baza.

Având în vedere aceste circumstanțe LV-Har Yakov (1986) a dezvoltat o metodă de operare, care cuprinde efectuarea următoarelor etape: forfecare și otseparovka palatinal clapa principală muco periostală este doar la palate fragment mai mare, excreția mănunchi neurovasculare canalului aripa-palatine și clipping clapeta de la marginea posterioară a palatului dur, boante - l separa de cârlig și eliberați de pe suprafața interioară a plăcii medială a osului care stau la baza procesului pterigoizi; gustare margini pseudartroza, otseparovka de marginea osului nesrasheniya clapa muco periostală pe un mic fragment cu o lățime de cel mult 0,5 cm, forfecare două triunghiuri în limitele câmpului de solid și palatului moale la Z-plastia, eliberarea palatului moale față de marginea posterioară a palatului dur din fragmentul mic cu parte a mucoasei nazale, defect palatine eliminarea prin intercaland suturi catgut și forfecare fire de poliamidă și otseparovka obraz flap în formă de limbă pe picior cu o bază într - un spațiu-aripa falcă e într - un fragment mai mare, deplasându - l la cerul gurii și de reticulare la partea distală de centru și deplasat clapa palatinal principal posteriorly.

Conform observațiilor lui LV Kharkov, tehnica descrisă are următoarele avantaje:

1. datorită forfecării și otseparovke doar un lambou muco periostală pe bolta palatină redus cu jumătate din durata intervenției chirurgicale și traume este exclus dur fragment subdezvoltat mică a palatului, ceea ce este benefic pentru dezvoltarea în continuare a acesteia;
2. tensiune maximă la clapele de frontieră ale hard și soft palate, sau eliminate complet nivelate prin linii de cusătură dispersare folosind două triunghiuri vzaimoperemeschaemyh care permite în mare măsură la prevenirea apariției defectelor palatului „secundare“ post-operatorii sau așa-numitele din această regiune;
3. țesut simetrie de-a lungul lungimii palatului moale este realizată prin eliberarea țesutului palatului moale la un fragment mic de la marginea posterioară a palatului dur, prin incizie oblică la limita palatului dur și moale;
4. favorabile pentru vindecarea rănilor în regiunea palatului a secțiunilor înainte și de mijloc ale defectului contribuie la faptul că sutureaza linie situată pe baza osului, și nu în mijlocul defectului palatului, adică între cavitățile gurii și a nasului;
5. datorită deplasării clapei membranei mucoase pe picior cu Sheki cu o bază într-un spațiu de aripă maxilarului, unde (conform termoviziografii) porțiune definită de circulație mai intensă este redus foarte mult vindecarea prin zona plăgii intenție secundară la baza procesului alveolar care elimina formarea de cicatrici brute.

Acești factori contribuie la formarea corespunzătoare a cupolei și palatin timpurie a accelera funcțiile de normalizare părți dure și moi ale palatului, prevenirea subdezvoltării postoperatorie a maxilo, și, ca urmare, raporturi necorespunzătoare ale dinților maxilarului inferior și superior.

Din 1983, LV Harkov folosește o nouă tehnică de uranostaphiloplastie cu non-penetrare unilaterală a palatului, aparținând 1/2 din subclasa. Conform acestei tehnici, defectul palatului solid este eliminat de banda vomeră. Operația asigură execuția secvențială a următorilor pași:

1. tăierea și tăierea clapei muco-periostale pe vomer cu baza pe un fragment mai mare; în timp ce dimensiunea clapei ar trebui să depășească dimensiunile defectului palatului solid;
2. disecția membranei mucoase la os pe un mic fragment paralel cu marginea defectului palatului solid cu o abatere de la acesta cu 3-4 mm; în timp ce o bandă îngustă este tăiată în jos - va acoperi linia cusăturii din partea laterală a cavității nazale, iar țesuturile moi ale părții opuse vor fi cusute cu banda vomer;
3. cusătura clapei vomerice cu marginea ridicată a țesuturilor moi pe partea opusă de-a lungul întregii margini a defectelor palatului;
4. în polul inferior al unității vomer, o clapă "căptușire" este tăiată și înclinată la 180 °, care este cusută în același plan cu vomerul;
5. pe marginea palatului dur și moale, și taie două unghiulare clapa mucoperiosteal otseparovyvayut, care eliberează de la marginea posterioară a palatului dur, cârligul și suprafața interioară a plăcii mediane a procesului pterigoizi osului care stau la baza;
6. refresh margini de non-creștere în palat moale și limbă;
7. suprapunere stratificată în zona limbii, palatul moale, vomer și la marginea palatului moale și dur

Perioada postoperatorie

În primele 3-4 zile după intervenția chirurgicală, pacientului i se arată o odihnă strictă a patului.

Chirurgia pentru non-afecțiune congenitală în zona maxilo-facială provoacă tulburări semnificative în funcțiile corpului la sugarii care suferă de anestezie locală; ele se manifestă atât în timpul operației, cât și în perioada imediat postoperatorie. La copiii mai mari și adulții, care au palat de plastic produs sub anestezie, cele mai mari schimbări sunt observate în prima zi după operație. În perioada postoperatorie, sistemul lor cardiovascular are rezerve compensatorii mai mari decât sistemul respirator. Dacă modificările hemodinamice asociate cu operația sunt de obicei aliniate cel târziu în a treia zi după aceea, compensarea deplasărilor în sistemul respirator este de obicei întârziată până la două săptămâni. Funcțiile de studiu eritropoietinelor în legătură cu pierderea de sange intraoperator a aratat ca organismul acestor pacienti pentru a face față cu pierderea de celule roșii din sânge în același timp , ca persoanele sanatoase ale corpului. Cu toate acestea, restaurarea depozitelor de fier în organism, în special sugarii care încalcă procesul corect de hrănire, este încetinită și necesită terapie specială. Prin urmare, autorul consideră că o transfuzie de sânge în volum pierde în exces - pentru copii de până la 5 ml per 1 kg de greutate corporală, precum și pentru copiii mai mari și adulții - până la 20-30% din volumul pierderii de sânge - o modalitate eficientă de a reface depozitele de fier în corpul pacientului. Reface pierderea de sânge și efectuarea terapiei cu oxigen în perioada postoperatorie pentru a ajuta corpul acestor pacienti pentru a compensa tulburări ale funcției respiratorii și contribuie la prevenirea insuficienței respiratorii acute postoperatorii.

Observațiile convingă:

• rambursarea pierderilor de sânge operaționale și postoperatorii ar trebui efectuată nu pe baza principiului "volum pe volum", ci înainte de normalizarea hemodinamicii centrale și periferice;
• aplicarea droperidolului și a xanthinolului permite excluderea vărsăturilor și a sughițurilor, eliminarea instabilității psihoemoționale a pacienților și crearea condițiilor bune în rană pentru rezultatul său favorabil;
• foarte util în perioada postoperatorie precoce după uranostafiloplastiki aplică nutriție parenterală, incluzând preparatele proteice în combinație cu soluție de glucoză (asigurarea necesităților energetice ale organismului), precum și hormoni, vitamine si insulina metabolismul de reglare și crește digestibilitatea hidrolizatelor de proteine administrate. În această metodă, puterea generată de repaus opera palatului elimină factorul durerii asociate cu aportul alimentar, rana este infectata cu alimente, devine posibil să se efectueze nutriție și, astfel, să promoveze normalizarea rapidă a proceselor de schimb, fluxul normal al perioadei postoperatorii. În cazul în care placa palatină de protecție nu este fixat pe dinți, trebuie mutat folosind bystrotverdeyushey din plastic. Prin fixarea unei plăci de protecție de pe capacul capului folosim numai în situații excepționale (atunci când nu există dinți sau foarte puține dintre ele în maxilarul superior).

După operație, sub anestezie endotraheală sau sub anestezie locală potențiată, pacientul poate avea vărsături, care ar trebui avertizat de cel care îi pasă.

În cazul în care respirația nazală este dificilă, se utilizează o conductă de aer sau un tub de cauciuc cu un diametru de 5-6 mm (MD Dubov recomandă divizarea și diluarea capătului tubului din gură, sub formă de prașcă).

În câteva ore și chiar în prima zi după operație, fluidul mucus-sângeros poate fi eliberat din gură și din nas, care trebuie îmbibat cu bile de tifon.

Seara zilei de chirurgie, pacientul, dacă se dorește, este posibil să se dea o cantitate mică de hrană lichidă: jeleu, grișul lichid, ceai dulce cu lamaie, fructe diverse și sucuri de legume (până la 0,5-1 cup).

În prima zi după operație, în timp ce într-o stare frânată de acțiunea medicamentelor narcotice pacientul este în general capabil să primească alimente lichide; dar a doua zi el dă de obicei mâncare și băutură din cauza dureri severe la inghitire (cauzat o durată de mai multe zile, umflarea gâtului, cerul gurii, faringelui). Așa cum arată studiile clinice în legătură cu un prejudiciu forțată „defensivă“ foame și lipsa de hrănire cu o lingura sau printr-o cupă de hrănire în corpul copilului operat schimbă compoziția proteinelor sângelui (scăderea nivelelor de albumină și crește A1 și a2-globulin), un atom de azot, de asemenea, a încălcat echilibrul și schimbul de apă-electroliți. De aceea, în timpul primelor 3-4 zile, pacientul trebuie să fie alimentat printr-un tub subțire introdus în stomac înainte sau în timpul intervenției chirurgicale. Amestec nutritiv trebuie să fie lichid, caloric și îmbogățită cu vitamine (udări, cereale, supe, sucuri, ceai cu lamaie, ouă crude și m. P.). O descriere detaliată a dietelor pentru alimentare prin sonde este prezentată mai jos.

Dacă după operație a apărut o sângerare profundă de sub placă, trebuie îndepărtată, trebuie găsit un vas de sângerare, presat și bandajat. O tamponadă strânsă sub placa protectoare nu este recomandată, deoarece poate provoca o perturbare circulatorie în palatul format. În același timp, 10 ml de soluție de clorură de calciu 10% trebuie administrată intravenos.

În timpul dressingului, tampoanele care au fost înmuiate în sânge sunt schimbate. Îndepărtați-le, aplatizați palatul cu o soluție subțire de peroxid de hidrogen; Spumă, flapsuri oxidante, spală cheaguri de sânge și mucus. După ce spuma este îndepărtată cu bile de tifon, palatul este acoperit cu fâșii iodoforme proaspete și placa protectoare de palatină se pune din nou.

În termen de 7-10 zile de la operație, se recomandă administrarea antibioticelor intramuscular, iar 10 până la 15 picături de soluție trebuie instilate în nas.

La o temperatură ridicată a corpului (39-40 ° C), sunt prescrise medicamente antipiretice.

Pansamente produs la fiecare 2-3 zile, alternativ irigare soluție 3% de peroxid de hidrogen și rom 1: 5000 permanganat p-rom de potasiu și îndepărtarea plăcii bacteriene a palatului (sluschivshiesya epiteliale celule, produse alimentare, exudat).

Pacienții din copilărie se plâng de durere la înghițire în primele 1-2 zile; la adulți durerea este mai puternică și durează mai mult. Prin urmare, dacă este necesar, prescrieți analgezice.

Suturile sunt îndepărtate în a 10-a zi după operație. În acest timp, ei au tăiat parțial și au dispărut.

Cele mai apropiate rezultate anatomice ale tratamentului chirurgical

Rezultatul anatomică a unei operații pe cerul gurii este determinat de utilitatea preparării preoperatorii, selectând opțiunea corespunzătoare, tehnica operațională a chirurgului, tratamentul postoperator și îngrijirea pacienților, precum și comportamentul pacientului.

Atunci când se evaluează rezultatele unei operații, autorii nu iau în considerare defectele stângi în mod deliberat în partea anterioară a palatului. Dar chiar și fără să le ia în considerare, numărul de cazuri de divergență a suturilor după intervenția chirurgicală și apariția defectelor postoperatorii variază de la 4 la 50%. Potrivit rapoartelor, printre complicațiile uranoplasty primare sunt adesea observate în toate decalaj uvulă sau perforație, arc perforații ale palatului, respingerea grefei faringiene și altele.

În opinia noastră, în primul rând, în numărul de operațiuni nereușite, este necesar să se includă toate cazurile în care este necesar să se reînchidă defectul stâng intenționat în secțiunea non-prejudiciu față. În al doilea rând, considerăm absolut inacceptabilă evaluarea rezultatului anatomic imediat al unei operații fără a ține cont de tipul (extinderea) fisurilor.

Potrivit clinicii noastre, rezultate pozitive anatomice ale operațiilor prin metoda lui J. I. Vernadsky au fost observate în 93-100% din cazuri, cauzate de următorii factori: individualizarea intervenției chirurgicale pentru fiecare pacient; o transpunere destul de suficiente și o constricție mezofaringială, asigurată prin intersecția fasciculelor vasculare-neuronale și o detașare largă a lambourilor retromolare în formă de punte; o operație pas cu pas și radicală pe oricare dintre opțiunile sale principale; atitudinea atenta fata de mainile mucus-periosteale, care sunt pastrate de "mosteni" de mătase și nu se rănesc cu pensete. Evitarea aplicării cusăturilor foarte frecvente și strânse, deoarece aceasta poate duce la necroza tisulară de-a lungul liniei cusăturii, unde rețeaua de sânge este deja insuficient dezvoltată.

În perioada postoperatorie, factorii favorabili sunt facilitați de factori cum ar fi poziția corectă a flaps-urilor, fixându-le cu o plăcuță de palatină bine protejată (înainte de intervenție chirurgicală). Ar trebui să fie uniform, nu strâns (loose) să se așeze pe talpile iodoform-gauze palatului operat. În cazurile de boală a unui copil după intervenție chirurgicală, orice boală infecțioasă acută (scarlată, rujeolă, gripa, durere în gât) poate duce la o divergență totală a suturilor. Această complicație indică o examinare preoperatorie inadecvată a copilului.

Rezultatele anatomice la distanță ale operațiunilor

Studiind rezultatele anatomice îndepărtate ale intervențiilor chirurgicale la pacienții care au suferit un tratament chirurgical conform metodelor Yu Vernadsky și LV Harkov, arată că , odată cu stabilirea dublication membranei mucoase în treimea posterioară a palatului dur și la frontiera sa cu palatului moale, tamponada nise biologice peripharyngeal (resorbabil) materialul între procesele pterigoizi plăcile introducerea ksenohladokosti, precum și suturarea peripharyngeal bine rana si absenta disecției verticale tradiționale a mucoasei în p Zona etromolyarnoy (prin metoda ganzer) și alte caracteristici ale procedurilor utilizate pot atinge o capacitate funcțională ridicată a palatului moale. Acest lucru se datorează faptului că cerul gurii sau complet nu scurtat în procesul de vindecare a rănilor sau a scurtat ușor.

Date morfologice experimentale sugerează că introducerea de spațiu interlamelară alo- sau ksenokosti dă un rezultat osteotomie interlaminare mai stabil decât introducerea între plăcile de tifon yodoformnoy. Treptat dizolvarea, interponirovannaya alo- sau substituite ksenokost țesutului osos nou format, care este fixat ferm placa spre interior într-o poziție de compensare predeterminată ei (la pasul). Firide de umplere peripharyngeal Material bioresorbabil (catgut încurcarea) oferă cel puțin o răni cicatrici aspre decât tampoanele yodoformnyh sub acoperire. Acest lucru explică rezultatul anatomică mai stabilă a operațiunii (cerul gurii lung moale, faringelui sa redus la norme), care, la rândul său, determină și rezultatul funcțional mai mare de tratament, t. E. Pacientul pronunță în mod clar toate sunetele. Intr-o mare măsură, acest lucru contribuie la formarea palatului (pentru stensovomu mai întâi și apoi pervaz plastic, stratifică pe placa palatinală de protecție) și pacientul antrenament logopedie inainte si dupa operatie.

Rezultatele funcționale la distanță (vorbire) ale uranoplastiei și uranostafiloplastiei

Din păcate, nu există criterii general acceptate pentru evaluarea pronunției după uranostafiloplastie. Pentru a obiectifica evaluarea efectului funcțional al plăcilor plastice, se folosește metoda analizei spectrale a vorbirii.

Claritatea de exprimare se datorează nu numai operațiuni eficiente anatomice, dar și de mulți alți factori (prezența sau absența auzului pacientului, dentar-maxilar de deformare sau de scurtare a limbii; frenul. Vorbire de formare terapie și terapie exerciții fizice și alte); Prin urmare, este posibil să se evalueze eficacitatea operațiunilor reale în ceea ce privește calitatea vorbirii numai atunci când toți ceilalți factori care afectează funcția de vorbire sunt comparați.

Potrivit datelor diferiților autori, la majoritatea pacienților după uranostafiloplastie în conformitate cu metodele de exprimare Yu I. Vernadsky a fost îmbunătățită semnificativ (în medie, 70-80%). Doar într-un grup mic de pacienți, ca rezultat al unei scurte inițiale semnificative a palatului moale după intervenția chirurgicală, pronunția sa îmbunătățit ușor.

Deoarece rezultatele spirometrie efectuate după 6 luni de sesiuni de terapie exercitiu, majoritatea copiilor operate pe prin pseudartroza cerul gurii, pierderea de aer prin nas in timpul expirului este absent sau redus foarte mult, în timp ce o intervenție chirurgicală pentru defecte izolate ale moale scurgeri cerul gurii de aer este absent.

Pentru a evalua starea funcțională a palatului palatului în timpul intervenției chirurgicale și pentru a prezice rezultatul tratamentului chirurgical, se folosește o metodă pentru a ține cont de magnitudinea fluxului de căldură din țesuturile palatului. Această metodă, spre deosebire de rheographic convențională, ușor de implementat, nu are nevoie de consumatoare de timp și echipamente scumpe, se aplică în toate etapele operației și în perioada postoperatorie, astfel încât acesta poate fi utilizat la pacienții de diferite vârste.

Pentru a îmbunătăți eficiența operațiunilor , în sensul de a reconstrui vorbire necesare pentru eliminarea defectelor asociate maxilofacială - scurtarea frenum, dinți lipsă, în special anterior, deformare cicatrice și scurtarea buzelor, nas adeziuni cicatrice, etc ...

Se recomandă chiar și pentru a reduce numărul de complicații postoperatorii inflamatorii înaintea intervenției chirurgicale pentru a le exercita-munokorrigiruyuschuyu terapie si prescrie antibiotice, sulfamide, Furazolidon după o intervenție chirurgicală. Normalizarea compoziției microflorei a gurii, gâtului și a părții nazale a faringelui este, de asemenea, facilitată prin imunizarea cu anatoxină stafilococică.