Obliterante boli ale extremităților inferioare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

În centrul acestui grup de boli se află ateroscleroza arterelor membrelor inferioare, provocând ischemia. Un grad moderat de boală poate fi asimptomatic sau poate cauza o claudicare intermitentă.

În condiții severe, durerea poate apărea în repaus, cu atrofie a pielii, pierderea părului, cianoză, ulcere ischemice și gangrena. Diagnosticul este stabilit anamnestic, cu un examen fizic și prin măsurarea indicele gleznei umărului. Tratamentul unui grad moderat al bolii include excluderea factorilor de risc, exercițiului, medicamentelor antiplachetare și cilostazolului sau pentoxifilinei, în funcție de simptomatologie. PAB greu devine, de obicei, o indicație pentru chirurgia plastică pe vase sau manevra chirurgicală, și uneori pentru amputare. Prognosticul este în general bun în tratament, deși mortalitatea este relativ ridicată, deoarece această patologie este adesea combinată cu înfrângerea arterelor vasculare coronare sau cerebrovasculare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Care sunt cauzele obliterării bolilor la nivelul extremităților inferioare?

Boala ocluzivă a extremităților inferioare (OZNK) este diagnosticată în aproximativ 12% dintre persoanele din Statele Unite, oamenii se îmbolnăvesc mai des. Factorii de risc sunt aceleași și ateroscleroza: hipertensiunea, dislipidemia [lipoprotein colesterol ridicat de colesterol cu densitate joasă (LDL), low - lipoproteine cu densitate mare (HDL)], fumatul (inclusiv fumatul pasiv), diabet, predispoziția ereditară la ateroscleroza . Obezitatea, sexul masculin și niveluri ridicate de homocisteină sunt, de asemenea, factori de risc. Ateroscleroza este o boală sistemică. 50-75% dintre pacienții cu extremitatea inferioara boli obliterante sunt, de asemenea, boli semnificative clinic ale arterelor coronare sau patologie vasculară cerebrală. Cu toate acestea, CHD pot să apară neobservate din cauza membrelor inferioare la pacienții cu boală ocluzive nu pot tolera stresul fizic care cauzeaza angina.

Simptomele bolilor obliterante ale extremităților inferioare

Ca regulă generală, membrele inferioare obliterantă boli cauzează claudicație intermitentă: o durere deranjant, crampe, disconfort sau oboseală la nivelul picioarelor, care apare în timpul mersului și scade în repaus. Simptomele de lamență apar, de obicei, în picioarele inferioare, dar ele pot apărea în șolduri, fese sau (rareori) mâini. Claudicația intermitentă este o manifestare a ischemiei reversibile induse de efort, similară anginei pectorale. Odată cu progresia boli ale membrelor inferioare obliterarea distanța pe care un pacient poate avea loc fără dezvoltarea simptomelor poate fi redusă, iar pacienții cu boală severă pot avea dureri în repaus, ceea ce este o dovadă de ischemie ireversibilă. Durerea în repaus se produce, de obicei, în părțile distal ale membrelor, atunci când piciorul este ridicat (adesea durerea apare noaptea) și scade atunci când piciorul cade sub nivelul inimii. Durerea poate fi simțită sub forma unei senzații de arsură, deși nu este caracteristică. Aproximativ 20% dintre pacienții cu boli obliterante ale extremităților inferioare nu prezintă simptome clinice, uneori pentru că nu sunt suficient de activi pentru a provoca ischemia piciorului. Unii pacienți au simptome atipice (de exemplu, o scădere nespecifică a toleranței la efort, a șoldului sau a altor dureri articulare).

Un grad ușor de boală adesea nu cauzează nici o manifestare clinică. Gradele moderate și severe conduc, de obicei, la scăderea sau dispariția pulsului periferic (popliteal, în spatele piciorului și pe spatele piciorului inferior). Dacă este imposibilă detectarea palpării pulsului, utilizați ultrasonografia Doppler.

Când membrul este sub nivelul inimii, poate apărea o colorare roșie închisă a pielii (numită roșeață dependentă). La unii pacienți, ridicarea piciorului cauzează înghițirea membrelor și agravează durerea ischemică. Când piciorul este coborât, timpul de umplere venoasă crește (> 15 s). Edemul nu apare, de obicei, dacă pacientul își menține piciorul în picioare și într-o poziție forțată pentru a reduce durerea. Pacienții cu afecțiuni cronice ale membrelor inferioare pot avea o piele subțire, palidă, cu o scădere sau pierderea părului. Există un sentiment de frig în picioarele distal. Piciorul afectat poate transpira excesiv și poate deveni cianotic, probabil datorită activității crescute a sistemului nervos simpatic.

Pe măsură ce progresează ischemia, pot apărea ulcere (de obicei pe degete sau călcâi, uneori pe partea inferioară a piciorului, coapsa sau picior), mai ales după o leziune locală. Ulcerele sunt adesea înconjurate de țesut necrotic negru (gangrena uscată). Acestea sunt de obicei dureroase, dar pacienții cu neuropatie periferică datorată diabetului zaharat sau alcoolismului cronic poate să nu o simtă. Infecția ulcerelor ischemice (gangrena umedă) se dezvoltă frecvent și duce la o paniculită rapidă progresivă.

Nivelul de ocluzie arterială afectează simptomatologia. Boala ocluziva a membrelor inferioare care afecteaza aorta si arterelor iliace, poate provoca senzație intermitent în fese, șolduri sau picioare, dureri de șold și disfuncție erectilă la bărbați (sindromul Leriche). În OZNA femoropopliteal, tulpina afectează în mod obișnuit piciorul inferior, pulsul sub artera femurală este slăbit sau absent. În OVL a majorității arterelor distal, pulsul femural-popliteal poate fi palpat, dar pe picioare este absent.

Diagnosticul bolilor obliterante ale extremităților inferioare

Bolile obliterante ale extremităților inferioare pot fi suspectate clinic, dar adesea boala nu este recunoscută, deoarece mulți pacienți au simptome atipice sau nu sunt suficient de activi pentru a dezvolta manifestări clinice. Sindrom radicular poate provoca, de asemenea, dureri de picior, atunci când mersul pe jos, dar diferă prin faptul că durerea (numită psevdohromotoy) necesită adoptarea unei poziții ședinței, nu numai eliminarea traficului să scadă, iar pulsul distal este stocat.

Diagnosticul este confirmat de examinările neinvazive. Măsurați BP pe ambele mâini și ambele picioare. Deoarece pulsația pe picioare poate fi dificil de palpată, senzorul Doppler este așezat pe o a. dorsalis pedis sau artera tibiala posterioara. Doppler este folosit frecvent, deoarece gradienții de presiune și forma undei pulsului poate ajuta distinge formă OZNK izolată cu localizare în bifurcația aortei a modificărilor de realizare și vasculare localizare femurale-poplitee dispuse sub nivelul genunchiului.

Scăzut (0,90) indicele umărului gleznei (raportul dintre tensiunii arteriale în regiunea gleznei la presiunea arteriala pe de o parte) indică o variantă a bolii, care poate fi clasificată ca ușoară (0,71-0,90), moderată (0,41-0 , 70) sau greu (0,40). Dacă indicele este normal (0,91 -1,30), dar există încă o suspiciune de OZNA, indicele este determinat după efort fizic. Index mare (> 1,30) poate indica o reducere elasticitatea pereților vaselor piciorului (de exemplu, arterioscleroză Mönkeberg cu calcificarea peretelui arterial). Dacă indicele de> 1,30, dar boala suspectată a membrelor inferioare ocluziv nu a fost eliminat, să efectueze studii suplimentare (de exemplu, ultrasonografia Doppler, măsurarea tensiunii arteriale la piciorul I, folosind o manșetă până în picioare), pentru a identifica posibila stenoza arteriala sau ocluzie. Leziunile ischemice nu se vindecă, de obicei, atunci când tensiunea arterială sistolică este <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg la pacienții cu diabet zaharat); Rănile după amputarea piciorului de sub genunchi se vindecă, de obicei, dacă AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografia oferă o clarificare detaliată a localizării și prevalenței stenozei sau ocluziei arteriale. Conform acestui studiu, sunt determinate indicațiile pentru corecția chirurgicală sau angioplastia intravasculară percutană (CND). Vasografia nu înlocuiește studiile non-invazive, deoarece nu oferă informații suplimentare despre starea funcțională a siturilor patologice. VASOGRAFIA CU RMN ȘI VASOGRAFIA CU CT este un studiu atraumatic care poate înlocui ulterior vasografia de contrast.

[7], [8], [9]

Tratamentul bolilor obliterante ale extremităților inferioare

Toți pacienții au nevoie de eliminarea sau modificarea activă a factorilor de risc, inclusiv renunțarea și controlul cursului diabetului zaharat, dislipidemiei, hipertensiunii și hiperhomocisteinemiei. B-Adrenoblocerii sunt sigure dacă severitatea bolii este exprimată moderat.

Activitatea fizică, cum ar fi 35-50 de minute de testare banda de alergat sau mers pe jos de-a lungul unui traseu în modul de stres de repaus sarcină de 3-4 ori pe săptămână - este important, dar metoda de tratament neortodoxe. Aceasta poate mări distanța de mers pe jos fără apariția simptomelor și pentru a îmbunătăți calitatea vieții. Mecanismele includ probabil îmbunătățirea circulației colaterale, îmbunătățirea funcției endoteliale datorate vasodilatației capilare, reducerea vâscozității sângelui, îmbunătățind flexibilitatea membranelor eritrocitare, reducerea inflamației și îmbunătățirea oxigenarea țesuturilor ischemice.

Pacienților li se recomandă să își păstreze picioarele sub nivelul inimii. Pentru a reduce durerile de noapte, capul poate fi ridicat cu 4-6 inci (10-15 cm) pentru a îmbunătăți fluxul de sânge către picioare.

De asemenea, este recomandat să evitați frigul și medicamentele care provoacă vasoconstricție (de exemplu, pseudoefedrină conținută în multe medicamente pentru dureri de cap și răceli).

Îngrijirea preventivă pentru picioare trebuie să fie extrem de amănunțită, similară îngrijirii speciale la pacienții cu diabet zaharat:

• inspecția zilnică a picioarelor pentru leziuni și leziuni;
• tratarea calusurilor și porumbului sub îndrumarea unui ortopedist;
• spălarea zilnică a picioarelor în apă caldă, cu săpun blând, urmată de blotare blândă dar detentă și uscare completă;
• prevenirea rănilor termice, chimice și mecanice, în special datorită pantofilor incomod.

Medicamente antiplachetare poate reduce unele dintre simptomele și de a crește distanța care poate trece pacientul asimptomatic. Mai important, aceste medicamente modifica aterogeneza si ajuta la prevenirea atacurilor coronariene bolilor de inima si atacuri ischemice tranzitorii / posibila numire a acidului acetilsalicilic la 81 mg 1 dată pe zi, 25 mg de acid acetilsalicilic, plus dipiridamol 200 mg 1 dată pe zi, 75 mg de clopidogrel în 1 dată pe zi, sau ticlopidină spre interior cu 250 mg de acid acetilsalicilic sau fără ea. Acidul acetilsalicilic utilizat în mod normal în monoterapie, ca primul medicament, apoi se poate completa sau înlocui alte medicamente, în cazul membrelor inferioare obliterantă boala progresează.

Pentru a reduce claudicația intermitentă, pentru a îmbunătăți fluxul sanguin și pentru a crește oxigenarea țesuturilor în zonele afectate, pentoxifilina poate fi administrată de 3 ori pe zi la 400 mg în timpul mesei sau 100 mg cilostazol pe cale orală; Cu toate acestea, aceste medicamente nu înlocuiesc eliminarea factorilor de risc și exerciții fizice. Utilizarea acestui medicament timp de 2 luni sau mai mult poate fi sigură, deoarece efectele adverse, deși diverse, sunt rare și ușoare. Cele mai frecvente efecte adverse ale cilostazolului sunt cefaleea și diareea. Cilostazol este contraindicat în cazul insuficienței cardiace severe.

Alte medicamente care pot reduce tulburarea sunt în stadiul studiului. Acestea includ L-arginină (precursorul vasodilatatoare dependente de endoteliu) oksidazota, prostaglandine vasodilatatoare și factori de creștere angiogenici (de exemplu, factorul de creștere al endoteliului vascular, fibroblastic bazic factor de creștere). Terapiile genetice care obliterau bolile membrelor inferioare sunt, de asemenea, studiate. La pacienții cu ischemie la nivelul membrelor severă utilizare parenterală prelungită de prostaglandine vasodilatatoare poate reduce durerea si de a facilita vindecarea ulcerului și injectarea intramusculară de inginerie genetică a ADN-ului care conține un factor de creștere a endoteliului vascular, poate determina creșterea vaselor sanguine colaterale.

Angioplastia intravasculară percutană

Angioplastia intravasculară percutană cu sau fără stent este principala metodă non-chirurgicală pentru lărgirea ocluziilor vasculare. Angioplastia intravasculară percutană cu stenting poate susține dilatarea arterei mai bine decât dilatarea doar a balonului, cu o frecvență mai mică de reocluzie. Stenturile au un efect mai bun în arterele mari cu debit mare (iliac și renal), ele sunt mai puțin eficiente în arterele cu diametru mai mic și cu ocluzii lungi.

Indicațiile pentru angioplastia intravasculară percutană sunt similare cu indicațiile pentru tratamentul chirurgical: claudicarea intermitentă, care reduce activitatea fizică, durerea în repaus și gangrena. Leziunile curative sunt stenozele iliace cu scurgere de sânge (lungime mai mică de 3 cm) și stenoze scurte simple sau multiple de segmentul femoropopliteal superficial. Închiderea completă (până la 10-12 cm lungime) a arterei femurale superficiale poate fi extinsă cu succes, dar rezultatele sunt mai bune pentru ocluzie cu o lungime de 5 cm sau mai mică. Angioplastia intravasculară percutană este, de asemenea, eficientă și în cazul stenozei limitate iliac, localizată în proximitatea șuntului arterei femural-popliteale.

Angioplastia intravasculară percutană este mai puțin eficientă în leziunile difuze, ocluziile lungi și plăcile excirice calcificate. Această patologie se dezvoltă cel mai adesea în diabetul zaharat, afectând în principal arterele mici.

Complicațiile includ angioplastie, tromboza intravasculara percutanată la locul dilatarea, embolizarea distală, disecția învelișului ocluzie a arterei interne cu clapa de pliere și complicațiile asociate cu utilizarea de heparina de sodiu.

Prin selectarea corectă a pacienților (bazată pe vasograme complete și bine executate), rata de succes inițială se apropie de 85-95% pentru arterele iliace și de 50-70% pentru arterele piciorului și coapsei inferioare. Rata de recădere este relativ mare (25-35% timp de 3 ani), angioplastia intravasculară percutană repetată poate avea succes.

Tratamentul chirurgical al bolilor obliterante ale extremităților inferioare

Tratamentul chirurgical este prescris pacienților care pot suferi în condiții de siguranță intervenția vasculară majoră și ale căror simptome severe nu răspund terapiilor atraumatice. Scopul este de a reduce simptomele, de a vindeca ulcerele si de a preveni amputarea. Deoarece mulți pacienți suferă de boală arterială coronariană concomitentă, acestea se încadrează în categoria de risc ridicat de tratament chirurgical în lumina pericolului de sindrom coronarian acut, de aceea este de obicei evalua starea funcțională a inimii pacientului inainte de operatie.

Tromboendarterectomia (îndepărtarea chirurgicală a obiectului obturat) se realizează cu leziuni scurte limitate în arterele femurale aorte, iliace, femurale sau profunde.

Revascularizarea (cum ar fi impunerea anastomoza femoropopliteal) folosind (adesea subcutanate picioare Viena sau alte) sintetice sau naturale materiale utilizate pentru by-pass astupate segmente. Revascularizarea ajută la prevenirea amputării membrelor și reduce tulburarea.

La pacienții care nu sunt în măsură să tolereze intervenția chirurgicală extensivă, simpatectomia poate fi eficientă atunci când ocluzia distală determină dureri ischemice severe. Blocarea simpatică chimică este similară în ceea ce privește eficiența față de simpatectomia chirurgicală, astfel încât aceasta din urmă este rareori efectuată.

Amputația este o măsură extremă prescrisă pentru infecția non-severă, durerea nerestrăvită în repaus și gangrena progresivă. Amputarea trebuie să fie cât mai distală posibil, iar genunchiul să fie reținut pentru o utilizare optimă a protezei.

Terapie externă de compresie

Compresia pneumatică externă a membrelor inferioare, care servește la creșterea fluxului sanguin distal, este metoda de alegere pentru salvarea membrului la pacienții cu boală severă și care nu poate suferi tratament chirurgical. Teoretic, reduce edemul și îmbunătățește fluxul sanguin arterial, fluxul venos și oxigenarea țesuturilor, însă studiile în favoarea utilizării acestei metode nu sunt suficiente. Manșoane sau ciorapi pneumatice sunt așezate pe tije și se umple ritmic în timpul diastolului, sistolului sau părților din ambele perioade timp de 1-2 ore de câteva ori pe săptămână.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]