Endoftalmită acută postoperatorie

Endoftalmita acută este clasificată ca o complicație extrem de gravă care apare în 1 din 1000 de cazuri.

[1], [2], [3], [4]

Cauze endoftalmită postoperatorie

Patogeni adesea sunt stafilococi coagulazo-negativi (de exemplu, Staph. Epidemidis), gram pozitiv (de exemplu, Staph. Aureus) și gram negative (de exemplu, Pseudomonas sp., Proteus sp.) Microorganismele.

Sursa infecției este dificil de identificat. Cel mai comun vinovat este considerat a fi propria sa floră bacteriană a pleoapelor, a conjunctivei și a canaliculului lacrimal. Alte surse potențiale de infecție includ soluțiile infectate, instrumentele, mediul, inclusiv personalul de operare.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptome endoftalmită postoperatorie

Severitatea endoftalmitului depinde de virulența agentului patogen.

1. Extrem de severă se caracterizează prin durere, o scădere semnificativă a vederii, edem al pleoapelor, chemoze, injectarea conjunctivei, gioevilleleiem, infiltrații corneene și un hipopion mare.
2. Pierderea medie in greutate este caracterizata prin exudatului fibrinoasă în camera anterioară, hipopion mai mici, vitreitom, absența reflexelor și cu oftalmoscopie fundus chiar imposibil în lumină indirectă.
3. Forma ușoară poate fi însoțită numai de dureri minore, de absența sau ușoară hipopionie și de păstrarea unor reflexe de la fundus cu posibilitatea oftalmoscopiei parțiale de către oftalmoscop indirect.

Determinarea intervalului de timp de la intervenția chirurgicală până la dezvoltarea simptomelor de endoftalmită poate fi utilă pentru speculația despre agentul patogen. De exemplu, Staph. Aureus și bacteriile gram-pozitive sunt de obicei prezente la 2-4 zile după operație, cu endoftalmită pronunțată. Staph. Epidermidis și cocci coagulaza-negativi apar, de obicei, în ziua a 5-7 a intervenției chirurgicale, cu simptome mai puțin severe.

Diagnostice endoftalmită postoperatorie

1. Detectarea agentului patogen în umoarea apoasă sau în vitro este o confirmare a diagnosticului. Cu toate acestea, o reacție negativă nu exclude prezența infecției. Gardul materialului din camera de operare este după cum urmează:
   • se prelevează o probă de 0,1 ml umezeală apoasă prin aspirație cu un ac pe o seringă tuberculină de la incizia secundară deja existentă;
   • un specimen al corpului vitros este cel mai bine luat cu un mini-visector prin pars plana la 3,5 mm de membre. Dacă nu mini vitrektora, sclerotomy parțială alternativă este de 3,5 mm de limbul cu aspirarea mediului lichid din porțiuni sticloase Vitreoretinopatia cavitate utilizând un ac pe o seringă cu tuberculină. Vitrul într-un volum de 0,1-0,3 ml se adaugă la agar de sânge, tioglucolat lichid și agar Sabourand. Dacă nu există medii pregătite, o bună alternativă este să plasați eșantionul în matrițe speciale pentru probe de sânge. Pe sticlă se pun și câteva picături cu un colorant conform lui Gram sau Giemsa.
2. Vitrectomia este indicată numai în cazul unui proces infecțios acut și reducerea vederii la lumină. La rate mai mari de acuitate vizuală (de la mișcări ale brațelor și mai mari), vitrectomia nu este necesară.
3. Alegerea sunt antibiotice si amikacina tseftazidin sensibile la cele mai multe bacterii gram-pozitive și gram negative precum și sensibile la vancomicină coagulazo-negativ și coagulazo coci pozitiv. Amikacin prezintă sinergism cu vancomicina, dar este potențial mai retinoxic decât ceftazidina și nu prezintă sinergie cu vancomicina.
   • Administrarea intravitroasă a antibioticelor începe imediat după determinarea tipului de agent patogen și reducerea densității globului ocular. Amicacin (0,4 mg în 0,1 ml) sau tseftazidin (2,0 mg în 0,1 ml) și vancomicină (1 mg OD ml) a fost introdus lent în regiunea de mijloc a cavității vitroase prin ac. Înclinarea acului trebuie îndreptată anterior pentru a minimiza contactul medicamentului cu macula. După prima injecție, deconectați seringa și lăsați acul în cavitate pentru a face oa doua injecție prin acesta. Dacă probabilitatea de formare a precipitatului este mare, trebuie să utilizați două ace diferite cu diferite antibiotice. După îndepărtarea acului, se face o injectare parabulbară a antibioticului;
   • injecțiile parabulbare de vancomicină 25 mg și ceftazidină 100 mg sau gentamicină 20 mg și cefuroximă 125 mg pot atinge concentrații terapeutice. Acestea sunt prescrise zilnic timp de 5-7 zile, în funcție de condiție;
   • terapia locală este utilizată cu limitat, cu excepția cazurilor însoțite de keratită infecțioasă;
   • tratamentul sistemic este îndoielnic. S-a demonstrat că grupul de studiu pentru vitroctomie de vitroctomie a demonstrat că utilizarea generală a ceftazidinei și amikacinei este ineficientă. Aceste antibiotice, fiind solubile în apă, au o activitate slabă împotriva bacteriilor gram-pozitive și o permeabilitate redusă pentru organul de viziune. Poate alte antibiotice, cum ar fi chinolonele liposolubile (de exemplu, ciprofloxacina, ofloksatsii) și imepenem având o mai bună permeabilitate și spectru antimicrobian larg sunt mai eficiente. Răspunsul la această întrebare trebuie să fie obținut în cursul unei cercetări viitoare.
4. Terapia cu steroizi este prescrisă după administrarea de antibiotice pentru a reduce inflamația. Steroizii sunt mai puțin periculoși decât dacă bacteriile sunt sensibile la antibiotic.
   • parabalbarno betamethason 4 mg sau dexametazonă 4 mg (1 ml) zilnic timp de 5-7 zile, în funcție de condiție;
   • În interiorul prednisolonei 20 mg de 4 ori pe zi timp de 10-14 zile în cazuri severe;
   • Dexametazonă local 0,1%, la început la fiecare 30 de minute, apoi mai puțin frecvent.
5. Terapia ulterioară și mărimea acesteia sunt determinate în funcție de cultura bacteriană izolată și imaginea clinică.
   • Semne de ameliorare - slăbirea reacției celulare și scăderea hipopionului și exudatului fibrinos în camera anterioară. În această situație, tratamentul nu se modifică indiferent de rezultatele analizei.
   • Când se izolează o cultură bacteriană rezistentă și se agravează imaginea clinică, tratamentul cu antibiotice trebuie schimbat.
6. Rezultatele tratamentului sunt scăzute, în ciuda terapiei viguroase și corecte (în 55% din cazuri, acuitatea vizuală este de 6/60 sau mai mică).

În unele cazuri, reducerea vederii poate fi datorată retinotoxicității antibioticelor, în special a aminoglicozidelor. PHAG este determinată de hipofluorescența cauzată de ischemie.

[13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostic diferentiat

1. Reziduurile masei lentilelor din camera anterioară sau din vitro pot provoca uveită anterioară acută.
2. O reacție toxică este posibilă în cazul fluidului de irigare sau al materialelor străine utilizate în timpul operației. Filmul fibrinos mai puțin pronunțat se dezvoltă pe suprafața anterioară a lentilei intraoculare. În acest caz, doze mari de steroizi (topic sau parabulbari) în combinație cu cicloplatice sunt eficiente, însă este posibilă formarea de sinechiuri cu o lentilă intraoculară.
3. O operație complicată sau prelungită duce la edeme corneene și uveită, care se detectează direct în perioada postoperatorie.

[18], [19], [20], [21], [22]

Profilaxie

Prevenirea optimă nu este încă definită. Cu toate acestea, următoarele măsuri pot fi utile.

1. Preoperatorie tratamentul infecțiilor existente, cum ar fi blefarită stafilococică, conjunctivita, dacriocistita, și la persoanele cu protetic - reorganizarea cavității contralateral.
2. Injecția de povidonă-iod la operații:
   • o soluție de betaină 10% disponibilă în comerț utilizată pentru tratamentul pielii este diluată cu soluție salină fiziologică până când se obține o concentrație de 5%;
   • două picături de soluție diluată sunt perforate în sacul conjunctiv cu câteva minute înainte de operație, iar manipularea atentă contribuie la distribuirea soluției peste suprafața ochiului. Această soluție poate fi utilizată pentru tratarea pleoapelor înainte de aplicarea pleoapei;
   • Înainte de începerea operației, globul ocular este irigat cu soluție salină fiziologică.
3. Instalarea atentă a pleoapelor. Implicând izolarea genelor și marginile pleoapelor.
4. Administrarea profilactică a antibioticelor
   • administrarea postoperatorie a antibioticului în spațiul subtenon este larg utilizată, însă nu este suficientă dovada eficienței metodei;
   • irigarea intraoperatorie a camerei anterioare cu adăugarea de antibiotice (vancomicină) la soluția de perfuzare poate fi o măsură eficientă, dar în același timp poate promova apariția tulpinilor rezistente de bacterii.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]