Pericardită acută

Pericardita acută este o inflamație acută a foilor pericardice viscerale și parietale (atât cu efuziune pericardică cât și fără ea) de diferite etiologii. Pericardita acută poate fi o boală independentă sau o manifestare a bolii sistemice.

Cod ICD-10

• 130. Pericardita acută.

Este inclusă o revărsare pericardică acută.

• 130,0. Pericardita idiopatică acută nespecifică.
• 130,1. Infarct pericardită.
• 130,8. Alte forme de pericardită acută.
• 130,9. Pericardită acută, nespecificată.

Epidemiologia pericarditei acute

Incidența pericarditei acute este dificil de evaluat, deoarece în multe cazuri boala nu este diagnosticată. Incidența pericarditei acute în rândul pacienților spitalizați este de aproximativ 0,1%. Boala poate apărea la orice vârstă.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele pericarditei acute

Aproximativ 90% dintre cazurile de pericardită acută izolată au o etiologie virală sau necunoscută. Pericardita acută pericardică este diagnosticată dacă o etiologie specifică nu este stabilită cu o examinare standard complet completă. Nu există diferențe clinice între cazurile idiopatice și pericardita virală (probabil cele mai multe cazuri idiopatice sunt diagnosticate cu infecții virale).

În trecut, cauzele pericarditei acute (tuberculoză sau infecție bacteriană) au devenit rare. Infecțiile bacteriene cauzate de infecția acută feedforward pulmonare purulente pericardită în leziuni penetrante ale toracelui, abcesul subdiafragmatică sau prin infecție hematogenă cu infarct abcese sau endocardită infecțioasă. Tuberculoza trebuie luată în considerare în cazurile de pericardită acută fără flux rapid, în special la grupurile de pacienți cu risc crescut de tuberculoză.

Pericardită acută poate să apară la pacienții cu infarct miocardic; cel mai adesea se dezvoltă la 1-3 zile după infarctul transmural (probabil datorită efectului miocardului necrotic asupra pericardului adiacent); a doua formă de pericardită acută asociată cu infarctul miocardic - sindromul dresser - apare în mod obișnuit în săptămâni sau luni după infarctul miocardic. Pericardita acută se poate dezvolta după leziuni cardiace traumatice, intervenții chirurgicale asupra pericardului sau după un atac de cord. Sindromul postcardiothyroid, cum ar fi sindromul Dressler, se presupune a fi autoimune în natură și apare cu semne de inflamație sistemică, inclusiv febră și poliserozită. Incidența pericarditei în infarctul miocardic este redusă după tratamentul cu reperfuzie.

O pericardită acută este de asemenea observată la pacienții cu uremie care necesită hemodializă, cu febră reumatică, SLE, artrită reumatoidă și alte boli reumatice. O incidență crescută a pericarditei acute a fost observată în timpul iradierii toracelui și a mediastinului.

[6]

Patogenie de pericardită acută

Toate simptomele de pericardită acută necomplicată se datorează inflamației pericardului. Permeabilitatea vasculară crescută în timpul inflamației conduce la exsudație fracțiuni pericardica sanguine fluide, fibrinogen, care este depozitată sub formă de fibrină și formează cataral, fibrinoasă și apoi pericardita (uscat). În implicarea largă în inflamația exudare a pericardului fracțiuni de sânge lichid depășește reabsorbtia, rezultând formarea de efuziune cardiace peri (efuziune pericardică). În funcție de etiologia pericardita acuta, efuziunea poate fi seroasă, seroasă-fibrinoasă, hemoragic, supurative, putredă. Displacement mari pericardic poate ajunge la litri sau mai mult (în mod normal în cavitatea pericardică conține 15-35 ml de lichid seros). Acumularea rapidă a unei cantități mici chiar poate duce la o creștere a presiunii în cavitatea pericardică. Încălcarea rezultată din umplerea cavităților corecte ale inimii duce la o creștere compensatorie a presiunii venoase sistemice. Dacă presiunea în cavitatea pericardică devine egală cu sau mai mare decât presiunea inimii drept umplerea unor spații goale în curs de dezvoltare tamponada cardiac cu prăbușirea atriul drept și ventriculul în diastolă și o scădere a debitului cardiac și a tensiunii arteriale sistemice, aproximativ 15% dintre pacienții cu pericardită acută, miocardită combinate.

Simptome de pericardită acută

Diagnosticul de "pericardită acută" este de obicei administrat pacienților cu o triadă caracteristică:

• auscultarea zgomotului de fricțiune pericardică;
• durere în piept;
• modificări secvențiale tipice ale ECG.

Examinarea ulterioară vizează evaluarea prezenței revărsării pericardice și a afecțiunilor hemodinamice, precum și determinarea cauzei bolii.

Anamneza și plângerile pacienților

Majoritatea pacienților cu pericardită acută (90%) suferă de dureri în piept:

• durerea este localizată în spatele sternului, răspândită la nivelul gâtului, umărului stâng, brațelor, mușchilor trapezi; copiii suferă de dureri epigastrice;
• debutul durerii poate fi bruscă, apoi durerea devine permanentă (durează ore și zile), adesea monotonă, poate fi acută, bluntă, cu arsură sau presiune;
• Intensitatea durerii poate varia de la ușoară la severă;
• durerea crește, de obicei, prin inspirație, întins pe spate, în timpul înghițitului sau atunci când corpul se mișcă, scade în poziție directă sau înclinată în față;
• în unele cazuri, durerea din inimă poate fi absentă, de exemplu, este adesea observată cu pericardită la pacienții cu poliartrită reumatoidă.

Când studiază anamneza bolii la pacienți, se poate găsi o legătură între apariția durerii în inimă și infecție; în perioada prodromală, pot fi observate febră, slăbiciune, mialgie. Informațiile despre tuberculoză, boli autoimune sau tumori în trecut pot ajuta în diagnosticarea cauzelor specifice de pericardită acută.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptome clinice care permit efuziunea pericardică suspectată

Reclamațiile pacientului.

• Sentimentul de compresie, disconfort în piept.
• Palpitații.
• Tuse persistentă "lătrătoare" uscată, dificultăți de respirație, răgușeală de voce.
• Ichota, disfagie.

Examenul fizic.

• Sistemul cardiovascular
  • Extinderea dullness cardiac în toate direcțiile, schimbarea limitelor inimii la schimbarea pozițiilor (suprafață de dullness în al doilea și al treilea spațiu intercostal în picioare este redus, iar in extinsa inferior), o intensitate neobișnuită a obtuzitatea inimii, coincidența zonei de prostie absolută a inimii cu dullness relativă a zonei în diviziile inferioare .
  • Deplasarea impulsului apical în sus și în jos de la limita inferioară a stupidității inimii (semnul lui Jardin), impulsul apical este slăbit.
  • Umflarea venelor cervicale, o creștere a presiunii venoase centrale.
  • Sunetele inimii sunt puternic slăbite în părțile inferioare din stânga ale inimii inimii, dar pot fi auzite bine din impulsul apical.
  • Dacă există o frecare pericardică, este mai bine auzită în poziția culcat pe spate, la sfârșitul inspirației (Potena simptom) sau prin înclinarea capului din spate (Gerks simptom), cu o creștere a efuziune de zgomot poate dispărea.
  • Tahicardia (poate fi absentă la hipotiroidism sau uremie).
  • Akrotsianoz. 
• Sistemul respirator
  • Simptom Evard - percuție obtuz sunet colțul din stânga jos a lamei, datorită comprimării pulmonar stâng exsudatul pericardic în acest loc îmbunătățit tremor vocal, tulburări ale respirației. Atunci când se înclină înainte, dispariția de sub scapula scade, dar apar mici rafale cu barbotare (semnul Pen).
• Sistemul digestiv
  • Abdomenul nu participă la actul de respirație (semnul lui Winter) datorită limitării mobilității diafragmei.
  • Micșorările sau scurgerile pericardice care se acumulează lent pot fi asimptomatice. Efuzii mari sunt observate în cel mult 5% din cazurile de pericardită acută. Recuperarea pericardică nerecunoscută poate duce la o deteriorare rapidă, neașteptată a stării și decesului pacientului de la tamponada cardiacă.

[12], [13], [14]

Complicații ale pericarditei acute

• tamponada cardiacă;
• recidivele de pericardită acută apar la 15-32% dintre pacienți; mai frecvent cu pericardită autoimună, unele cazuri de recidivă pot fi asociate cu reactivarea pericarditei virale sau a tratamentului inadecvat în primul episod de pericardită acută. Recidivele apar mai des după tratamentul cu glucocorticoizi, cu pericardiotomie sau cu crearea ferestrelor pericardice, mai puțin frecvent după tratamentul cu colchicină; recidivele pot fi repetate timp de mai mulți ani spontan sau atunci când se întrerupe utilizarea medicamentelor antiinflamatorii;
• pericardită constructivă cronică în rezultatul (mai puțin de 10%).

Pericardită acută idiopatică sau virală rareori complicată de tamponadă cardiacă. Situații cu amenințarea tamponadei cardiace includ proaspete moderată sau mare sau în creștere de efuziune, purulente pericardită acută, pericardită acută tuberculoasă, sângerare pericardic. Cel mai mare risc de progresie a pericardic la pacientii cu tamponada au apărut recent cu efuziune mare pericardic cu semne de colaps diastolică a inimii drept. Deși mici (conform Ecocardiografia transtoracică) efuziunile probabilitate tamponada scăzută, poate să apară brusc în caz de acumulare rapidă de fluid, cum ar fi hemopericardium sau dacă, de fapt, există o efuziune mare dar neobișnuit dispuse, nerecunoscut cu ecocardiografie transtoracică, precum și unele cazuri de combinație a pleurului mare și a unei mici efuziuni pericardice. Prin urmare, este necesar să se tamponada suspect pentru încălcarea hemodinamica la pacienții, indiferent de cantitatea de lichid pericardic. Tamponada cardiacă poate să apară brusc brusc sau să fie observată pentru o lungă perioadă de timp. Simptomele clinice ale tamponadei cardiace depinde de gradul de presiune pericardic creștere: creșterea blândă a presiunii (<10 mm Hg) tamponada adesea asimptomatice, mai ales la moderată și la creșterea presiunii bruscă (> 15 și până la 20 mm Hg), are loc un sentiment de disconfort în inimă și lipsa de respirație. Diagnosticarea clinică și instrumentală a tamponadelor este prezentată mai jos. Dacă există o tamponadă cardiacă suspectată, arătând ecocardiografie de urgență.

[15]

Simptome clinice care indică tamponada cardiacă sau amenințarea acesteia în cazul pericarditei acute

Reclamațiile pacientului:

• apariția atacurilor agonizante de slăbiciune severă, cu un puls slab frecvente;
• apariția leșinului, amețeli, teama de moarte;
• creșterea dispneei (datorită hipovolemiei cercului mic al circulației sanguine).

Datele privind inspecțiile și metodele fizice de cercetare:

Sistemul cardiovascular:

• umflarea venelor cervicale (mai puțin observabilă la pacienții cu hipovolemie); indicii mari ai presiunii venoase centrale (200-300 mmW), cu excepția cazurilor de tamponadă la presiune scăzută la pacienții cu hipovolemie; scăderea presiunii venoase la inspirație persistă;
• hipotensiunea arterială (poate fi absentă, în special la pacienții cu hipertensiune arterială observată anterior);
• Triada lui Bek cu tamponadă pericardică: hipotensiunea arterială, slăbirea tonurilor cardiace, expansiunea venelor jugulare;
• puls paradoxal: scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm Hg. Când este inhalat;
• creșterea tahicardiei;
• pulsul periferic slab, slăbit de inspirație;
• acrocianoza pronunțată. 

Sistemul respirator: 

• scurtarea respirației sau respirația rapidă în absența respirației șuierătoare din plămâni.

Sistemul digestiv:

• creșterea și durerea ficatului;
• apariția ascitelor.

Inspecție generală:

• poziția pacientului stând cu o înclinație înainte și cu frunte pe pernă (poziția lui Breitman), o postură de un arc adânc;
• paloare a pielii, cianoză gri, extremități reci;
• pot apărea umflarea feței, umflarea umărului și a brațului, mai mult la stânga (comprimarea unei vene anonime);
• creșterea edemului periferic.

În cazurile cele mai severe, pacienții pot pierde conștiința și, cu excepția unei creșteri a presiunii venoase, imaginea clinică seamănă cu șocul hipovolemic. O tamponadă cardiacă cu dezvoltare imperceptibilă poate să debuteze cu simptome de complicații asociate cu afectarea circulației sângelui în organe - insuficiență renală, ficat de șoc, ischemie mezenterică. Tamponada cardiacă la un pacient cu febră poate fi privită în mod eronat ca un șoc septic.

[16], [17], [18], [19], [20]

Tehnica de determinare a pulsului paradoxal

Manșeta este injectată la o presiune mai mare decât presiunea sistolică. Cu o coborâre lentă a aerului ascultă tonul intermitent Korotkov. Comparativ cu punct stabilit ciclu de respirație al pacientului la care se aude tonul la expirație și dispare la inhalare. Cu o reducere suplimentară a presiunii manșetei atinge punctul în care tonul se aude pe tot parcursul ciclului respirator. Diferența de presiune sistolică între aceste puncte este mai mare de 10 mm Hg. Este definit ca un puls pozitiv paradoxal. Pentru orientare rapida clinice, această caracteristică poate fi studiat prin simpla palpare a pulsului radial, care scade semnificativ sau dispare în timpul respirații superficiale normale. Puls nu este simptom paradoxal patognomonice tamponadei cardiace și pot fi de asemenea observate în embolie pulmonară, sub-acuta insuficienta mitrala, infarctul de ventricul drept, astm bronșic. Pe de altă parte, un puls paradoxal este dificil de detectat la pacienții cu tamponadă cardiacă în stare de șoc sever, acesta poate fi, de asemenea absentă în tamponada cardiacă la pacienții cu modificări patologice concomitente ale inimii: insuficiența valvei aortice, defect septal atrial, hipertrofie sau dilatarea ventriculului stâng,

Metodele instrumentale pentru diagnosticarea tamponadei cardiace (Ghid pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor pericardice ale Societății Europene de Cardiologie, 2004)

Metoda de investigare	Rezultatele studiului cu tamponadă cardiacă
ECG	Pot fi normale sau au modificări nespecifice (ST-T prong); modificarea electrică (variabilitatea tensiunii QRS, mai puțin frecvent a valurilor T cauzate de mobilitatea cardiacă excesivă), bradicardia (în stadiul final); disocierea electromecanică (în faza atonală)
Chist X-ray	Creșterea umbră a inimii cu modelul pulmonar normal
EkhoKG	Mai multe „circular“ pericardic: colaps diastolic tardivă a atriului drept (semnele cele mai sensibile observate la 100% dintre pacienții cu tamponada cardiacă), colapsul diastolic precoce a peretelui liber anterior al ventriculului drept; colapsul ventriculului drept, continuând mai mult de o treime din diastol (cel mai specific simptom); colaps peretelui atriul stâng la diastolă sfârșit și sistolei precoce (observate la aproximativ 25% dintre pacienții cu tamponada are specificitate mare); crescută a ventriculului stâng grosimea peretelui în diastolă, psevdogipertrofiya „; dipatazin inferior vena cava, o scădere a colapsului inferior vena cava la inspirație (mai puțin de 50%); "O inimă înclinată"
DEkhoKG	Consolidarea fluxului tricuspid și reducerea debitului mitral în timpul inspirației (cu exhalare inversată); Vasele sistemice au redus fluxul sistolic și diastolic la expirație și au sporit fluxul de retur cu contracția atrială
Echocardiografia Doppler color	Fluctuațiile semnificative ale fluxului mitral și tricuspidal asociate cu respirația
Cateterizarea cardiacă	Confirmarea diagnosticului și evaluării cantitative a tulburărilor hemodinamice; presiune atrial drept a crescut cu 10-30 mmHg (sistolică stocată X-criză și este absentă sau redusă Y-diastolice curba cădere de presiune în atriul drept și presiunea venoasă sistemică); presiunea în cavitatea pericardică și a crescut aproape egală cu presiunea în atriul drept (atât la zdoh presiune redusă) , presiunea srednediastolicheskoe în ventriculul drept a crescut și egală cu presiunea în atriul drept și presiunea în cavitatea pericardică (fără „lipirea diastolice și platouri“); tensiunii arteriale pulmonare diastolice este puțin ridicată și poate fi la o presiune în ventriculul drept - presiunea capilară pulmonară este crescută și aproape egală cu presiunea din cavitatea pericardică și atriul drept presiune: tensiunii arteriale sistolice în ventriculul stang si aorta poate fi normal sau redus de confirmare că aspirația rezultatele pericardică efuziune în îmbunătățirea hemodinamicii identificare tulburări hemodinamice concomitente (insuficiență ventriculară stângă, constricție, giperten pulmonară Zia)
Angiografia ventriculilor din stânga și dreapta	Crăpături atriale și mici cavități hiperactive ale ventriculelor
Tomografia computerizată	Modificarea configurației ventricolelor și atriilor (colaps atrial și ventricular)

Exemplu de formulare a diagnosticului

Pericardita idiopatică acută. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Diagnosticul diferențial al pericarditei acute

Diagnosticul diferențial se efectuează cu alte boli, care se caracterizează prin durere din spatele sânului. Prima astfel de cauze exclude viața în pericol de durere și de inimă, cum ar fi infarctul miocardic, disecție de aortă, embolism pulmonar, angina. Diagnosticul Planul diferential include pleurezie sau pleuropneumonie, pneumotorax spontan, herpes zoster, esofagita, spasmului esofagian, ruptura esofagiana, în unele cazuri - gastrita acuta si ulcer peptic, hernie diafragmatică traumatică, sindromul Tietze și alte boli în care există o durere în piept . Zgomot frecare Pericardice trebuie diferențiată de zgomotul frecarea pleurei, acesta din urmă dispare când suflarea ține, în timp ce frecarea pericardului în timpul respirației așteptare este menținută.

Modificări electrocardiogramă în pericardita acută se aseamănă cu modificări în infarctul miocardic, sindromul repolarizarea precoce și sindromul Brugada. Cu toate acestea, în cazul în care ST infarct miocardic boltit, cu modificări reciproce la focal subdenivelarea segmentului ST și a nu difuza ca în pericardita acută (la pericardita altitudine postinfarct pot fi localizate și a segmentului ST); caracterizată prin formarea de Q patologice și a redus de tensiune undei R, T negativ apar inainte de normalizare ST PR depresie atipică. În sindromul de repolarizare timpurie, se observă o creștere a segmentului ST în mai puțini conducători. Nu există o depresiune a segmentului PR și a schimbărilor în stadiul ST-T. La ridicarea Brugada sindrom segment ST limitat conduce precordiale drepte (VI-ve) împotriva modificărilor complexului QRS. Similar cu blocarea piciorului drept al mănunchiului.

Cu diagnosticul diferențial de inflamație pericardică se efectuează cu efuzii de natură neinflamatorie (cu insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic, hipotiroidism).

Semnele clinice ale tamponadei cardiace diferenția cu alte stări de urgență care cauzează hipotensiune, șoc și creșterea presiunii venoase sistemice, incluzând șocul cardiogenic în bolile miocardice, infarctul miocardic de ventricul drept, insuficienta cardiaca dreapta acuta cauzata de embolie pulmonară, sau din alte motive. Evaluarea rezultatelor ecocardiografie la pacienții cu tamponadă cardiacă suspectată, trebuie să se țină seama de faptul că prăbușirea diastolică a atriul drept, caracteristic tamponada cardiacă se poate datora și masive revărsat pleural.

Pentru diagnosticul de miocardită concomitentă la pacienții cu pericardită acută, următoarele simptome sunt importante:

• slăbiciune și oboseală inexplicabilă în timpul exercițiilor fizice, palpitații,
• aritmii, în special aritmiile ventriculare;
• semnele ecocardiografice ale disfuncției miocardice;
• Ridicarea segmentului ST la debutul bolii;
• nivelul crescut al troponinei I pentru mai mult de 2 săptămâni, CK și mioglobină.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnosticarea pericarditei acute

Semnalul patognomonic al pericarditei acute este zgomotul de fricțiune pericardică, care este determinat la 85% dintre pacienții cu această boală:

• zgârierea zgomotului, răzuirea, cum ar fi frecarea pielii pe piele;
• Zgomotele tipice (mai mult de 50% din cazuri) au trei faze:
  • Faza 1-a - murmur presiostolic care precede tonul I, care apare în timpul sistolului atrial;
  • Faza a doua - murmur sistolic între tonul I și II, care apare în sistolul ventriculilor și coincide cu vârful impulsului pe arterele carotide;
  • A treia fază - murmurul diastolic timpuriu după tonul II (de obicei cel mai slab), reflectă umplerea rapidă a ventriculilor în diastol timpuriu;
• cu tahicardie, fibrilație atrială sau la debutul bolii, zgomotul poate fi un sistem sistolic-diastolic sau monofazic în două faze;
• zgomotele sunt mai bine auzite peste marginea inferioară stângă a sternului, în limitele stupidității absolute a inimii și nu se realizează nicăieri;
• zgomotul este variabil în timp, este mai slab audiat la începutul bolii. Pentru a nu fi dor de aceasta, este necesară o auscultare repetată frecventă;
• pot persista chiar și cu apariția efuziunii pericardice.

Deseori, pacienții au temperatură subfebrilă; dar febra peste 38 ° C cu frisoane este neobișnuită și poate indica probabilitatea unei pericardite acute bacteriene acute. În conformitate cu etiologia, pot exista alte semne ale unei boli generale sau sistemice. Ritmul inimii cu pericardul acut este de obicei corect, dar de multe ori există o tahicardie. Respirația poate fi superficială din cauza durerii; este posibilă scurtarea respirației.

În prezența revărsării pericardice, există simptome datorate unei creșteri a volumului sacului pericardic, o încălcare a balonului venos, o scădere a debitului cardiac.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnosticul instrumental și de laborator al pericarditei acute

Modificări ECG - al treilea semn clasic de pericardită acută (apare la 90% dintre pacienți). Modificările ECG tipice trec constant prin 4 etape.

• În stadiul incipient al acută pericardita elevație tipic de segment ST cu unde T pozitive ale tuturor cablurilor, cu excepția conduce AVR și VI, și deviația segmentului PR într-o direcție opusă R. Dintelui În unele cazuri, depresia segmentul PR este observat în absența supradenivelare de segment ST.
• Câteva zile mai târziu, segmentul ST, apoi PR, revin la linia de contur
• Dinții T se aplatizează progresiv și invers în cele mai multe conduceri.
• ECG revine la starea inițială după 2 săptămâni.
• La pacienții cu pericardită uremică, modificările ECG tipice pot fi absente. Cu efuziunea pericardică, tensiunea ECG scăzută și tahicardia sinusală sunt caracteristice.

Ecocardiografia transtoracică este standardul pentru diagnosticarea neinvazivă a revărsării pericardice. Trebuie făcută de toți pacienții cu pericardită acută sau cu boală suspectată. Cu ecocardiografia la pacienții cu pericardită acută, se poate detecta efuziunea pericardică, semnul căreia este spațiul fără ecou între pericardul visceral și parietal. Efuziile mici sunt reprezentate de un spațiu fără ecou de mai puțin de 5 mm și sunt vizibile pe partea din spate a inimii. Cu efuzii moderate, grosimea spațiului fără ecou este de 5-10 mm. Efuziile mari au o grosime mai mare de 1 cm și înconjoară complet inima. Prezența efuziunii confirmă diagnosticul de pericardită acută, dar la majoritatea pacienților cu pericardită acută uscată, ecocardiograma este normală. Ecocardiografia vă permite să setați tulburări hemodinamice cauzate de dezvoltarea tamponadei cardiace, caracterizează, astfel, importanța efuziune, precum și pentru evaluarea funcției miocardice, ceea ce este important pentru diagnosticul de miocardita concomitente. Transmiterea ecocardiografiei transesofagiale este utilă pentru caracterizarea efuziunilor locale, îngroșării pericardice și a leziunilor tumorale pericardice.

Radiografia toracica a fost realizat pentru a evalua umbra inimii, plămânului și excepțiile la mediastin, care pot indica o etiologie specifică pericarditei. Când uscat umbra inimii pericardita acută nu se modifică semnificativ .. Când pericardica efuziune (250 ml), o creștere și o schimbare a configurației inimii umbră ( „jar umbră“, formă sferică, la o efuziune acută formă mare, triunghiulară cu efuziunile lungi existente), atenuarea circuitului ondulație umbre ale inimii.

Teste de sânge la laborator (analiză generală, analiză biochimică):

• pacienții cu pericardită acută au, de obicei, semne de inflamație sistemică, inclusiv leucocitoză, o creștere a ESR și o creștere a nivelului de proteină C-reactivă;
• un nivel ușor mai ridicat de troponină I se observă la 27-50% dintre pacienții cu pericardită virală sau idiopatică fără alte semne de afectare miocardică. Nivelul de troponină normalizat în 1-2 săptămâni, o creștere mai mare indică o miopericardită, care agravează prognosticul; o creștere a nivelului de CK la pericardita acută este observată mai rar;
• Creatinina și plasma de uree au crescut brusc cu pericardită acută uremică;
• test pentru infecția cu HIV.

Studii suplimentare cu pericardită acută

Teste suplimentare de laborator în funcție de indicațiile clinice:

• examinarea bacteriologică (însămânțarea) sângelui în cazul unei pericardite acute purulente suspecte;
• titrul antistreptolizinei-O pentru febra reumatică suspectată (la pacienții tineri);
• factorul reumatoid, anticorpii antinucleari, anticorpii la ADN, mai ales dacă boala este prelungită sau severă, cu manifestări sistemice;
• evaluarea funcției glandei stiloide la pacienții cu efuziune pericardică mare (hipotiroidism suspectat):
• Studiile speciale privind virusurile cardiotrope, de regulă, nu sunt prezentate, deoarece rezultatele lor nu schimbă tactica tratamentului.

Exercitarea testului de tuberculină, examinarea sputei pentru tuberculoza mycobacterium, dacă boala continuă mai mult decât un pedeli.

Pericardiocentezei prezentat în tamponada cardiacă sau suspectate purulent, tuberculoase sau tumora exudativa pericardită acută. Și eficacitatea clinică de diagnostic de drenaj de rutină mare pericardic (mai mult de 20 mm în diastolă a depus ecocardiografie nedovedită. Pericardiocenteza nu este prezentat, în cazul în care diagnosticul poate fi stabilit fără acest studiu, sau în cazul în care exudatul sub pericardita acute tipice virale sau idiopatice resorbite din cauza tratamentului pericardiocentezei antiinflamatorie este contraindicat în caz de suspiciune disecție de aortă, cu coagulopatii necorectate, tratament anticoagulant (dacă aveți de gând să peri ardiotseptezu pacienți continuu care primesc anticoagulante interior, ar trebui să reducă INR <1,5), trombocitopenie mai mică de 50x10 ⁹ / L.

Fluid Analiza pericardic ar trebui să includă studiul compoziției celulare (leucocite, celule tumorale), proteine, lactat dehidrogenaza, adenozin deaminază (marker al răspunsului imun mediat celular împotriva Mycobacterium tuberculosis, incluzând activarea limfocitelor T și macrofage), însămânțarea, investigarea directă și PCR de diagnostic pentru Mycobacterium tuberculosis, studii speciale fluid pericardic, în conformitate cu datele clinice (markeri tumorali suspectate de malignitate, diagnostic PCR pentru virusurile cardiotopici pretind Cand suspectat pericardita virala pas, „lactate“ tip de efuziune au fost examinate pentru trigliceridelor).

Tomografie computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica poate detecta efuziunile mici și localizate pericardică, care pot fi pierdute prin ecocardiografie pentru a caracteriza compoziția fluidului pericardic și pot fi utile în rezultatele contradictorii ale altor studii imagistice.

Dacă activitatea clinică exprimată persistă timp de 3 săptămâni. După începerea tratamentului sau tamponadă cardiacă reapare după pericardiocenteza în cazul în care nu a stabilit diagnosticul etiologic, unii autori recomanda perikardioskopiyu, biopsie pericardic cu histologice și studiul bacteriologic.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În cazurile acute idiopatice, pacientul este administrat de un cardiolog sau terapeut.

În anumite cazuri, pericardita complicate sau acute (tuberculoza, purulenta, uremică, tumora) necesită o abordare multidisciplinară, inclusiv consiliere si specialisti chirurg cardiac (boli infecțioase, phthisiatrician, nefrologie, endocrinologie, oncologie).

Tratamentul pericarditei acute

Tratamentul cu pericardită idiopatică și virală vizează reducerea inflamației pericardului și ameliorarea durerii. În cazuri specifice de pericardită acută de etiologie cunoscută, tratamentul etiotropic este posibil; Dacă pericardita este o manifestare a unei boli sistemice, se efectuează tratamentul acestei boli.

Indicatii pentru spitalizare

Majoritatea pacienților cu pericardită acută virală sau idiopatică (70-85%) pot fi tratați în ambulatoriu, deoarece boala este de obicei benignă, simptomele persistă timp de aproximativ 2 săptămâni și un răspuns bun la AINS. Dacă există o scurgere mică sau medie, se dizolvă în câteva săptămâni. O a doua examinare nu este necesară dacă simptomele nu se reiau sau nu există o deteriorare.

Pentru a determina indicatiile pentru spitalizare, este necesar sa se evalueze prezenta instabilitatii hemodinamice si siguranta tratamentului in ambulatoriu. Principalele indicii pentru tratamentul spitalizat sunt indicatorii prognosticului slab:

• febră peste 38 ° C;
• cursul subacut al bolii;
• imunosupresie;
• conectarea pericarditei acute cu trauma;
• o pericardită acută la un pacient care ia anticoagulante orale;
• mioperikardit;
• mare efuziune pericardică;
• efect insuficient al tratamentului cu AINS.

Sunt cele mai bune practici rezonabile pacienții spitalizați pentru scurt timp cu pericardită acută toate pentru a evalua factorii de risc, urmate de 24-48 de ore de descărcare pentru tratamentul ambulatoriu acelor pacienți care nu au factori de risc și durerea a trecut repede la începutul AINS. Spitalizarea și tratamentul de urgență în unitatea de terapie intensivă sunt necesare pentru umflarea pericardică cu tamponadă cardiacă. Spitalizarea este de asemenea obligatorie dacă sunt necesare studii suplimentare invazive pentru a stabili etiologia bolii.

Tratamentul non-farmacologic al pericarditei acute

Pacienții cu pericardită acută prezintă o restricție a activității fizice.

Tratamentul medicamentos al pericarditei acute

Principalul tratament al pericardita acuta - AINS - duce la o încetare a durerii toracice la 85-90% dintre pacienții cu pericardită acută idiopatică sau virale în câteva zile. Conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie (2004) utilizează de preferință de ibuprofen (mai puține efecte secundare și nu există nici un efect advers asupra fluxului sanguin coronarian) la o doză de 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, timp de câteva zile sau săptămâni, până la dispariția durerii și efuziune. Un AINS preferat acid acetilsalicilic considerat (aspirină), 2-4 grame / zi, pentru tratamentul pacienților cu pericardită după infarct miocardic (deoarece există dovezi experimentale care AINS poate degrada formarea postinfarct cicatrice). Eficiente pentru ameliorarea durerii în primele zile ale bolii pot fi administrarea parenterală a ketorolac (AINS cu efect analgezic pronunțat) până la 30 mg la fiecare 6 ore. Uneori, dureri intense necesită utilizarea suplimentară a analgezice narcotice. Există, de asemenea, o recomandare privind numirea în astfel de cazuri un curs scurt de tratament prednisolon pe cale orală la o doză de 60-80 mg / zi, timp de 2 zile, cu eliminarea completă treptată în timpul săptămânii. Adaugarea la statina AINS Eficiență (rosuvastatina 10 mg / zi), pentru o scădere mai rapidă a inflamației, marcată în studii izolate, încă trebuie să fie confirmat și de evaluare. Când trebuie furnizate AINS pentru protejarea membranelor mucoase ale tractului gastrointestinal (utilizate în mod obișnuit reducerea inhibitori ai secreției gastrice H + K + -ATPaza}). AINS nu permit să se prevină acolo inima inferioară, constricția pericardului sau recaderea efuziunii în viitor.

Rezultatele studiului recent publicat randomizat al COPE (Colchicine for Pericarditis Acute, 2005) permit utilizarea mai largă a colchicinei în tratamentul pericarditei acute. Pacientii cu pericardita acuta recurente și continuând timp de 14 zile, în prima zi a durerii da 2,1 mg colchicina și apoi la 0-5-1 mg / zi, în două doze divizate (cel puțin 3 luni), singure sau în combinație cu AINS. Acest tratament este bine tolerat, reduce probabilitatea de tamponadă cardiacă și rezultatul pericarditei constrictive, cel mai eficient pentru prevenirea recăderilor de pericardită acută.

Pericardita acuta raspunde de obicei bine la tratamentul cu glucocorticoizi, dar nu exista dovezi ca pacientii care i-au dus la inceputul bolii, de multe ori recidivează de pericardită acută (probabil datorită confirmarea experimentală a probabilității de infecție virală acută). Conform unui studiu randomizat de COPE, utilizarea glucocorticoizilor este un factor de risc independent pentru recurenta pericarditei acute, astfel încât cererea poate fi luată în considerare numai atunci când rezistența pacienților cu o stare generală proastă a AINS și colchicină la pacienți cu autoimună sau pericardită acută. Înainte de numirea glucocorticoidelor, este necesară o examinare detaliată pentru a clarifica etiologia pericarditei acute. Aplicați prednisolon oral la o doză de 1-1,5 mg / kg pe zi timp de cel puțin o lună, urmată de o scădere lentă a dozei înainte de anulare. Pentru a anula glucocorticoizii urmează în termen de 3 luni, apoi numiți colchicină sau ibuprofen. Există dovezi că pericardita acută autoreactive în mod eficient și nu este însoțită de un risc crescut de introducere vnutriperikardialnoe recidivă a glucocorticoizilor, dar acest lucru limitează natura invazivă a metodei.

Caracteristici ale tratamentului pericarditei acute în prezența unei efuziuni pericardice fără amenințarea tamponadei:

• tratamentul specific al efuziunii pericardice depinde de etiologie;
• cu pericardită acută idiopatică sau virală, de regulă, un tratament antiinflamator eficient;
• arată limitarea activității fizice;
• este necesară evitarea deshidratării (administrarea eronată a diureticelor poate duce la dezvoltarea tamponadei cardiace cu "presiune venoasă scăzută");
• ar trebui să evite utilizarea beta-adrenoblocerilor care suprimă activarea compensatorie a sistemului simpatic și alte medicamente care reduc frecvența cardiacă;
• dacă pacientul a primit anterior anticoagulante, se recomandă să le anulați temporar sau să înlocuiți anticoagulantele indirecte cu heparine,

[45], [46], [47], [48], [49]

Tactica tratamentului cu tumefiere pericardică cu tamponadă cardiacă

• pericardiocenteza de urgenta sau drenaj pericardic (eliminarea chiar si a unei cantitati mici de lichid duce la o ameliorare semnificativa a simptomelor si imbunatatirea hemodinamicii;
• eliminarea tuturor efuziune normalizează tensiunea arterială în cavitatea pericardică, presiunea diastolică în atrii, ventricule, scăderea tensiunii arteriale și a debitului cardiac, în cazul în care pacientul nu este constricție concomitentă a pericardului sau a altor boli ale inimii). Pericardiocenteza este contraindicată în tamponada cardiacă din cauza disecției aortice;
• reumplute volumului intravascular în pregătirea pentru drenarea pericard (cantitate mică de soluții de sare sau coloid - 300-500 ml - poate îmbunătăți hemodinamica, în special în hipovolemie; vasopresoare dobutamină într-o doză de 5-20 mg / kg pe minut de dopamină mai puțin eficiente);
• absența ventilației la presiune pozitivă - aceasta reduce revenirea venoasă și producerea cardiacă și poate provoca o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
• monitorizarea hemodinamicii.

Semnele ecocardiografice ale prăbușirii diastolice a camerelor drepte ale inimii în absența semnelor clinice de tamponadă nu sunt o bază obligatorie pentru pericardioencezația de urgență. Astfel de pacienți necesită o observație clinică atentă, deoarece chiar și o ușoară creștere suplimentară a efuziei poate provoca o tamponadă cardiacă. La unii pacienți, semnele ecocardiografice ale comprimării diviziunilor drepte pot trece câteva zile, iar peri-cardiocenteza poate fi evitată.

Tratamentul chirurgical al pericarditei acute

Pericardiocenteza este indicată în următoarele cazuri.

• tamponada cardiacă;
• suspectată pericardită purulentă sau neoplastică;
• manifestări foarte mari de transpirație, rezistente la tratamentul medicamentos în timpul săptămânii.

Drenarea pericardului printr-un cateter permanent (timp de câteva zile) reduce riscul de tamponare repetată atunci când acumularea de lichid continuă. Chirurgical pericardic de drenaj, de preferință, în caz de pericardita purulentă, recidivantă efuziune sau biopsie pericardic necesare, într-un număr mic de pacienți cu pericardita acută recăderi frecvente și severe, în ciuda medicamente ar putea avea nevoie perikardektomiya chirurgicale.

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

În perioada de complicație idiopatică pericardică acută necomplicată de incapacitate de muncă este de aproximativ 2-4 săptămâni.

[50], [51], [52]

Managementul ulterior

După o pericardită acută acută, pacienții trebuie să fie monitorizați de un cardiolog în vederea diagnosticării în timp util a recurenței sau atașării pericarditei constrictive.

Tratamentul și prevenirea recidivelor de pericardită acută

Tratamentul medicamentos - rezultatele unui studiu randomizat CORE (Colchicină in recurent pericardita, 2007) au demonstrat eficacitatea tratamentului cu colchicină timp de până la 6 luni , în asociere cu aspirina; utilizate în mod tradițional și alte AINS sau prednisolon în interior; în cazul defectării unui astfel de tratament, la recăderi frecvente, forme imunopatologice poate fi utilizarea eficientă a ciclofosfamida sau azatioprină (50-100 mg / zi) sau în interiorul peri triamcinolon administranta cardiac (300 mg / m ³ ).

Pericardectomia sau fereastra pericardică este prezentă numai cu recidive frecvente și expuse clinic, rezistente la tratamentul medicamentos. Înainte de pericardectomie, pacienții nu trebuie să primească glucocorticoizi timp de mai multe săptămâni.

Informații pentru pacienți

Pacienții trebuie să fie informați cu privire la semnele clinice de deteriorare a pericardite acute și a amenințării tamponadă (dispnee crescută, reducerea tolerantei la efort), atunci când acestea apar, solicitați imediat asistență medicală din cauza necesității probabil pentru tratament de urgență. Pacienții care au suferit anterior pericardită acută, ar trebui să fie informat cu privire la posibilitatea reapariției bolii și a simptomelor (durere în piept, dificultăți de respirație, palpitații), atunci când acestea apar, trebuie să acces la un medic și de follow-up de examinare.

Cum sa prevenim pericardita acuta?

Nu se efectuează prevenirea pericarditei acute.

Prognoză pentru pericardită acută

Rezultatul pericardită acută, efuziunea poate fi resorbția la inflamația stihanii rar - organizarea de efuziune pericardică adeziuni pentru a forma, obliterarea parțială sau totală a pericard. Un număr mic de pacienți care au suferit această boală, pot dezvolta în viitor o pericardită constrictivă. Lethalitatea depinde de cauză. Pericardita idiopatică și virală are un curs favorabil auto-limitat fără complicații la aproape 90% dintre pacienți. Purulenta, pericardita tuberculoasă si tumorale au mai severe: decese pericardita tuberculoasă raportate în 17-40% din cazuri, netratate mortalitatea purulent pericardite ajunge la 100%.