Pneumonie comună severă

Pneumonia comunitară este cea mai frecventă boală infecțioasă umană. Incidența pneumoniei comunitare în Europa variază de la 2 la 15 la 1000 de persoane pe an, în Rusia la 10-15 la 1000 de persoane pe an. Această cifră este considerabil mai mare la pacienții vârstnici 25-44 la 1000 persoane-ani la pacienții cu vârsta peste 70 de ani și până la 68-114 per 1000 de persoane pe an la pacienții vârstnici din casele de ingrijire medicala, case în Statele Unite, 5-6 milioane de cazuri înregistrate anual de îngrijire EP, cu 20% dintre pacienți necesită spitalizare. Prin estimări brute, pentru fiecare 100 de cazuri de pneumonie comunitară dobândită (pneumoniei comunitare, complicate de insuficiență respiratorie acută, pneumoniei comunitare, complicate cu sepsis sever sau șoc septic) reprezintă aproximativ 20 de pacienți care au necesitat spitalizare, dintre care aproximativ 10% - într-o unitate de terapie intensivă.

Codul ICD-10

• J13 Pneumonie cauzată de Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonia bacteriană, neclasificată în altă parte
  • J15.0 Pneumonia cauzată de Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia cauzată de Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia cauzată de Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonia cauzată de alte bacterii gram-negative aerobe
  • J15.7 Pneumonia cauzată de Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Alte pneumonii bacteriene
  • J15.9 Pneumonia bacteriană, etiologia nespecificată
• Pneumonia cauzată de Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia cauzată de alți agenți patogeni stabiliți
• A48.1 Boala legionarilor

Evaluarea severității și riscului de deces al pneumoniei comunitare

Evaluarea obiectivă a severității stării pacientului - un instrument esențial pentru definirea regulilor pacientului, rezolvarea problemelor de transport al acesteia, plasarea optima a terapiei pacientului (un departament specializat, unitatea de terapie intensiva, etc.) Pentru a compara rezultatele ale bolii, în funcție de metodele de terapie, calitatea de ingrijire .

Utilizarea scalelor de severitate a pneumoniei, precum și recomandările conferințelor de conciliere ale comunităților respiratorii pot reduce semnificativ costul tratamentului și pot reduce semnificativ eșecul terapiei.

Una dintre cele mai comune scale de evaluare a severității și prognosticului pneumoniei comunitare este PSI (Scala de severitate a pneumoniei), propusă de Fine în 1997. Utilizând acest algoritm, este posibilă clasificarea pacienților în funcție de factorii de risc disponibili. Conform acestei scale, principalele criterii pentru severitatea pneumoniei sunt vârsta, patologia concomitentă, modificările parametrilor vitali. Cu toate acestea, numărul PSI necesită studii de laborator suplimentare, analiza gazelor de sânge și radiografia pulmonară. Cu cat mai multe puncte are pacientul, cu atat mai probabil este prognosticul sarac. Pacienții care aparțin clasei a cincea au, de regulă, pneumonie severă și necesită terapie intensivă.

Pneumonie șaptezeci de scală index pentru severitatea pacienților cu pneumonie comunitară dobândită

Caracteristicile pacienților	Puncte	Caracteristicile pacienților	Puncte
Vârsta oamenilor	Vârsta în ani	Rata respiratorie> 30 pe minut	20
Vârsta femeilor	Vârsta în ani minus 10	Tensiunea arterială <90 mm Hg	20
Rămâi într-o casă de îngrijire medicală	10	Temperatura corpului <36 ° C sau> 40 ° C	15
Tumori maligne	30	Hematocrit <30%	30
Boli ale ficatului	20	PH <7,35	30
Congestivă insuficiență cardiacă	10	Uree> 11 mmol / l	20
Boli cerebrovasculare	10	Ser de sânge de sânge <130 meq / L	20
Boli renale	10	Hematocrit <30%	10
Simptome cerebrale generale	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Ritmul cardiac> 125 pe minut	10	Efuziuni pleurale	10

Lethalitatea pacienților cu pneumonie comunitară dobândită, în funcție de evaluarea pacienților la scala Indice de severitate a pneumoniei

Clase de risc	marca	mortalitatea%	Locul de tratament
Eu	Pacienți cu vârsta peste 50 de ani, fără boli concomitente și modificări ale semnelor vitale	0.1	Ambulatoriu
II	<70	0.6	Ambulatoriu
III	71-90	0.9	Spital
IV	91-130	9.3	Spital
V	> 130	27,0	Spital

Indexul KERB-65 este format din cinci indicatori (patru și un laborator clinic), care a fost dovedit a avea un potențial pneumonie de prognostic ridicat la pacienții spitalizați. Acești indicatori reflectă vârsta, ODN și semnele de sepsis sever sau șoc septic. Pacienții cu 0-1 puncte, denumite risc minim (mortalitate de 1,5%), iar cei care au 2 sau 3-5 puncte, riscul de deces 9 și respectiv 22%. Pacienții cu 4-5 puncte ar trebui să primească terapie în condiții de UTI. Indicele CRB-65 simplificat (fără indicele de uree ca criteriu de evaluare) este, de asemenea, bine validat și are o valoare predictivă mare. Indici KERB-65 și CRB-65 au avantaje în comparație cu indicele PSI se bazează pe gradul de severitate al PAC, mai degrabă decât comorbidități, care să evite subestimarea de severitate pneumonie la pacienții mai tineri sau potențiale erori datorate comorbidităților nediagnosticate, în plus, lor mai ușor de calculat.

Relativ recent, a fost propusă o nouă scară PS-CURXO-80, bazată pe opt indicatori. Conform datelor preliminare, această scală este un instrument mai fiabil pentru determinarea indicațiilor pentru spitalizarea pacienților din UTI decât scalele PSI și CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Clasificare și definiție

Clasificările moderne împart pneumonia în mai multe grupuri, în funcție de condițiile declanșării bolii:

• Pneumonia comunitară (achiziționată în afara spitalelor de sănătate),
• Pneumonia nosocomială (spital) (achiziționată în instituții medicale),
• aspirație pneumonie,
• pneumonie la persoanele cu stări de imunodeficiență.

Această clasificare este justificată de diferiți factori cauzali ai pneumoniei și de abordări diferite ale alegerii terapiei cu antibiotice.

Toate pneumoniile out-of-spital pot fi divizate în mod condiționat în trei grupe, în funcție de gradul de gravitate:

• pneumonie, care nu necesită spitalizare (pacienții cu pneumonie ușoară pot primi terapie în ambulatoriu, letalitatea nu depășește 1-5%),
• pneumonie, care necesită internarea pacienților în spital (pacienți cu afecțiuni cronice de bază și cu simptome clinice severe, riscul de mortalitate a pacienților spitalizați atinge 12%),
• pneumonie, care necesită spitalizarea pacienților la UTI (pacienți cu pneumonie severă comunitară, letalitatea este de aproximativ 40%).

Astfel, pneumonia severă comunitară este o pneumonie caracterizată printr-un risc ridicat de deces și necesită administrarea pacienților în UTI.

Semnele principale ale pneumoniei severe comunitare, care determină decizia de a trimite un pacient la UTI:

• insuficiență respiratorie,
• sepsis sever sau șoc septic,
• prevalența infiltrațiilor pulmonare în funcție de radiografia toracică.

Societatea Americană de Thoracic a propus criterii pentru pneumonia severă comunitară, o nouă modificare a criteriilor este prezentată mai jos (GOBA / ATB, 2007)

Prezența a cel puțin trei criterii mici sau un criteriu mare confirmă o comorbiditate severă. Pneumonie, adică pneumonie, care necesită spitalizarea unui pacient în UTI.

[9],

Criteriile pentru pneumonie severă comunitară

Criteriile mici evaluate la spitalizare:

• frecvența respiratorie> 30 pe minut,
• PaO ₂ / FIO ₂ <250 mm. Hg. Articolul,
• infiltrate multilobare (în funcție de radiografia toracică),
• confuzie sau dezorientare,
• uremia (azot de uree din sânge> 20 mg / dl),
• Leucopenia ( scăderea numărului de celule albe din sânge <4000 per 1 mm ³ ) ca o consecință a infecției,
• Trombocitopenia (trombocite din sânge <100 mm ³ ),
• hipotermie (temperatura corpului <36 ° C),
• hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică <90 mmHg sau tensiune arterială diastolică <60 mmHg), dacă se administrează soluții.

Criteriile mari evaluate la spitalizare sau pe întreaga perioadă a bolii:

• nevoia de ventilație mecanică,
• șoc septic cu necesitatea vasopresorilor.

Alte criterii potențiale includ hipoglicemia (la pacienții fără diabet), alcoolismul, hiponatremia, acidoza metabolică sau creșterea valorilor lactatului, ciroză, aspensiune.

[10], [11], [12], [13]

Cum este recunoscută pneumonia severă?

Cele mai frecvente simptome ale pneumoniei comunitare sunt:

• tuse
• producția de spută,
• febră,
• dificultăți de respirație,
• durere in piept,
• frisoane,
• hemoptizie.

Simptome mai puțin frecvente:

• dureri de cap,
• slăbiciune
• mialgii,
• artralgii,
• sincopă,
• diaree,
• greață,
• vărsături.

Examinarea fizică evidențiază febră, tahipnee, cianoză, șuierătoare, umflarea sunetului de percuție, creșterea jitterului și a bronhofoniei, semne de efuzie pleurală.

Semnele clasice de pneumonie pneumococică:

• debut brusc (24-48 ore),
• febra mare,
• frisoane,
• dureri pleurale,
• separarea sputei ruginite,
• În cursul examinării, se găsește adesea herpesul labial, semne de consolidare pulmonară și crepitus.

Imaginea clinică a pneumoniei la pacienții vârstnici poate diferi semnificativ față de cea la pacienții tineri. La pacienții cu vârsta peste 75 de ani, febră și tuse sunt absenți la 15% și, respectiv, 40%. Uneori singurele semne de pneumonie la pacienții vârstnici sunt tahipneea, tahicardia și conștiența confuză (50-75% dintre pacienți).

Radiografia pieptului - "standardul de aur" pentru diagnosticarea pneumoniei. Sindromul sigiliului lobar de tip lobar (infiltrate omogene dense) cu bronhograme de aer este tipic pneumoniei cauzate de bacteriile "tipice". Infiltraturile bazale interstițiale sau reticulonodulare bazale sunt mai frecvente în cazul pneumoniei cauzate de microorganismele atipice. Cu toate acestea, imaginea cu raze X, la fel ca datele clinice, nu permite stabilirea credibilă a etiologiei pneumoniei.

Indiferent de tipul de agent patogen, cel mai adesea procesul inflamator afectează lobii inferiori ai plămânilor. În pneumonia pneumococică, complicată de bacteriemie, se observă mai multă implicare a mai multor lobi și prezența pleurului în proces. Constatări radiografice caracteristice în pneumonie stafilococică, leziuni multidiale, abcese, pneumatologie, pneumotorax spontan. Pentru pneumonia cauzată de K. Pneumoniae, implicarea lobilor superior (mai des pe dreapta) și distrugerea parenchimului pulmonar cu formarea de abcese sunt mai tipice. Formarea de abcese se observă și în pneumonia cauzată de anaerobi, fungi, micobacterii și practic nu se găsește în pneumonia cauzată de S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Rareori, radiografiile toracice la pacienții cu pneumonie primesc rezultate false negative:

• atunci când pacienții deshidratanți,
• cu neutropenie,
• cu pneumonie pneumocystis,
• în stadiile incipiente ale bolii (până la 24 de ore de la apariția bolii).

În cazuri dificile, este posibilă efectuarea CT a toracelui, deoarece această metodă este mai sensibilă.

Metode de cercetare de laborator

Testele de laborator în UTI ar trebui să includă o analiză cu gaz a sângelui arterial și a numărului de bază de sânge. Un test de sânge general este un test de diagnostic de rutină la pacienții cu pneumonie. Numărul de leucocite din sânge mai mare de 15x10 ⁹ / l este un argument puternic în favoarea naturii bacteriene a pneumoniei (adesea pneumococică), deși valorile mai mici nu exclud natura bacteriană. Unele teste biochimice (uree, glucoză, electroliți, markeri de funcție hepatică) sunt de obicei efectuate pentru a evalua severitatea bolii și a identifica patologia concomitentă (insuficiență renală sau hepatică).

Proteina C reactivă nu poate fi utilizată în diagnosticul diferențial al pneumoniei bacteriene și non-bacteriene. Nivelul său este slab corelat cu gravitatea sa. Dar evoluția clinică a pneumoniei corespunde bine modificărilor concentrației proteinei C reactive. Proteina C-reactivă, IL-6 și procalcitonina au o valoare prognostică independentă.

Examinarea microbiologică

Studiile microbiologice pot ajuta la alegerea tratamentului, în special la cei mai severi pacienți. Toți pacienții cu pneumonie severă internați în UTI se recomandă să efectueze următoarele studii microbiologice:

• un studiu de sânge,
• Gram și cultura de spută sau material din tractul respirator inferior,
• analiza lichidului pleural (dacă există);
• studiul antigenelor Legionella spp și S. Pneumoniae în urină,
• un studiu al materialului din secțiunile inferioare ale tractului respirator prin imunofluorescență directă pentru detectarea virusului gripal și a virusului RS în timpul iernii,
• examinarea materialului din tractul respirator inferior prin PCR sau cultură pentru detectarea Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae și Legionella spp. Cu disponibilitatea unor teste fiabile,
• teste serologice pe Legionella spp. și agenți patogeni atipici inițial și dinamică, în absența diagnosticării PCR.

Un studiu microbiologic al sângelui (sângele luat din două locuri) trebuie efectuat înainte de orice tratament cu antibiotice și cât mai curând posibil. În total, o cultură pozitivă a sângelui este detectată în 4-18% din cazuri, cu agentul patogen principal fiind S. Pneumoniae.

Un specimen de spută obținut prin tuse adâncă este considerat potrivit pentru analiză. La pacienții care se află la ventilație artificială, pentru examenul bacteriologic se utilizează un aspirat traheobronchial. Rezultatele negative ale culturilor la utilizarea acestor metode se obțin în 30-65% din toate cazurile. Anumite probleme sunt legate de faptul că 10-30% dintre pacienții cu pneumonie nu au spută și până la 15-30% dintre pacienți au primit deja antibiotice înainte de a lua sputa pentru analiză.

Ca metode exprese de diagnostic microbiologic, se utilizează metode de detectare a antigenelor microorganismelor în urină. În prezent teste disponibile pentru detectarea antigenelor de S. Pneumoniae și Legionella pneumophila serogrup 1 (responsabil pentru 80% din toate cazurile de infectie Legionella), sensibilitatea metodelor de 50-84% și o specificitate de - mai mult de 90%.

Ca o metodă rapidă de izolare a anumitor microorganisme (Chlamydophila, Mycoplasma și Legionella) din spută și aspirat, se poate utiliza metoda PCR. Cu toate acestea, această metodă este încă slabă standardizată, iar interpretarea rezultatelor poate fi dificilă.

Metodele serologice nu ajută la evaluarea inițială a factorului etiologic al pneumoniei și de obicei nu sunt recomandate pentru utilizarea de rutină. Ele pot fi de mare importanță pentru analiza retrospectivă. Testele serologice sunt efectuate de obicei pentru a identifica bacteriile atipice și includ o evaluare a nivelului anticorpilor IgG în seruri perechi (la intervale de 2-4 săptămâni). O creștere a titrului de hemaglutinine reci mai mari de 1 64 este observată în 30-60% din cazuri la pacienții cu infecție cu M. Pneumoniae. Cu toate acestea, acest test devine pozitiv la numai o săptămână după debutul bolii. Pentru a atinge titrul de diagnostic al IgM la M pneumoniae, este de asemenea necesară o săptămână și pentru atingerea titrului de diagnostic al IgM la C. Pneumoniae - aproximativ trei săptămâni. Detectarea unui titru IgG unic pentru Legionella spp. Mai mult de 1 256 sunt considerate suficiente pentru detectarea infecției cu legioneloză acută, dar sensibilitatea metodei este de numai 15%.

Lipsa analizei sputei și aspirației - contaminarea specimenului cu microflora orofaringelui. Depășind acest dezavantaj sunt metode precum aspirația transtraheală, aspirația transtoracică cu un ac subțire și bronhoscopia cu implementarea unei biopsii periaj protejate și a BAL. Primele două metode practic nu sunt folosite în practică, deoarece sunt destul de traumatizante și sunt însoțite de dezvoltarea efectelor secundare. Metodele bronhoscopice sunt utilizate în principal la pacienții cu pneumonie spitalicească, cu pneumonie comunitară folosită numai la pacienți cu greutate severă. Atunci când efectuează perie biopsie protejate titrului diagnostician semnificativ de bacterii pentru diagnosticarea pneumoniei a contoriza numărul de unități formatoare de colonii în 1 ml mai mult de 10 ³, în perioada BAL - mai mult de 10 ⁴.

Microbiologia pneumoniei comunitare

Identificarea microbiologică a agentului patogen este posibilă numai în 40-60% din cazurile de pneumonie. Structura agenților cauzali ai EP, bazată pe rezultatele studiilor prospective efectuate în Europa, este prezentată mai jos.

Etiologia pneumoniei comunitare

Pneumonie, în care nu este nevoie să se spitalizeze un pacient	Pneumonie, care necesită spitalizare într-un spital	Pneumonie, care necesită spitalizare în UTI
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negative bacterii
Virusi (a)	Legionella spp
	Anaerobi (cu aspirație)
	Virusi (a)

Observați a - virusurile gripale A și B, adenovirusurile, virusul sincițial respirator, virusul parainfluenzei.

Streptococcus pneumoniae - agentul cauzal primar al severa pneumoniei comunitare (aproximativ 22%), reprezentând până la două treimi din toate cauzele pneumonie cu bacteriemie Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila și bacterii (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) gram-negativ joacă de asemenea un rol important în geneza grele pneumonie comunitară. Infecții spp Legionella se găsesc mai ales în regiunile cu climă caldă (țările mediteraneene) și mai rar - în țările nordice. Rolul microorganismelor anaerobe în pneumonii genesis creșteri mici, dar semnificative în pneumonia de aspirație - până la 50% din toate cauzele infecțiilor virale sunt responsabile pentru aproximativ 5% din pneumoniile grele. În acest caz, importanța principal este virusul gripal, mai puțin - virusurile paragripale, adenovirusuri, virusul sincitial respirator. Pneumonia virala se distinge ocurență sezonieră, în principal, în toamna și iarna.

Cunoașterea factorilor epidemiologici și a situației geografice poate ajuta la asumarea factorului etiologic al pneumoniei dobândite în comunitate.

Factori de risc pentru dezvoltarea pneumoniei comunitare, de etiologie cunoscută

Factori de risc	Patogeni
BPOC și / sau bronhocitoză	Haemophilus influenzae, enterobacterii gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa
Spitalizarea recentă	Gram-negativ enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa
Tratament recent cu antibiotice	Gram-negativ enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa
Aspirație mică	Amestec mixt, anaerobi
Aspirație masivă	Gram-negative enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi
Gripă	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contact cu vite	Coxiella burnetii
Contactul cu păsările	Chlamydia psittaci
Utilizarea medicamentelor intravenoase	Staphylococcus aureus (rezistent la meticilină sau rezistente la meticilină)
Excursii recente către coasta mediteraneană	Legionella spp
Excursii recente în Orientul Mijlociu sau în sudul Statelor Unite	Histoplasma cAPSulatum
Tratament pe termen lung cu glucocorticoizi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Proporția tulpinilor de S. Pneumoniae rezistente la penicilină în unele țări depășește 60%. Conform studiilor rusești, incidența izolatele pneumococice sunt rezistente la penicilină, nu depășește 10% din Rezistența pneumococilor la macrolide în limba rusă, de asemenea, scăzută (6-9%), dar în același timp, o rezistență foarte mare la tetraciclină și cotrimoxazol (30 și 41%).

Factorii de risc pentru dezvoltarea rezistenței pneumococice la antibiotice:

• vârsta pacienților de peste 65 de ani,
• stați în casele de îngrijire medicală,
• terapie cu antibiotice β-lactam pentru ultimele 3 luni,
• alcoolism,
• mai multe boli concomitente.

Nivelul de Haemophilus influenzae rezistență aminopeniciline din țara noastră este, de asemenea, o mică și nu depășește 5%, dar aproximativ 30% din tulpinile de H. Influenzae sunt insensibile la cotrimoxazol.

Tratamentul pneumoniei severe la nivelul comunității

Obiectivele tratamentului

Eradicarea agentului patogen, rezolvarea imaginii clinice a pneumoniei dobândite în comunitate, asigurarea unui schimb adecvat de gaz, terapia și prevenirea complicațiilor.

Terapia cu antibiotice

Terapia inițială trebuie să fie empirică. Debutul rapid al terapiei adecvate cu antibiotice este cheia succesului tratamentului. Tratamentul trebuie început în primele 2-4 ore după spitalizarea pacientului într-un spital și într-o oră de la momentul admiterii la UTI.

Alegerea inițială a preparatului antimicrobian se realizează empiric (adică până la obținerea rezultatelor studiului microbiologic), deoarece:

• cel puțin în jumătate din cazuri, microorganismul responsabil nu poate fi detectat nici măcar cu ajutorul celor mai recente metode de cercetare moderne, iar metodele microbiologice existente sunt mai degrabă nespecifice și insensibile,
• orice întârziere în terapia etiotropică a pneumoniei însoțește un risc crescut de complicații și letalitate a pneumoniei, în timp ce o terapie empirică corectă și selectată corect poate îmbunătăți rezultatul bolii,
• evaluarea imaginii clinice, modificările radiologice, bolile concomitente, factorii de risc și severitatea pneumoniei, în majoritatea cazurilor, ne permit să luăm decizia corectă cu privire la alegerea unei terapii adecvate.

O cerință obligatorie este adecvarea terapiei antibiotice inițiale, deoarece rezultatele adverse sunt adesea asociate cu prescrierea antibiotică inadecvată. Terapia antibacteriană inițială empirică trebuie să ia în considerare:

• cel mai probabil spectru de agenți patogeni în funcție de severitatea pneumoniei și factori de risc suplimentari,
• caracteristicile locale ale rezistenței antibacteriene,
• tolerabilitatea și toxicitatea antibioticelor pentru un anumit pacient.

In pneumonia severă ca combinație inițială terapia prescrisă de cefalosporină de generația a treia (sau amoxicilină în combinație cu acid clavulanic) și macrolide. Conform mai multor studii retrospective, un astfel de regim poate fi însoțită de o scădere a mortalității, care se explică nu numai activitatea combinațiilor de medicamente la microorganisme tipice și atipice, dar, de asemenea, capacitatea de a reduce un efect proinflamator de macrolide produse bacteriene. Un regim alternativ este o combinație de cefalosporine de a treia generație și fluoroquinolone respiratorii. Dacă suspectați o infecție cu Legionella spp. La aceste preparate se adaugă rifampicină parenterală.

Este esențial, deoarece necesită alt tratament inițial empirica cu antibiotice pentru pacientii cu pneumonie comunitară dobândită de identificare severă Gram factorilor de risc enterobacterii și / sau P. Aeruginosa. Potrivit unui studiu, prezența a trei dintre cele patru factori de risc (BPOC / bronșiectazii, spitalizare recenta, terapie recent antibiotice și aspirația estimat) înseamnă un risc de cincizeci la suta de infectie cu enterobacterii Gram-negative și P. Aeruginosa. Infecție P. Aeruginosa trebuie avut în vedere la pacienții tratați continuu cu terapia cu glucocorticoizi (> 10 mg de prednison pe zi), precum și de la orice pacientii fumat cu pneumonie rapid progresiva.

Terapia antimicrobiană empirică a pacienților cu pneumonie comunitară dobândită cu risc ridicat pentru P. Aeruginosa pentru a include treia generație de cefalosporine cu activitatea antipseudomonal (ceftazidim, cefepimă) sau carbapeneme (imipenem, meropenem) în combinație cu ciprofloxacina sau aminoglicozide.

Modele de tratament recomandate pentru pacienții cu pneumonie severă comunitară

Nu există factori de risc pentru infecția cu P aeruginosa

Cefotaxim în / sau ceftriaxon în / sau amoxicilină cu klavulanovoy kislotoy în / și macrolidelor în / în (azitromicina sau claritromicina) cefotaxim în / sau ceftriaxon în / sau amoxicilină cu klavulanovoy kislotoy in / in si respiratornыy ftorhinolon in / in (moxifloxacină sau levofloxacină)

Factori de risc pentru infecția cu P Aeruginosa

Antipseudomonal beta-lactam / in (ceftazidime sau cefepiinului sau piperacilină / tazobactam sau imipenem sau meropenem) și fluoroquinolone / în (ciprofloxacina sau levofloxacin) antipseudomonal beta-lactam / v (vezi mai sus) și aminoglicozîdicîn / cu azitromicina beta antipseudomonal Lactama / v (vezi mai sus) și aminoglicozîdicîn / cu fluorochinolonă respiratorie / in (levofloxacin sau moxifloxacin)

Pentru geneza aspirație suspectate pneumonie severă prescrise amoxicilină cu acid clavulanic, cefoperazon cu sulbactamul, ticarcilina acid clavulanic, piperacilină / tazobactam, carbapeneme (meropenem, imipenem). Combinații de diferiți agenți patogeni pot fi găsite în 5-38% dintre pacienți, dar nu a fost încă stabilit impactul lor asupra evoluției bolii.

În același timp, pacienții cu pneumonie severă comunitară trebuie să depună eforturi pentru a rafina diagnosticul etiologic, deoarece o astfel de abordare poate influența rezultatul bolii. Avantajele terapiei "direcționale" reduc numărul de medicamente prescrise, reduc costul tratamentului, reduc numărul efectelor secundare ale terapiei și reduc potențialul de selecție al tulpinilor rezistente de microorganisme. Când se izolează agenți patogeni specifici, se efectuează un tratament adecvat.

Tratament recomandat pentru agenții patogeni specifici identificați

Agent cauzator	Tratament recomandat
Streptococcus pneumoniae cu rezistență moderată <2 mg / dl	Doze mari de amoxicilină, cefalosporine din a treia generație, fluorochinolone respiratorii
Rezistent la Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dl	Fluoroquinolonele respiratorii, vancomicina, linezolidul
Staphylococcus aureus sensibil la meticilină	Cefalosporine de a doua generație, clindamicină, fluoroquinolone respiratorii
Staphylococcus aureus rezistent la meticilină	Vancomicină, posibil rifampicină, linezolid
Haemophilus influenzae rezistentă la amicilină	Amoxicilină / clavulanat și amoxicilină / sulbactam, fluorochinolone respiratorii
Mycoplasma pneumoniae	Macrolidele, fluorochinolonele respiratorii, doxiciclina
Chlamydia pneumoniae	Macrolidele, fluorochinolonele respiratorii, doxiciclina
Legionella spp	Fluorochinolone respiratorii, macrolide, posibil rifampicină, azitromicină
Coxiella burnetii	Macrolidele, fluorochinolonele respiratorii
Enterobactenaceae	Cefalosporinele de generația a treia, carbopenemii (medicamente alese în cazul producătorilor beta-lactamazei din spectrul extins), beta-lactamele protejate cu inhibitori, fluorochinolonele
Pseudomonas aeruginosa	Beta-lactam antisignagic și ciprofloxacină sau lefofloxacină
Acmetobacter baumannu	A treia generație de cefalosporine și aminoglicozide
Burkholderia pseudomallei	Carbopenemii, ceftazidimul, fluoroquinolonele, co-trimoxosolul
Anaerobi (cu aspirație)	Beta-lactame protejate de inhibitori, clindamicina, carbopenemii

Răspunsul la terapia antimicrobiană depinde de reactivitatea imună a organismului, de severitatea bolii, de patogenul cauzal, de lungimea pneumoniei conform imaginii radiografice. Răspunsul subiectiv la terapia cu antibiotice este de obicei observat în decurs de 1-3 zile de la începerea tratamentului. Răspunsul obiectiv include evaluarea febrei, a simptomelor clinice, a indicatorilor de laborator și a modificărilor radiografice.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Criterii pentru stabilizarea unui pacient cu pneumonie comunitară

• temperatura corpului <37,8 ° C,
• puls <100 pe minut,
• CHDD <24 pe minut,
• tensiunea arterială sistolică> 90 mm Hg,
• Sao ₂ > ra02 90% sau> 90 mm Hg,
• capacitatea de a primi lichide și alimente per os,
• stare mentală normală

Odată cu stabilizarea stării clinice, este posibilă trecerea de la medicamente antimicrobiene intravenoase la cele orale. Această abordare este definită ca terapie "în trepte" dacă se utilizează același antibiotic sau ca terapie "secvențială" dacă un antibiotic intravenos este înlocuit cu un alt medicament pe cale orală. Utilizarea terapiei treptate sau secvențiale poate reduce semnificativ costul tratamentului și poate scurta durata șederii pacienților în spital. Antibioticele orale cu terapie secvențială trebuie să aibă o biodisponibilitate ridicată.

Durata terapiei cu antibiotice pentru pneumonia severă comunitară este de obicei nu mai mică de 10 zile. Pentru pneumonie cauzată de agenți patogeni intracelulare, de exemplu Legionella spp, tratamentul trebuie continuat cel puțin 14 zile. În plus, se recomandă o durată mai lungă de terapie antimicrobiană (14-21 zile) la pacienții cu AE provocată de bacterii S aureus și Gram-negative.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Tratamentul tulburărilor sistemice

Antibacteriene - baza de tratament pentru pacientii cu pneumonie, dar în situația pacienților cu pneumonie severă este un tratament foarte important pentru prevenirea complicatiilor de pneumonie (insuficiență respiratorie, șoc septic, etc).

Hipoxia moderată (S O ₂ 80-89%) în condiții suficiente efort respirator al pacientului, conștiința salvat și dinamicii rapide inverse ale infecției este posibilă corectarea hipoxemiei oxigen inhalat printr - o mască nazală simplu (FIO ₂ 45-50%) sau măști cu feed sac (FI02 75-90%).

Indicatiile si abordarile privind ventilatia mecanica la pneumonie severa comunitara fara asimetrie semnificativa intre plamani nu difera semnificativ de tactica de management al pacientilor cu ARDS.

Alternativă la suportul respirator tradițional - NVL cu măști de față. Conform unui studiu, NVL poate îmbunătăți schimbul de gaz la 75% dintre pacienți și poate evita intubarea traheei la 60% dintre pacienții cu pneumonie comunitară. Un bun efect pozitiv al NVL se realizează la pacienții cu BPOC care suferă de pneumonie severă comunitară. Nevoia de utilizare a NVP la pacienții cu alte patologii concomitente este controversată. Principiile ventilației neinvazive sunt aceleași ca în toate celelalte situații.

Indicații pentru ventilația pulmonară neinvazivă în pneumonia severă comunitară:

• pronunțată dispnee în repaus, CRP> 30 pe minut,
• PAO ₂ / FIO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg sau pH <7,3.

Utilizarea NVP în pneumonia severă comunitară este justificată la pacienții cu boală BPOC în condiții de fond, cu condiția ca căile aeriene să fie bine drenate și în stadii incipiente de dezvoltare a ODN.

O dificultate deosebită este reprezentată de problema efectuării unui ajutor de ventilație la pacienții cu ODN pe fundalul leziunilor pulmonare unilaterale (asimetrice). Au fost propuse mai multe abordări pentru îmbunătățirea oxigenării la un pacient cu pneumonie unilaterală:

• utilizarea medicamentelor farmacologice (almitrin, oxid nitric inhalat),
• periodic oferind pacientului o poziție pe o parte sănătoasă,
• ventilarea separată a plămânilor, luând în considerare complianța diferită și nevoile diferite ale PEEP într-un plămân sănătos și "bolnav".

Indicații pentru ventilație separată (separată):

• hipoxemie, refractar la FiO ₂ ridicat și PEEP,
• Degradarea indusă de PEP a oxigenării și o creștere a fracțiunii fluxului sanguin al șuntului,
• hiperinflația plămânului neafectat și dezvoltarea colapsului plămânului afectat,
• deteriorarea semnificativă a hemodinamicii ca răspuns la utilizarea PEEP.

Acest tip de ventilație permite utilizarea selectivă a PEEP numai în plămânul afectat, reducând astfel riscul apariției tulburărilor barotraumatice și hemodinamice. Când se efectuează ventilație independentă, se utilizează tuburi de intubație cu două canale și două manșete gonflabile.

La pacienții cu sepsis sever și șoc septic, în prima etapă a tratamentului sunt prescrise soluții pentru umplerea volumului de fluid circulant (mai des coloizi). În unele cazuri, administrarea de soluții poate fi suficientă pentru a corecta tulburările circulatorii. Atunci când acestea sunt ineficiente, prescrieți vasopresori. Eficacitatea glucocorticoizilor la pneumonia severă a comunității nu a fost încă dovedită. Prin „refractar“ șoc septic, în cazuri de insuficiență suprarenală suspectate (pacienți cu glucocorticoizi recepție anterioare) posibila utilizare a dozelor mici de glucocorticoizi (hidrocortizon 100 mg de 3 ori pe zi timp de 5-10 zile).

La noile recomandări pentru tratamentul pacienților cu infecție severă cu pneumonie comunitară cu șoc septic se mai numără utilizarea proteinei C-drotrekogin alfa activată. Medicamentul se recomandă la pacienții cu șoc septic cu un scor total de scor APACHE II peste 25. Cea mai mare reducere a mortalitatii la utilizarea drotrecoginul alfa observat la pacientii cu severa PAC cauzate de S. Pneumoniae. In afara de severitatea pacientului prin APACHE II, o indicație adecvată pentru drotrecoginul alfa la pacientii cu severa pneumoniei comunitare sau șocul septic este prezenta insuficienta a cel puțin două sisteme de organe.

LMWH terapia profilactică (enoxaparină sodică 40 mg / zi de calciu nadroparinei sau 0,4-0,6 ml / zi) la pacienții cu tromboembolică ODN reduce frecvența 15-5.5% și previne complicațiile embolice

Cu pneumonie comunitară, utilizarea unor astfel de medicamente, cum ar fi nistatina, AINS, antihistaminice, nu este indicată.

Care este prognosticul pneumoniei severe la nivelul comunității?

Mortalitatea pacienților cu pneumonie severă comunitară internată la UTI este ridicată (22-54%). În studiile prospective privind prognosticul pacienților cu pneumonie severă comunitară, principalii parametri asociați cu un prognostic nefavorabil au fost:

• vârsta peste 70 de ani,
• realizarea ventilației mecanice,
• localizarea pneumoniei bilaterale,
• bacteriemie,
• sepsis,
• nevoia de sprijin inotrop,
• ineficiența terapiei antibiotice inițiale,
• infecție cu P. Aeruginosa.

Indicii validați ai PSI, CURB-65 și CRB-65 au devenit un instrument bun pentru prezicerea cursului pneumoniei dobândite în comunitate. In plus, unii algoritmi simpli , de asemenea , face posibila identificarea pacientilor cu severa pneumoniei comunitare, cu un risc crescut de deces, de exemplu, prezența a doi dintre cei trei parametri (frecvența cardiacă> 90 pe minut, BP _Syst <80 mm Hg și LDH> 260 UI / L) crește riscul de deces al pacienților de șase ori comparativ cu pacienții fără aceste simptome.

Factorul cauzal, de asemenea, influențează prognosticul mortalității pacienților este crescut semnificativ atunci când se detectează astfel de microorganisme ca S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.