Protocol de tratament cu sepsi

Tratamentul sepsisului a fost relevant pe întreaga perioadă de studiu a acestei stări patologice. Numărul de metode utilizate pentru tratarea acestuia este enorm. În parte, acest lucru poate fi explicat prin natura eterogenă a procesului septic.

Schimbările decisive ale tehnicii de tratament au avut loc după acceptarea definițiilor coerente ale sepsisului, sepsisului sever și șocului septic. Acest lucru a permis diferiților cercetători să vorbească aceeași limbă folosind aceleași concepte și termeni. Al doilea factor cel mai important a fost introducerea în practica clinică a principiilor medicinei bazate pe dovezi. Două dintre aceste circumstanțe au permis dezvoltarea unor recomandări științifice bazate pe tratamentul sepsisului, publicate în 2003 și denumite "Declarația de la Barcelona". Acesta a anunțat înființarea unui program internațional cunoscut sub numele de "Mișcarea pentru tratamentul eficient al sepsisului" (campanie de septicemă supraviețuitoare).

Recomandările metodologice propuse se bazează pe o analiză a rezultatelor studiilor clinice efectuate de experți din 11 asociații profesionale mondiale de vârf și distribuite în funcție de nivelul dovezilor lor

În conformitate cu orientările, se propun următoarele activități.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Examinarea microbiologică

Toate probele pentru examenele microbiologice sunt luate imediat după admiterea pacientului, înainte de începerea tratamentului cu antibiotice. Trebuie luate cel puțin două probe de sânge. O probă de sânge este luată prin puncția venei periferice, iar cea de-a doua - din cateterul venos central (dacă este instalat mai devreme). Studiile microbiologice au trimis, de asemenea probe de fluide corporale (urină, dacă setați un cateter urinar, sau există motive întemeiate pentru a exclude probabilitatea de infecție a sistemului urinar), secretul arborelui bronșic, descărcarea rănii și alte probe în conformitate cu patologia de conducere tabloul clinic.

Protecție intensivă primară

Sunt îndreptate spre realizarea în primele 6 ore de tratament intensiv (acțiunile încep să se desfășoare imediat după diagnostic) a următoarelor valori ale parametrilor:

• CVP 8-12 mmHg;
• medie BP> 65 mmHg;
• cantitate de urină> 0,5 ml / (kghh);
• saturație a sângelui venos mixt> 70%.

Dacă transfuzia diferitelor medii de perfuzie nu reușește să atingă înălțimea CVP și nivelul saturației sângelui venos mixt la valorile indicate, se recomandă:

• transfuzia de eritromă la un nivel de hematocrit egal cu 30%;
• infuzia de dobutamină într-o doză de 20 mcg / kg pe minut.

Punerea în aplicare a acestui set de măsuri face posibilă reducerea letalității de la 49,2 la 33,3%.

Tratament antibacterian

Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg începe în prima oră după diagnosticare. Alegerea unui medicament antibacterian se bazează pe datele de examinare ale pacientului, cu o evaluare a agentului patogen probabil și ținând seama de datele monitorizării locale a microflorei spitalului (departament).

În funcție de rezultatele studiilor microbiologice obținute după 48-72 de ore, schema de medicamente antibacteriene utilizate este revizuită pentru a selecta un tratament mai restrâns și mai precis.

[13], [14], [15], [16], [17],

Controlul sursei de infecție

Fiecare pacient care prezintă semne de sepsis sever trebuie examinat cu atenție pentru a detecta sursa procesului de infectare și pentru a efectua măsuri adecvate de control al surselor, care includ trei grupuri de intervenții chirurgicale:

1. Drenajul cavității abcesului. Abcesului este format prin lansarea unei cascade inflamatorii și formarea unei capsule de fibrină care înconjoară substratul fluidic constă din țesut necrotic și microorganisme polimorfonucleara leucocite și sunt bine cunoscute de medici ca puroi. Drenajul abcesului este o procedură obligatorie în tratamentul, totuși, tehnica realizării sale trece printr-o anumită evoluție. Tendința principală în ultimii ani a fost scurgerea abcesului folosind echipamente ultrasunete sau CT, precum și cu ajutorul intervențiilor endovideochirurgice. Utilizarea tehnologiei moderne de navigație reduce semnificativ riscul de intervenție chirurgicală datorită reducerii traumatismelor tisulare.
2. Tratament chirurgical secundar (necrotomie). Îndepărtarea țesuturilor modificate necrotice implicate în procesul infecțios este una dintre principalele sarcini în realizarea controlului sursei. Doar după efectuarea unui tratament chirurgical complet, este posibil să se obțină controlul asupra procesului infecțios local și, în consecință, să se reducă severitatea reacției sistemice. În ciuda faptului că manifestările efectelor "furtunii de citokine" pot fi exprimate într-o mare măsură și, uneori, determină un rezultat nefavorabil, operația de îndepărtare a țesuturilor infectate necrotice ar trebui considerată o sarcină prioritară. Întrebarea rămâne neclară cu privire la amploarea necrectomiei în absența unui proces infecțios în țesuturile devitalizate. Extinderea sferei de intervenție operativă este contraindicată în lipsa delimitării.
3. Eliminarea organismelor străine care susțin (inițiază) procesul infecțios. In chirurgia reconstructivă moderna si inlocuire sunt utilizate pe scară largă diferite implanturi: valve cardiace artificiale, stimulatoare cardiace, stenturi metalice, implanturi dentare, etc. Este dovedit faptul că, în prezența unui corp străin redus în mare măsură număr critic microbiene necesare pentru dezvoltarea procesului de infectare .. Pe suprafața corpurilor străine formează o serie de biofilme microbiene (colonii ale unor specii de stafilococi), care reduc drastic eficacitatea antibioticelor. Indicații pentru îndepărtarea corpurilor străine implicate în acest proces infecțios, trebuie să fie formulate luându-se în considerare atât partea pozitivă a intervenției chirurgicale (îndepărtarea sursei de infecție) și negativă - reoperație a prejudiciului (astfel încât pentru a elimina anumite tipuri de stimulatoare cardiace necesită o intervenție chirurgicală pe cord deschis), și deficiența funcției protetice (uneori, de exemplu, cu endocardită a supapelor artificiale, astfel de manipulări pun în pericol viața).

Studiile efectuate, bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi, indică faptul că algoritmul pentru tratarea a două forme de infecții chirurgicale poate fi considerat dovedit.

Este dovedit faptul că efectuarea operațiune cu fasciita necrozantă după 24 de ore sau mai mult după diagnosticare oferă o reducere a mortalitatii la 70%, iar operarea de până la 24 de ore - mortalitate redusă la 13%. Un aspect fundamental este necesitatea stabilizării indicatorilor hemodinamici (nu a normalizării!). Trebuie remarcat faptul că intervenția chirurgicală pentru eliminarea zonei de necroză se referă la măsurile de resuscitare, iar cu cât este operată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele pacientului. Intervențiile intervenționale efectuate în perioada târzie, în prezența unei imagini detaliate a ICE și a eșecului multi-organ, nu au condus la o scădere a mortalității.

De asemenea, sa demonstrat că o operație timpurie cu necroză pancreatică severă nu duce la o îmbunătățire a rezultatelor tratamentului. Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală sunt formulate până la sfârșitul celei de a doua săptămână de debut (excepție - obstructiva formă Pancreonecroza obturaiei coledoc orice geneza in Vater mamelonului), în absența infecției prostatei. Două metode au devenit standardele în diagnosticul procesului infecțios în țesuturile necrotice ale pancreasului. Prima este o biopsie subțire a acului sub supravegherea ultrasunetelor sau CT cu colorare Gram ulterioară. A doua metodă, care devine din ce în ce mai răspândită și are o bază probatorie, este o evaluare dinamică a nivelului de procalcitonină. Această metodă semicantitativă este destul de simplă și, probabil, va lua un loc demn în activitatea practică a spitalelor chirurgicale în viitorul apropiat. În prezent, el pretinde a fi "standardul de aur" datorită specificității și sensibilității ridicate, traumatismului scăzut (este suficient 1 ml de ser sau plasmă) și o reprezentativitate ridicată.

Principalele domenii de tratament pentru sepsis și șoc septic, care au primit o bază de dovezi și care se reflectă în documentele "Mișcarea pentru tratamentul eficient al sepsisului", includ:

• tratamentul prin perfuzie;
• utilizarea vasopresorilor;
• tratament inotropic;
• utilizarea unor doze mici de steroizi;
• utilizarea proteinei C activată recombinant;
• tratamentul prin transfuzie;
• Algoritmul ALV pentru sindromul pulmonar acut / sindromul de detresă respiratorie la adult (SAD / ARDS);
• protocol de sedare și analgezie la pacienții cu sepsis sever;
• protocolul de control al glicemiei;
• protocol de tratament al artritei;
• protocolul de utilizare a bicarbonatului;
• prevenirea trombozei venoase profunde;
• prevenirea ulcerului de stres;
• În cele din urmă.

La sfârșitul secolului XX. Trei probleme de secole problema insolubila pentru clinicieni, si in special chirurgi, negates multe operații strălucite în diferite boli, răni și leziuni, - inflamație, infecție și sepsis - au fost prezentate ca un sistem integrat. Vederi moderne cu privire la patogeneza inflamației sugerează că răspunsul la toate tipurile de daune la unul și, în plus, nevoia de recuperare după o operație sau un prejudiciu. Acest lucru a fost demonstrat clar prin numeroase experimente în care, într-un fel sau altul, răspunsul inflamator la o rană nesemnificativă a țesuturilor moi din animalul experimental a fost deconectat. Dacă în grupul de control toți subiecții au reușit să depășească în mod independent consecințele rănirii, atunci în grupul experimental toate animalele au murit.

În ideile moderne despre procesul infecțios, astăzi nu există claritate finală. Pătrunderea de microorganisme în canalul plăgii duce la contaminarea microbiană, dar numeroase studii în timpul al doilea război mondial, diverse conflicte locale, experiența de chirurgi pace timp susțin că microflora, contamineze rana, colonizatoare - l (vegetant în plagă) și provoacă procesul infectios - trei diferite concepte. Numai doze foarte mari de microorganisme atunci când numărul lor este mai mare de 10 ⁶ per 1 g de țesut care se încadrează în plagă în timpul infecției experimentale sau, de exemplu, în practica clinică în răni jumătate din colon stânga, poate depăși imediat bariere de protecție microorganisme. Din fericire, astfel de cazuri sunt rareori observate în practică. Nevoia de diferențiere a contaminării microbiene, microflora plăgilor și microflora, cauzate de un proces infecțios ar trebui să fie deosebit de clar conștienți atunci când se analizează datele studiilor microbiologice ale rănii, precum și analiza cauzelor complicațiilor infecțioase.

Prin abordarea modernă a înțelegerii patogenezei sepsisului, aceasta este definită ca un răspuns sistemic inflamator la procesul infecțios. Această interpretare determină, într-o serie de cazuri, o reacție ambiguă. De fapt, fiecare leziune este însoțită de inflamație la nivel local și sistemic (semne de inflamație sistemică).

Inflamația este o componentă esențială a regenerării reparative, fără de care procesul de vindecare este imposibil. Cu toate acestea, conform tuturor canoanelor tratării moderne a sepsisului, trebuie considerat un proces patologic care trebuie combătut. Această coliziune este bine înțeleasă de toți specialiștii de top în sepsis, așa că în 2001 sa făcut o încercare de a dezvolta o nouă abordare a tratamentului sepsisului, care în esență continuă și dezvoltă teoria lui R. Bon. Această abordare se numește "conceptul PIRO" (PIRO - rezultatul răspunsului la infecția de predispoziție). Litera P denotă predispoziție (factori genetici boli cronice subiacente, etc.), și - infecție (microorganisme de tip, procesul de localizare și altele asemenea), P - rezultat (procesul de pornire) și O - răspuns (caracterul de răspuns al diferitelor sisteme organism pentru infecție). Această interpretare pare foarte promițătoare, cu toate acestea, complexitatea, eterogenitatea procesului și extinderea extremă a manifestărilor clinice nu au permis unificarea și formalizarea acestor caracteristici până în prezent. Respectând toate limitările interpretării propuse de R. Bon, este larg utilizată pe baza a două concepte.

În primul rând, desigur, sepsis sever - rezultatul interacțiunii microorganismelor și a microorganismului care a cauzat întreruperea unuia sau mai multor sisteme de susținere a vieții majore, care este recunoscut de toți oamenii de știință implicați în această problemă.

În al doilea rând, simplitatea și ușurința abordării utilizate în diagnosticul sepsis sever (criterii de răspuns inflamator sistemic, procesul infecțios, criteriile pentru diagnosticul insuficienței de organ) a permis să aloce mai mult sau mai puțin omogen grup de pacienți.

Această abordare a permis până în prezent, a scăpa de astfel de termeni ambigui definite ca „septicemie“, „pyosepticemia“, „hroniosepsis“, „șoc septic refractar.“

Cele mai importante realizări ale punerii în practică a abordării la înțelegerea sepsis, propus de R. Bong, a fost de a obține date obiective privind epidemiologia sepsis, pentru prima dată arătat că incidența sepsis sever depășește incidența infarctului miocardic și mortalitate în sepsis sever este mai mare de mortalitate de infarct miocardic.

Nu mai puțin și poate mai important, rezultatul practic al implementării acestei abordări a fost dezvoltarea unor metode științifice de tratare a sepsisului sever pe baza principiilor epidemiologiei clinice și a medicamentelor bazate pe dovezi. Declarația de la Barcelona, care a determinat în mod obiectiv algoritmii de tratament pentru pacienții cu sepsis sever, a contribuit în mare măsură la compensarea numeroaselor speculații privind utilizarea diferitelor metode pentru tratamentul sepsisului. Astfel, în special, multe dintre metodele propuse de imunocorecție, care sunt extrem de utilizate în practica medicală rusă, nu au fost confirmate. Singura metodă care a primit o justificare teoretică pentru imunocorecție în sepsis este tratamentul imuno-substitutiv pasiv. Studiile clinice efectuate au relevat

• date inconsecvente atunci când se utilizează IgG, ceea ce nu ne permite să recomandăm g
• pregătirile sale în aceste scopuri. Singurul care a primit baza de date
• - utilizarea imunoglobulinelor îmbogățite, care conțin IgG, IgM, IgA.

Utilizarea metodelor de hemocorrecție extracorporală (hemodializă sau hemofiltrare continuă), larg răspândită în Rusia, a fost demonstrată doar în tratamentul insuficienței renale acute.

Declarația de la Barcelona privind reducerea mortalității la sepsis sever cu 25% pe parcursul a 5 ani ca urmare a introducerii principiilor de tratament bazate pe dovezi este încurajatoare. Eforturile specialiștilor ar trebui să vizeze îmbunătățirea eficienței tratamentului pentru această categorie extrem de severă de pacienți. Astăzi, acest lucru este posibil dacă eforturile oamenilor de știință de diferite specialități sunt combinate pe baza deciziilor Conferinței de conciliere și a teoriei patogenezei sepsisului dezvoltate pe baza lor. Cu toate acestea, există încă numeroase aspecte nerezolvate legate de diagnosticarea precoce și monitorizarea sepsisului, posibilitatea predizării sale timpurii și eficiente.

Ca una dintre tendințele importante în dezvoltarea tendințelor pozitive în tratamentul sepsisului sever, putem numi abordarea imunofiziologică, axată pe interacțiunea mediatorilor determinați genetic cu un răspuns inflamator sistemic individual.

Nu este un echilibru verificat matematic al proinflamatorului și citokine anti-inflamatorii compensatorii, și cooperarea în procesul unic de mediatori care efectuează stimularea ligantnoe inhibitoare, adjuvant și, uneori, acțiunea determinant. Aici, probabil, este necesar să se amintească moștenită din secolul trecut, judecata că viața - „Symphony, care efectuează instrumente mediatori orchestră“ este un Fiecare instrument din scor are o parte muzicală proprie și împreună creează un sunet polifonic sincron. Apoi se naște un miracol care combină începutul creativ al compozitorului, interpretarea creativă a dirijorului și percepția individuală creatoare a ascultătorului. Reacția inflamatorie sistemică este dată părții culminante a "simfoniei vieții", a apoteozei sale. Poate că această asemuire facilitează înțelegerea immunophysiology inflamație sistemică infecțioase individuale, pe de o parte, și patogeneza sepsis - pe de altă parte.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],