Prevenirea tromboembolismului la pacienții cu fibrilație atrială: problema alegerii unui anticoagulant oral

Fibrilația atrială (AF) este una dintre principalele cauze ale accidentului vascular cerebral la vârstnici. Prevalența sa este de 4,5 milioane de persoane din Uniunea Europeană și mai mult de 3 milioane de persoane din SUA, cu o creștere proiectată a numărului de americani cu fibrilatie atriala la 7,5 milioane de persoane până în 2050. Incidența fibrilație atrială crește cu vârsta, prin urmare, în legătură cu îmbătrânirea populației problema a cardioembolice accident vascular cerebral este în creștere constantă.

[1], [2], [3], [4], [5]

Prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară și boală renală cronică

Boala cronică de rinichi (CKD) este adesea descoperită la pacienții cu fibrilație atrială și poate afecta metabolizarea medicamentelor, frecvența hemoragiilor și a accidentelor vasculare cerebrale. Prin urmare, alegerea unei terapii sigure și eficiente pentru fibrilația atrială necesită o evaluare exactă a funcției renale.

Studiile randomizate prevenția accidentului vascular cerebral / suport tromboembolism sistemic utilizarea anticoagulantelor orale la pacienții cu rata de filtrare glomerulară de cel puțin 30 ml / min / 1,73 m2. În studiile clinice cu antiagregante plachetare și anticoagulante orale la pacienții cu pacienții cu fibrilație atrială excluși pacienții cu insuficiență renală severă (rata de filtrare glomerulară mai mică de 30 ml / min / 1,73 m2), cu toate acestea, rezultatele tratamentului acestor pacienți nu sunt disponibile.

O analiză retrospectivă a 46 studii de cohorta (n = 41 425) la pacienții care nu neapărat cu fibrilatie atriala hemodializați, a constatat mortalitate crescută ca urmare a tratamentului cu warfarină (risc relativ 1,27), clopidogrel (risc relativ 1,24) și acid acetilsalicilic ( risc relativ 1,06).

La pacienții cu fibrilație atrială tratați cu anticoagulante orale trebuie să fie de cel puțin anual pentru a determina nivelul de creatinină și numărul glomerulare ratei de filtrare. In boala renala cronica si rata de filtrare glomerulară mai mare de 30 ml / min / 1,73 m2 terapie antitrombotică este realizată în funcție de evaluarea riscului de accident vascular cerebral CHADS2 recomandată pentru pacienții cu fibrilație atrială și funcție renală normală. Când rata de filtrare glomerulară de 15-30 ml / min / 1,73 m2 în absența terapiei antitrombotice de dializa se efectuează de aceleași principii, dar medicamentul preferat este warfarina în absența datelor pentru noi anticoagulante la pacienții cu boală renală cronică. Se recomandă să se ia în considerare posibilitatea reducerii dozei de medicament selectat. Cand fibrilatie atriala la pacientii cu rata de filtrare glomerulară mai mică de 15 ml / min / 1,73 m2 și de hemodializă nu sunt recomandate anticoagulante orale și acid acetilsalicilic pentru prevenirea accidentului vascular cerebral.

Prezicerea riscului de accident vascular cerebral

Este cunoscut faptul că riscul de accident vascular cerebral și a emboliei sistemice în paroxistică, persistentă și fibrilație atrială permanentă nu diferă în mod semnificativ, o influență mai mare asupra lui au alți factori clinici. Conform calculului riscului de accident vascular cerebral sistem CHADS2 la pacientii cu fibrilatie atriala este atribuit un scor de 1, în prezența insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, cu vârsta de 75 de ani și de diabet, precum și 2 puncte - în accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor în istorie. Fiecare punctaj suplimentar scala CHADS2 însoțită de o creștere a incidenței anuale de accident vascular cerebral cu aproximativ 2,0% (de la 1,9% la 0 puncte la 18,2% la 6 puncte). Modificări legate de evaluare detaliată a riscurilor la pacienții cu un număr redus de puncte incluse în 2010 Societatea Europeana de Cardiologie recomandari pentru fibrilatie atriala ca sistem CHA2DS2-Vasc. Cu similitudini cu CHADS2, noul sistem este estimat la 2 puncte de varsta pacientului cu fibrilatie atriala de peste 75 de ani și, în plus, oferă 1 punct pentru vârsta 65-74 ani, boli cardiovasculare (infarct miocardic, boala arteriala periferica, placi mari în aorta) și feminin podea. Recomandările Societății Europene de Cardiologie presupune aplicarea CHADS2 în primul rând, un CHA2DS2-Vasc - pentru a actualiza probabilitatea de accident vascular cerebral sale la un risc scăzut (scor 0-1 CHADS2).

Risc de sângerare

Eficacitatea terapiei antitrombotice pentru prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic ar trebui să fie echilibrată cu riscul de sângerare mare, în special intracerebrală, care duce adesea la moarte. Riscul de sângerare depinde de proprietățile medicamentelor antitrombotice specifice și de caracteristicile diferite ale pacienților. Riscul hemoragic va crește odată cu creșterea intensității antitrombotice a terapiei, crescând secvențial de la:

1. acid acetilsalicilic (75-325 mg / zi) sau clopidogrel (75 mg / zi) în monoterapie, în continuare
2. combinație de acid acetilsalicilic și clopidogrel, atunci
3. dabigatran 110 mg de două ori pe zi până la
4.  dabigatran 150 mg de două ori pe zi, rivaroxaban și antagoniști ai vitaminei K.

Terapia Apiksabanom este asociat cu un risc mai mic de sângerare decât antagoniști ai vitaminei K pentru ultimul riscul de hemoragie depinde de raportul normalizat internațional (MHO), în cursul tratamentului, monitorizarea calității, durata tratamentului (risc ridicat în primele câteva săptămâni), precum și stabilitatea consumul de comportament și luarea de medicamente care pot schimba activitatea terapiei. Riscul de sângerare este probabil mai mare în practica clinică generală decât în studiile clinice controlate strict.

Recomandările Societății Europene de Cardiologi pentru Fibrilația atrială 2010 includ sistemul de calcul al riscului de sângerare HAS-BLED. Pacienții desemnați 1 punct pentru prezența hipertensiunii arteriale, accident vascular cerebral, sau antecedente de sângerare, labil MHO, vârstnici (65 ani), a ficatului sau rinichilor, utilizarea de medicamente care promovează sângerare sau abuzul de alcool. Riscul de sângerare poate varia de la 1% (0-1 puncte) la 12,5% (5 puncte).

Mulți dintre factorii care determină riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială prezic simultan un risc de sângerare, dar prima complicație este de obicei mai gravă decât cea de-a doua. Aproximativ 70% din accidente vasculare cerebrale asociate cu fibrilatie atriala, duce la deces sau la deficit neurologic sever permanent, în timp ce sângerare rareori duce la moarte, și sunt mai puțin susceptibile de a lăsa consecințe pe termen lung la supraviețuitori. Numai cu risc scăzut de accident vascular cerebral în asociere cu un risc crescut de sângerare (de exemplu, la pacienții tineri cu fibrilatie atriala fara alti factori de risc pentru accident vascular cerebral, dar cu un risc mai mare de sângerare majoră din cauza stării maligne, istoricul de sângerare, un risc ridicat de accidentare) risc / beneficiu nu în favoarea terapiei antitrombotice. În plus, preferințele pacientului cu fibrilatie atriala sunt importante pentru a decide cu privire la metoda de terapie pentru prevenirea tromboembolismului.

Anticoagulante orale cu warfarinină

Utilitatea aplicării acidului acetilsalicilic în prevenirea evenimentelor tromboembolice la pacientii cu fibrilatie atriala la îndoială. In contrast, warfarina considerat medicament foarte eficient pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacientii cu fibrilatie atriala, reducând riscul acestei complicații cu 68% și mortalitatea totală - cu 26%. Cu toate acestea, mai mult de jumatate din pacientii care au demonstrat warfarină, nu a luat, și aproximativ jumătate dintre pacienții tratați cu anticoagulant, a abandonat-o, în timp ce continuă tratamentul doar aproximativ jumătate din MHO este în intervalul terapeutic. În consecință, doar o mică minoritate de pacienți cu fibrilație atrială sunt tratați corespunzător cu warfarină. Gradul de creștere a MHO dozei selectate de warfarină este imprevizibilă din cauza mulți factori care influențează farmacocinetica și farmacodinamica medicamentului. Determinarea MHO, warfarină doză ajustată adesea necesită cel puțin lunar, o probabilitate mai mare de a menține figura în intervalul țintă de 2.0-3.0. Chiar și cu un control atent al unei bine organizate MHO investigațiilor intervalul terapeutic a relevat aproximativ 65% din cazuri, și la pacienții cu fibrilație atrială incidență de sângerare este de aproximativ 3,0% pe an. Au fost create mai multe anticoagulante orale noi pentru a evita unele probleme asociate cu utilizarea warfarinei. Etexilat (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) și apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) au fost evaluate în studii clinice mari și au fost considerate a fi sigure și eficiente.

Acestea au un efect anticoagulant, inhibând reversibil trombina (dabigatran) sau factorul Ha (rivaroxaban și apixaban). Nivelurile maxime de concentrație în sânge și efectul anticoagulant al acestor medicamente sunt observate la scurt timp după ingestie. După abolirea acestor anticoagulante, acțiunea lor este rapid slăbită. Dozele recomandate diferă foarte puțin la pacienții individuali, nu este necesară monitorizarea efectului anticoagulant. Reducerea dozei este indicată la pacienții cu funcție renală redusă, vârstă înaintată sau cu un indice de masă corporală scăzută. Toate anticoagulantele orale noi au două dezavantaje: controlul de laborator al efectului lor anticoagulant este o sarcină complexă, mijloacele pentru eliminarea rapidă a acțiunii lor nu sunt încă disponibile.

Eficacitatea și siguranța dabigatran este recunoscut în Statele Unite, Canada și Europa pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a emboliei sistemice la pacienții cu fibrilație atrială și flutter atrial. Studiul RE-LY 18113 pacienți cu fibrilație atrială (scorul mediu CHADS2 - 2,1) au fost randomizați la dabigatran (110 mg sau 150 mg de două ori pe zi, dublu orb) sau warfarina (nivel țintă MHO - 2,0- 3,0), care au fost utilizate prin metoda deschisă în medie de 2,0 ani. Obiectivul primar (accident vascular cerebral sau embolie sistemică) a fost înregistrată la o frecvență de 1,69% pe an, în timpul tratamentului cu warfarina, 1,53% pe an - (warfarină risc relativ față de 0,91; p = 0,34) etexilat 110 mg și 1, 11% pe an - dabigatran 150 mg (risc relativ împotriva warfarinei 0,66, p <0,001). Ratele sangerarilor majore au fost 3,36% pe an grupul warfarina, 2,71% - dabigatran 110 mg (risc relativ față de Warfarina 0,8; p = 0,003) și 3,11% - dabigatran 150 mg (risc relativ față de warfarină 0 , 93, p = 0,31). Incidența totală de accident vascular cerebral, embolie sistemica, embolie pulmonară, infarct miocardic, deces sau sângerări majore a fost 7,64% pe an, în timpul tratamentului cu warfarina, 7,09% pe an - 110 mg (warfarina risc relativ dabigatran versus 0,92, P = 0,10) și 6,91% pe an - dabigatran 150 mg (risc relativ față de warfarină 0,91, p = 0,04). La pacienții care au primit dabigatran s-a înregistrat mai mult sângerare din tractul gastrointestinal, dublând probabilitatea de dispepsie.

Rivaroxaban este aprobat în SUA, Canada și Europa pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a emboliei sistemice la pacienții cu fibrilație atrială / flutter atrial. Într-un studiu dublu-orb ROCKET-AF 14.264 pacienți cu fibrilație atrială (scorul mediu CHADS2 - 3,5) au fost randomizate pentru a primi rivaroxaban 20 mg o dată pe zi (15 mg o dată pe zi pentru clearance-ul creatinei de 30-49 ml / min) sau warfarină (MHO - 2.0-3.0), monitorizând rezultatele terapiei în medie de 1,9 ani. Indicator cheie de performanță (AVC plus tromboembolism sistemic) a fost de 2,2% pe an tratați cu warfarină și 1,7% pe an - rivaroxaban (warfarină riscului relativ versus 0,79; p = 0,015). Frecvența hemoragiilor majore a fost de 3,4% anual în grupul warfarina, comparativ cu 3,6% în grupul rivaroxaban (risc relativ 1,04, p = 0,58). În timpul tratamentului cu rivaroxaban, s-au înregistrat sângerări semnificativ mai puțin intracraniene, dar mai mult gastro-intestinale. Frecvența de infarct miocardic a fost de 1,12% pe an pentru warfarina, comparativ cu 0,91% pe an - rivaroxaban (risc relativ 0,81, p = 0,121). Superioritate clinică generală a warfarinei asupra sumei tuturor rezultatelor negative ca dabigatran la o doză de 110 mg în RE-LY, un nou anticoagulant nu este primit. Sângerarea nazală și hematuria au fost semnificativ mai frecvente la pacienții tratați cu rivaroxaban.

Apixaban nu este încă recomandat pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la fibrilația atrială. Într-un studiu dublu-orb ARISTOTEL studiu 18,201 pacienți cu fibrilație atrială (scorul mediu CHADS2 - 2,1) au fost randomizate pentru a primi apixaban 5 mg de două ori pe zi (2,5 mg de două ori pe zi la pacienții de 80 de ani si mai in varsta, cu o greutate 60 kg sau mai puțin, creatinină plasmatică 133 pmol / l sau mai mult) sau warfarină (MHO 2,0-3,0) în medie, timp de 1,8 ani. Frecvența rezultatelor principale (accident vascular cerebral sau embolie sistemică) a fost de 1,60% pe an, în grupul de warfarina, comparativ cu 1,27% pe an - apixaban (risc relativ 0,79, p = 0,01). Rată majoră sângerare a fost 3,09% pe an cu warfarina versus 2,13% - apiksabanom (risc relativ 0,69; p <0,001), cu o reducere semnificativa statistic in hemoragie intracraniană și gastro-intestinale. Incidența generală a accidentului vascular cerebral, embolie sistemica, sangerari majore si deces din orice cauza a fost de 4,11% pe an cu warfarina versus 3,17% pe an - apiksabanom (risc relativ 0,85; p <0,001) și mortalitatea generală 3, 94% față de 3,52% (risc relativ de 0,89, p = 0,047). Infarct miocardic a fost înregistrat la o frecvență de 0,61% pe an, la pacienții tratați cu warfarină versus 0,53% pe an - apixaban (risc relativ 0,88; p = 0,37). Nu s-a observat mai frecvent niciun efect secundar la pacienții care au luat apixaban.

Intr-un dublu Averroes studiu orb 5599 pacienți cu fibrilație atrială (scorul mediu CHADS2 - 2,0), care din diferite motive nu au putut fi atribuite warfarina au fost randomizați pentru tratament apiksabanom 5 mg de două ori pe zi (2,5 mg de două ori zi la pacienți individuali) sau cu acid acetilsalicilic (81-325 mg / zi) în medie, timp de 1,1 ani. Studiul a fost întrerupt prematur din cauza diferențelor aparente în rezultatele tratamentului. Frecvența rezultatelor principale (accident vascular cerebral sau embolie sistemică) a fost de 3,7% pe an la pacienții care au primit acid acetilsalicilic față de 1,6% pe an - apixaban (risc relativ 0,45, p <0,001). Rata hemoragică majoră a fost de 1,2% pe an, atunci când primesc acid acetilsalicilic și 1,4% - apixaban (risc relativ 1,13, p = 0,57), fără diferențe semnificative în incidența hemoragie intracraniană și gastro-intestinale.

O comparație a unui alt inhibitor al factorului Xa cu Edoxaban și warfarină este în prezent în curs de desfășurare într-un studiu randomizat de fază III ENGAGE AF-TIMI 48, care implică mai mult de 20 000 de pacienți cu fibrilație atrială.

Astfel, apixaban, dabigatran 150 mg și warfarina rivaroxaban preveni în mod eficient tromboembolismului sistemic și accident vascular cerebral la pacientii cu fibrilatie atriala. Apixaban și dabigatran într-o doză de 110 mg cauzează mai puțin sângerări decât warfarina, iar dabigatranul 150 mg sau rivaroxaban nu reprezintă decât warfarină. Orice dintre noile anticoagulante este mult mai puțin probabil să provoace sângerări intracraniene în comparație cu warfarina.

Pacienți de vârstă senilă

Vârsta de peste 75 de ani este un factor de risc pentru accident vascular cerebral ischemic și sângerări mari. În studiul RE-LY, eficacitatea dabiga-Trani la o doză de 150 mg la pacienții cu vârsta de 75 ani și peste și mai tineri de 75 de ani nu a fost semnificativ diferită, dar noul anticoagulant cauzează mai multe sângerare în grupul de vârstă mai înaintată. De aceea, la pacienții cu vârsta peste 75 de ani trebuie să li se prescrie dabigatran într-o doză de 110 mg. Rivaroxabanul și apixabanul au prezentat o capacitate similară de a preveni tromboembolismul și de a provoca sângerări mari la pacienții cu vârsta de 75 ani și peste și, de asemenea, sub 75 de ani. Cu toate acestea, pare rezonabil să se reducă doza oricărui nou anticoagulant, în special dabigatran, la pacienții cu vârsta peste 75 de ani și, desigur, peste 80 de ani.

Boala cardiacă ischemică

Este cunoscut faptul că tratamentul cu warfarina (MHO 1,5 sau mai mult) prevenirea primară a complicațiilor coronariene la fel de eficient ca și utilizarea acidului acetilsalicilic. În prevenția secundară, după miocard monoterapie cu infarct warfarina (MHO 2,8-4,8) previne evenimente coronariene, cum ar fi acidul acetilsalicilic. Avantajul combinației de acid acetilsalicilic și clopidogrel în primul an după sindrom coronarian acut (cu interventie coronariana percutanata sau fara), comparativ cu warfarină în monoterapie sau asociere cu acid acetilsalicilic.

Nu exista studii specifice randomizate controlate de tratament antitrombotic la pacienții cu fibrilație atrială, care suferă de asemenea boală cardiacă coronariană (CHD). Pacienții care afișează simultan anticoagulante orale pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a terapiei antiplachetare pentru prevenirea evenimentelor coronariene, asa-numita „terapie triplă“ (anticoagulant oral, acid acetilsalicilic și tienopiridinic derivat), noi anticoagulante orale nu au fost comparate cu un placebo sau aspirina cu CAD stabila, sindroame coronariene acute sau intervenții coronariene percutanate. Între timp, într-un studiu care a comparat noul anticoagulantelor orale cu warfarină la pacienții cu fibrilație atrială, frecvența evenimentelor coronariene în subgrupuri de pacienți care suferă de boală arterială coronariană nu diferă în mod semnificativ.

Utilizarea dabigatran în studiul RE-LY a fost însoțită de o tendință de a spori infarct miocardic, comparativ cu tratamentul cu warfarina (risc relativ 1,27, p = 0,12), dar mortalitatea globală a scăzut atunci când un nou anticoagulant. La pacienții cu boală arterială coronariană / Infarct dabigatran infarct nu a crescut incidența totală a infarctului miocardic, angina instabila, insuficienta cardiaca si deces cardiac, în comparație cu warfarina (risc relativ 0,98, p = 0,77) a redus incidența accident vascular cerebral sau embolie sistemica ( risc relativ 0,88, p = 0,03). In ROCKET-AF studiu a aratat o tendinta spre incidență redusă a infarctului miocardic în timpul tratamentului cu Rivaroxaban, iar proiectul Aristotle - apixaban. Datele disponibile nu sugerează măsuri de reducere pentru prevenirea accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială tratați cu boală arterială coronariană, și nu confirmă temerile unui risc mai mare de evenimente coronariene, în cazul unor noi anticoagulante orale, în comparație cu warfarina.

Studiile trei faze randomizate II, în scopul de a găsi doza optimă de anticoagulant în noua parte a terapiei cu combinație triplă față de aspirina / clopidogrel au prezentat o creștere semnificativă a sângerării la „terapie triplă“. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește riscul evenimentelor coronariene ischemice majore. Pacienții cu boală arterială coronariană în aceste studii au fost mai mici decat participantii de cercetare curente tratamentul de fibrilatie atriala, comparativ cu noile anticoagulante orale cu warfarină, și nu au avut o indicație clară pentru tratament anticoagulant. Faza III de studiu ACS ATLAS 2 - TIMI 51 folosind rivaroxaban în „terapie triplă“ împotriva unei combinații de acid acetilsalicilic plus clopidogrel au aratat o reducere semnificativa statistic in obiectivul primar (decese cardiovasculare totale, infarct miocardic si accident vascular cerebral), dar o creștere semnificativă a frecvenței sângerare în noul grup anticoagulant.

Un studiu similar de fază III cu APPRAISE-2, în care a fost utilizat apixaban, a fost întreruptă prematur din cauza incidenței mari a hemoragiilor mari. Riscul de sângerare ar trebui să crească în mod natural, cu adaos de orice nou anticoagulant oral la terapia antiplachetare dubla, la fel cum se observă și în cazul warfarină, ca parte a unui „terapie triplă“.

Aparent, la pacientii cu fibrilatie atriala / flutter atrial pe fondul terapiei stabile CAD antitrombotic trebuie selectate în ceea ce privește riscul de accident vascular cerebral (acid acetilsalicilic pentru majoritatea pacienților cu 0 puncte pentru CHADS2 si anticoagulant oral pentru majoritatea pacienților cu unul sau mai multe puncte de pe CHADS2). Pacientii cu fibrilatie atriala / flutter atrial, care au suferit un sindrom coronarian acut, și / sau supuse la interventie coronariana percutanata, ar trebui să primească un tratament antitrombotic care este selectat pe baza unui accident vascular cerebral echilibrat de evaluare a riscului, evenimente coronariene recurente, precum și sângerări asociate cu utilizarea unei combinații de terapie antitrombotic, ca la pacientii cu risc ridicat de accident vascular cerebral pot include aspirina, clopidogrel si anticoagulant oral.

[6]

Limitarea efectului noilor anticoagulante orale

În prezent, nu există medicamente speciale care să blocheze efectul noilor anticoagulante orale. În cazul unui supradozaj, se recomandă să luați rapid sorbentul, care va lega medicamentul în stomac. Hemodializa este recomandată pentru îndepărtarea dabigatranului din sânge, dar nu și a altor anticoagulante orale, care sunt mai activi legați de proteinele plasmatice. Factorii de coagulare a sângelui, cum ar fi concentrațiile complexului de protrombină sau factorul VII activat, sunt recomandați în cazul sângerării necontrolate atunci când sunt tratați cu toate anticoagulantele orale noi.

Alegerea anticoagulantului oral

Lupta competitivă dintre anticoagulantele orale se desfășoară dinamic sub atenția specialiștilor. Concluziile pe baza comparațiilor indirecte ale unor noi medicamente între ele pot fi eronate, deoarece există diferențe semnificative între studii. În același timp, nu sunt planificate comparații directe ale anticoagulanților orali noi în trialuri mari randomizate. Prin urmare, este necesar să se ia în considerare concluzia că fiecare dintre cele trei noi anticoagulante semnificativ mai eficace decât warfarina în orice risc de tromboembolism la pacientii cu fibrilatie atriala, dar superioritatea lor este deosebit de vizibilă la numărul mai mare de puncte CHA2DS2-Vasc. Toate anticoagulantele orale noi determină hemoragie mai mică intracraniană comparativ cu warfarina.

Candidati probabil pentru tratamentul dabigatran, rivaroxaban sau apiksabanom sunt pacienții care nu doresc să ia warfarină, noi pacienți nu sunt tratați cu anticoagulante orale, iar cei cu labil MHO în timpul tratamentului cu warfarină. Pacienții cu MHO stabilă cu terapie cu warfarină pot fi transferați la unul dintre medicamentele noi, dar acest lucru nu poate fi obiectivul principal în acest moment. Autodeterminarea MHO la domiciliu de către pacienți, rapid câștigă popularitate în Europa și SUA, este o modalitate eficientă de a menține gradul de sânge anticoagulare în intervalul terapeutic și ar trebui să conducă la rezultate mai bune de tratament cu warfarină.

La selectarea între dabigatran disponibile în prezent și Rivaroxaban ar trebui să ia în considerare mai întâi unele limitări (probleme de utilizare în boli renale cronice severe, necesitatea de a reduce doza în vârstă) și un anumit confort al doilea (administrat o dată pe zi).

Prof. S. G. Kanorsky. Prevenirea tromboembolismului la pacienții cu fibrilație atrială: problema alegerii unui anticoagulant oral / / International Medical Journal - №3 - 2012