Boala intestinului inflamator la adulți

Inflamator care cuprinde boala intestinului , boala Crohn si colita ulcerativa, sunt boli recurente cu perioade de remisiuni și caracterizate prin cronice inflamația tractului gastrointestinal al diferitelor porțiuni, care duc la diaree și dureri abdominale.

Inflamația este rezultatul unui răspuns imunitar mediat celular în mucoasa tractului gastro-intestinal. Etiologia exactă este necunoscută; unele studii sugerează că flora intestinală normală provoacă un răspuns imun la pacienții cu predispoziție genetică multifactorială (posibil o încălcare a barierei epiteliale și apărarea imună a mucoasei). Nu s-au identificat cauze specifice, de mediu, nutriționale sau infecțioase. Răspunsul imun implică eliberarea mediatorilor inflamatori, incluzând citokinele, interleukinele și factorul de necroză tumorală (TNF).

Deși simptomele bolii Crohn și colita ulcerativă sunt similare, ele pot fi diferențiate în majoritatea cazurilor. Aproximativ 10% din cazurile de colită sunt considerate nespecifice. Termenul "colită" se aplică numai bolilor inflamatorii ale colonului (de exemplu, ulcerativ, granulomatos, ischemic, radiații, infecțioase). Termenul "colită spastică (mucoasă)" este uneori folosit incorect, deoarece nu se referă la boli inflamatorii, ci la boli intestinale funcționale.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia bolii inflamatorii intestinale

Boala intestinului inflamator afectează persoanele de toate vârstele, dar se manifestă de obicei la vârsta de 30 de ani cu o incidență maximă de la 14 la 24 de ani. Colita ulcerativă poate avea o rată de incidență secundară, dar mai mică, între 50 și 70 de ani; totuși, această incidență maximă ulterioară poate include unele cazuri de colită ischemică.

Afecțiunile intestinale inflamatorii la adulți sunt cele mai frecvente la persoanele de origine nord-europeană și anglo-saxonă și de câteva ori mai frecvent printre evrei. Incidența bolilor inflamatorii intestinale este mai mică în Europa Centrală și de Sud și chiar mai mică în America de Sud, Asia și Africa. Cu toate acestea, incidența crește în negri și hispanici care trăiesc în America de Nord. Ambele sexe sunt afectate în mod egal. La rudele primei generații de pacienți cu boală inflamatorie intestinală, riscul de îmbolnăvire crește de 4-20 ori; riscul absolut de boală poate fi mai mare de 7%. Antecedentele familiale sunt mult mai mari cu boala Crohn decât cu colita ulcerativa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Ce cauzează boala inflamatorie intestinală la adulți?

Sa identificat o mutație genetică specifică care determină riscul crescut de boală Crohn (dar nu și colită ulcerativă).

Fumatul poate contribui la dezvoltarea sau exacerbarea bolii Crohn, dar reduce riscul colitei ulcerative. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot exacerba bolile inflamatorii ale intestinului.

Simptome ale bolii inflamatorii intestinale

Boala Crohn și colita ulcerativă afectează, pe lângă intestin și alte organe. Majoritatea manifestărilor extra-intestinale sunt mai caracteristice colitei NK și a colitei decât a bolii Crohn, limitată la intestinul subțire. Simptomele extra-intestinale ale bolilor inflamatorii intestinale sunt împărțite în trei categorii:

1. Tulburările care apar de obicei în paralel (adică, cresc și scad), exacerbări ale bolilor intestinale inflamatorii. Acestea includ artrita periferică, episcleritis, stomatita aftoasă, eritem nodosum și piodermia gangrenosum. Artrita are, de obicei, o natură migratorie, tranzitorie care implică articulații mari. Una sau mai multe astfel de tulburări concomitente se dezvoltă la mai mult de o treime din pacienții spitalizați cu boli inflamatorii intestinale.
2. Tulburările, care sunt probabil o consecință a bolilor intestinale inflamatorii, dar apar indiferent de perioadele de exacerbări ale bolilor intestinale inflamatorii. Acestea includ spondilita anchilozantă, sacroliita, uveita și colangita scleroză primară. Spondilita anchilozantă este mai frecventă la pacienții cu boală inflamatorie intestinală și antigenul HLA-B27. Majoritatea pacienților cu leziuni ale măduvei spinării și regiunea iliac-sacrală prezintă semne de uveită și invers. Cholangita sclerozantă primară este un factor de risc pentru cancerul tractului biliar, care poate apărea chiar și după 20 de ani după colectomie. Tulburările hepatice (de exemplu, hepatoză grasă, hepatită autoimună, perichalangită, ciroză) sunt observate la 3-5% dintre pacienți, deși modificările minore ale testelor funcționale hepatice sunt mai tipice. Unele dintre aceste tulburări (de exemplu, colangita sclerozantă primară) pot să prezinte boala inflamatorie a intestinului, iar dacă acestea sunt diagnosticate, trebuie făcută o evaluare a posibilității manifestării bolilor inflamatorii intestinale.
3. Încălcări care sunt rezultatul schimbărilor distructive ale intestinului. Ele se dezvoltă în principal în cursul sever al bolii Crohn a intestinului subțire. Malabsorbție poate fi rezultatul unei rezecția extinse a deficitului de ileon și cauza de vitamina B ₁₂, si minerale, care rezultă în anemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, tulburări de coagulare, demineralizarea oaselor la copii - la creșterea și dezvoltarea pipernicit. Alte tulburări includ pietre la rinichi din cauza absorbției excesive de oxalat, hidroureter și hidronefroză datorită compresiei ureterului, inflamatorie intestinală colelitiaza , prin urmare , afectarea reabsorbtia sărurilor biliare în ileon și amiloidoza ca urmare a procesului inflamator supurativ lung care curge.

În toate cele trei grupuri, boala tromboembolică se poate dezvolta ca urmare a influenței diferiților factori.

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale

Mai multe clase de medicamente sunt eficiente în tratamentul bolilor intestinale inflamatorii. Detalii privind alegerea și utilizarea acestora sunt discutate pentru fiecare boală.

5-aminosalicilic

(5-ASA, mesalamină). 5-ASA blochează producerea de prostaglandine și leucotriene și are alte efecte benefice asupra cascadei inflamatorii. Deoarece 5-ASA este activă numai în lumenul intestinal și este rapid absorbit in intestinul proximal, acest lucru trebuie luat în considerare pentru a crea condițiile necesare pentru absorbția întârziată atunci când sunt administrate pe cale orală. Sulfasalazina, medicamentul original în această clasă, întârziat absorbția unui complex de 5-ASA cu sulfapiridină sulfagruppoy. Complexul este împărțit de flora bacteriană în secțiunile terminale ale ileului și colonului, eliberând 5-ASA. Sulfagruppa, cu toate acestea, cauzează multe efecte adverse (de exemplu., Greață, dispepsie, durere de cap) dă absorbția de acid folic si, uneori, provoacă reacții adverse severe (de exemplu., Anemie hemolitică, agranulocitoză și și, rareori, hepatită sau pneumonită).

O scădere reversibilă a spermei a numărului de spermatozoizi și a mobilității acestora se observă la 80% dintre bărbați. Când se utilizează sulfasalazină, trebuie administrat împreună cu alimente, inițial într-o doză mică (de exemplu, 0,5 g pe cale orală de 2 ori pe zi) și creșterea treptată a dozei timp de câteva zile la 1-2 g de 2-3 ori pe zi. Pacienții trebuie, de asemenea, să ia o doză zilnică de 1 mg pe zi și să monitorizeze un test de sânge general și teste hepatice la fiecare 6-12 luni.

Sunt, de asemenea, eficace preparate mai moderne constând dintr-un complex de 5-ASA cu alte vehicule, dar au și efecte adverse mai puțin grave. Olsalazina (dimerul 5-ASA) și balsalazina (5-ASA conjugată cu componenta inactivă) sunt scindate de azo reductază bacteriană (cum ar fi sulfasalazina). Aceste medicamente sunt activate în principal în intestinul gros și sunt mai puțin eficiente în leziunile părților proximale ale intestinului subțire. Doza de olsalazină este de 500-1500 mg de 2 ori pe zi, iar balsalazina - 2,25 g de 3 ori pe zi. Olsalazina provoacă uneori diaree, în special la pacienții cu pancitoză. Această problemă este redusă la minim prin creșterea progresivă a dozei și a consumului de alimente cu alimente.

Alte forme de 5-ASA includ acoperiri pentru eliberarea întârziată a medicamentului. Asakol (doza obișnuită de 800-1200 mg de 3 ori pe zi) este un 5-ASA acoperit cu un polimer acrilic a cărui solubilitate la pH întârzie producția medicamentului în porțiunea distală a ileonului și a intestinului gros. Pentaza (1 g de 4 ori pe zi) este un 5-ASA încapsulat în microgranule de etil celuloză și numai 35% din medicament este eliberat în intestinul subțire. Nefrita interstițială acută secundară se dezvoltă rareori datorită utilizării mesalaminei; monitorizarea periodică a funcției renale este de dorit, deoarece în majoritatea cazurilor tulburările sunt reversibile odată cu detectarea în timp util a complicațiilor.

Când proctita și învinge jumătatea stângă a colonului este posibilă utilizarea 5-ASA sub formă de supozitoare (500 mg de 2-3 ori pe zi) sau sub formă de clismă (4 g culcare sau de 2 ori pe zi). Administrarea rectală a medicamentului este eficientă în cursul acut al bolii și în utilizarea prelungită și poate fi adecvată în combinație cu administrarea orală de 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glucocorticoizii sunt prezentate în cazuri acute, cele mai multe forme de boli inflamatorii intestinale atunci cand 5-ASA medicamente nu este suficient, dar ele nu sunt destinate pentru tratamentul de întreținere. În cazuri severe, hidrocortizonul intravenos 300 mg / zi sau metilprednisolonul 60-80 mg / zi este administrat în mod continuu prin administrare în doze sau prin divizare; la o severitate medie, se poate utiliza prednisolon oral sau 40-60 mg prednisolon o dată pe zi. Tratament boala inflamatorie intestinală este continuată până când simptomele (de obicei 7-28 zile), iar doza se reduce treptat de la 5 până la 10 mg pe săptămână până la 20 mg o dată pe zi 1, urmată de reducerea cu terapia de întreținere săptămânală de 2,5 până la 5 mg, cu scopul de a 5-ASA sau imunomodulatori. Efectele adverse ale terapiei pe termen scurt cu glucocorticoizi la doze mari includ hiperglicemie, hipertensiune, insomnie, activitate crescută și episoade acute de tulburări psihotice.

Enemele cu hidrocortizon sau irigare pot fi utilizate pentru proctitis și leziuni ale flancului stâng al colonului; Sub formă de clismă, se injectează 100 mg de medicament în 60 ml dintr-o soluție izotonă de 1-2 ori pe zi. Această compoziție trebuie reținută în intestine cât mai mult posibil; instilare înainte de culcare atunci când poziția pacientului pe partea stângă, cu șoldurile aduse în stomac, permite prelungirea timpului de întârziere a soluției și creșterea zonei de influență. În cazul eficacității, tratamentul zilnic trebuie continuat timp de aproximativ 2-4 săptămâni, apoi în fiecare zi pentru 1-2 săptămâni, urmat de o anulare graduală de mai mult de 1-2 săptămâni.

Budesonida este un glucocorticoid cu un metabolism ridicat (> 90%) în ficat în timpul primului ciclu; Astfel, administrarea orală poate avea un efect semnificativ asupra bolii GI, dar un efect minim supresiv asupra glandelor suprarenale. Administrarea orală a budesonidei are mai puține efecte adverse decât prednisolonul, dar este mai puțin eficientă și este de obicei folosită în cazurile mai puțin severe ale bolii. Doza este de 9 mg o dată pe zi. Utilizarea sa este disponibilă și în afara SUA, la fel ca și clisma. Ca și în cazul altor glucocorticoizi, budesonida nu este recomandată pentru utilizare pe termen lung.

Medicamente imunomodulatoare

Azatioprina și metabolitul său 6-mercaptopurină inhibă funcția celulelor T. Acestea sunt eficiente pentru utilizarea pe termen lung și pot reduce nevoia de glucocorticoizi și mențin remisia timp de mulți ani. Pentru a obține un efect clinic, este adesea necesar să utilizați aceste medicamente timp de 1-3 luni, astfel încât glucocorticoizii să nu poată fi excluși de la tratament timp de cel puțin 2 luni. Doza uzuală de azatioprină este de 2,5-3,0 mg / kg pe cale orală 1 dată pe zi și 6-mercaptopurină 1,5-2,5 mg / kg pe cale orală 1 dată pe zi, dar doza poate varia individual, în funcție de metabolism. Semnele de supresie a măduvei osoase trebuie monitorizate în mod regulat prin numărarea leucocitelor (la fiecare două săptămâni în prima lună, apoi la fiecare 1-2 luni). Pancreatită sau febră mare se observă la aproximativ 3-5% dintre pacienți; oricare dintre ele este o contraindicație absolută a utilizării repetate. Hepatotoxicitatea se dezvoltă mai rar și poate fi controlată prin teste de sânge biochimice la fiecare 6-12 luni.

La unii pacienți, sensibili la glucocorticoizi poate fi utilizat cu succes a metotrexatului administrat oral, intramuscular sau subcutanat într-o doză de 15-25 mg, și chiar și la acei pacienți care au fost sensibili la azatioprină sau 6-mercaptopurina. Greață caracteristică, vărsături și modificări asimptomatice ale testelor funcționale hepatice. Administrarea orală a folatului 1 mg o dată pe zi poate reduce unele dintre efectele adverse. Utilizarea alcoolului, a obezității și a diabetului zaharat reprezintă factori de risc pentru dezvoltarea hepatotoxicității. Pacienții cu acești factori de risc trebuie să efectueze o biopsie hepatică după o doză completă de 1,5 g.

Ciclosporina, care blochează activarea limfocitelor, poate fi eficientă la pacienții cu colită ulceroasă severă, insensibilă la glucocorticoizi și care necesită colectomie. Utilizarea sa este indicată absolut la pacienții cu boală Crohn și fistulă sau piodermă netratabilă.

Doza inițială este de 4 mg / kg intravenos o dată pe zi; cu eficacitatea pacienților transferați la administrarea orală de 6-8 mg / kg 1 dată pe zi și apoi transferați repede la azatioprină sau 6-mercaptopurină. Numeroase efecte adverse (de exemplu, toxicitatea renală, convulsii epileptice, infecții oportuniste) reprezintă o contraindicație pentru utilizarea prelungită a medicamentului (> 6 luni). În general, pacienților nu li se oferă tratament cu ciclosporină dacă nu există niciun motiv pentru a evita o metodă mai sigură de tratament decât colectomia. Când se utilizează medicamentul, nivelurile sanguine ar trebui să fie menținute între 200-400 ng / ml și astfel să fie considerate o profilaxie a Pneumocystis jiroveci (denumită anterior P. Carinii). Tacrolimus, un imunosupresor utilizat în transplant, este la fel de eficient ca și ciclosporina.

Preparate anticotokine

Infliximab, CDP571, CDP870 și adalimumab sunt anticorpi anti-TNF. Natalizumab este un anticorp împotriva moleculei aderenței leucocitelor. Aceste substanțe pot fi eficiente în boala Crohn, dar eficacitatea lor cu YaK nu este cunoscută.

Infliximab se administrează într-o perfuzie intravenoasă separată la o doză de 5 mg / kg timp de 2 ore. Unii clinicieni încep tratamentul cu alocarea paralelă a 6-mercaptopurinei, utilizând infliximab ca medicament de întreținere, până când eficacitatea medicamentului primar atinge cea mai mare activitate. O scădere ușoară a dozei de glucocorticoid poate începe după 2 săptămâni. Dacă este necesar, injecțiile repetate de infliximab pot fi repetate la fiecare 8 săptămâni. Efectele adverse includ reacții de hipersensibilitate întârziate, cefalee și greață. Mai mulți pacienți au murit după septicemie după utilizarea infliximabului, astfel încât o infecție bacteriană generalizată este o contraindicație pentru utilizarea medicamentului. În plus, pe fondul utilizării tuberculozei reacționate a acestui medicament; prin urmare, înainte de a prescrie medicamentul, este necesar să se efectueze un test de tuberculină cu PPD și radiografia toracică.

Thalidomida reduce producția de aTNF și interleukină 12 și într-o oarecare măsură inhibă angiogeneza. Medicamentul poate fi eficient în boala Crohn, dar teratogenitatea și alte efecte adverse (de ex. Erupție cutanată, hipertensiune arterială, neurotoxicitate) limitează utilizarea sa până în prezent numai prin cercetare științifică. Se studiază eficacitatea altor anticotoxine, a anticorpilor antineutrinici și a factorilor de creștere.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotice și probiotice

Antibioticele sunt eficiente în boala Crohn, dar utilizarea lor este limitată în colita ulcerativă. Metronidazolul la o doză de 500-750 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 4-8 săptămâni, inversează manifestările bolii la un nivel mediu de severitate și este destul de eficient în dezvoltarea fistulei. Cu toate acestea, efectele adverse (în special neurotoxicitatea) pot interfera cu cursul complet al tratamentului. Ciprofloxacina într-o doză de 500-750 mg pe cale orală de 2 ori pe zi este mai puțin toxică. Unii experți recomandă utilizarea combinată a metronidazolului și ciprofloxacinei.

Diferite microorganisme nepatogene (de ex., Commensal Escherichia coli, specii de Lactobacillus, Saccharomyces), utilizat zilnic ca probiotice și pot fi eficiente în prevenirea sindromului rezervor inflamator ileo anal (diverticulită sindroamele), dar totuși trebuie să fie clar definite, iar celălalt de rolul lor în tratamentul .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Terapia de substituție

Majoritatea pacienților și familiilor lor sunt preocupați de dieta și de impactul stresului. Deși există rapoarte izolate privind efectul clinic al anumitor diete, inclusiv unul cu o restricție severă a carbohidraților, studiile de control nu au demonstrat nici o eficacitate. Eliminarea suprasarcinilor stresante poate fi eficientă.