Șoc septic în ginecologie

Una dintre cele mai grave complicații ale proceselor purulente-septice ale oricărei localizări este șocul septic (sau bacterian-toxic). Șocul septic este o reacție specială a corpului manifestată în dezvoltarea tulburărilor sistemice severe asociate cu o încălcare a perfuziei tisulare adecvate, care vine ca răspuns la introducerea microorganismelor sau a toxinelor acestora.

Pentru prima dată, descrieți acest proces patologic în 1956 Studdiford și Douglas. În funcție de frecvența apariției, șocul toxic bacterian este pe locul trei după șocul hemoragic și cardiac și pe letalitate - la primul. În cazul șocului septic, 20-80% dintre pacienți mor.

Septic (bacteriene, endotoxic, infecțioase și toxice) Șocul se poate dezvolta în orice stadiu al bolii supurative, dar cel mai adesea se dezvoltă în următoarea exacerbarea procesului purulent sau la momentul intervenției chirurgicale, precum și în orice moment, la pacienții cu sepsis.

Incidența șocului la pacienții cu sepsis este de 19%.

Trebuie remarcat faptul că la pacienții cu boli ginecologice purulente șoc septic pelvine apare în prezent mult mai puțin (mai puțin de 1%, în timp ce a fost observată această complicație la 6,7% la 80 de ani de pacienți).

Șocul crește dramatic cursul bolii și este adesea cauza directă a decesului pacienților. Mortalitatea pacienților cu șoc septic ajunge la 62,1%.

În practica ginecologică, șocul septic complică avorturile out-of-spital infectate, peritonita limită și difuză, infecția cu rana. După cum se știe, în ultimele decenii, frecvența bolilor septice purulentă ale pacienților gravidă și ginecologică este în continuă creștere. Această tendință poate fi explicată prin mai mulți factori cauzali:

• schimbarea naturii microflorei, apariția formelor de microorganisme rezistente la antibiotice și chiar dependente de antibiotice;
• o schimbare în imunitatea celulară și umorală a multor femei datorită utilizării pe scară largă a antibioticelor, corticosteroizilor și citostaticelor;
• alergia crescută a pacienților;
• introducerea pe scară largă în practica ginecologică a metodelor de diagnosticare și terapie asociate cu intrarea în cavitatea uterină.

Cu o creștere a creșterii bolilor septice purulente, medicul practic se confruntă din ce în ce mai mult cu șocul septic, această patologie formidabilă, care reprezintă o amenințare mortală pentru viața pacientului.

Șocul septic în obstetrică se întâlnește în prezent mult mai rar. Cu toate acestea, încă mai este una dintre cele mai importante locuri din structura mortalității materne în țările în curs de dezvoltare, din diverse motive, în primul rând cu frecvența avortului și endometritei post-partum Mortalitatea maternă septică din cauza complicațiilor avortului în Africa este de 110 la 100 de mii de născuți vii. În țările dezvoltate, incidența complicațiilor septice este semnificativ mai mică, iar nozologiile individuale pot fi diferite de sute de ori. De exemplu, în SUA, mortalitatea maternă dintr-un avort complicat este de 0,6 la 100.000 de nașteri vii. Frecvența endometritei după administrarea spontană este în medie de 2-5%, după operația cezariană - 10-30%. Pentru sepsis și șoc septic în obstetrică însoțește rata de mortalitate mai scăzută decât alte categorii de pacienți (obstetrică - 0-28%, negravide - 20-50%). Acest lucru se datorează faptului că pacienții cu șoc obstetric sunt de obicei mai tineri decât cu alte tipuri de șoc. Ele sunt mai puțin împovărate cu fundal premorbidă, site-ul principal al infecției este situat în pelvis - suprafața disponibilă pentru procedurile de diagnosticare și chirurgicale, microflorei este sensibil la antibiotice de un spectru larg de acțiune.

În ultimii ani cercetătorii interni și străini au formulat în mod clar principiile de bază ale diagnosticului și terapiei intensive a sepsisului și a șocului septic.

Codul ICD-10

• O08.0 Infecția tractului genital și a organelor pelvine cauzate de avort, sarcină extra-mamară și molară
• A08.3 Șocuri cauzate de avort, sarcină ectopică și molară
• O41.1 Infecția cavității amniotice și a membranelor
• O75.1 Șocul mamei în timpul nașterii sau după naștere și livrare
• A.85 Sepsis postpartum
• O.86 Alte infecții postpartum
• 086.0 Infecția unei plăgi obstetricale chirurgicale
  • O86.1 Alte infecții ale tractului genital după naștere
  • O86.2 Infecții ale tractului urinar după naștere
  • O86.3 Alte infecții ale tractului urogenital după naștere
  • O86.4 Hipertermia de origine necunoscută care a apărut după naștere
  • O86.8 Alte infecții postpartum specificate
  • O88.3 Embolie pemică și septică obstetrică

Ce cauzează șocul septic?

Focare principal al infecției în șocul septic în obstetrică - uter în timpul complicațiilor avortului și endometrită postpartum, mastita mamare, rana post-operatorie purulente cu ea. Cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea șocului septic includ mulți factori:

• Statutul socio-economic scăzut.
• Starea de imunodeficiență.
• Focare cronice de infecție (tractul urogenital).
• Diabet zaharat.
• Intervenții intervenționale (cezariană).
• Infecția dobândită de comunitate cu un avort.
• Nașterea prematură.
• Pierderea de sânge, șocul hemoragic (placenta previa, abrupția placentară).
• Manipularea intrauterină.
• Anemia.
• Preeclampsia și eclampsia.

Principalii agenți cauzatori de septicemie și șoc septic în obstetrică includ Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, diferite tipuri de ciuperci.

Septicul avort

Infecția se întâmplă cel mai adesea pe cale ascendentă în timpul perioadei de avort sau postaborție. Infecția primară a membranelor mai puțin frecvent observată (amnionită, corionită) cu întreruperea ulterioară a sarcinii. Agenții etiologici ai infecțios avort spectru complicații aproape similar cu cel în bolile inflamatorii ale organelor pelvine tipice polimicrobiene cu predominanta asociere microbiană aerobă-anaerobă microflorei vaginale.

Principalii agenți patogeni enterobacterii (E. Mai COLI), coccidiostatice Gram-pozitive (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) și anaerobe nesporogeni (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). În unele cazuri (în special atunci când avortul penal), agentul poate fi peijhngens Clostridium.

Endometrita postpartum este caracterizată printr-un mod ascendent de infecție din vagin și cervix, etiologia polimicrobiană a endometritei postpartum. În majoritatea covârșitoare a observațiilor (80-90%), acestea sunt asociații ale microorganismelor aerobe și anaerobe patogene condiționale care intră în microflora normală a tractului genital la femei. Cel mai adesea, agenții patogeni sunt enterobacterii și enterococci, iar anaerobii obligați sunt bacteroizi.

• bacterii anaerobe: facultativi Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mai puțin Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobii obligatorii: Bacteroides fragilis (40-96%), mai puțin frecvent Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) și altele sunt mai rar detectate.

Cum se dezvoltă șocul septic?

Patogeneza șocului septic în obstetrică, în esență, imposibil de distins de etapele principale ale șocului septic orice altă etiologie. Cu toate acestea, o serie de factori pot accelera formarea OPA în dezvoltarea septicemiei și a șocului septic în obstetrică. Prin ea însăși dezvoltarea sarcinii este însoțită de un răspuns inflamator în invazia trofoblast. In timpul sarcinii, numărul crescut de leucocite, nivelurile de citokine proinflamatorii, concentrația factorilor de coagulare (fibrinogen, Factor VIII), nivelul D-dimer, proteina C reactivă activează sistemul complement, activitatea redusă a sistemului fibrinolitic, nivelul de proteină C și S, hemoglobină și a numărului de celule roșii din sânge . Funcția endotelială a vaselor se modifică în direcția creșterii permeabilității.

Cu un curs complicat de sarcină, de exemplu, cu gestoză, aceste modificări progresează și dezvoltă așa-numitul răspuns inflamator matern ca o variantă a SSRM. Leucocitoza, creșterea schimbare înjunghiere a mediatorilor de șoc septic, modificări de coagulare, functia de organe afectata in preeclampsia severa si eclampsie pot împiedica în mod semnificativ diagnosticarea în timp util de sepsis. Cel mai adesea se întâlnește în acele situații în care pacientului i se administrează o ventilație prelungită. Prin urmare, pentru prevenirea sepsisului cu ventilație prelungită pentru gestoza severă și eclampsie, se utilizează terapia cu antibiotice.

Pentru dezvoltarea normală a sarcinii, este necesară și o anumită imunosupresie. O mare importanță este infecția inițială a tractului urogenital. Aceste modificări contribuie la dezvoltarea și progresia procesului infecțios și împiedică în mod semnificativ diagnosticarea în timp util a sepsisului, în special în perioada postpartum.

Simptomele șocului septic

Pentru a diagnostica șocul septic, este necesar să se ia în considerare imaginea clinică:

• creșterea temperaturii corpului,
• dificultăți de respirație,
• tahicardie,
• creșterea și durerea uterului,
• purulență de la vagin,
• pură de gestiune din uter,
• sângerare.

Diagnosticarea șocului septic

• Numărul leucocitelor și al formulei leucocitelor (leucocitoză, înjunghiere).
• Proteina C reactivă (crescută).
• Testul pentru procalcitonină (crescut)

Pentru a evalua NON, este necesar să se determine:

• hemoglobină, eritrocite (scădere),
• numărul de trombocite, APTT, INR, fibrinogen, nivelul D-dimer (semne de ICE),
• bilirubina, ACT, AJIT, AP (creștere),
• ureea, creșterea creatininei plasmatice,
• electroliți (tulburări electrolitice),
• concentrația de glucoză în sânge (hipo- sau hiperglicemie),
• gaze sanguine (p02, pCO2),
• CBS (acidoză metabolică)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cercetare instrumentală

Ecografia organelor pelvine permite stabilirea prezenței formărilor în pelvisul mic, pentru a estima dimensiunea uterului și prezența incluziunilor străine în cavitatea acestuia.

CT sau RMN pot detecta tromboflebita septică a venelor pelvine, abcesele pelvisului mic, tromboza venei ovariene.

Radiografia plămânilor poate prezenta semne de ARDS. Studiile bacteriologice sunt utilizate în scopul tratării etiotropice a însămânțării din uterul separabil, rana operațională, sânge și urină. Pentru o alegere adecvată a tacticii de tratament, este extrem de important să observați în timp util semne de septicemie, PON și șoc septic în conformitate cu criterii general acceptate.

Medicul care participă trebuie să fie alarmat de încălcări care nu sunt întotdeauna explicabile ale funcției organelor și sistemelor individuale, în special în perioada postpartum sau postoperator. Severitatea clinică a reacției inflamatorii poate fi influențată de efectuarea unei terapii antibiotice preventive, a terapiei prin perfuzie și a analgezicului operației de cezariană sau cezariană. Prin urmare, adesea singurul simptom al generalizării procesului septic și dezvoltarea PNS poate fi o încălcare a conștiinței sau o deteriorare progresivă a funcției ficatului, rinichilor, plămânilor,

Tratamentul șocului septic

Terapia intensivă a sepsisului și a șocului septic în obstetrică practic nu diferă de principiile general acceptate de tratare a acestei patologii. Prin urmare, studiile și ghidurile de practică foarte puține, un nivel ridicat de dovezi pentru tratamentul șocului septic este în obstetrică se pune accent pe prevenirea și o evaluare adecvată a performanței sale avortului și postpartum endometrita.

Septicul avort

Manipulare:

• Chittajul cavității uterine pentru îndepărtarea rămășițelor infectate ale oului fetal, clătirea uterului cu o soluție antiseptică.

Terapia cu antibiotice:

În prezent, utilizarea preventivă a medicamentelor antibacteriene în timpul avortului este obligatorie.

Atunci când se detectează un avort septic, se utilizează următoarele scheme:

• amoxicilină + acid clavulanic 1,2 g intravenos de 3-4 ori pe zi,
• ticarcillin + acid clavulanic cu 3,2 g intravenos de 4 ori pe zi,
• carbapenemii (de exemplu, imipenem + cilastatin sau meropenem) cu 0,5 g intravenos de 4 ori pe zi.

Scheme alternative:

• cefalosporine II-III (cefuroximă 1,5 g intravenos de 3 ori pe zi, ceftriaxonă 2,0 g intravenos o dată pe zi) și metronidazol 500 mg intravenos de 3 ori pe zi,
• clindamicina 900 mg intravenos de 3 ori pe zi și gentamicină 5-6 mg / kg intravenos sau intramuscular pentru o singură administrare,
• ofloxacin 400 mg intravenos de două ori pe zi și metronidazol 500 mg intravenos de 3 ori pe zi.

Când se detectează C, se prescriu preparate peniciline în doze mari - 10-20 milioane de unități pe zi.

Endometrita postpartum și postoperator

În timpul operației cezariene în scopul profilaxiei, se prezintă o singură administrare intraoperatorie (după strângerea cordonului ombilical) a unei doze terapeutice de antibiotic cu spectru larg:

• generarea cefalosporinei I-II (cefazolin, cefuroximă),
• aminopenicilinele și inhibitorii beta-lactamazei (ampicilină + sulbactam, amoxicilină + acid clavulanic).

Administrarea preventivă reduce riscul de complicații infecțioase postpartum cu 60-70%.

Cu endometrita postpartum și postoperator, după îndepărtarea conținutului uterin și spălarea uterului cu o soluție antiseptică, se utilizează următoarele scheme de terapie cu antibiotice:

• amoxicilină + acid clavulanic 1,2 g intravenos de 3-4 ori pe zi,
• cefalosporine II-III (cefuroximă 1,5 g intravenos de 3 ori pe zi, ceftriaxonă 2,0 g intravenos o dată pe zi) și metronidazol 500 mg intravenos de 3 ori pe zi,
• clindamicina 900 mg intravenos de 3 ori pe zi și gentamicină 5-6 mg / kg intravenos sau intramuscular pentru o singură administrare.

Dacă golirea ineficientă a uterului de la detritus, spălarea cu soluții dezinfectante și prescrierea de antibiotice ridică problema îndepărtării uterului împreună cu tuburile, ceea ce are o importanță decisivă pentru rezultat.

Dacă sursa de sepsis este mastita supurativă, supurarea plăgii postoperatorii, atunci este prezentată o deschidere largă a abcesului, golirea și drenajul acesteia.

În alte privințe, după eliminarea focarului principal al infecției, terapia intensivă a șocului septic în obstetrică respectă principiile dezvoltate de cercetătorii interni și străini pentru tratament și sepsis și șocul septic în general.