Tratamentul diabetului zaharat

Tratamentul cu insulină are drept scop compensarea maximă a diabetului zaharat și prevenirea progresiei complicațiilor acestuia. Tratamentul cu insulină poate avea atât un caracter permanent pe tot parcursul vieții pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1, cât și temporar, cauzate de situații diferite pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

Indicatii pentru terapia cu insulina

1. Diabetul de tip 1.
2. Ketoacidoză, diabet, hiperosmolar, comă hiperlacidemică.
3. Sarcina și nașterea cu diabet zaharat.
4. Decompensarea semnificativă a diabetului zaharat de tip II, cauzată de diverși factori (situații stresante, infecții, leziuni, intervenții chirurgicale, exacerbarea bolilor somatice).
5. Absența efectului de la alte metode de tratament a diabetului zaharat de tip II.
6. Pierdere semnificativă în greutate în diabet zaharat.
7. Nefropatie diabetică cu afectare a funcției azotului renal în diabetul zaharat de tip II.

În prezent, există o mare varietate de preparate de insulină cu acțiune diferită pe durată (scurt, mediu și de lungă durată), puritate (monopikovye, monocomponent) și specificitate de specie (umană, porcină, bovină - vită).

Farmacologice Comitetul Ministerul rus al Sănătății recomandă să utilizați pentru tratamentul pacienților cu numai preparate monocomponente de insulină umană și porcină, deoarece insulina de carne de vită cauzează reacții alergice, rezistența la insulină, lipodistrofie.

Eliberarea de insulină în flacoane de 40 unități / ml și 100 U / ml pentru seringi de unică administrare subcutanată prevăzute special pentru concentrațiile de insulină corespunzătoare 40-100 U / ml.

În plus, insulina este eliberată sub formă de tălpile cu creion cu o concentrație de insulină de 100 U / ml pentru stilouri cu seringi. Penfill poate conține insuline cu durată diferită de acțiune și combinate (acțiune scurtă + prelungită), așa-numitele microstarde.

Pentru utilizarea pacienților, sunt fabricate diferite stilouri pentru seringi, permițându-se o singură injecție de la o unitate la o unitate de insulină de 36 de unități. Pen „NovoPen I, II și III» produce firma "Novo Nordisk" (inserturi de 1,5 și 3ml) "OptiPen 1, 2 și 4" - firma "Hoechst" (inserturi 3 ml), „1 și Berlinpen 2 „- firma "Berlin-Chemie"(inserturi 1,5ml) "Lilipen" și "B-D pen" - compania "Eli Lilly" si "Becton Dickenson"(inserturi de 1,5 ml).

Producția internă este reprezentată de seringile-mânere "Kristall-3", "In-sulpen" și "Insulpen 2".

In afara de insulina tradițională în tratamentul pacienților care utilizează analog de insulină și - „Humalog“ (fabricat de „Eli Lilly“) obținut prin permutarea aminoacizi lizină și prolină în molecula de insulină. Aceasta a condus la o accelerare a manifestării acțiunii sale hipoglicemice și la o scurtare semnificativă a acesteia (1-1,5 ore). Prin urmare, medicamentul este administrat imediat înainte de mese.

Pentru fiecare pacient cu diabet zaharat selectat individual, unul sau un alt tip de insulină, în scopul de a îmbunătăți starea generală de sănătate, atingerea glicozurie minime (nu mai mult de 5% din valorile de zahăr din alimente) și valabile pentru fluctuațiile de zahar din sange un anumit pacient pe tot parcursul zilei (să nu depășească 180 mg% ). JS Skyler și M. L. Reeves cred că pentru prevenirea mai fiabile sau întârzie manifestările microangiopatie diabetică și alte complicații metabolice tardive ale criteriilor de diabet zaharat de compensare sale ar trebui să fie mai stricte. Pentru pacienții predispuși la afecțiuni hipoglicemice, nivelul glucozei înainte de mese poate fi de 120-150 mg / 100 ml.

Criterii de compensare a diabetului zaharat

Timp de studiu	Nivelul de glucoză (mg / 100 ml)
	Perfect	Admisibil
Pe stomacul gol înainte de micul dejun	70-90	70-110
Înainte de mese în timpul zilei	70-105	70-130
1 oră după masă	100-160	100-180
2 ore după masă	80-120	80-150

Atunci când alegeți insulină, trebuie să luați în considerare severitatea bolii, terapia utilizată anterior și eficacitatea acesteia. În condiții policlinice, criteriile pentru alegerea insulinei sunt glicemia pe cale nedorită, datele privind profilul de glucoză sau glucozuria zilnică. În spital, există mari posibilități pentru o insulină destinație corectă, deoarece examinarea detaliată se realizează metabolismul glucidic: glicemia (determinarea zahărului din sânge la fiecare 4 ore în timpul zilei: 8-12-16-20-24-4 h) 5- profil o singură dată glyukozurichesky (proba de urină prima colectate de la micul dejun la cină, 2-I - de la prânz până la cină, a 3 - o masă de până la 22 de ore, 4-I - de la 22 la 6 ore, 5 th - 6 până la 9 ore). Insulina este prescrisă în funcție de nivelul glicemiei și de glucozuria excesivă.

Toate insulină în funcție de metoda de producție pot fi împărțite în două grupe principale: insulina heterolog din pancreas de bovine și porcine și insulină umană omoloage pancreatice porcine (semi-sintetice) sau produse prin sinteză bacteriană.

În prezent, sunt produse insuline mono-foarte purificate (monopice și monocomponente) care sunt lipsite de impurități. Acestea sunt predominant preparatele de insulină porcină cu durată diferită de acțiune. Acestea sunt utilizate în principal pentru reacții alergice la insulină bovină, rezistență la insulină, lipodistrofie. S-au pus anumite speranțe asupra utilizării, în practică, a insulinei umane semisintetice și de inginerie genetică. Cu toate acestea, diferențele semnificative așteptate în ceea ce privește efectul hipoglicemic sau efectul asupra formării anticorpilor la insulină în comparație cu insulina de porc monocomponent nu au fost găsite.

Astfel, în prezent, a fost înființată producția industrială a diferitelor bresle de insulină, a căror acțiune prelungită depinde de tratamentul special și de adaosul de proteine și zinc la acestea.

Pacienții cu diabet zaharat nou diagnosticat și hiperglicemie și glucozurie care nu elimină hiperglicemia și glucozuria în 2-3 zile sunt necesare terapie cu insulină. Dacă pacientul are o deviere de la greutatea corporală ideală de cel mult ± 20%, și nu există situații de stres ascuțite și infecție intercurente, doza inițială de insulină poate varia 0.5-1 U / (kg zi) (în funcție de greutatea ideală corp) urmat de corecție pentru câteva zile. Insulina cu acțiune scurtă poate fi utilizată sub formă de 3-4 injecții unice sau o combinație de insulină scurtă cu una extinsă. JS Skyler și M. L. Reeves [86] recomanda chiar remisie fază cesiona pacienți doza de insulină de 0,4 unități / (kg zi) și femeile gravide (în primele 20 săptămâni) - 0,6 U / (kg- d). Doza de insulină pentru pacienții cu diabet zaharat, tratată deja anterior, nu trebuie să depășească, în medie, 0,7 unități / (kg-zi) în ceea ce privește greutatea corporală ideală.

Prezența medicamentelor în practica medicală de durate diferite de acțiune a dus la tendința de a crea mai întâi un „cocktail“ pentru a oferi o acțiune hipoglicemiantă pentru o zi, la o singură injecție. Cu toate acestea, această metodă nu a permis o despăgubire bună în majoritatea cazurilor, în special în cursul instabil al bolii. Prin urmare, în ultimii ani a fost aceea de a aplica diferite moduri de administrare a insulinei, furnizează compensare maximă a metabolismului carbohidraților cu fluctuații ale glucozei in afara in timpul zilei de la 70 până la 180 sau 100-200 mg / 100 ml (în funcție de criteriile). Regimuri de insulină aplicabile la pacienții cu diabet I diabet zaharat de tip, in special datorita unor factori cum ar fi prezența și severitatea secretiei reziduale endogene de insulină și implicarea glucagon și a altor hormoni contrainsular în eliminarea fluctuațiilor mari ale zahărului din sânge (hipoglicemie) și gradul de răspuns la insulină la intrare componente alimentare rezerve de glicogen în ficat și altele. Modul cel mai fiziologic este reutilizabil (inainte de fiecare masa) de injecții cu insulină, ceea ce permite să se oprească postpr și hiperglicemie. Cu toate acestea, nu elimină hiperglicemia post (pe timp de noapte), deoarece durata de acțiune a insulinei regulate, înainte de dimineața nu este suficient. În plus, necesitatea unor injecții frecvente de insulină creează un inconvenient cunoscut pentru pacient. Prin urmare, administrarea repetată a tratamentului cu insulină este cel mai des utilizat pentru realizarea rapidă a compensării diabetului zaharat ca o măsură temporară (pentru a elimina cetoacidoza, decompensarea pe fundal interkur-chirie infecții, ca pregătire pentru o intervenție chirurgicală și așa mai departe. D.). În condiții normale, o simplă injecție de insulină, de regulă, combinat cu introducerea medicamentului în seara de ore de acțiune prelungită, ținând cont de vârf de acțiunile lor pentru prevenirea hipoglicemiei nocturne. Prin urmare, în unele cazuri, medicamente „panglică“ și „lung“ se introduce după a doua masă înainte de culcare.

Cel mai convenabil pentru studenți și pacienții care muncesc este un mod dublu de administrare a insulinei. În această dimineață și seara, insulina cu acțiune scurtă se administrează în asociere cu insulina cu acțiune medie sau lungă. Dacă 3-4 ore ale nopții există o scădere a glucozei din sânge sub 100 mg / 100 ml, a doua injecție a fost amânată pentru o dată ulterioară, la o reducere de zahăr au fost în dimineața, când este posibil să se examineze nivelul de glucoză din sânge și să ia unele alimente. În acest caz, pacientul trebuie transferat într-un mod de administrare a insulinei de 3 ori (dimineața - o combinație de insulină, înainte de cină - insulină simplă și înainte de culcare - extinsă). Calculul dozei de insulină la transferul pacientului la injecții de două ori este după cum urmează:% din doza zilnică totală este administrată dimineața și 1/3 - seara; 1/3 din fiecare doză calculată este insulina cu acțiune scurtă și 2/3 - prelungită. Cu o compensare insuficientă pentru diabet zaharat, creșteți sau micșorați doza de insulină, în funcție de nivelul zahărului din sânge la un anumit moment al zilei, nu mai mult de 2-4 unități pe an.

În consecință, începutul și efectul maxim al fiecărui tip de insulină și numărul de injecții distribuite mese în timpul zilei. Proporțiile aproximative ale dietei zilnice sunt: mic dejun - 25%, prânz - 15%, prânz - 30%, prânz - 10%, cină - 20%.

Gradul de compensare a diabetului zaharat , pe fondul tratamentului a fost evaluată prin profil glicemic si glyukozuricheskomu, de menținere a hemoglobinei HbA _1c și nivelurile fructosamine în serul sanguin.

Metode de terapie intensivă cu insulină

Împreună cu metodele tradiționale de terapie cu insulină, de la începutul anilor 1980, a fost utilizat regimul injecțiilor cu insulină reutilizabile (3 sau mai multe) în timpul zilei (bolus bazal). Această metodă vă permite reproducerea maximă a ritmului de secreție a insulinei de către pancreasul unei persoane sănătoase. Se dovedește că pancreasul unei persoane sănătoase secretă 30-40 de unități de insulină pe zi. Se constată că secreția de insulină la persoanele sănătoase apare în mod constant, dar la rate diferite. Astfel, între mese, rata de secreție este de 0,25-1,0 U / h, iar în timpul meselor 0,5-2,5 U / h (în funcție de natura alimentelor).

Regimul intensiv de terapie cu insulină bazat pe o secreție pancreatică constantă imitare - crearea de sânge de bază prin administrarea insulinei la insulina de culcare 22 de ore lungi sau cu acțiune intermediară într-o doză de 30-40% din cotidian. În timpul zilei înainte de micul dejun, prânz și cină, uneori înainte de micul dejun, introduceți insulină cu acțiune scurtă sub formă de suplimente - boluri în funcție de necesități. Terapia cu insulină se efectuează cu ajutorul unor seringi-stilouri.

Când se folosește această metodă, nivelul glicemiei este menținut în intervalul 4-8 mmol / l, iar conținutul de hemoglobină glicozilată este în limitele normale.

Intensiv modul de terapie cu insulină prin mai multe injectare poate fi efectuată numai în prezența motivației (dorința pacientului), activ de predare-i posibilitatea de a explora nivelul de glucoză cel puțin 4 ori pe zi (de test - benzi sau glucometru) și contactul permanent cu medicul pacientului.

Indicațiile pentru terapia intensivă sunt diabetul de tip I nou diagnosticat, copilăria, sarcina, absența sau stadiile inițiale ale microangiopatiei (retino-, nefropatia).

Contraindicațiile pentru utilizarea acestei metode de terapie cu insulină sunt:

1. (în cazul în care nivelul de glucoză la culcare este <3 mmol / l, atunci se înregistrează hipoglicemie de noapte în 100% din cazuri și dacă <6 mmol / l, apoi în 24%); 
2. prezența microangiopatiei pronunțate clinic (retino-, neuro-, nefropatia).

Efectele secundare ale terapiei intensive de insulină este posibilitatea de deteriorare a manifestărilor de retinopatiei diabetice, și creșterea de 3 ori riscul de condiții hipoglicemice (de noapte și asimptomatice), masa corporală a crescut.

O altă metodă este utilizarea de insulina intensiva micropumps insulinei purtabile reprezentând dispozitivul de dozare tucked insulină cu acțiune scurtă și insulină introducerea în porțiunile de piele ale unui program predeterminat. Efectele secundare sunt similare, plus posibila eșec al pompei și riscul de cetoacidoză. Micropompele nu sunt utilizate pe scară largă.

Scopul terapiei intensive de insulină este o compensare ideală a metabolismului carbohidraților pentru a preveni dezvoltarea unor forme clinice de complicații tardive ale diabetului care nu suferă o dezvoltare inversă.

În unele țări, producția comercială de dispozitive portabile cu caracter personal bazate pe principiul pompelor de difuzie, prin care insulina presiune reglabilă în funcție de nevoile de viteza trece printr-un ac sub piele a pacientului. Prezența câtorva, care reglează aportul de regulatori de insulină, vă permite să setați modul de administrare pentru fiecare pacient sub controlul nivelului de glicemie individual. Prin inconvenientele și dezavantajele utilizării acestor instrumente sunt lipsa unui sistem de feedback, posibilitatea de escare, în ciuda folosirii de ace de plastic, necesitatea de a schimba domeniul administrării insulinei, precum și dificultățile asociate cu fixarea dispozitivului pe corpul pacientului. Pompele de difuzie descrise au găsit aplicații în practica clinică, în special în forma letală a diabetului zaharat. În acest caz, camera pompei de difuzie poate fi umplută cu orice tip de insulină cu acțiune scurtă, inclusiv omologă.

Alte metode de tratament cu insulină umană, asociate cu transplantul pancreasului sau a fragmentelor acestuia, nu au fost încă răspândite pe scară largă datorită unor obstacole grave datorate manifestărilor de incompatibilitate tisulară. Eșecul de a încerca și de a găsi metode pentru administrarea orală a insulinei (pe polimeri, lipozomi, bacterii).

Transplantul de culturi de celule insulare pancreatice

Allo- și xenotransplantul este utilizat ca metodă auxiliară pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 1. Pentru alogrepturi se utilizează microfragmele din țesutul pancreatic al fetusului uman (materialul avortului) și pentru transplantul de insule - insule sau celule beta izolate ale purceilor nou-născuți sau iepurilor. Porcul și iepurele de insulină diferă în structura lor de cel al aminoacidului uman. În mod tipic, înainte de transplant, materialul donator este cultivat in vitro. Când se cultivă, imunogenitatea celulelor insulei este redusă. Insulele alo-sau xenogeneice și celulele beta sunt implantate în splină, ficat sau mușchi. La majoritatea pacienților, nevoia de insulină scade. Durata acestui efect variază între 8 și 14 luni. Principalul rezultat al transplantului este inhibarea dezvoltării complicațiilor cronice de diabet zaharat de tip I. Unii pacienți au menționat evoluția inversă a retinopatiei și a neuropatiei. Se pare că transplantul de țesut insulită ar trebui să înceapă în stadiul tulburărilor preclinice caracteristice complicațiilor cronice ale diabetului.

Principalul efect terapeutic poate fi cauzat nu numai de insulină, ci și de peptida C. Deoarece au existat raportări care indică faptul că administrarea intramusculară prelungită de peptid C la pacienții cu diabet zaharat de tip I timp de 3-4 luni pentru diabet zaharat se stabilizează și îmbunătățește funcția renală și cauza regresia neuropatiei diabetice. Mecanismele acestei acțiuni a peptidei C nu au fost încă elucidate, dar a fost observată stimularea Na ⁺ -K ⁺ -ATPază în tubulii renale. Se presupune că este posibilă tratamentul cu insulină în combinație cu o peptidă C.

Cercetarea continua moduri neconventionale de insulina: in-terrektalno, prin inhalare, intranazală, ca pelete polimerice subcutanate in curs de biodegradare și crearea unor aparate de uz personal, cu un sistem de feedback.

Se speră că cercetările serioase din acest domeniu vor conduce în viitorul apropiat la o soluție pozitivă pentru sarcina crucială de îmbunătățire radicală a terapiei cu insulină la pacienții diabetici.

Activitatea fizică

În timpul exercițiilor fizice în mușchii de lucru, procesele metabolice sunt intensificate, menite să alimenteze energia consumată. Există o creștere a utilizării substraturilor energetice sub formă de glicogen muscular, glucoză și acizi grași, în funcție de intensitatea și durata exercițiilor fizice. Costurile energetice pentru o activitate fizică intensă, dar pe termen scurt, care durează câteva minute, sunt reumplete de glicogenul muscular. O activitate mai lungă (40-60 minute) și intensă fizică este însoțită de o creștere de aproximativ 30-40 de ori mai mare decât utilizarea glucozei. Cu o încărcare musculară și mai lungă, acizii grași devin principalul substrat energetic, deoarece depozitele de glicogen în ficat scad cu 75% după 4 ore de funcționare.

Nivelul glicemiei cu activitate musculară intensă depinde de două procese diferite: rata de utilizare a glucozei de către mușchi și factorii care asigură intrarea glucozei în sânge. Un rol major în menținerea nivelurilor normale de glucoza din sange de oameni sanatosi joaca accesoriu gluconeogeneza, glicogenoliza, activarea sistemului simpatic-adrenal și hormoni contrainsular. Secreția insulinei este oarecum redusă. La pacienții cu diabet zaharat răspunsul organismului la stres fizic poate fi variat în funcție de nivelul de glucoză din sânge de pornire, care reflectă gradul de compensare a diabetului zaharat. În cazul în care zahărul este mai mare de 16,7 mmol / l (300 mg%) în sânge, exercițiul fizic determină o scădere a glucozei din sânge, în special în tratarea în mod regulat, și de a reduce nevoia de insulina cu 30-40%. Într-unul din modurile freestyle, o zi zilnică de 25 km a contribuit la scăderea insulinei produsă anterior (30 de unități) și ulterior la anularea completă a insulinei. Cu toate acestea, trebuie amintit că reaprovizionarea incompletă a costului energiei, t. E. Consumul insuficient și inoportună glucide cu alimente înainte de antrenament, la o doză constantă de insulină poate induce o stare hipoglicemiant, urmată de hiperglicemie și cetoacidoză.

Pacienții cu diabet zaharat decompensat, dacă nivelurile inițiale de glucoză din sânge mai mare de 19,4 mmol / l (350 mg%), exercitarea induce activarea hormonilor contrainsular și creșterea lipolizei ca substrat de energie primară pentru mușchii de lucru (în termeni de deficit de insulina) devin grași liberi Acid. Aceasta contribuie la creșterea lipolizei și cetogenezei, din cauza care au compensat insuficient de tip I diabetici in timpul apare de multe ori exercitarea cetoacidoză. Datele publicate privind rolul duratei și intensității activității fizice în timpul diabetului zaharat prezintă o toleranță la glucoză creștere prin creșterea sensibilității țesuturilor efectului insulino-dependent de insulină exogenă sau endogenă, posibil datorită unei creșteri sau activarea receptorului insulinei. Cu toate acestea, relația dintre acțiunea hipoglicemică de efort fizic cauzat crește consumul de energie a corpului doza necesară de insulină și gradul de umplere a energiei adecvate de carbohidrati dietetice nu cuantifica în mod clar. Această situație necesită o abordare precaută a utilizării activității fizice în tratamentul diabetului zaharat, în special de tip I.

Consumul de energie pentru diferite tipuri de activitate fizică

Tip de încărcare	Costurile energiei, kcal / h	Tip de încărcare	Costurile energiei, kcal / h
Statul de odihnă: situată în picioare În timpul unei mese Deplasați-vă la o viteză de 4 km / h Mergeți în jos Conducerea unei mașini Joacă volei Joc de bowling Ciclism la o viteză de 9 km / h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Înotați la o viteză de 18 m / min Dans Lucrează în grădină Joacă tenis Schi Lucrări de dulgherie Săpând Pământul Încercarea în două etape a Maestrului Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Trebuie reamintit faptul că indicațiile pentru o creștere a activității fizice depind nu numai de gradul de compensare pentru diabet, ci și de bolile și complicațiile concomitente. De exemplu, retinopatie diabetică, în special proliferative, este contraindicată, ca exercițiu, determinând o creștere a tensiunii arteriale poate contribui la progresia acesteia (hemoragie, dezlipire de retină). La pacienții cu nefropatie diabetică, proteinuria crește, ceea ce poate, de asemenea, să afecteze negativ cursul acesteia. La pacienții cu diabet zaharat tip II, prezența indicațiilor și contraindicațiilor pentru activitatea fizică depinde de bolile concomitente ale sistemului cardiovascular. În absența contraindicațiilor privind utilizarea exercițiilor fizice ca măsură terapeutică suplimentară, trebuie să creșteți aportul de carbohidrați sau să reduceți doza de insulină înainte de a vă exercita. Trebuie reținut faptul că injectarea subcutanată a medicamentului în zona musculaturii funcționale este însoțită de o accelerare semnificativă a absorbției sale.

Fitoterapie pentru diabet zaharat

In tratamentul diabetului zaharat și a preparatelor pe bază de plante utilizate, care sunt decocturi, de exemplu, din frunzele de lichiorul de afine și ierburi diferite: diavolului, ginseng, Eleutherococcus. Un efect bun este, de asemenea, furnizat de trusele oficiale de plante - arfazetină și myphasin, produse în țara noastră și folosite ca un decoct.

Arfazetina compoziție include: afine (muguri) - 0,2 g, fasole (clapele) - 0,2 g, diavolului ridicat (rădăcini) - 0,15 g, coada calului (iarbă) - 0,1 g, mușețel ( flori) - 0,1 g.

Fitoterapia poate fi utilizată doar ca o metodă suplimentară pe fundalul tipului principal de tratament pentru diabet zaharat.

Tratamentul pacienților cu diabet zaharat în timpul intervenției chirurgicale

În prezent, această boală nu este o contraindicație pentru nici o operație. Numărul pacienților cu diabet zaharat în clinicile chirurgicale este de 1,5-6,4% din numărul total de persoane care necesită intervenție chirurgicală. Înainte de operațiunile de rutină necesare criterii de diabet zaharat de compensare care sunt eliminarea cetoacidoza, stări hipoglicemice, crescând glucozei în timpul zilei nu mai mult de 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), nu glucozuria sau reducerea acestuia la 1%. În plus, încălcări ale metabolismului apei-electrolit reglată (deshidratare sau retenție de lichide și schimba conținutul de potasiu din serul sanguin), echilibrul acido-bazic (prezența acidozei metabolice). O atenție deosebită în pregătirea chirurgiei ar trebui să fie îndreptată spre eliminarea insuficienței cardiace, pulmonare și renale. Insuficiență cardiacă și infarct miocardic sunt cele mai frecvente complicații în timpul intervenției chirurgicale și postoperator și sunt de 9% și 0,7%, respectiv. Pregătirea preoperatorie include utilizarea glicozidelor cardiace, diureticelor, medicamentelor hipotensive și vasodilatatoare. Corectarea insuficienței renale includ terapia cu antibiotice în prezența infecțiilor tractului urinar, utilizarea de medicamente antihipertensive, terapia cu dieta. Un rol semnificativ în pregătirea pentru operație îl joacă starea sistemelor de coagulare și anticoagulare a sângelui. Sindromul hipercoagulabilitate este frecvent observate la pacienții cu infarct miocardic, colecistită și gangrena diabetică, ceea ce duce la necesitatea anticoagulantelor directe și indirecte. Compensarea diabetului zaharat în perioada preoperatorie poate fi realizat prin dieta, medicamente sau insulină sulfanilamidnymi acțiune scurtă sau prelungită. Indicatii pentru chirurgie, anestezie si alegerea de tactici de tratament a pacienților determină consultarea specialiștilor, inclusiv chirurgi, anestezisti, medic si endocrinolog.

Dacă intervenția chirurgicală nu împiedică aportul alimentar postoperatorii și medicamente sau limitări sunt tranzitorii, operatia planificate pot fi efectuate pe dieta de fond (în cazul glucozei din sânge în timpul zilei nu este mai mare de 11,1 mmol / l - 200 mg% - și fără cetoacidoză) sau medicamente hipoglicemice, atunci când compensarea diabetului este realizată prin doze medii de medicamente sulfonamide. Dacă doza mai mare admisă, postul de zahăr din sânge depășește 150% mg (8,3 mmol / l), necesară pentru a compensa acest lucru, atunci pacientul trebuie convertit la insulină sau de a adauga la terapia orala.

Operațiile chirurgicale malotraumatice sunt efectuate pe fundalul terapiei dietetice sau al tratamentului cu medicamente sulfonamidice (SP). Pacienții sunt operați dimineața pe stomacul gol. Sulfanilamidnye pacienții de droguri ia după intervenția chirurgicală în doze normale, împreună cu o masă. În pregătirea chirurgiei și în perioada postoperatorie, biguanidele sunt excluse. Diferențele semnificative în cursul perioadei postoperatorii și profilul glicemic la pacienții operați pe fundalul terapiei dietetice sau în utilizarea preparatelor de sulfanilamidă, insulină, nu a fost.

Toți pacienții cu diabet zaharat de tip I, precum și diabetul zaharat de tip II (pentru operații abdominale și contraindicații pentru aportul alimentar în perioada postoperatorie), este necesar să se pună în funcțiune insulină cu acțiune scurtă înainte de operație. În operațiile de rutină, nivelul bazal al glicemiei trebuie să fie de 6,5-8,4 mmol / l, iar cel mai înalt nivel de glucoză din sânge capilar nu este mai mare de 11,1 mmol / l. Compensarea metabolismului carbohidraților în timpul și după intervenția chirurgicală se realizează prin injectarea intravenoasă prin picurare a insulinei cu glucoză și clorură de potasiu.

Cantitatea totală de glucoză pe zi trebuie să fie de 120-150 g. Concentrația de glucoză în soluția administrată este determinată de volumul de lichid recomandat în fiecare caz specific.

Exemplu de calcul: cantitatea de glucoză, care se presupune a fi administrată pe parcursul zilei (de exemplu, 120 g), iar doza zilnică de insulină (48 unități), împărțit la 24 de ore pentru a obține cantitatea de glucoză și insulină, trebuie administrat intravenos, în fiecare oră, adică pentru .. Din exemplul selectat, 5 g / h glucoză și 2 U / h insulină.

Deoarece operația provoacă pacientului o reacție de stres, care implica adrenalina, cortizol, hormon de creștere, glucagon, promovând creșterea glucozei utilizarea glucozei datorită supresiei țesuturilor insulino-dependent, creșterea gluconeogenezei și glicogenolizei în ficat, cantitatea administrată glucoză (120-150 g) a fost suficient pentru a preveni antihiperglicemic excesivă acțiunea dozei zilnice uzuale de insulină. Controlul nivelului de glicemie se efectuează la fiecare 3 ore și, dacă este necesar, se modifică cantitatea de insulină sau glucoză injectată intravenos. Administrarea intravenoasă a nivelurilor de insulină și de glucoză în timpul funcționării este însoțită de fluctuații mari ale glicemiei pe tot parcursul zilei, și nu cauzează rezistența la insulină, ceea ce este un avantaj al acestei metode. Metoda descrisă de tratament este utilizată și în perioada postoperatorie, până când pacientului nu i se permite administrarea orală a alimentelor. După aceasta se transferă la modul de administrare subcutanată a insulinei simple sau prelungite.

În prezența proceselor purulente, nu este întotdeauna posibilă obținerea unei compensări complete pentru diabet zaharat datorită rezistenței exprimate la insulină și intoxicației. În acest caz, intervenția chirurgicală poate fi efectuată la un nivel al glicemiei ce depășește 13,9 mmol / l (250 mg%), și chiar în prezența cetoacidozelor. Modul de administrare a insulinei trebuie să fie intravenos. De regulă, după o operație care facilitează eliminarea unei focare de infecție pyogenică din organism și utilizarea antibioticelor, nevoia zilnică de insulină scade și cetoacidoza dispare. Având în vedere pericolul hipoglicemiei, este necesar să se continue studiul zahărului din sânge la fiecare 2-3 ore timp de 3-5 zile postoperatorii.

In ultimii ani, în practica chirurgicală străină utilizată pentru administrarea intravenoasă a insulinei picurare amestec standard de glucoză-insulină-potasiu (SCI) și Albert Thomas propuse pentru pacienții cu diabet zaharat tip I și II. Se compune din: 500 ml de soluție de glucoză 10%, 15 de unități de insulină cu acțiune scurtă și 10 ml de clor (7,5 ml de soluție 10%) de clorură de potasiu. Raportul dintre insulină și glucoză este de 0,3 U / g.

Infuzia acestei soluții începe imediat înainte de operație și este continuată timp de 5 ore. Rata de injectare a glucocorticoizilor este de 100 ml / h. Nivelul bazal al glucozei trebuie să fie de 6,5-11,1 mmol / l. Odată cu introducerea acestei variante a amestecului, pacientul primește 3 unități de insulină și 10 g de glucoză pe oră. Dacă nivelul bazic al glucozei depășește 11,1 mmol / l, cantitatea de insulină adăugată la amestec crește la 20 de unități și cu o scădere a glicemiei bazale <6,5 mmol / l - scade la 10 unități. Cu aceste opțiuni, cantitatea de insulină injectată intravenos este de 10 g glucoză 4 și respectiv 2 unități pe oră. Dacă aveți nevoie de o perfuzie lungă de glucocorticosteroizi, puteți schimba doza de insulină adăugată sau concentrația de glucoză.

Pe lângă nivelul inițial al glicemiei, necesarul de insulină în timpul intervenției chirurgicale poate fi afectat de rezistența la insulină, observată în anumite condiții și boli. Dacă diabetul necomplicate nevoie de insulină, exprimat în raport cu insulina / glucoza este de 0,3 U / g, cu ficatul semnificativ însoțitor și obezitatea este crescut la 0,4 Ul / g. Cea mai mare creștere a necesarului de insulină este observată la infecții severe, septice și împotriva terapiei cu steroizi și este de 0,5-0,8 U / g. Prin urmare, doza de insulină adăugată la SCI cu 15 unități poate fi crescută la I40 ED, în prezența unor condiții rezistente la insulină.

Intervenție chirurgicală de urgență asociată cu o limită de timp rigidă cu privire la pregătirea preoperatorie, provoacă întotdeauna mari dificultăți în compensare diabetului zaharat. Înainte de operație, este necesar să se examineze de zahăr din sânge, concentrația de acetonă în urină și, în cazul în care pacientul este conștient, pentru a găsi o doză de insulină injectată. În prezența cetoacidozei importante pentru stabilirea gradului de deshidratare (hematocrit), pentru a determina nivelurile de potasiu și sodiu în sânge (posibilitatea hiperosmolaritatea), pentru a investiga hemostaza. Tactica măsurilor medicale în această condiție în timpul pregătirii pentru o operație urgentă și operația în sine este aceeași ca și în timpul acidozei și comă diabetică. Dacă nu cetoacidoza și insulină normotensivi poate fi administrat intramuscular (ED imediat 20) și apoi intravenos la fiecare oră, timp de 6-8 UI 4-5 h sub controlul glicemiei. Glucoza a fost administrat intravenos în doze de 5-7,5 g / h într-o soluție 5-10-20%, în funcție de dorit pentru administrare volum zilnic de lichid. Controlul asupra nivelului de glucoza produsa la fiecare 2-3 ore. Doza de insulină în reducerea nivelului de zahăr din sânge la 11,1 mmol / l (200 mg%) și redus la mai puțin de 1,5-3 U / oră. Deoarece insulina este adsorbit parțial pe PVC și suprafețele de sticlă ale sistemului utilizat pentru administrare intravenoasă (25-50%), pentru a preveni adsorbția per 500 ml de soluție se adaugă 7 ml de soluție 10% albumină sau creșterea dozei de insulină cu 50%. Pentru prevenirea hipokaliemiei în 3-4 ore, clorura de potasiu intravenos se administrează la 0,5 g / h. In perioada postoperatorie (atunci când este indicat), pacientul este transferat la alimentația orală și administrarea subcutanată a insulinei de acțiune scurtă și prelungită.

Complicațiile cauzate de introducerea insulinei

Complicațiile cauzate de introducerea insulinei includ: hipoglicemia, reacțiile alergice, rezistența la insulină, lipodistrofia insulinei postinjectare.

Hipoglicemia - o afecțiune care apare la diabetici la nivelurile glucozei scad sub 50 mg% (2,78 mmol / l) sau utilizați o scădere foarte rapidă la cifrele sale normale sau chiar mai mari. Observațiile clinice indică faptul că o astfel de hipoglicemie relativă este posibilă atunci când pacienții cu un nivel ridicat de glicemie se simt bine. Reducerea nivelului său la normal duce la o agravare a stării: cefalee, amețeli, slăbiciune. Se știe că la pacienții cu diabet zaharat labil, cu condiții frecvente de hipoglicemie, se dezvoltă adaptarea la conținutul scăzut de zahăr din sânge. Posibilitatea de hipoglicemie în glicemia normală este confirmată de eliminarea rapidă a simptomelor după introducerea glucozei. Diferiți factori pot duce la hipoglicemie: încălcarea dietă și dieta, exercițiul fizic, dezvoltarea ficatului gras, deteriorarea stării funcționale a rinichilor, supradozajul cu insulină. Hipoglicemie deosebit de periculoasă la pacienții cu boală coronariană și creier. Acestea pot determina apariția unui infarct miocardic sau a unui accident cerebrovascular. În plus, aceste condiții contribuie la progresia microangiopatiei, apariția hemoragiilor retinale proaspete, infiltrarea ficatului gras. Hipoglicemia frecventă duce uneori la afectarea organică a sistemului nervos central. Prin urmare, prevenirea hipoglicemiei este de mare importanță pentru viața unui pacient cu diabet zaharat. Pentru prevenirea lor, la pacientii cu ateroscleroza compensarea criteriilor vaselor coronariene și cerebrale diabet ar trebui să fie mai puțin stricte: Postul Glicemia peste 100 mg% (5,55 mmol / l), variații în timpul zilei - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmoli / L). Hipoglicemia ușoară este eliminată prin consumul de carbohidrați ușor de asimilați (zahăr, miere, gem). In formele severe trebuie efectuate prin perfuzie intravenoasă a 50 ml de soluție de glucoză 40%, uneori repetitive, injecția intramusculară de 1 mg glucagon și epinefrină (soluție 0,1% - 1 ml).

Hiperglicemia post-hipoglicemică (fenomen Somogy). La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, în special atunci când sunt tratați cu doze mari de insulină, se observă acetonurie și zahăr din sânge înalt. Încercările de creștere a dozei de insulină administrată nu elimină hiperglicemia. În ciuda decompensării diabetului zaharat, la pacienți greutatea corporală crește treptat. Studiul glucozei zilnice și porționate indică absența zahărului în urină în unele porții de noapte și prezența acetonă și zahăr în urină - în altele. Aceste semne ne permit să diagnosticăm hiperglicemia postglicemică, care se dezvoltă ca urmare a unei supradoze de insulină. Hipoglicemia, care se dezvoltă cel mai adesea pe timp de noapte, provocând o eliberare compensatorie a catecolamine, glucagon, cortizol, sporind dramatic lipoliza și de a promova cetogenezei și creșterea în zahăr din sânge. Când se suspectează somozia, este necesară reducerea dozei de insulină injectată (de obicei seara) cu 10-20% și, dacă este necesar, mai mult.

Efectul lui Somogy este diferențiat de fenomenul "zori", care se observă nu numai la pacienții cu diabet, ci și la cei sănătoși și este exprimat în hiperglicemia de dimineață. Geneza sa se datorează hipersecreției hormonului de creștere în timpul nopții și pre-oră (de la 2 la 8 ore). Spre deosebire de fenomenul lui Somogy, hiperglicemia de dimineață nu este precedată de hipoglicemie. Fenomenul "dimineața dimineața" poate fi observat atât la pacienții cu diabet zaharat I și II (pe fondul terapiei dieta sau al tratamentului cu medicamente care reduc zahărul).

Reacțiile alergice cu administrarea de insulină sunt locale și frecvente. Prima este apariția hiperemiei de insulină la locul injectării, care poate persista câteva ore până la câteva luni. Reacția generală se manifestă sub formă de erupție cutanată generalizată la urticarie, slăbiciune, mâncărime, edem, tulburări gastro-intestinale, creșterea temperaturii corporale. Dacă aveți alergii, trebuie să prescrieți terapia antihistaminică, să schimbați tipul de insulină și să desemnați preparate monopice, monocomponente de porc sau insulină umană. Este posibilă prescrierea prednisolonei 30-60 mg în fiecare zi (în cazuri severe) timp de 2-3 săptămâni, cu o anulare graduală.

Post-injectarea lipodistrofiei insulinei apare la 10-60% dintre pacienții cărora li se administrează medicamentul și se dezvoltă predominant la femei. Acestea apar în tratamentul tuturor tipurilor de insulină, indiferent de doza medicamentului, compensarea sau decompensarea diabetului, mai des, după câteva luni sau ani de tratament cu insulină. Cu toate acestea, sunt descrise cazurile care au apărut după câteva săptămâni de tratament cu insulină. Lipodistrofia are loc sub forma unei forme hipertrofice (formarea crescută a țesutului adipos subcutanat la locul injectării), dar mai des ca atrofia grăsimii (forma atrofică).

Lipoatrofia nu este doar un defect cosmetic. Aceasta duce la o încălcare a aspirației de insulină, la apariția durerilor care cresc atunci când presiunea barometrică se schimbă. Există mai multe teorii ocurență lipodistrofie, considerându - le ca urmare a unuia sau mai multor factori: răspunsul inflamator, răspunsul la distrugerea mecanică a defectului celulei, preparatele de insulină (impuritatea lipazei pancreatice, fenol, proprietăți antigenice, pH scăzut), un preparat de temperatură scăzută administrată, alcoolul din subcutanat fibre. Unii cercetători dețin conceptul neyrogennodistroficheskoy de abuz al regulamentului local al lipogenezei și lipoliza, alții joacă un important rol de mecanisme imune. Un bun efect este dat de puritate ridicată (monocomponent) și insulină porcină, în special uman. Durata terapiei depinde de magnitudinea, prevalența lipodistrofiei și efectul tratamentului. În prevenirea lipodistrofie o mare schimbare importantă plasează injecții cu insulină (unii autori sugerează utilizarea filmelor perfootverstiyami speciale), reducerea stimuli mecanice, termice și chimice atunci când sunt administrate (injecție încălzită la temperatura corpului alcool insulină neacceptabilitate afară împreună cu ea, adâncimea și viteza de administrare de droguri).

Rezistența la insulină, ca complicație a terapiei cu insulină, se datorează utilizării preparatelor de insulină slab preparate din carne de vită, când cerința zilnică atinge uneori câteva mii de unități pe zi. Aceasta a fost forțată să creeze preparate industriale de insulină cu un conținut de 500 U / ml. Cererea mare de insulină se datorează unui titru ridicat de anticorpi pentru insulina din carne de vită și alte componente ale pancreasului. În prezent, atunci când se utilizează monocomponent insulină umană și rezistența la insulină porcină adesea cauzată de acțiunea hormonilor și kontrinsulyarnyh este temporară la pacienții cu diabet zaharat de tip I. Acest tip de rezistență la insulină observată în situații de stres (chirurgie, traumatisme, boli acute infectioase, infarct miocardic, cetoacidoza, coma diabetică), precum și în timpul sarcinii.

Rezistența imunologică la insulină poate apărea în condiții și boli rare, chiar dacă este injectată cu insulină umană. Acesta poate fi cauzat de defecte la niveluri pre-receptori (anticorpi ai moleculei de insulină), receptori (anticorpi la receptorii de insulină). Rezistența la insulină este cauzată de formarea de anticorpi pentru a produce insulina la 0,01% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip I, durata tratamentului cu insulină, dar se poate dezvolta pe parcursul mai multor luni de la începutul insulinei.

În unele cazuri, cu titruri mari de anticorpi la insulină, creșterea hiperglicemiei poate fi eliminată numai prin introducerea a 200 până la 500 de unități de insulină pe zi. În această situație se recomandă utilizarea sulfatului de insulină, la care receptorii de insulină au o afinitate mai mare în comparație cu anticorpii cu insulină. Uneori rezistența la insulină are un caracter ondulat, adică hiperglicemia este înlocuită de reacții hipoglicemice severe timp de câteva zile (ca urmare a descompunerii legăturii de insulină cu anticorpi).

Rezistența reală la insulină poate fi observată cu acantoză nigricană. Generalizată și parțială a lipodistrofiei, atunci când cauza este formarea de anticorpi față de receptorii de insulină. Atragerea rezistenței imunologice la insulină utilizând glucocorticoizi în doze de 60-100 mg de prednisolon pe zi. Efectul tratamentului se manifestă nu mai devreme de 48 de ore după inițierea tratamentului.

O altă cauză a rezistenței la insulină este degradarea sau scăderea absorbției insulinei. La o activitate mai mare a proteazei, administrarea subcutanată a unor doze mari de insulină nu are un efect hipoglicemic datorită degradării insulinei. În același timp, administrarea de insulină intravenoasă are un efect în doze normale. Malabsorbția insulinei poate fi cauzată de infiltrate, o încălcare a alimentării cu sânge în zonele de injecții cu insulină și prezența lipodistrofiei. Ca o profilaxie a malabsorbției insulinei, se recomandă schimbări frecvente în zonele de administrare subcutanată.

Cu rezistența la insulină, asociată cu formarea excesivă a hormonului somatotropic, a glicocorticoizilor și a altor hormoni contrinți, este necesară tratarea bolii subiacente.

Edemul insulinic. Pacienții cu diabet de tip I in noterapii insulitis-s precoce sau în timpul administrării unor doze mari de retenție a fluidului de medicament se observă, care se datorează unei scăderi semnificative a glicozuriei și , prin urmare , pierderea efectului lichid și direct al insulinei asupra reabsorbție de sodiu în tubii renali. Când doza este redusă, respirația dispare de obicei.

Afecțiuni vizuale. Tratamentul cu insulină determină uneori o modificare a refracției cauzată de o deformare a curburii lentilei. Cu diabetul decompensat și hiperglicemia înaltă, acumularea de sorbitol în lentilă cu retenție de fluide ulterioară promovează dezvoltarea miopiei sau slăbește hiperopia. După scăderea glicemiei sub influența insulinei, umflarea lentilei scade și, după un timp, refracția este restabilită la valorile sale anterioare.

[1], [2], [3], [4], [5],

Tratamentul complicațiilor diabetului zaharat

Prevenirea și tratamentul complicațiilor diabetului zaharat constă, în principal, în compensarea maximă a diabetului cu niveluri reduse ale glicemiei pe tot parcursul zilei la 10-11,1 mmol / L (180-200 mg%), prin injecții repetate cu insulină cu acțiune scurtă sau 2-3 administrări unice insulină cu acțiune prelungită, în combinație cu un tip I scurt diabet sau prin dieta terapie, al cărei scop este de a normaliza greutatea corporală, sau o combinatie de dieta terapie cu saharoponizhayuschimi sale eficiență scăzută cu preparate orale. Destinație Nerezonabile este tendința de insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip II pentru tratamentul retinopatiei diabetice si neuropatie au fost menționate sindroame clinice se dezvolta în țesuturi non-insulino dependent, și insulină administrarea promovează obezitate, stări hipoglicemiant (provocînd apariția hemoragiilor în retinopatia) și rezistență la insulină.

Tratamentul neuropatiei diabetice

În cazul durerii severe, sunt prescrise analgezicele, sedativele. În unele cazuri, este necesar să se recurgă la promedol și pantopon. Un efect bun este utilizarea vitaminei B12, a acidului ascorbic, a difeninei, a unui medicament metabolic dipromoniu în preparate injectabile sau comprimate. Studiile clinice ale sorbinilului și analogului său intern - izodibut, utilizate în comprimate de 0,5 până la 3 ori pe zi, permit speranța pentru o acțiune reușită a terapiei patogenetice. În același timp, sunt recomandate procedurile de fizioterapie.

În prezența sindroamelor clinice, caracteristice neuropatiei autonome (autonome), se utilizează măsuri terapeutice suplimentare. În tratamentul hipotensiunii ortostatice, se utilizează medicamente mineralocorticoide: DOXA în injecții, fluorhidrocortizon în doze de 0,0001-0,0004 g pe zi. Un efect bun este bandajul picioarelor cu un bandaj elastic pentru a reduce volumul venos al sângelui.

În cazul gastropatiei, se aplică colinomimetice, inhibitori de colinesterază, metoclopramidă, tonifiere și activitatea motrică a mușchilor netezi ai stomacului și au un efect antiemetic. În cazurile severe, stomacul este rezecat.

Atonia vezicii urinare este adesea combinată cu o infecție ascendentă a tractului urinar, deci tratamentul trebuie să includă și antibiotice în funcție de sensibilitatea florei bacteriene. Cateterizarea vezicii urinare trebuie evitată. În terapie, utilizați medicamente anticholinesterazice și, dacă este necesar, folosiți rezecția parțială a vezicii urinare.

În cazul neuroaparropatiei, principalele medicamente sunt prevenirea și îndepărtarea calusurilor, tratamentul ulcerelor neurotrofice și utilizarea încălțămintei ortopedice.

Nou în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip II este utilizarea metodei de antrenament hipoxic la interval. Tratamentul efectuat cu ajutorul kipoksikatora (alimentarea aparatelor la intervale de timp predeterminate, pentru inhalare (aer cu continut redus de oxigen). Treptat, numărul ciclurilor crește pentru o sesiune de la 3 la 10. Procedura se face zilnic, un curs de tratament este recomandat 15-20 sesiuni.

Studiile au arătat că utilizarea formării hipoxic intermitent îmbunătățește semnificativ cursul clinic al diabetului zaharat, reduce manifestările neuropatiei diabetice, are un efect pozitiv asupra parametrilor metabolice, parametrii de difuzie ale țesutului intracardiacă centrale hemodinamici, funcția de transport de oxigen a sângelui și a crește rezistența la hipoxie.

Tratamentul retinopatiei

Tratamentul retinopatiei, cu excepția compensării diabetului zaharat, include eliminarea tulburărilor hemorheologice, utilizarea medicamentelor antihipertensive, medicamentele hipolipidemice și terapia cu vitamine.

Pentru a elimina tulburările hemorheologice, se utilizează terapia cu laser.

În stadiul neproliferativ, se recomandă terapia focală cu laser pentru a elimina edemul macular. În stadiul pre-proliferativ se efectuează fotocoagulare pancreatică, iar în timpul fazei proliferative se efectuează fotocoagularea panretinală și, dacă este necesar, vitrectomia. În ultima etapă, sarcina este întreruptă.

Pentru a preveni progresia procesului este utilizat tratament antihipertensiv (ACE-blocante, calciu, beta-blocanți selectivi combinate cu diuretice), medicamente hipolipidemice, în funcție de natura hiperlipidemiei, precum și vitamine B, acid ascorbic, Ascorutinum.

Cu retinopatie proliferantă, principala metodă de tratament este fotocoagularea cu laser, care contribuie la eliminarea neovascularizării, hemoragiilor în retină și prevenirea detașării acesteia. Atunci când apare o hemoragie în corpul vitros, se aplică operația de vitrectomie, adică îndepărtarea acestuia cu înlocuirea cu soluție salină. Funcționarea unei hipofizectomii sau introducerea de ytriu radioactiv într-o cavitate a unei șaine turce pentru tratarea unei retinopatii practic nu este aplicată. Tratamentul bolii este efectuat în colaborare cu un oftalmolog, care supraveghează pacientul la fiecare șase luni.

Tratamentul și prevenirea nefropatiei diabetice

Tratamentul formelor clinice ale nefropatiei diabetice (DN) la stadiile exprimate nefropatia diabetică (proteinurie) și insuficiență renală cronică (uremie) are ca scop evitarea hipertensiunii, tulburări electrolitice, hiperlipidemie, infecții ale tractului urinar și îmbunătățirea funcției renale azotovydelitelnoy.

Etapa a exprimat nefropatia diabetică este caracterizată prin apariția proteinuriei mai mare de 0,5 g / d, mai multe microalbuminuria ZOOmg / zi, hipertensiunea, hiperlipidemia și o combinație cu retinopatie diabetică, neuropatia, boala cardiacă ischemică. Tratamentul în acest stadiu, nefropatie diabetica are ca scop prevenirea insuficienței renale cronice.

Compensarea metabolismului carbohidraților

Compensare maximă a metabolismului carbohidraților la pacienții cu diabet zaharat de tip I este realizat prin terapie intensivă cu insulină (reutilizabile injecție de insulină cu acțiune de scurtă durată), sau o combinație de insulină cu acțiune prelungită scurt. Diabetici de tip II transferat la glyufenorm dibotin sau, în cazul în care nici un efect suficient - în asociere cu insulina sau medicamente pentru a elimina nefrotoxicitatea menționate mai sus alte medicamente sulfa și a metaboliților acestora.

Terapia antihipertensivă încetinește scăderea RFG și scade proteinurie. Presiunea arterială este menținută la un nivel care nu depășește 120/80 mm Hg. Art. În acest scop, utilizarea ACE-blocante (captopril, enalapril, ramipril etc.), beta-blocante cardioselective, antagoniști de calciu (nifeditin, veropamil, Valium și colab.), Alpha-blocant (prazosin, doxazosin). Cele mai eficiente) cred combinația de captopril și enalapril cu hidroclorotiazidă.

Hipertensiunea arterială la pacienți, in special datorita retentia de lichide din cauza retenție de sodiu și, prin urmare, utilizarea în tratamentul restricție de sare până la 3-5 g pe zi, diuretice, preferabil kaliynesberegayuschie, așa cum adesea observată la pacienții giperka-Liem.

Tratamentul hipolipidemic ajută la reducerea proteinuriei și progresia procesului patologic la nivelul rinichilor.

Deoarece diversele aplicații concrete ale hiperlipidemie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, și formele mixte) sunt observate la 70-80% dintre pacienți, tratamentul utilizat dieta hipolipemiant, precum și rășini, niacina, statine, fibrați sau o combinație a acestora.

O dietă cu proteine scăzute asigură restricția proteinei la 0,8 g / kg greutate corporală. În prezența obezității - încărcătură fizică hipocalorică și moderată (cu excepția IHD).

Eliminarea infecției tractului urinar. Având în vedere incidența ridicată a cistitei, pielonefritei atipice, bacteriuriei asimptomatice, este recomandabil să se efectueze periodic o analiză generală a urinei și, dacă este necesar, Nechiporenko. Conform datelor din cultura de urină, tratamentul antibiotic este efectuat în mod obișnuit. Pielonefrita concomitentă agravează funcționalitatea; starea rinichilor și poate provoca nefrite interstițiale.

[6], [7], [8], [9], [10],

Tratamentul în stadiul insuficienței renale cronice (uremia)

Progresia stadiului de proteinurie (nefropatie diabetică severă) duce la insuficiență renală cronică. O creștere a nivelului creatininei în sânge de la 120 la 500 μmol / l corespunde etapei procesului, la care terapia conservatoare este posibilă.

Compensarea metabolismului carbohidratilor agravată de faptul că pacienții de hipoglicemie pot apărea datorită unei scăderi a necesarului de insulină, reduce degradarea insulinei enzimei renale și insulinase crescând durata de circulație a insulinei. Pacienții cu diabet zaharat tip I prezintă terapie intensivă cu insulină, cu control frecvent al glicemiei pentru reducerea în timp util a dozei necesare de insulină.

• Dieta cu proteine slabe. Se recomandă pacienților să reducă proteina la 0,6-0,8 g / kg greutate corporală și să crească conținutul dietetic al carbohidraților.
• Terapia hipotensivă. Toate medicamentele folosite pentru a trata stadiul de nefropatie diabetică severă. Inhibitorii ACE sunt utilizați la un nivel al creatininei care nu depășește 300 μmol / L
• Corectarea hiperkaliemiei. Din dieta exclude alimente bogate în potasiu. La ridicat hiperkalemia antagonist administrat - soluție de calciu gluconic 10% și, de asemenea, folosind rășini schimbătoare de ioni Dacă cauza este hiperkaliemia gipoaldosteronizm giporeninemichesky (cu tensiune arterială redusă), apoi se aplica ftorgidrokortizon (kortinef, florinef), în doze mici.
• Tratamentul sindromului nefrotic. Această afecțiune este caracterizată prin proteinurie> 3,5 g / zi, hipoalbuminemie, edem și hiperlipidemie. Măsurile de tratament includ: perfuzarea soluțiilor de albumină, furosemidul 0,6-1 g / zi, medicamentele hipolipidemice.
• Corectarea metabolismului fosfor-calciu. Hipocalcemia (rezultatul scăderii sintezei vitaminei D ₃ în rinichi) este cauza hiperparatiroidismului secundar și osteodistrofiei renale. În tratament se utilizează o dietă cu restricție de fosfor, se adaugă preparate de calciu și vitamina D ₃.
• Enterosorbția sub formă de carbon activ, rășini schimbătoare de ioni, minisorb și altele este utilizată pentru a îndepărta produsele toxice din intestin.
• Tratamentul insuficienței renale cronice în stadiul terminal. Hemodializa sau dializa peritoneală este prescrisă cu o scădere a GFR la 15 ml / min și o creștere a creatininei> 600 μmol / l.
• Transplantul de rinichi este indicat cu GFR <10 ml / min și cu un nivel al creatininei în sânge> 500 μmol / l.

Prevenirea nefropatiei diabetice

Deoarece metodele tradiționale de tratament al diabetului zaharat nu împiedică progresia nefropatiei diabetice în stadiile sale clinice, devine necesară prevenirea nefropatiei diabetice la stadii preclinice.

În conformitate cu clasificarea primele 3 etape sunt nefropatie diabetica preclinice. Măsurile preventive decât compensare ideale a metabolismului carbohidraților includ normalizarea hemodinamicii renale (eliminarea intraglomerular hipertensiune) prin atribuirea inhibitorilor ECA în doze mici și în stadiul III - eliminarea hiperlipidemiei și a dietei atribuindu având un conținut de proteine de cel mult 1 g / kg greutate corporală.

Recent, căutarea continuă pentru factorii care împiedică dezvoltarea nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip II. Este cunoscut faptul că mortalitatea de la uremie la pacienții cu diabet zaharat de tip II este mult mai puțin decât am diabet zaharat de tip. O mai mare atenție trebuie să se acorde un mesaj L. Wahreh și colab. (1996) , că perfuzia intravenoasă de peptid C , in doze fiziologice timp de 1-3 ore normalizează ratei de filtrare glomerulară la pacienți cu diabet zaharat de tip I, iar injecțiile intramusculare zilnice de L-peptidă timp de 3-4 luni stabilizate pentru diabet zaharat de tip I și îmbunătățirea funcției renale. S -a descoperit că peptida-C stimulează număr ⁺ -K ⁺ -ATPaza in tubii renali. Nu este exclus ca C-peptid posedă proprietăți protectoare împotriva nefropatiei diabetice, având în vedere că principala diferență fiziopatologic I diabet de diabet zaharat de tip II este absența substanțială a C-peptid.

Tratamentul necrobiozei lipoidale

Cele mai bune rezultate au fost obținute prin administrarea subcutanată a preparatelor glucocorticoide la zona de frontieră cu zona afectată sau prin electroforeză și fonoforită cu succinat de hidrocortizon. De asemenea, este eficientă combinarea dipiridamolului în 0,0025 g de 3-4 ori pe zi cu aspirina, ceea ce contribuie la inhibarea agregării plachetare și formarea microtrombilor. Lotiuni utilizate local cu soluție 70% de dimexină și insulină. Atunci când un ulcer este infectat, se utilizează antibiotice.

Prevenirea și tratamentul bolilor de inimă

În principal prevenirea leziunii cardiace este de compensare maximă a diabetului cu glucoza din sange redus la un nivel care nu depășește 11,1 mmol / l (200 mg%) s în timpul zilei, prin injecții repetate cu doze mici de insulină sau 2 singură administrare de insulină prelungită în diabet Tip.

Datele din literatura de specialitate arată că o bună compensare a diabetului zaharat îmbunătățește capacitatea funcțională a miocardului prin normalizarea proceselor metabolice din mușchiul cardiac. Este necesar să se evite o supradoză cronică a insulinei, care provoacă hiperinsulinemie. În prevenirea și prevenirea aterosclerozei coronare, eliminarea unor astfel de factori de risc cum ar fi hipertensiunea și hiperglicemia joacă un rol. Ambele sunt mai pronunțate la pacienții cu obezitate și, prin urmare, limitarea aportului caloric zilnic de alimente joacă un rol important în eliminarea acestor factori de risc suplimentari pentru ateroscleroză.

Tensiunea arterială crescută la pacienții cu diabet zaharat se datorează unei combinații cu boală hipertensivă sau nefropatie diabetică, în legătură cu care tactica terapeutică are anumite caracteristici. Pacienții prezintă adesea retenție de sodiu în organism și hipervolemie cauzată de activarea sistemului renină-angiotensină, hiperosmolaritatea plasmei sau administrarea de insulină (la pacienții cu diabet zaharat de tip I).

După cum se știe, sub influența creșterii activității reninei plasmatice este îmbunătățită formarea angiotensinei I, angiotensinei II și cu participarea enzimei de conversie a angiotensinei (ACE). Angiotensina II are un efect dublu - atât vasoconstrictor, cât și stimularea secreției de aldosteron. Prin urmare, atunci când sunt combinate cu diabet zaharat cu boală hipertensivă, medicamentele care blochează ACE (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pirindapril etc.) au fost utilizate pe scară largă. În plus față de antagoniștii ACE, se utilizează, de asemenea, blocante ale receptorilor angiotensinei II (losartan, aprovel).

În cazul tulburărilor de tahicardie sau de ritm cardiac în boala hipertensivă, se utilizează blocanți selectivi ai adrenobatului (atenolol, metoprolol, cordanum, bisoprolol etc.). Nu este recomandat Scopul acestor preparate la pacienții diabetici cu o tendinta de hipoglicemie, deoarece inhibă răspunsul simpatoadrenal la hipoglicemie, care este o manifestare clinică majoră de hipoglicemie.

Efectul hipotensiv al antagoniștilor de calciu se datorează efectului relaxant asupra miofirililor de arteriole și scăderii rezistenței vaselor periferice. În plus, aceste medicamente îmbunătățesc fluxul sanguin coronarian, adică au un efect antianginal în prezența IHD.

În tratamentul pacienților care utilizează blocante selective de calciu grup verapamil (izoptin), nifedipina (Corinfar) și diltiazem (Norvasc), care nu afectează în mod substanțial metabolismul carbohidraților.

În absența unui efect hipotensiv suficient din cauza blocantelor ACE, este posibilă o combinație cu blocante adrenobate sau antagoniști de calciu. Trebuie remarcat faptul că ACE și blocanții de calciu au un efect nefroprotectiv și sunt utilizați în doze mici în stadiile inițiale ale hipertensiunii arteriale.

Toate medicamentele antihipertensive în tratamentul pacienților sunt combinate cu o restricție în dieta sarei de masă la 5,5-6 g, precum și cu diuretice. Medicamentele care economisesc potasiul nu sunt indicate pentru pacienții cu nefropatie diabetică, însoțite de hiperkaliemie (hipoglicemie giporeninemică).

Utilizarea diureticelor tiazinice cauzează adesea o încălcare a toleranței la glucoză prin suprimarea eliberării de insulină. Cu toate acestea, severitatea creșterii glicemiei poate fi diferită, ceea ce, în general, nu împiedică utilizarea acestora.

Dacă există hipotensiune arterială ortostatică, meildopa, prazosin și rezerpină trebuie utilizate cu prudență, deoarece pot agrava manifestările hipotensiunii ortostatice.

Diuretice care economisesc potasiu (Aldactone, triampteren, veroshpiron) utilizate împreună cu ACE-blocante, eliminând astfel întârzierea și înclinația sodiu hipokalemia prin blocarea acțiunii aldosteronului în tubilor rinichi.

Tratamentul hipertensiunii arteriale la diabet ar trebui să înceapă cât mai curând posibil și, de preferință, tensiunea arterială să fie menținută la niveluri care să nu depășească 130/80 mm Hg. Art.

Prevenirea și prevenirea progresia aterosclerozei joacă un rol și hiperlipidemie de corecție importantă, care este unul dintre motivele suplimentare pentru agravante aceasta. Pentru a face acest lucru, trebuie sa elimine obezitatea, hipotiroidism si boli de rinichi, să renunțe la alcool. Hiperlipidemia IV, V și tip rar restricție am tratabil grăsimi alimentare (dacă chylous ser VLDL - lipoproteine cu densitate foarte scăzută). La niveluri mai ridicate de LDL (lipoproteine cu densitate scăzută), constând din 75% din colesterol este recomandat dieta cu produse de restricție ale (nu mai mult de 300 mg / zi), adăugarea produselor dietetice, cu un conținut ridicat de grăsimi nesaturate, și proteine din soia. Colestiramina, Polisponin, Tribusponin inhibă absorbția colesterolului în intestin. Miskleron si sinteza colesterolului retardat tsitamifen și de a reduce nivelul trigliceridelor. Pentru medicamente, accelerând metabolismul lipidelor și excreție, rășinile acizilor biliari includ, linetol, arachidil, heparinoizii, guar și unele vitamine (acid nicotinic, piridoxina) și lipotropicele (metionină, clorură de colină).

În prezența pacienților cu boală cardiacă ischemică, se recomandă utilizarea nitraților rapid (nitroglicerină) și durată lungă de acțiune (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), efectul care este asociat cu relaxarea musculaturii netede a venelor, scaderea fluxului venos la nivelul inimii, descărcarea miocardului și reperfuzie în miocard, precum și sinteza crescută a prostaciclinei în peretele vascular. In tratamentul bolii coronariene sunt de asemenea folosite blocante (trazikor, Cordarone, kordanum).

Tratamentul infarctului miocardic acut se efectuează prin metode convenționale. Pentru a reduce riscul apariției adesea la un pacient cu diabet zaharat, se recomandă administrarea intravenoasă de lidocaină prin fibrilație ventriculară. Deoarece în majoritatea cazurilor în timpul infarctului miocardic acut la diabetici este în creștere hiperglicemie, potrivit (dacă este necesar) împotriva terapiei de bază, cu doze orale preparate de sulfanilamidă administrate mici de insulină preparate injectabile regulate 3-4. Nu este necesar să se transfere pacienții cu diabet de tip II de la medicamente pe cale orală la insulină, deoarece acest lucru este adesea însoțit de o rezistență severă la insulină. Combinația dintre (sulfamide), medicamente orale cu insulina previne această complicație a terapiei cu insulină și un efect mai moale asupra nivelului glucozei din sange, prevenind reacțiile hipoglicemice. Glicemia zilnică trebuie menținută în intervalul de 8,33-11,1 mmol / l (150-200 mg%).

Metoda cea mai eficientă pentru tratamentul cardiomiopatiei diabetice și neuropatie vegetativă cardiacă este o compensare maximă a diabetului zaharat, tulburările inerente metabolice și prevenirea progresiei microangiopatie diabetică. Pentru a îmbunătăți microcirculația utilizate Trentalum, komplamin, clopotei, prodektina, karmidin periodic cursuri timp de 2-3 luni. In tratamentul folosind inozitol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitamine din grupele B și C. În prezența simptomelor de neuropatie vegetativă recomandată dietă mioinozitol bogată, antiholesteraznye Preparate adenil-50 dipromony într-un curs de tratament de 2-3 luni într-un an. Deoarece patogeneza neuropatiei diabetice, un rol semnificativ jucat de acumularea sorbitolului în țesutul nervos, mari speranțe au fost fixate pe utilizarea inhibitorilor aldoz reductazei (sorbinil, izodibut), care sunt in studiile clinice.