Terapia hormonală a cancerului de prostată

Terapia hormonală a cancerului de prostată este prescrisă în stadiile incipiente ale bolii, cu recăderi și, de asemenea, la pacienții tineri, atât ca parte a unui tratament combinat, cât și ca o metodă independentă.

În 1941, natura hormonală a cancerului de prostată (PCa) a fost stabilită, deoarece castrarea și administrarea de estrogeni au încetinit cursul tumorilor metastatice. Din acest moment, terapia antiandrogenă este considerată baza tratamentului stadiilor avansate ale cancerului de prostată. Cu toate acestea, regimurile și regimurile terapeutice nu sunt clar definite.

Deși terapia hormonală a cancerului de prostată aduce un bun efect simptomatic, nu se dovedește că afectează speranța de viață.

Creșterea și funcția glandei prostate necesită stimulare cu androgeni. Testosteronul, care nu este cancerigen, sporește proliferarea celulelor tumorale. Majoritatea androgenilor produc testicule și numai 5-10% dintre androgenii (androstendiona, dehidroepiandrosterona, sulfatul de dehidroepiandrosteron) produc suprarenale. Secreția gsgoheropei este reglementată de sistemul hipotalamo-pituitar-gonadal. Gnadoliberin, secretat de hipotalamus, stimulează eliberarea hormonului luteinizant și a foliculului stimulant de către glanda pituitară anterioară. Sub influența hormonului luteinizant, celulele Leydig ale testiculelor sintetizează testosteronul. În celulele prostatei sub acțiunea 5a-relutazei, se transformă în dihidrotestosteron, care depășește testosteronul în activitatea androgenică cu un factor de 10. În țesuturile periferice aromataza catalizează conversia testosteronului la estradiol și ambele furnizează un feedback negativ, care inhibă secreția de hormon luteinizant In absenta celulelor androgenilor prostatei susceptibile la apoptoza (moartea programata). Prin terapie anti-androgen se înțelege orice tratament care încalcă acțiunea androgenilor.

Perturbarea efectului androgenelor poate fi prin suprimarea secreției lor în testicule (cu ajutorul unei castrații chirurgicale sau de droguri) sau blocarea receptorilor androgenici în prostată (cu ajutorul antiandrogenilor). Este posibilă aplicarea combinată a acestor metode.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indicatii pentru terapia hormonala pentru cancerul de prostata

Lectură	Argumentare
castrare
Metastaze la distanță; există simptome	Reducerea simptomelor și reducerea riscului de complicații severe (compresia măduvei spinării, fracturile patologice, obstrucția tractului urinar, metastazele extrasteale)
Metastaze la distanță; fără simptome	Întârzierea progresiei și prevenirea simptomelor și complicațiilor asociate
Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici	Supraviețuire prelungită și perioadă fără boală
Tumorile dispersate local	Decelerarea progresiei
Antiandrogenı
Curs scurt	Reducerea riscului de exacerbare la începutul coacerii cu analogi de gonadoliberin
Monoterapia (pentru antiandrogenii nesteroidieni)	Castrarea alternativă pentru tumorile avansate local

În cazul metastazelor îndepărtate, supraviețuirea mediană este de 28-53 luni, doar 7% dintre pacienți supraviețuiesc timp de 10 ani. Prognosticul depinde de nivelul PSA de bază, de indicele Gleason, de numărul de metastaze și de prezența durerii osoase. În tumorile T _3-4 M ₀ M _0, supraviețuirea mediană este adesea mai mare de 10 ani.

Cu hormonoterapia prelungită a cancerului de prostată, în special la pacienții relativ tineri care au o viață sexuală, tolerabilitatea tratamentului devine crucială. În acest sens, se acordă tot mai multă atenție monoterapiei cu androgeni nesteroidieni (bicalutamidă), care permite menținerea unui nivel normal de testosteron și are efecte secundare moderate.

Efectele secundare ale terapiei antiandrogene prelungite sunt cunoscute de mult timp. Unele dintre acestea reduc calitatea vieții (mai ales la pacienții tineri), agravează cursul bolilor concomitente la vârste înaintate.

Testectomy

Castrarea chirurgicală este încă considerată un "standard de aur", cu care sunt comparate alte tipuri de terapie hormonală pentru cancerul de prostată. Orhiectomia bilaterală scade nivelul de testosteron cu 95%>, dar nu la zero. Orchiectomia - normală sau subcapsulară (cu conservarea burta și epididimul) este o operație simplă, practic lipsită de complicații și ușor de efectuat sub anestezie locală. Principalul dezavantaj al orhiectomiei este o traumă psihologică, în legătură cu care unii bărbați nu sunt pregătiți să accepte o astfel de operație. În ultimii ani, orhiectomia este recursată mai puțin frecvent, ceea ce este asociat cu diagnosticarea precoce și dezvoltarea unei castrații mediate de medicamente.

Estrogeni pentru cancerul de prostată

Estrogenii inhibă secreția de GnRH, accelerează inactivarea androgenului și datele experimentale care au un efect citotoxic direct asupra epiteliului glandei prostatei. Se utilizează, de obicei, dietilstilbestrolul. Anterior, a fost recomandat să se prescrie la 5 mg / zi pe zi, dar datorită formării de metaboliți care provoacă tromboză prin ficat, au apărut adesea complicații cardiovasculare (principala cauză a mortalității ridicate). Au fost încercări de a prescrie dietilstilbestrol a la 3 și 1 mg / zi. Era comparabilă din punct de vedere eficacității cu orhiectomia, dar riscul de complicații era încă mult mai mare. În acest sens, după descoperirea antiandrogenilor și a analogilor de gonadoliberină, dietilstilbestrolul și-a pierdut popularitatea.

În interesul reînnoit al estrogenului, trei factori au jucat un rol: 

• estrogenii nu provoacă osteoporoză și tulburări cognitive (spre deosebire de analogii de gonadoliberină); 
• frecvența remisiunii (scăderea nivelului PSL) pe fondul utilizării dietilstilbestrolului și difefosfatului de dietilstilbiscrogol atinge 86%; 
• Receptorii estrogenici sunt implicați în patogeneza tumorilor.

Pentru a reduce efectul secundar al estrogenilor asupra sistemului cardiovascular se recomandă introducerea acestora pe cale parenterală (ocolind ficatul) și se combină cu cardioprotectors de primire în proces scandinave, care a inclus 917 pacienți și a comparat eficacitatea fosfat intramuscuiară poliestradiola și flutamida cu orhiektomisy sau terapie triptorelin supraviețuire și riscul de deces bolile cardiovasculare au fost aceleași, deși poliestradiola fosfat mult mai susceptibile de a provoca complicații cardiovasculare. Când a adăugat la dietilstilbestrol (1-3 mg / zi), o doză mică de warfarină (1 mg / zi) sau acid acetilsalicilic (75-100 mg / zi), riscul de boli cardiovasculare și embolie pulmonară a rămas ridicată.

Metaanaliza a confirmat aceeași eficacitate a dietilstilbestrolului și orhiectomiei, dar efectele secundare care apar chiar și la doze mici de medicament interferează cu utilizarea pe scară largă. În concluzie, se poate spune că sunt necesare studii suplimentare pentru a utiliza ulterior estrogeni ca terapie hormonală pentru cancerul de prostată de pe prima linie.

[7], [8], [9]

Analogi ai gonadoliberinei în cancerul de prostată

Analogii gonadoliberinei cu acțiune îndelungată (buserelin, goserelin, leuprorelin și triptorelin) au fost utilizați timp de aproximativ 25 de ani, în prezent acesta este principalul tip de terapie hormonală pentru cancerul de prostată.

Aceste medicamente sunt administrate o dată la 1, 2 sau 3 luni. Ele stimulează receptorii de GnRH hipofizari și provoacă o scurtă explozie de secreția de hormon luteinizant, hormon foliculostimulant și testosteron (în 2-3 zile după prima injectare, durata acțiunii - până la sfârșitul primei săptămâni). Tratamentul pe termen lung reduce numărul de receptori ai gonaloliberinei și în cele din urmă suprimă producerea hormonilor de mai sus. Nivelul de testosteron scade la postastraciopion în 2-4 săptămâni, dar la 10% dintre pacienți acest efect este absent.

Conform metaanalizei, analogii de gonadoliberia în eficiență corespund orhiectomiei și dietilstilbestrolului. Comparațiile indirecte arată că toate preparatele din acest grup sunt echivalente.

În prezent , analogii gonadoliberiia sunt vizualizarea standard hormonoterapie de cancer de prostata, deoarece acestea lipsesc orhiectomie dezavantaje (chirurgie, traumatisme) și dietilegilbestrola (cardiotoxicitate). Dezavantaj major al acestora - riscul de exacerbare din cauza unui scurt de eliberare de testosteron: a crescut dureri osoase, compresia măduvei spinării, obstrucția uretrei (până la insuficiență renală), infarct miocardic, embolie pulmonară (datorită creșterii de coagulare a sângelui). Cu toate acestea, marea majoritate a recidivelor apar într - un grup mic de pacienți (4-10%) cu tumori M ₁ având masive metastaze osoase simptomatice. Mult mai probabil să menționeze nivelul de numai asimptomatici PSA ridicate sau scintigrafie osoasă anormală. Numirea simultană a antiandrogeni reduce semnificativ riscul de exacerbări, dar nu - l elimina complet. Antiandrogeni administrat din ziua administrării de analog GnRH și să anuleze 2 săptămâni. Cu amenințarea de compresie a maduvei spinarii imediat recurge pentru a reduce nivelul de testosteron prin orhiectomie gonadoliberiia sau antagoniști.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Antagoniști ai gonadoliberinei în cancerul de prostată

Aceste medicamente concurează cu gonadoliberin pentru receptorii săi în glanda pituitară și reduc imediat nivelul luteinizantului, hormonilor stimulatori ai foliculului și testosteronului. Împreună cu acest avantaj important, antagoniștii nu sunt fără dezavantaje; multe dintre ele provoacă reacții alergice care pun în pericol viața, în plus, medicamentele cu acțiune îndelungată nu au fost dezvoltate.

Compararea GnRH antagonist abarelix cu leuprorelin și leuprolidei și combinația bicalutamida a arătat aceeași scădere a nivelului de testosteron și PSA (fără creșterea sa tranzitorie). Reacțiile adverse (inclusiv reacțiile alergice) sunt comparabile atunci când se utilizează toate medicamentele. Rezultatele la distanță ale aplicației lor nu au fost încă primite. Abarelix a fost recent aprobat pentru utilizare în Statele Unite, dar numai în cazurile în care tulburările metastatice fac imposibilă utilizarea altor tratamente.

Antiandrogenii în cancerul de prostată

Aptiandrogeny concura cu testosteron si DHT pentru legarea la receptorul androgen, ceea ce conduce la apoptoza celulelor tumorale sunt nesteroidpye izolate sau curate (nilutamidă, flutamidă, bicalutamidă) și antiandrogeni steroidieni (diproteron, megestrol, medroxiprogesteron). Dacă numai primul bloc receptorii androgeni si nu reduce nivelul de testosteron (uneori chiar au crescut ușor), acestea din urmă au, de asemenea, efect progestagennos prin suprimarea activității secretorii a glandei pituitare.

[16], [17], [18]

Antiandrogeni steroidieni

Antiandrogenii steroidieni sunt analogi sintetici ai hidroxiprogesergonei, blocanților receptorilor androgenici. În plus, prin acțiunea progestagenică, suprimă eliberarea hormonilor luteinizanți și foliculostimulatori și inhibă funcția suprarenale. Megestrolul în doze mari are un efect citotoxic.

Scăderea nivelului de testosteron, care apare atunci când se administrează antiandrogenii steroidieni, duce la impotență, slăbirea libidoului și, uneori, la ginecomastie. În plus, pot exista încălcări ale ficatului și ale sistemului cardiovascular (pe fundalul terapiei cu cyproterone, riscul acestora atingând 40%).

Ciproteronul este primul medicament utilizat pe scară largă din acest grup. Într-un singur studiu care a comparat-o cu castrarea medicamentului, supraviețuirea cu cyproteron a fost semnificativ mai mică decât cea cu goserelin.

Studiul, în care a fost comparată monoterapia cu diferite antiandrogene (EOKTS-30892), a inclus 310 de pacienți. Ea a arătat aceeași rată de supraviețuire împotriva utilizării ciproteronului și flutamidei cu o perioadă de urmărire mediană de 8,6 ani.

Antiandrogenii anti-steroizi

Tratamentul posibil cu antiandrogenii în monoterapie, deoarece pacienții suferă mai bine decât castrarea. Angiandrogenii nu reduc nivelul de testosteron, care previne slăbiciunea, osteoporoza și pierderea dorinței sexuale la pacienți.

Ginecomastia, durerea la nivelul mameloanelor și buzele pe fundalul luării bicalutamidei și flutamidei apar cu o frecvență egală, dar alte reacții adverse ale bicalutamidei sunt mai puțin frecvente decât flutamida.

Monoterapia cu flutamidă a fost studiată de mai mult de douăzeci de ani, dar nu s-au efectuat studii pentru a determina doza cea mai eficientă de medicament. Metaboliții activi ai flutamidei au un timp de înjumătățire de 5-6 ore și pentru menținerea concentrației terapeutice medicamentul este prescris de 3 ori pe zi (doza zilnică - 750 mg).

Principalul avantaj al flutamidei este menținerea erecției la 80% dintre pacienți. Cu toate acestea, după 7 ani de la începerea tratamentului, activitatea sexuală nu poate fi efectuată de mai mult de 20% dintre pacienți.

Supraviețuirea în monoterapie cu flutamidă este aceeași ca și în cazul orhiectomiei sau terapiei hormonale combinate pentru cancerul de prostată. Efectele secundare specifice ale flutamidei - diaree și creșterea activității enzimelor hepatice; sunt descrise cazuri de deces din cauza insuficienței hepatice.

Inițial, bicalutamida a fost administrată ca monoterapie la 50 mg / cicl (adesea în asociere cu analogi ai gonadoliberinei), ceea ce a redus supraviețuirea cu 3 luni comparativ cu castrarea. La o doză de 150 mg pe zi, bicalutamida conduce la o scădere a nivelului de PSA în aceeași măsură ca și la castrare și fără agravarea portabilității. Monoterapia cu bicalutamidă (150 mg / zi) a fost comparată cu castrarea chirurgicală și de droguri în două studii mari, cuprinzând 1435 de pacienți.

În cazul tumorilor metastatice, bicalutamida a fost inferioară castrării, însă supraviețuirea mediană a fost de numai 6 săptămâni. Analiza suplimentară a arătat că castrarea a fost mai eficace doar la pacienții cu un nivel foarte ridicat al PSA inițial (> 400 ng / ml). Cu tumori avansate local, supraviețuirea nu sa schimbat fiabil.

Filed test de mare (prostata precoce Programul de cancer), care a inclus 8113 de pacienti fara metastaze la distanta, adaugand bikalugamida la o doză de 150 mg / zi la terapia standard (prostatectomie, radioterapie sau de observare dinamic) reduce riscul de progresie a bolii sau de recurență cu 42% de timp (median de observație - 3 ani). Când mediana a ajuns la 5,4 ani, cu tumori msstnorasprostranonnyh efect bikalugamida a devenit mai pronunțată, dar la pacienții cu tumori localizate supravietuire impotriva bikalugamida fundalul a fost mai mic decât placebo

Astfel, bicalutamida în doze mari servește ca o alternativă la castrare în tumorile avansate local și într-un număr de cazuri cu tumori metastatice, dar într-un proces localizat nu este prescrisă.

Terapia hormonală combinată cu cancer de prostată

Castrarea scade nivelul de testosteron cu 95%, dar sunt androgeni suprarenale, care sunt convertite în dihidrotestosteron în glanda prostată, antiandrogeni Apendicele (hormonoterapiei combinate sau blocada androgen maximal) elimină acest efect.

În comparație cu castrarea, terapia hormonală combinată cu cancer de prostată îmbunătățește supraviețuirea de 5 ani cu mai puțin de 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Combinarea antiandrogenilor cu finasterida

Finasterida (un inhibitor al 5a-reductazei) reduce nivelul de dihidrotestosteron în glanda prostatică, iar antiandrogenii blochează legarea acestora din urmă la receptori. Nivelul de testosteron din sânge rămâne în același timp normal, ceea ce îmbunătățește tolerabilitatea tratamentului (potența rămâne). Combinația dintre finasteridă și androgeni este potrivită în special pentru acei pacienți care acordă o mare importanță calității vieții. Cu toate acestea, până în prezent nu există rezultate pe termen lung și studii clinice randomizate, deci acest tratament este experimental.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Intermitentă terapie hormonală pentru cancerul de prostată

Tratamentul antiandrogen nu este capabil să elimine toate celulele tumorale și, mai devreme sau mai târziu (aproximativ doi ani mai târziu), tumora dezvoltă rezistență la terapia hormonală. Conform datelor experimentale, rezistența poate apărea foarte devreme în legătură cu adaptarea celulelor stem tumorale. Teoretic, în cazul încetării terapiei hormonale înainte de apariția celulelor rezistente, creșterea ulterioară a tumorii va fi susținută numai de celulele stem dependente de hormoni, iar reluarea terapiei hormonale va determina din nou remisie; Astfel, întreruperile în terapia hormonală pot încetini apariția rezistenței. În plus, pacienții cu astfel de tratament vor fi mai bine tolerați. În studiile preliminare, terapia hormonală intermitentă pentru cancerul de prostată a avut efecte simptomatice și niveluri reduse de PSA în aceeași măsură ca terapia hormonală combinată constantă, totuși, studiile randomizate nu au fost încă finalizate. Astfel, deși această metodă este utilizată pe scară largă în diferite grupuri de pacienți, aceasta trebuie considerată încă experimentală.

Întârzierea terapiei cu hormoni pentru cancerul de prostată

Până în prezent, timpul optim pentru debutul terapiei hormonale nu a fost stabilit, precum și efectul întârzierii (înainte de apariția simptomelor progresiei) asupra calității vieții și a supraviețuirii în tumori inoperabile.

Potrivit raportului privind îmbunătățirea calității asistenței medicale de birou (SUA), hormon precoce imbunatateste de supravietuire doar în unele cazuri în care a fost tratamentul principal, dar, în general, nu există diferențe semnificative. Imediat terapie cu hormoni pentru cancerul de prostata a redus semnificativ riscul de progresie și a complicațiilor asociate, dar a avut o influență redusă pas de supraviețuire la 5 ani de supravietuire si riscul de deces din cauza cancerului nu diferă în mod semnificativ, iar 10 ani de supravietuire a fost mai mare cu doar 5,5%. Având în vedere aceste constatări, Societatea Americană de Oncologie Clinică nu oferă recomandări privind momentul declanșării terapiei hormonale. Potrivit unor teste, terapia simultană și adjuvant cu hormoni de iradiere prelungește semnificativ timpul până la progresia bolii si de supravietuire, comparativ cu radioterapia si hormonul progresia bolii intarziata.

[31], [32], [33], [34], [35]

Efectele secundare ale terapiei antiandrogenice

Descriere	Prevenirea și tratamentul
Castrare
Pierderea dorintei sexuale, disfunctia erectila	Inhibitori ai fosfodiesterazei tip 5 (sildenafil), injectare intracavernoasă, dispozitive de vid
Tide (în 55-80% dintre pacienți)	Dietilstilbestrol, ciproteron, venlafaxină, clonidină
Ginecomastie și durere la nivelul mameloanelor (dizgilstilbestrol - 49% 80% dintre pacienți, castrare - 10-20% dintre pacienți, castrare + antiandrogeni - 50%	Radiații profilactice, mastectomie, tamoxifen, inhibitori de aromatază
Obezitate	Sarcina fizică
Atrofia mușchilor	Sarcina fizică
Anemia (severă - la 13% dintre pacienții cu terapie hormonală combinată)	Epoetin-ß
Osteoporoza (cu excepția dietilstilbestrolului)	Sarcina fizică a calciului, a vitaminei D, a difosfonaților
Scăderea inteligenței (cu excepția dietilstilbestrolului)	Activitatea fizică, calciu, vitamina D, difosfonați
Estrogeni
Tulburări cardiovasculare (infarct miocardic, insuficiență cardiacă, accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară)	Administrarea parenterală a anticoagulantelor
Antiandrogenı
Depresia steroidică a dorinței sexuale disfuncție erectilă, ginecomastie (rareori)	Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (sildenafil) injecție intracavernoasă, dispozitive de vid iradiere profilactică mastectomie, tamoxifen, inhibitori ai aromatazei
Nesteroidiene: ginecomastie (49-66% dintre pacienti), dureri la nivelul mameloanelor (40-72%), bufeuri (9-13%)	Iradierea profilactică, mastectomie, inhibitori de aromatază de tamoxifen, dietilstilbestrol, cyproteron, venlafaxină, clonidină

Calitatea vieții pe fundalul terapiei hormonale de substituție pentru cancerul de prostată nu a fost studiată în mod adecvat. Prima încercare de a obține o evaluare subiectivă a stării fizice a pacientului a fost efectuată de D.A. Karnovsky (1947), care a propus un index pentru evaluarea calității vieții la pacienții cu PCa. Acesta este un rezumat al funcției organelor și sistemelor pacientului, care permite o evaluare obiectivă a eficacității și siguranței tratamentului și servește și ca un criteriu de prognostic pentru progresia cancerului de prostată. Intervalul de gradare este de la 100% (starea normală, absența semnelor și simptomelor bolii) până la 0 (deces).

Combinația dintre orhiectomie și flutamidă agravează calitatea vieții în comparație cu orhiectomia și placebo, care este asociată cu apariția tulburărilor emoționale și a diareei.

Terapia imediată a hormonului de cancer de prostată (orchiectomia, analogii de gonadotroină sau tratamentul combinat) agravează calitatea vieții în comparație cu întârzierea datorată slăbiciunii, tulburărilor emoționale și eficienței scăzute.

Atunci când se tratează analogii de gonadoliberină (indiferent de stadiul lor), pacienții notează adesea starea de sănătate precară, anxietatea și, mai puțin, au un efect pozitiv al tratamentului decât după orhiectomie.

Atunci când se compară hormon de prostată (leuprolidă, goserelină sau ciproteron) și a cancerului de monitorizare dinamică la etapele ulterioare ale tratamentului bolii este adesea cauzata impotenta si reducerea inteligenta, dar tulburări emoționale observate frecvent la pacienții care au primit tsiprogerona®.

Într-un studiu randomizat care a comparat eficacitatea bicallaamidei și a castrării, a fost evaluată calitatea vieții. S-au evaluat zece parametri: dorința sexuală, erecția, capacitatea de lucru, starea de spirit, energia, comunicarea, limitarea activității, durerea, durata de odihnă a patului și bunăstarea generală. Perioada de observare este de un an. Ca și în cazul metastazelor îndepărtate și a tumorilor distribuite local, bicalutamida a redus eficiența și atracția sexuală mai redusă decât castrarea. Analiza suplimentară a arătat că la pacienții care au fost activi sexual înainte de studiu, atracția sexuală și un sentiment de atractivitate au fost mai frecvente cu bicalutamida. Se știe că motoroterapia cu bicalutamidă (spre deosebire de castrarea medicamentului) permite evitarea dezvoltării osteoporozei. Cele mai frecvente efecte secundare ale antiandrogenilor sunt ginecomastia și durerea la nivelul mameloanelor (la 66 și 73% dintre pacienții aflați pe fundalul bicalutamidei). Apariția lor este asociată cu un dezechilibru între androgeni și estrogeni în glandele mamare. Aceste simptome pot fi ușor tolerate și rareori necesită anularea tratamentului. Acestea sunt, de obicei, oprite de zona de radioterapie a glandelor mamare, uneori se efectuează imediat înaintea numirii antiandrogenilor.

În ceea ce privește raportul dintre cost și eficiență, orchiectomia este superioară altor metode (mai ales dacă se efectuează cu simptome asociate metastazelor). Acesta oferă cea mai lungă perioadă de viață relativ plină. Cea mai puțin profitabilă metodă este combinarea terapiei hormonale, o creștere a ratei de supraviețuire la numirea sa și este foarte costisitoare din punct de vedere economic.

În stadiile avansate ale bolii, terapia hormonală a cancerului de prostată încetinește progresia cancerului de prostată, previne complicațiile și are efect simptomatic; o creștere a supraviețuirii nu este dovedită. Orhiectomia și variatele variante de castrare a medicamentelor (analogi de gonadoliberin, dietilstilbestrol) în acest caz sunt la fel de eficiente.

În cazul tumorilor avansate la nivel local, anti-androgenii nesteroidieni, sub formă de monoterapie, nu sunt inferiori la castrare în eficacitate.

Combinația de castrare și administrarea antiandrogenilor nesteroidieni (terapia hormonală combinată pentru cancerul de prostată) crește oarecum supraviețuirea, dar este tolerată sever de către pacienți.

Eficacitatea terapiei hormonale periodice pentru cancerul de prostată și utilizarea combinată a antiandrogenului cu finasterida nu a fost dovedită.

În fazele târzii, debutul imediat al terapiei hormonale reduce riscul de progresie și complicațiile asociate (în comparație cu terapia cu hormoni întârziată).

Observarea cu terapie hormonală

Principalele indicații pentru terapia hormonală sunt tumorile locale avansate și metastatice.

Observarea este efectuată pentru a evalua eficacitatea tratamentului, corectitudinea prescripțiilor, detectarea efectelor secundare și numirea tratamentului simptomatic în procesul de progresie. Ar trebui să fie clar definite indicații pentru studii suplimentare, deoarece, în multe cazuri, comportamentul lor nu este justificat. Examinarea periodică este necesară în cazul continuării tratamentului cu progresia bolii. Schema de monitorizare a terapiei hormonale pentru cancerul de prostată nu este reglementată.

Nivelul PSA este un marker convenabil pentru evaluarea cursului tumorilor metastatice, mai fiabile decât activitatea fosfatazei acide. O mulțime de lucrări sunt dedicate valorii prognostice a nivelului inițial și a ratei de scădere a conținutului PSA. Linia de bază reflectă prevalența procesului, dar cu o diferențiere scăzută, tumora uneori nu produce PSA. Estimarea duratei de remitere pe baza acestui indicator nu ar trebui să fie.

Observarea dinamicii modificărilor în nivelul PSA (valori absolute la 3 și 6 luni, rata de scădere și nivelul minim) permite evaluarea eficacității terapiei hormonale pentru cancerul de prostată. Nivelul PSA la 3 și 6 luni reflectă prognoza, deși nu este considerat un criteriu absolut. Pacienții cu nivel PSA zero au cea mai mare șansă de remisiune stabilă pe fundalul terapiei hormonale.

După ce sa obținut remisia, se observă o observație regulată pentru a detecta simptomele progresiei: cu metastaze îndepărtate, acestea apar în medie 12-18 luni. O determinare sistematică a concentrației PSA relevă semnele precoce ale progresiei procesului: creșterea PSA apare de obicei cu câteva luni înainte de apariția simptomelor. Cu toate acestea, conținutul PSA nu reflectă pe deplin starea tumorii. La 15-34% dintre pacienți, progresia evidentă se observă la un nivel normal al PSA. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că scăderea nivelului PSA pe fundalul tratamentului nu este întotdeauna proporțională cu o scădere a masei tumorii. În plus, terapia hormonală a cancerului de prostată crește proporția celulelor de grad scăzut care produc mai puțin PSA.

Determinarea nivelului de creatinină permite detectarea obstrucției tractului urinar, în care este necesară plasarea nefrostomiei sau a stentului. Concentrația de hemoglobină redusă și suprareglarea enzimelor hepatice pot indica progresia procesului sau apariția unor efecte secundare, care necesită suspendarea tratamentului (ficat cauza medicamente antiandrogen nesteroide).

Trebuie avut în vedere faptul că terapia hormonală pentru cancerul de prostată duce la o scădere a nivelului hemoglobinei cu o medie de 20%.

Studiul activității AP și a izoenzimelor sale osoase poate fi utilizat pentru a detecta metastazele în os, deoarece terapia hormonală nu afectează acești parametri. Ar trebui să se țină seama de faptul că o creștere a activității AP poate fi asociată cu osteoporoza în contextul deficienței androgene. În astfel de cazuri, este necesară determinarea activității fosfatazei alcaline osoase.

Scintigrafia osoasă nu este indicată dacă nivelul PSA este neschimbat și nu există simptome de afectare a oaselor, deoarece o creștere a conținutului de PSA este un semn mai sigur de progresie. În plus, interpretarea rezultatelor scintigrafiei este dificilă, iar apariția unor focare noi sau creșterea celor vechi în absența simptomelor nu poate fi baza pentru schimbarea tratamentului.

Dacă datele clinice sau de laborator indică o evoluție a bolii, se recomandă radiografia pieptului, ultrasunetele ficatului, rinichii și TRUS. În absența simptomelor, aceste studii nu sunt. Cu rezistență la terapia hormonală pentru cancerul de prostată, programul de examinare este selectat individual.

Examinarea se efectuează la 3 și 6 luni după începerea terapiei hormonale:

• în absența sau prezența metastazelor îndepărtate;
• rezistență la terapia hormonală a cancerului de prostată.

Cu un efect bun al tratamentului (reducerea simptomelor, starea emoțională satisfăcătoare, tolerabilitatea bună a tratamentului și scăderea nivelului PSA sub 4 ng / md), examenul este efectuat la fiecare 3-6 luni.

În cazul monoterapiei cu medicamente antiandrogenice, este justificată o examinare mai frecventă, deoarece, odată cu progresia procesului, anularea acestora poate îmbunătăți starea pacientului.

Odată cu evoluția bolii și absența efectului terapiei, este necesară compilarea unui program individual de examinare.

Recomandări clinice pentru monitorizarea terapiei hormonale

Următoarele examinări sunt efectuate la 3 și 6 luni de la debutul terapiei de substituție hormonală pentru cancerul de prostată. Aceasta include măsurarea nivelului de PSA, PRI și o analiză aprofundată a simptomelor pentru a determina eficacitatea și efectul secundar al tratamentului. Examenul poate fi completat prin determinarea nivelului de hemoglobină, creatinină și activitatea AP.

Programul de examinare este specificat individual (luând în considerare simptomele, prognosticul și tipul de tratament).

În absența metastazelor și a unui efect bun al tratamentului, examenul se efectuează la fiecare 6 luni.

Progresia bolii și lipsa efectului necesită un program individual de examinare.

Examinarea cu raze X în absența simptomelor de progresie a procesului nu este prezentată.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],