Ce este detoxifierea și cum se realizează?

Detoxifierea - neutralizarea substanțelor toxice de origine exogenă și endogenă, un mecanism important de a menține rezistența chimică, care este întregul set de reacții biochimice și biofizice furnizate interacțiunea funcțională a mai multor sisteme fiziologice, inclusiv sistemul imunitar al sângelui, sistemului hepatic monooxigenazică, iar sistemul excretor organe excretoare (stomac, plămâni , rinichi, piele).

Alegerea directă a modalităților de detoxifiere depinde de proprietățile fizice și chimice ale substanței toxice (greutatea moleculară, solubilitatea apei și a grăsimilor, ionizarea etc.).

Trebuie remarcat faptul că detoxificarea imună este o achiziție evolutivă relativ târzie, caracteristică numai vertebratelor. Abilitatea sa de a "se adapta" luptei cu un agent strain care penetreaza corpul face apararea imunitatii o armura universala impotriva practic tuturor compusilor posibili cu o masa moleculara mare. Majoritatea sistemelor specializate în prelucrarea substanțelor proteice cu greutate moleculară mai mică se numesc conjugate, ele sunt localizate în ficat, deși sunt mai mult sau mai puțin prezente în alte organe.

Efectul toxinelor asupra organismului depinde în cele din urmă de efectul lor dăunător și de severitatea mecanismelor de detoxifiere. În lucrările moderne dedicate problemei șocului traumatic, se arată că imediat după traumă, complexele imune circulă în sângele celor afectați. Acest fapt confirmă prezența invaziei antigenice într-un traumatism shockogenic și indică faptul că combinația antigen-anticorp are loc rapid după leziune. Protecția imună la toxina ridicată - antigen este de a produce anticorpi - anticorpi având capacitatea de a se lega la toxina și antigenul pentru a forma un complex non-toxic. Astfel, și în acest caz, vorbim de o reacție conjugată specială. Cu toate acestea, trăsătura sa surprinzătoare este că în organism, ca răspuns la apariția antigenului, începe să se sintetizeze numai clona de imunoglobuline, care este complet identică cu antigenul și poate asigura legarea sa selectivă. Sinteza acestei imunoglobuline apare în limfocitele B cu participarea macrofagelor și a populațiilor de limfocite T.

Soarta ulterioară a unui complex imun este că lizat treptat prin intermediul sistemului complement, constând dintr-o cascada de enzime proteolitice. Produsele de descompunere rezultate pot fi toxice și acest lucru se manifestă imediat ca intoxicație dacă procesele imune sunt prea rapide. Reacția de legare a antigenului cu formarea de complexe imune și scindarea ulterioară a sistemului complement poate avea loc pe suprafața membranei a multor celule, și funcția de recunoaștere, așa cum se arată prin studii în ultimii ani, nu aparține numai celule limfoide, dar și multe altele, secreta proteine care au proprietăți de imunoglobuline. Astfel de celule includ hepatocite, celule splenice dendritice, eritrocite, fibroblaste etc.

Glicoproteina - fibronectina are o structură ramificată, și aceasta oferă posibilitatea de atașare la antigen. Structura rezultată promovează o atașare mai rapidă a antigenului la leucocita fagocitantă și neutralizarea acesteia. Această funcție a fibronectinei și a altor proteine similare se numește opsonizare, iar brecii înșiși se numesc opsonini. A fost stabilită dependența dintre scăderea nivelului de fibronectină din sânge în traumă și frecvența dezvoltării complicațiilor în perioada post-șoc.

Organismele care efectuează detoxifierea

Sistemul imunitar realizează detoxifierea xenobioticelor tip polimeri macromoleculari, toxine bacteriene, enzime și alte substanțe prin biotransformarea lor microsomală specifice și detoxifiere a reacțiilor de tip antigen-anticorp. In plus, proteinele și celulele sanguine transportate la ficat și depunerea temporară de transport (adsorbție) a multor Toxice, protejând astfel ele de receptori efecte toxice. Sistemul imunitar este format din principalele organe (măduvă osoasă, timusul), structuri limfoide (splină, ganglioni limfatici) și celule sanguine imunocompetente (limfocite, macrofage, etc.), joacă un rol major în identificarea și biotransformarea toxinelor.

Funcția protectoare a splinei include filtrarea sângelui, fagocitoza și formarea de anticorpi. Acesta este un sistem de sorbare natural al corpului, care reduce conținutul complexelor imune circulante patogene și al toxinelor medii-moleculare din sânge.

Rolul de detoxifiere a ficatului este, în principal de biotransformare mijlocie a xenobioticelor și a substanțelor toxice endogene cu proprietăți hidrofobe, prin includerea lor în procedeul de oxidare, reacțiile reparatorie, hidrolitice și alte catalizate de enzime adecvate.

Următoarea etapă a biotransformării - conjugare (formarea de esteri asociat) cu acid glucuronic, acid sulfuric, acid acetic și aminoacizi glutation, ceea ce duce la o creștere a polarității și solubilitatea apei Toxice facilitează excreția prin rinichi. Atunci când acest lucru este de mare importanta protecție antiperoxide celulelor hepatice și a sistemului imunitar, efectuat de enzime speciale, antioxidanți (tocoferol, superoxid dismutază, etc.).

Capacități de detoxifiere renale sunt direct legate de participarea lor activă în menținerea homeostaziei prin biotransformare chimică a xenobioticelor și Toxice endogene cu excreție în urină. De exemplu, folosind peptidaze tubulare se produce in mod constant degradarea hidrolitică a proteinelor cu greutate moleculară mică, incluzând hormonii peptidici (vasopresină, ACTH, angiotensina, gastrina, etc.), revenind astfel la amino acizii din sânge ulterior utilizat în procesele de sinteză. O importanță deosebită este posibilitatea excreției urinare a peptidelor solubile în medii în dezvoltarea endotoxicozei, pe de altă parte, crește piscina lor lung poate promova leziuni ale epiteliului tubular și dezvoltarea nefropatiei.

Funcția de detoxifiere a pielii este determinată de activitatea ganglionilor transpirați care secretă până la 1000 ml de transpirație care conține uree, creatinină, săruri de metale grele, multe substanțe organice, inclusiv greutate moleculară mică și medie, pe zi. În plus, prin secreția de glande sebacee, se elimină acizi grași - produse de fermentație intestinală și multe substanțe medicinale (salicilați, fenazonă, etc.).

Lumina îndeplini funcția lor de detoxifiere, care acționează ca un filtru biologic, care monitorizează nivelul sanguin al substanțelor biologic active (bradikinina, prostaglandine, serotonina, noradrenalina, etc.), care sunt la concentrații mai mari pot fi Toxice endogene. Prezența în lumina complexului oxidazele microzomală permite oxida multe substanțe hidrofobe greutate moleculară medie, confirmând determinarea numărului mare de ele în sânge venos, comparativ cu tractul gastrointestinal arterial transportă un număr de funcții de detoxifiere, asigurând reglarea metabolismului lipidelor și excreția intra în bilă compuși foarte polari, și diferiți conjugați care sunt capabile hidrolizată sub influența enzimelor din tractul digestiv și a microflorei intestinale. Unele dintre ele pot fi reabsorbite in sange si inapoi la ficat pentru următoarea rundă de conjugare și excreție (circulația enterohepatică). Furnizarea functiei intestinale detoxifiere ingreunata semnificativ in timpul otrăvirii orale, când acesta este depus în diverse Toxice, inclusiv endogen, care sunt resorbite de gradientul de concentrație și să devină principala sursă de toxicitate.

Astfel, activitatea normală a sistemului general de detoxifiere naturală (homeostazia chimică) menține o curățare suficient de fiabilă a organismului de la substanțele toxice exogene și endogene atunci când concentrația lor în sânge nu depășește un anumit prag. În caz contrar, există acumularea de toxine la receptorii de toxicitate, cu dezvoltarea unei imagini clinice a toxicozei. Acest pericol este în mod semnificativ crescut în prezența tulburărilor premorbide de la organele principale de detoxificare naturală (rinichi, ficat, sistemul imunitar), precum și la pacienții vârstnici și senini. În toate aceste cazuri, este nevoie de sprijin suplimentar sau de stimulare a întregului sistem de detoxifiere naturală pentru a asigura corectarea compoziției chimice a mediului intern al corpului.

Detoxifierea, adică dezintoxicarea, constă într-o serie de pași

In primele toxine de procesare stadiu oxidaza enzime sunt expuse, prin care achiziționează grupări OH- reactive COOH „SH ~ sau H“, care fac lor «confortabil» pentru legarea ulterioară. Desfasurarea acestor enzime biotransformare sunt un grup de oxidazele cu funcții decalate, printre care rolul principal este jucat de proteine enzima gemosoderzhaschy citocromului P-450. Se sintetizează prin hepatocite în ribozomii membranelor brute ale reticulului endoplasmatic. Toxina Biotransformarea este eliminată pentru a forma un prim substrat complex enzyme-NA • Fe3 +, constând dintr-o substanță toxică (AN) și citocromul P-450 (Fe3 +) în forma oxidată. Apoi NA complex • Fe3 + se reduce la un electron AN • Fe2 + și adaugă oxigen pentru a forma un complex ternar NA • Fe2 +, care constă din substrat, enzimă și oxigen. Reducerea în continuare a rezultatelor de electroni al doilea complex ternar în formarea a doi compuși instabili cu formă redusă și oxidată a citocromului P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, care se descompun în apă toxina hidroxilat și forma originală oxidat al P-450 , care se dovedesc a fi capabile să reacționeze cu alte molecule ale substratului. Cu toate acestea substratul citocromul - complex de oxigen NA • Fe2 + 02+ înainte de atașarea de al doilea electron se poate deplasa la forma de oxid de AN • Fe3 + 02 ~ cu eliberarea de superoxid anion 02 ca produs secundar cu efecte toxice. Este posibil ca o astfel de deversare a radicalului de superoxid să reprezinte un cost pentru mecanismele de detoxifiere, de exemplu datorită hipoxiei. În orice caz, formarea anionului superoxid 02 în oxidarea citocromului P-450 este stabilită în mod fiabil.

A doua etapă de detoxifiere a toxinei constă în realizarea reacției de conjugare cu diferite substanțe, ceea ce duce la formarea compușilor netoxici eliberați din organism într-un fel sau altul. Conjugarea reacțiilor este denumită după ce substanța acționează ca un conjugat. De obicei se consideră următoarele tipuri de reacții: glucuronid, sulfat, cu glutation, cu glutamină, cu aminoacizi, metilare, acetilare. Variantele enumerate ale reacțiilor de conjugare asigură clearance-ul și eliminarea majorității compușilor cu efecte toxice din organism.

Cel mai universal este conjugarea cu acidul glucuronic, care este un monomer repetabil în compoziția acidului hialuronic. Acesta din urmă este o componentă importantă a țesutului conjunctiv și, prin urmare, este prezent în toate organele. În mod natural, același lucru se aplică acidului glucuronic. Potențialul acestei reacții de conjugare este determinat de catabolismul glucozei de-a lungul căii secundare, rezultatul fiind formarea acidului glucuronic.

În comparație cu ciclul de glicoliză sau acid citric, masa de glucoză utilizată pentru calea secundară este mică, dar produsul acestei căi, acidul glucuronic, este un agent vital de detoxifiere. Participanții tipici pentru detoxifierea cu acid glucuronic sunt fenolii și derivații lor care formează o legătură cu primul atom de carbon. Acest lucru duce la sinteza inofensivă a corpului de fenol glucosiduranide eliberate în exterior. Conjugarea glucuronidică este locală pentru exo- și endotoxinele care au proprietățile substanțelor lipotrope.

Mai puțin eficace este conjugarea cu sulfat, care este considerată mai veche în termeni evolutivi. Acesta este furnizat de 3-fosfoadenozin-5-fosfodisulfat, format ca rezultat al interacțiunii dintre ATP și sulfat. Conjugarea conjugării cu sulfat de toxine este uneori văzută ca duplicare față de alte metode de conjugare și este inclusă atunci când acestea sunt epuizate. Eficiența necorespunzătoare a conjugării cu sulfat constă, de asemenea, în faptul că în timpul legării toxinelor pot fi formate substanțe care păstrează proprietăți toxice. Legarea de sulfat are loc în ficat, rinichi, intestine și creier.

Cele trei tipuri de reacție de conjugare cu glutation, glutamină și aminoacizi se bazează pe mecanismul general de utilizare a grupurilor reactive.

Schema de conjugare cu glutationul a fost studiată mai mult decât altele. Acest tripeptida compus din acid glutamic, cisteină și glicină, și participă la reacția de conjugare peste 40 de compuși diferiți de origine exo- și endogene. Reacția are loc în trei sau patru etape, cu scindare secvențială a acidului glutamic rezultat conjugat și glicină. Complexul rămas format din xenobiotice și cisteină poate deja ca atare excretat. Cu toate acestea, de multe ori există o a patra etapă, în care cisteină și gruparea amino este acetilat, dar formează acidul mercapturic, care este excretat în bilă. Glutationul este o altă componentă importantă a reacției care conduce la neutralizarea peroxizi generate și constituie o endogenă sursă suplimentară de intoxicație. Reacția decurge conform schemei: glutation peroxidazei 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (redus (glutation oxidat), glutation) și catabolizata de peroxidaza enzima glutation, o caracteristică interesantă este faptul că acesta conține seleniu la centrul activ.

În procesul de conjugare cu aminoacizi, glicina, glutamina și taurina sunt cele mai des implicate la om, deși și alți aminoacizi sunt, de asemenea, posibili. Ultimele două tipuri de reacții de conjugare luate în considerare sunt asociate cu transferul unuia dintre radicalii metil sau acetil pe xenobiotic. Reacțiile sunt, respectiv, catalizate de metil sau acetiltransferaze conținute în ficat, plămâni, splina, glandele suprarenale și alte câteva organe.

Un exemplu este reacția conjugării amoniacului, care se formează în cantități mari în timpul traumatismului ca produs final de defalcare a proteinelor. Creierul este un compus extrem de toxic, care poate fi cauza comei în cazul formării excesive se leagă glutamat și glutamină este convertită în netoxic, care este transportat la ficat și se transformă într-un alt compus netoxic - uree. În mușchi, excesul de amoniac se leagă de ketoglutarat și sub formă de alanină se transferă, de asemenea, în ficat, urmată de formarea de uree, care se excretă în urină. Astfel, nivelul ureei din sânge indică, pe de o parte, intensitatea catabolismului proteic și, pe de altă parte, capacitatea de filtrare a rinichilor.

După cum sa menționat deja, în procesul de biotransformare a xenobioticelor formarea extrem radical toxic (O2). Se constată că până la 80% din valoarea totală a anionului superoxid cu participarea superoxid enzimei superoxid (SOD) trece în peroxid de hidrogen (H202), în care o toxicitate mai redusă decât superoxid anion (02 ~). Restul de 20% anioni superoxid incluși în unele procese fiziologice, în special, de a interacționa cu acizi grași polinesaturați pentru a forma peroxizi lipidici care sunt activi în procesul de contracția musculară, reglează permeabilitatea membranelor biologice și t. D. Cu toate acestea, în cazul redundanței H202 și peroxizilor lipidici pot fi dăunătoare, creând o amenințare de deteriorare toxică a corpului cu forme active de oxigen. Pentru a menține homeostazia este activat puternic set de mecanisme moleculare, și în primul rând, SOD enzimă, care limitează rata de conversie într-un ciclu de 02 ~ forme active de oxigen. Cu niveluri reduse de SOD se produce spontan dismutație 02 pentru a forma oxigen singlet și H202, în interacțiune care determină formarea 02 radicali hidroxil mai activi:

202 '+ 2H + -> 02' + H202;

02 "+ H202-> 02 + 2 OH + OH.

SOD catalizează reacțiile directe și inverse și este o enzimă extrem de activă, iar valoarea activității este programată genetic. Partea rămasă din H2O2 participă la reacțiile metabolice în citozol și în mitocondrii. Catalaza este a doua linie de protecție anti-peroxid a organismului. Se găsește în ficat, rinichi, mușchi, creier, splină, măduvă osoasă, plămâni, eritrocite. Această enzimă descompune peroxidul de hidrogen în apă și oxigen.

Sistemele de protecție a enzimelor "sting" radicalii liberi cu ajutorul protonilor (Ho). Menținerea homeostaziei cu acțiunea formelor de oxigen activ include sisteme biochimice non-enzimatice. Acestea includ antioxidanți endogeni - vitamine solubile în grăsimi din grupa A (beta-carotenoide), E (a-tocoferol).

Unele rol în protecția anti-radicali joacă metaboliti endogeni, aminoacizi (cisteină, metionină, histidină, arginină), uree, colină, glutation redus, steroli, acizi grași nesaturați.

Sistemele enzimatice și non-enzimatice de protecție antioxidantă din organism sunt interconectate și coordonate. În multe procese patologice, inclusiv în cazul unei leziuni de șoc, există o "supraîncărcare" a mecanismelor moleculare responsabile pentru menținerea homeostaziei, ceea ce duce la o creștere a intoxicației cu consecințe ireversibile.

[1], [2]

Metode de detoxifiere intraocorporală

Vezi de asemenea: Detoxifierea intracorporală și extracorporeală

Dializa membranelor rana conform EA Selezov

Dializa membranoasă înfășurată bine în conformitate cu EA Selezov (1975) sa dovedit a fi de succes. Principala componentă a metodei este o pungă elastică - un dializator dintr-o membrană semipermeabilă cu dimensiunea porilor de 60-100 μm. Punga este umplută cu soluție de medicament care dializează, care include (în proporție de 1 litru de apă distilată), g: gluconat de calciu 1,08; glucoză 1,0; clorură de potasiu 0,375; sulfat de magneziu 0,06; bicarbonat de sodiu 2,52; acid fosfat de sodiu 0,15; hidrofosfat de sodiu 0,046; clorură de sodiu 6,4; vitamina C 12 mg; CO, se dizolvă la un pH de 7,32-7,45.

Pentru a crește presiunea oncotică și accelera soluția înfășurată conținut de dextran flux a fost adăugat (polyglukin) cu o greutate moleculară de 7000 daltoni într-o cantitate de 60 g. „Hood pot adăuga, de asemenea antibiotice la care microflora rana sensibilă, într-o doză echivalentă cu 1 kg de greutate a pacientului, antiseptice (soluție de dioxidină 10 ml), analgezice (soluție 1% de novocaină - 10 ml). Tuburile de conducere și de ieșire din pungă permit utilizarea dispozitivului de dializă în modul de curgere. Viteza medie de curgere a soluției trebuie să fie de 2-5 ml / min. După această pregătire, punga este plasată în rană astfel încât întreaga sa cavitate să fie umplută cu ea. Soluția de dializă se schimbă o dată la 3-5 zile, iar dializa membranară este continuată până la apariția granulațiilor. Membrana de dializă asigură îndepărtarea activă din rana exudatului care conține toxine. De exemplu, 1 g dextran uscat se leagă și conține 20-26 ml de lichid de țesut; O soluție de dextran 5% atrage lichid cu o forță de până la 238 mm Hg. Art.

Cateterizarea arterei regionale

Pentru a elibera doza maximă de antibiotice în zona afectată, dacă este necesar, se utilizează cateterizarea arterei regionale. Pentru a face acest lucru, o puncție Seldinger duce la un cateter din artera centrală din artera corespunzătoare, prin care se administrează ulterior antibiotice. Se folosesc două metode de administrare: perfuzie unică sau prin picurare continuă. Aceasta din urmă se realizează prin ridicarea vasului cu o soluție antiseptică la o înălțime mai mare decât nivelul tensiunii arteriale sau prin utilizarea unei pompe de perfuzie a sângelui.

Compoziția aproximativă a soluției administrate intraarterial este după cum urmează: soluție salină, aminoacizi, antibiotice (tienam, kefzol, gentamicină etc.), papaverină, vitamine etc.

Durata perfuziei poate fi de 3-5 zile. Cateterul necesită o monitorizare atentă din cauza posibilității pierderii de sânge. Riscul de tromboză cu procedura corectă este minim. 14.7.3.

[3], [4]

Diureza forțată

Substanțele toxice, care se formează în număr mare în timpul traumatismului și duc la apariția intoxicației, sunt eliberate în sânge și limf. Sarcina principală a terapiei de detoxifiere este de a folosi metode care pot extrage toxine din plasmă și limf. Acest lucru se realizează prin introducerea unor cantități mari de fluide în sânge, care "diluează" toxinele plasmatice și sunt excretate din organism cu rinichii. Pentru aceasta, se utilizează soluții de cristaloizi cu conținut scăzut de molecule (soluție salină, soluție de glucoză 5%, etc.). Petreceți până la 7 litri pe zi, combinând acest lucru cu introducerea diureticelor (furosemid 40-60 mg). În compoziția mediilor de perfuzie pentru efectuarea diurezei forțate, este necesar să se includă compuși cu conținut molecular ridicat care să poată lega toxinele. Cei mai buni au fost preparate din proteine din sânge uman (5, 10 sau 20% soluție de albumină și proteină 5%). Sunt utilizați, de asemenea, polimeri sintetici cum ar fi rheopoliglucin, hemodez, polivsalină și alții.

Soluțiile de compuși cu greutate moleculară mică sunt aplicate cu scopul de detoxifiere numai atunci când pacientul are suficientă diureză (peste 50 ml / h) și o bună reacție la diuretice.

[5], [6], [7], [8]

Posibile complicații

Cea mai frecventă și cea mai gravă este suprapunerea patului vascular cu lichid, care poate duce la edem pulmonar. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă prin dispnee, o creștere a numărului de wheezing umed în plămâni audibile la distanță, apariția sputei spumoase. O dovadă obiectivă mai veche a hipertransfuziei în timpul diurezei forțate este o creștere a nivelului presiunii venoase centrale (CVP). Creșteți nivelul CVP de peste 15 cm de apă. Art. (valoarea normală a CVP este de 5-10 cm H2O) servește ca un semnal pentru oprirea sau reducerea semnificativă a ratei de administrare a fluidului și creșterea dozei de diuretic. Trebuie avut în vedere faptul că un nivel ridicat de CVP poate fi la pacienții cu patologie cardiovasculară în cazul insuficienței cardiace.

Când efectuați diureza forțată, trebuie să vă amintiți de posibilitatea dezvoltării hipopotasemiei. Prin urmare, este necesară o monitorizare strictă biochimică a nivelului electroliților din plasmă și celulele roșii din sânge. Există contraindicații absolute pentru efectuarea diurezei forțate - oligo- sau anurie, în ciuda utilizării diureticelor.

Terapia antibacteriană

Metoda patogenetică de combatere a intoxicației în timpul unui accident de șoc este terapia antibacteriană. Este necesară o concentrare precoce și suficientă a antibioticelor cu spectru larg, cu mai multe antibiotice compatibile reciproc. Cea mai potrivită utilizare simultană a două grupe de antibiotice - aminoglicozide și cefalosporine în combinație cu medicamente care acționează asupra infecției anaerobe, cum ar fi metrogil.

Fracturile osoase deschise și rănile sunt o indicație absolută pentru prescrierea antibioticelor care sunt administrate intravenos sau intraarterial. Schema aproximativă de administrare intravenoasă: gentamicină 80 mg de 3 ori pe zi, kefzol 1,0 g până la 4 ori pe zi, metrogil 500 mg (100 ml) timp de 20 de minute în picături de 2 ori pe zi. Corectarea terapiei cu antibiotice și numirea altor antibiotice se efectuează în zilele următoare primirii rezultatelor testelor și determinării sensibilității florei bacteriene la antibiotice.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoxifierea cu inhibitori

Această direcție de terapie de dezintoxicare este utilizată pe scară largă în otrăvirea exogenă. În toxozele endogene, inclusiv pe cele care se dezvoltă ca rezultat al unui accident de șoc, există doar încercări de a utiliza astfel de abordări. Acest lucru se explică prin faptul că informațiile despre toxinele formate în timpul șocului traumatic sunt departe de a fi complete, fără a menționa faptul că structura și proprietățile majorității substanțelor care participă la dezvoltarea intoxicației rămân necunoscute. Prin urmare, nu se poate aștepta serios să primească inhibitori activi de importanță practică.

Cu toate acestea, practica clinică în acest domeniu are o experiență. Anterior, alții în tratamentul șocului traumatic au început să utilizeze antihistaminice, cum ar fi difenhidramina, în conformitate cu dispozițiile teoriei histaminice a șocului.

Recomandările privind utilizarea antihistaminelor în șocul traumatic sunt conținute în mai multe orientări. În special, se recomandă utilizarea difenhidraminei sub formă de injecții cu soluție 1-2% de 2-3 ori pe zi până la 2 ml. În ciuda experienței pe termen lung a utilizării antagoniștilor de histamină, efectul lor clinic nu este strict dovedit, cu excepția reacțiilor alergice sau a șocului histaminic experimental. Mai promițătoare a fost ideea utilizării enzimelor antiproteolitice. Dacă pornim de la ipoteza că catabolismul proteic este principalul furnizor de toxine cu greutăți moleculare diferite și că în caz de șoc este întotdeauna crescut, devine clar posibilitatea unui efect favorabil din utilizarea agenților care suprimă proteoliza.

Această problemă a fost studiată de un cercetător german (Schneider, V., 1976), care a aplicat aprotinin inhibitorului de proteoliză la victimele cu șoc traumatic și a primit un rezultat pozitiv.

Inhibitorii proteolitici sunt necesari pentru toate victimele cu răni largi de pogranozhennye. Imediat după livrarea la spital, o astfel de persoană vătămată este injectată intravenos cu o soluție picurare (20 000 ATPE per 300 ml de soluție fiziologică). Introducerea sa se repetă de 2-3 ori pe zi.

În practica tratamentului pacienților cu șoc, se utilizează naloxonă - un inhibitor al opiaceelor endogene. Trimiterile la utilizarea acestora bazată pe activitatea de oameni de știință au arătat că blochează naloxonă astfel de efecte adverse ale opiacee și medicamente opioide ca kardiodepressornoe și acțiune bradikinina, păstrând efectul analgetic util. Experiența clinică a unuia dintre naloxona droguri - narkanti (Dupont, Germania) a arătat că administrarea sa la o doză de 0,04 mg / kg de greutate corporală, însoțite de un oarecare efect antișoc, a manifestat o creștere semnificativă a tensiunii arteriale sistolice și a debitului cardiac a tensiunii arteriale sistolice, volumul mic de respirație, o creștere a diferenței arterio-venoase în p02 și consumul de oxigen.

Alți autori nu au găsit efectul antishock al acestor medicamente. În special, oamenii de știință au arătat că, chiar și dozele maxime de morfină nu au un efect negativ asupra cursului șocului hemoragic. Ei consideră că efectul benefic al naloxonei nu poate fi legat de suprimarea activității endogene de opiacee, deoarece cantitatea de opiacee endogene produse este semnificativ mai mică decât doza de morfină pe care au administrat-o animalelor.

După cum sa raportat deja, unul dintre factorii de intoxicare sunt compușii perekionnye, formați în corp în șoc. Utilizarea inhibitorilor lor a fost implementată până acum numai parțial în cursul studiilor experimentale. Denumirea generală a acestor medicamente este căpitanii (curățătorii). Acestea includ SOD, catalază, peroxidază, allopurinol, manpitol și o serie de alții. Valoarea practică este manitolul, care sub forma unei soluții de 5-30% este utilizat ca mijloc de stimulare a diurezei. La aceste proprietăți ar trebui să se adauge un efect antioxidant, care, probabil, este unul dintre motivele pentru efectul anti-șoc favorabil. Cei mai puternici "inhibitori" ai intoxicației bacteriene, care însoțesc întotdeauna complicațiile infecțioase într-o traumă de șoc, pot fi considerate antibiotice, așa cum au fost raportate anterior.

În lucrările lui A. Ya. Kulberg (1986) sa arătat că șocul este însoțit în mod natural de invazia circulației unui număr de bacterii intestinale sub formă de lipopolizaharide de o anumită structură. S-a stabilit că administrarea serului de antilipopolizaharidă neutralizează această sursă de intoxicare.

Oamenii de știință au determinat secvența de aminoacizi a toxic toxina sindromului șocului produs de S. Aureus, care este o proteină având o greutate moleculară de 24000. Astfel a fost creată baza pentru pregătirea antiseruri foarte specifice pentru una dintre cele mai comune antigene într-un germen uman - Staphylococcus aureus.

Cu toate acestea, terapia de detoxifiere pentru șocul traumatic asociată cu utilizarea inhibitorilor nu a atins încă perfecțiunea. Rezultatele practice obținute nu sunt atât de impresionante încât să provoace o mare satisfacție. Cu toate acestea, perspectiva inhibării toxinelor "pure" în șoc, fără efecte secundare adverse, este destul de posibilă pe fundalul progreselor din biochimie și imunologie.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metode de detoxifiere extracorporală

Metodele de dezintoxicare descrise mai sus pot fi denumite endogene sau intracorporeale. Ele se bazează pe utilizarea mijloacelor care acționează în interiorul corpului și sunt asociate cu stimularea sau detoxificare și funcțiile excretoare ale corpului, sau cu ajutorul unor substanțe sorbente toxine sau substanțe toxice care utilizează inhibitori formați în organism.

În ultimii ani, metodele de detoxificare extracorporeală, bazate pe principiul extracției artificiale a unuia sau a altui mediu al unui organism care conține toxine, sunt din ce în ce mai dezvoltate și utilizate. Un exemplu în acest sens este metoda de hemoragie, care este trecerea sângelui pacientului prin cărbune activat și întoarcerea acestuia în corp.

Metoda plasmafereza sau duct limfatic canulat simplu pentru a extrage limfa cuprinde îndepărtarea plasmei din sânge toxic sau proteină limfatic cu compensarea pierderilor datorate preparatelor intravenoase de proteine (soluții de albumină, o proteină sau plasmă). Uneori, o combinație de metode de detoxifiere extracorporală, care include ambele proceduri plasmafereză si manuale de sorbție de toxine pe cărbuni.

În 1986, o metodă complet specială de detoxifiere extracorporeală a fost introdusă în practica clinică, care implică trecerea sângelui pacientului prin splină luată de la porc. Această metodă poate fi atribuită biosorbției extracorporale. În același timp, splina funcționează nu numai ca un biosorbant, deoarece are și o abilitate bactericidă, injectează diverse substanțe biologic active în sângele perfuzat prin ea și influențează starea imunologică a organismului.

Caracteristici ale aplicării tehnicilor de detoxifiere extracorporală la pacienții cu șoc traumatic este necesitatea de a aborda traume și la scară a procedurii propuse. Și în cazul în care pacienții cu procedurile normale de transfer de stare hemodinamice de detoxifiere extracorporală este de obicei bun, apoi la pacienții cu șoc traumatic pot avea efecte adverse ale planului hemodinamice ca o creștere a frecvenței cardiace și scăderea tensiunii arteriale sistemice, care depinde de mărimea volumului sanguin extracorporal, durata de perfuzie, precum și numărul de eliminat plasma sau limf. Ar trebui să se considere o regulă că volumul extracorporeal al sângelui nu depășește 200 ml.

Hemosorption

Printre metodele de detoxifiere extracorporală hemosorbția (WAN) este una dintre cele mai comune și este utilizat în experimentul 1948 in clinica din 1958, sub hemosorption înțelege eliminarea substanțelor toxice din sânge prin trecerea prin adsorbantul. Marea majoritate a adsorbanți sunt solide și sunt împărțite în două mari grupuri: 1 - adsorbanți neutre si 2 - sorbenți prin schimb ionic. In practica clinica cea mai larg adsorbanți neutre prezentate sub forma de carbon activat de diferite clase (RA-3, HCT-6A, SKI și SUTS t. D.). Proprietățile caracteristice ale cărbunelui de orice brand este capacitatea sa de a adsorbi o gamă largă de compuși diferiți conținute în sânge, incluzând nu numai toxice, dar, de asemenea, util. În particular, oxigenul este extras din sângele care curge și, prin urmare, oxigenarea sa este semnificativ redusă. Cărbune de grad mai avansat recuperat din sânge la 30% trombocite si de a crea astfel condiții pentru apariția hemoragiilor, mai ales dacă se consideră că construcția de susținere se realizează cu introducerea obligatorie a heparinei în sângele pacientului pentru a preveni coagularea sângelui. Aceste proprietăți ale cărbunelui conțin o adevărată amenințare în cazul în care acestea sunt folosite pentru a ajuta victimele cu șoc traumatic. Caracteristică sorbent carbon este că, atunci când acesta este îndepărtat perfuzie de sânge în particule mici dimensiuni cuprinse între 3 și 35 de microni și apoi depozitate în țesutul splină, rinichi și creier, care poate fi de asemenea considerată ca un efect nedorit în tratamentul victimelor care sunt în stare critică. Atunci când acest lucru nu este modalități reale vizibile pentru a preveni „sorbenți de prăfuit“ și pătrunderea particulelor fine în fluxul sanguin, prin intermediul filtrelor, deoarece utilizarea de filtre cu pori mai mică de 20 microni va împiedica trecerea porțiunii celulare de sânge. Licitați acoperire film polimeric sorbent rezolvă parțial această problemă, dar în același timp, a redus substanțial capacitatea de adsorbție a cărbunelui și „prăfuire“ nu este complet împiedicată. Aceste caracteristici limitează utilizarea de absorbanți de carbon pentru cărbune greu, în scopul de detoxifiere la pacienții cu șoc traumatic. Domeniul utilizării sale este limitat la pacienții cu sindrom de intoxicație marcat pe fondul hemodinamicii conservate. De obicei, aceștia sunt pacienți cu zdrobire izolată a membrelor, însoțite de dezvoltarea unui sindrom. Ferma la pacienții cu șoc traumatic aplicat folosind șunt veno venoasă și DC prin pompa de perfuzie gUihă. Durata și hemoperfuzia ratei prin adsorbantului asupra răspunsului determinat al pacientului și procedura durează de obicei 40-60 min. În cazul reacțiilor adverse (hipotensiune arterială, vărsături, netratabil reluarea hemoragiei rănilor etc.), procedura este încheiată. Cu greu un prejudiciu șoc genicity promovează clearance-ul mediu molecular (30,8%), creatinina (15,4%), uree (18,5%). Concomitent a redus numărul de eritrocite la 8,2%, 3% celule albe din sânge, hemoglobina și 9% a scăzut indicele de leucocite intoxicarea cu 39%.

Plasmafereza

Plasmafereza este o procedură care asigură separarea sângelui în partea celulară și în plasmă. Se constată că plasmă este principalul purtător al toxicității și, din acest motiv, îndepărtarea sau purificarea acestuia determină efectul detoxificării. Există două modalități de separare a plasmei de sânge: centrifugare și filtrare. Anterior, au existat metode de separare a sângelui gravitațional, care sunt utilizate nu numai, ci și în continuare. Principalul dezavantaj al metodelor de centrifugare constând în necesitatea de a lua cantități relativ mari de sânge este parțial eliminat prin utilizarea dispozitivelor care asigură fluxul sanguin extracorporeal continuu și centrifugarea constantă. Totuși, volumul dispozitivelor de umplere pentru plasmefereza centrifugă rămâne relativ ridicat și variază între 250-400 ml, ceea ce nu este sigur pentru victimele cu șoc traumatic. Mai promițătoare este metoda de plasmefereză cu membrană sau filtrare, în care separarea sângelui are loc prin utilizarea unor filtre poroase fin. Dispozitivele moderne echipate cu astfel de filtre au un mic volum de umplere care nu depășește 100 ml și oferă posibilitatea de separare a sângelui în funcție de mărimea particulelor conținute în el până la molecule mari. În scopul plasmeferezei, membranele având o dimensiune maximă a porilor de 0,2-0,6 pm sunt utilizate. Acest lucru asigură cernerea majorității moleculelor medii și mari, care, conform conceptelor moderne, sunt purtătorii principali ai proprietăților toxice ale sângelui.

Experiența clinică arată că pacienții cu șoc traumatic tolerează, de obicei, plasmefereza membranară, cu condiția retragerii unui volum moderat de plasmă (care nu depășește 1-1,5 litri), cu substituție plasmatică adecvată simultan. Pentru procedura de plasmefereză membranară în condiții sterile, o instalație este asamblată din sistemele standard de transfuzie sanguină, a căror conectare la pacient este făcută de tipul de șunt veno-venos. De obicei, în acest scop, se utilizează cateterul introdus de Seldinger în două vene principale (subclaviană, femurală). Este necesară administrarea intravenoasă cu o singură etapă a heparinei la o rată de 250 de unități. Pentru 1 kg de greutate a pacientului și introducerea a 5 mii de unități. Heparina per 400 ml soluție fiziologică picurând în intrarea în aparat. Rata optimă de perfuzare este aleasă empiric și este de obicei în intervalul 50-100 ml / min. Căderea de presiune în fața orificiului de intrare și ieșire al filtrului cu plasmă nu trebuie să depășească 100 mm Hg. Art. Pentru a evita hemoliza. În aceste condiții de efectuare a plasmeferezei timp de 1-1,5 ore, se poate obține circa 1 litru de plasmă, care trebuie înlocuită cu o cantitate adecvată de preparate proteice. Plasma plasmatică rezultată este de obicei eliberată, deși este posibilă purificarea acesteia cu ajutorul cărbunelui pentru HS și revenirea la patul vascular al pacientului. Cu toate acestea, această variantă a plasmeferezei în tratamentul victimelor cu șoc traumatic nu este universal recunoscută. Efectul clinic al plasmeferezei apare adesea aproape imediat după îndepărtarea plasmei. În primul rând, acest lucru se manifestă în clarificarea conștiinței. Pacientul începe să intre în contact, să vorbească. De regulă, există o scădere a nivelului de CM, creatinină, bilirubină. Durata efectului depinde de severitatea intoxicației. Când reluați semnele de intoxicație, trebuie să re-efectuați plasmefereza, numărul de sesiuni de care nu are limitări. Cu toate acestea, în condiții practice, este efectuată nu mai mult de o dată pe zi.

Limfosorbtsiya

Limfosorbția a apărut ca o metodă de detoxifiere, care permite evitarea traumatismelor celulelor sanguine, inevitabilă cu HS și apărută prin plasmefereză. Procedura de limfosfortie incepe cu drenajul canalului limfatic, de obicei, a canalului toracic. Această operațiune este destul de dificilă și nu întotdeauna de succes. Uneori nu reușește în legătură cu tipul de "pierdere" a structurii canalului toracic. Limfa este colectată într-un flacon steril cu adăugarea a 5 mii de unități. Heparină pentru fiecare 500 ml. Rata drenajului limfatic depinde de mai multe cauze, inclusiv starea hemodinamică și caracteristicile anatomice. Debutul fluxului limfatic durează 2-4 zile, în timp ce cantitatea totală de limfom colectat variază de la 2 la 8 litri. Apoi, limfața colectată este sorbată la doza de 1 sticlă de cărbune SKN cu o capacitate de 350 ml pe 2 l de limfă. După aceea, antibioticele (1 milion de unități de penicilină) se adaugă la limfața sorbată de 500 ml și se reinfus la pacient prin picurare intravenoasă.

Metoda de limfo-sorpție datorată duratei și complexității din punct de vedere tehnic, precum și a pierderilor semnificative de proteine, are o aplicare limitată la victimele cu traumatisme mecanice.

Legătura extracorporeală a splinei donatoare

Un loc special printre metodele de detoxifiere este legătura extracorporeală a splinei donatoare (ECDC). Această metodă combină efectele hemoragiei și imunostimulării. În plus, este cel mai puțin traumatizant din toate metodele de curățare extracorporeală a sângelui, deoarece este o biosorbție. Efectuarea EKPDS este însoțită de cel mai mic traumatism de sânge, care depinde de modul de funcționare al pompei cu role. În acest caz, nu există pierderi de celule sanguine (în special, trombocite), care apare în mod inevitabil la HS pe cărbune. Spre deosebire de HS la cărbune, plasmefereză și limfosforție, nu există o pierdere de proteine în ECDPDS. Toate aceste proprietăți fac ca această procedură să fie cea mai puțin traumatizantă din toate metodele de detoxifiere extracorporală și, prin urmare, poate fi utilizată la pacienții aflați în stare critică.

Splinea de porc se ia imediat după sacrificarea animalului. Se taie în momentul îndepărtării splinei a organelor interne complexe cu aseptice (foarfece și mănuși sterile) și plasate într-o cuvă sterilă cu o furatsilina soluție 1: (. Kanamicină sau penicilina unități 1,0 1 mil) 5000 și antibiotic. Un total de 800 ml din soluție sunt cheltuite pentru spălarea splinei. Punctele de trecere a vaselor sunt tratate cu alcool. Vasele de splină incrucisati sunt legate cu matase, vase mari canulate cu polietilenă tuburi de diametre diferite: cateter artera splenică cu un diametru interior de 1,2 mm, vena splenică - 2,5 mm. După artera splenică canulata efectuat lavajul permanent de organe cu soluție salină sterilă, cu adăugarea la fiecare 400 ml de 5 mii. U. Heparină și 1 milion de unități. Penicilina. Perfuzia este de 60 picături pe minut în sistemul de transfuzie.

Splinul perfuzat este livrat într-un spital într-un container special de transport maritim steril. În timpul transportului și în spital, perfuzia splinei continuă până când fluidul care iese din splină devine transparent. Aproximativ 1 litru de soluție de spălare este utilizat pentru aceasta. Conexiunea extracorporală se realizează mai des de tipul de șunt veno-venos. Perfuzia de sânge se efectuează utilizând o pompă cu role la o viteză de 50-100 ml / min, durata procedurii fiind de aproximativ 1 oră în medie.

Cu EKSPDS uneori există complicații tehnice asociate cu perfuzia slabă a secțiunilor individuale ale splnei. Acestea se pot datora fie unei doze inadecvate de heparină administrată la intrarea în splină, fie ca urmare a plasării necorespunzătoare a cateterelor în vase. Un semn al acestor complicații este o scădere a ratei de sânge care curge din splină și o creștere a volumului întregului organ sau a părților sale individuale. Cea mai gravă complicație este tromboza vaselor splenice, care, de regulă, este ireversibilă, dar aceste complicații sunt observate, în principal, numai în procesul de stăpânire a tehnicii EKSPDS.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]