Tehnici de plasmafereză și schimb de plasmă

Schimbul de plasmă terapeutică și plasmefereza sunt metode eficiente de detoxifiere extracorporeală și metodele recunoscute de tratare a bolilor legate de toxine.

Schimbul de plasmă este o procedură într-o etapă în care plasma este filtrată printr-un filtru poros înalt sau supusă centrifugării pentru a îndepărta substanțele cu o greutate moleculară mare sau molecule asociate cu proteina. La rândul său, filtrul din plasmă este înlocuit cu albumină (20% în volum) și plasmă proaspăt înghețată (80% din volum).

Plasmafereza este o procedură în două etape, în timpul căreia plasma filtrată este supusă unei prelucrări ulterioare cu ajutorul tehnicilor de adsorbție și apoi revine în fluxul sanguin al pacientului. Se recomandă schimbarea terapeutică a plasmei și plasmafereza pentru filtrarea substanțelor cu o masă moleculară> 15 000 daltoni. Aceste substanțe sunt mai greu de îndepărtat prin metode tradiționale de PTA: hemodializă sau hemofiltrare. Exemple de astfel de substanțe sunt complexe imune (greutate moleculară> 300 kD); imunoglobuline (de exemplu, IgG cu o greutate moleculară de 160 kD); crioglobulinele; endotoxină (greutate moleculară de la 100 până la 2400x103 dalton) și lipoproteine (greutate moleculară 1,3 x 106 dalton).

Amploarea schimbului plasmatic planificat este calculat pe baza volumului estimat al circulant plasmatic al pacientului [circulant volumului plasmatic = (corp 0,065hmassa în kg) x (1-hematocritului în vol.%)]. Se recomandă schimbarea a cel puțin unui volum de plasmă circulantă pentru procedură, cu înlocuirea indispensabilă a filtratului cu plasmă donor proaspăt înghețată.

Terapia Plazmoobmennaya este indicat pentru post-transfuzie sau postperfuzi-Onn hemoliza, sindromul (mioglobinemiya) respingere Stroke postischemic la titruri mari de anticorpi in perioada post-transplant. În plus, este aplicabil în terapia complexă intensivă pentru sepsis sever și insuficiență hepatică. Această tehnică poate reduce în mod eficient concentrația unui spectru larg de mediatori pro-inflamatorii in plasma pacientilor cu sindrom de răspuns inflamator sistemic și de a îmbunătăți în mod semnificativ hemodinamica în absența oricăror modificări pre- și postsarcinii. În ciuda aspectelor pozitive ale terapiei cu schimb de plasmă, această metodă nu duce la o reducere semnificativă a mortalității la pacienții cu sepsis.

Cerere volum mare de schimb de plasmă cu insuficiență hepatică nu afectează ratele mortalității pacienților, dar stabilizează parametrii circulația sângelui și reduce presiunea intracraniană. Plasmafereza terapeutic poate elimina substanțe macromoleculare legată de albumină, cum ar fi endotoxine, benzodiazepine, indoli, fenoli, bilirubina, aminoacizi aromatici, acizi biliari și altele. Cu toate acestea, plasmafereza mare volum nu este lipsită de efecte secundare, care, mai presus de toate, ar trebui să includă dezvoltarea anafilactoide reacțiile și pericolul unei infecții potențiale a pacientului prin intermediul plasmei donatoare. În plus, tehnicile de grave deficiențe sunt non-selectivitate și capacitatea de a elimina substanțele cu doar un mic volum de distribuție în organism.

Tratamentul include, de regulă, 1-4 proceduri. Sesiunile sunt ținute zilnic sau după 1-2 zile. În plasmafereză, de regulă, 700-2500 ml de plasmă este înlocuită de o procedură. Ca soluție de înlocuire, se utilizează 5 sau 10% soluție de albumină și, de asemenea, FFP, se utilizează coloizi. Cel mai bun mediu de înlocuire este FFP, care își păstrează complet proprietățile de vindecare după decongelare. Introduceți intravenos, soluțiile speciale încep înainte de plasmefereză și continuați în timpul procedurii. La sfârșitul plasmeferezei, volumul soluțiilor injectate nu trebuie să fie mai mic decât volumul plasmei eliminate și numărul de proteine injectate depășește nu mai puțin de 10 g, ceea ce corespunde la aproximativ 200 ml de plasmă.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mecanism de acțiune

Îndepărtarea din organism a unui pacient cu o plasmă care conține o gamă largă de metaboliți toxici are un efect benefic asupra funcției tuturor organelor și sistemelor vitale. Efectul de detoxifiere depinde de volumul plasmei substituite. Atunci când în eliminarea plasmafereza majorității substanțelor se realizează în principal concentrate în fluxul sanguin, adică acele substanțe proprietăți fizico-chimice sunt doar puțin sau nu le permite să pătrundă în sectorul intracelular. Aceasta este în principal caracteristică a metaboliților cu molecule mari, cum ar fi myoglobina, proteinele, precum și pentru majoritatea moleculelor de greutate medie, în special a polipeptidelor.

Efectul așteptat al plasmeferezei

Îndepărtarea din sânge a unei game largi de substanțe toxice, în primul rând a moleculelor mari, este un instrument puternic pentru prevenirea și tratamentul afecțiunilor renale acute și PON. Toți metaboliții cu greutate moleculară scăzută sunt distribuiți uniform în sectoarele extracelulare (vasculare și interstițiale) și celulare, astfel că o scădere a concentrației lor în sânge este neglijabilă. Detoxificarea organismului și administrarea intravenoasă a soluțiilor terapeutice de proteine stabilizează homeostazia, normalizează funcția de transport a sângelui și starea sa agregată, îmbunătățește microcirculația intraorganică și metabolismul intracelular. Excreția din corpul cu substanțe fibrinolitic din plasmă și injectarea intravenoasă a FFP sunt considerate un mijloc eficace de combatere a sângerării fibrinolitice.

În legătură cu aceste caracteristici, plasmefereza se utilizează în principal în faza somatogenă a otrăvirii acute pentru tratamentul endotoxicozei. In faza plasmafereza toxicogenic nu este potrivit ca metodă universală pentru detoxifiere (sau similar DG hemosorption [HS]), ca multe ekzotoksikanty celule sanguine adsorbite și, astfel, este plasmafereza rămâne în pacient.

[6], [7], [8]

Terapia bazată pe sorbenți

În ultimii ani, a crescut interesul pentru utilizarea sorbenți în tratamentul extracorporal al hepatică severă, insuficiență renală și sepsis. Deoarece multe toxine care se acumuleaza in organe si tesuturi, atunci când aceste stări patologice (de exemplu, acizii biliari, bilirubina, aminoacizi aromatici, acizi grași), deși este o substanță cu o greutate moleculară medie, au proprietăți hidrofobe și circulă în sânge ca un complex cu albumină. Aceste produse metabolice legate de proteine determină dezvoltarea și menținerea disfuncției organelor observate în insuficiența hepatică. Utilizarea metodelor tradiționale de terapie prin dializă previne elimina din toxinele din plasmă asociate cu proteine, deoarece aceste tehnici asigura controlul numai moleculele solubile în apă, precum și utilizarea unor metode de sorbție, în special în combinație cu tehnicile de PTA este justificată pentru a îndepărta legat de complexele hidrofobe din albumină și solubil în apă substanțe.

Sorbenții sunt împărțiți în două grupe mari: specifice și nespecifice. În sorbenți ai primului grup, sunt utilizați liganzi sau anticorpi selectați special, care asigură o specificitate țintă ridicată. Absorbția nespecifică se bazează pe utilizarea rășinilor de cărbune și schimbător de ioni, care au capacitatea de a lega toxinele și proprietățile hidrofile. Aceste substanțe sunt caracterizate de o capacitate mare de adsorbție (> 500 m2 / g), iar producția lor este mai puțin costisitoare. Deși la început a împiedicat utilizarea clinică a sorbenți de multe ori apar leucopenie și trombocitopenie, îmbunătățirile recente în proiectarea și aspectul acoperirilor biocompatibile reînviat interesul în această procedură auxiliară de purificare de sânge.

Apariția de noi molecule capabile să atașeze mediatorii de sepsis la suprafața lor a dus la dezvoltarea unor tehnici extracorporale bazate pe principiul filtrării și adsorbției plasmei combinate. În acest scop, se folosește un filtru cu plasmă, apoi plasmă trece printr-un cartuș cu rășină sintetică înainte de a fi returnat în fluxul sanguin, care are proprietăți de adsorbție crescute. Studiile experimentale au arătat posibilitatea unei reduceri semnificative a concentrației mediatorilor inflamatori cu ajutorul acestei tehnici, o creștere a efectului imunomodulator și a ratei de supraviețuire. Utilizarea tehnicii în clinică este foarte limitată, dar rezultatele preliminare ale cercetării sunt destul de încurajatoare.

O altă tehnică, bazată pe adsorbanți - gemolipodializ, în care soluția de dializă utilizată și un lipozomi saturate constând din fosfolipide cu un strat dublu de structuri sferice și incluziunile molecule de vitamina E. O soluție de îmbăiere lipozomi contin vitamina C si electroliti. Această tehnică este utilizată experimental pentru a îndepărta toxinele legate de grăsimi, hidrofobe și albumine diagnosticate în sepsis.

Utilizarea sorbentului specific este destinată unor metode speciale de tratament. Rășinile acoperite cu polimixin-B pot lega eficient lipopolizaharidele - mediatorii procesului septic. Utilizarea rășinilor reduce în mod semnificativ conținutul de lipopolizaharide din plasmă, îmbunătățește hemodinamica și, de asemenea, afectează reducerea letalității. Pentru această tehnică, momentul începutului terapiei joacă un rol esențial. Deoarece este imposibil să se determine debutul unui sindrom septic înainte de apariția simptomelor clinice, factorul "timp" are un efect semnificativ asupra rezultatului tratamentului.

A fost propusă o nouă metodă de combinare în 2006. C. Ronco si colegii - filtrare plasma + adsorbție + dializa, care, potrivit autorilor, pot fi de o mare importanță practică în terapia complexă a sindromului de insuficiență multiplă de organ și sepsis. Metoda se bazează pe o combinație a tuturor mecanismelor fizice ale purificării sângelui extracorporeal: convecție, adsorbție și difuzie. Crește semnificativ eficiența metodei combinate de eliminare asociată cu toxine hidrofobe și hidrofile albumina direct din plasmă, datorită secvenței proceselor în circuitul extracorporal, în loc de sânge integral.

Tratamentul insuficienței hepatice

Dovada implicării metaboliților legați de albumină în patogeneza insuficienței multiple de organe la pacienții cu boli hepatice si nevoia de tehnica de tratament sigur și biocompatibil a condus la dezvoltarea conceptului de dializa albumina - sistem molecular recirculant absorbant (MARS) terapie. Scopul metodei este îndepărtarea eficientă a toxinelor hidrofobe legate de albumină și a substanțelor solubile în apă.

Sistemul MARS este o metodă care combină eficacitatea sorbentului utilizat pentru a elimina moleculele legate de albumină și membranele de dializă moderne biocompatibile. Eliminarea moleculelor legate de proteine are loc selectiv prin utilizarea albuminei ca un purtător specific al toxinelor din sângele uman. Astfel, dializa albumina - un sistem de substituție extracorporală detoxifiante funcției hepatice, care se bazează pe conceptul folosind o membrană de dializă și albumina specifică ca dializat. Proteina acționează ca un sorbent molecular, care este restaurat într-un mod continuu prin recirculare în cercul extracorporal. Datorită „atrage“ efectul sistemului albuminei realizează prin eliminare la nivel înalt a substanțelor legate de albumină, precum acizii bilirubină și biliari, care nu sunt îndepărtate în timpul hemofiltrare. Filtrul cu membrană utilizat în procesul de dializă albuminei datorită caracteristicilor sale fizico-chimice (capacitatea de a interacționa cu domeniile lipofilnosvyazannymi) permite să elibereze complexele existente ligand albumina din sânge. Membrana însăși este impermeabilă la albumină și alte proteine valoroase, cum ar fi hormoni, factori de coagulare, antitrombina III. Două coloane cu rășină de carbon și schimbătoare de anioni activat ca adsorbanți și permite îndepărtarea dializor ca legat de o proteină și solubile în apă, produse de metabolism, făcând astfel sistemul adecvat pentru utilizare la pacienții cu sindrom hepatorenal.

Perfuzia sângelui prin filtrul MARS asigură o pompă peristaltică a aparatului renal artificial. Albumina dializate saturate substanțe moleculară scăzută legate de proteine și solubile în apă, în MARS-filtru este trimis la dializor cu permeabilitate redusă, în cazul în care, prin utilizarea dializat bicarbonat este îndepărtată, substanța solubilă în apă. Prin acest element este posibil să se efectueze ultrafiltrarea, precum și corectarea echilibrului acido-bazic și electrolitic al plasmei pacientului. Purificarea suplimentară are loc albumina dializat din moleculele legate de proteine, atunci când trece prin coloană cu cărbune activat și rășină schimbătoare de anioni, după care soluția de albumină regenerat este returnat la filtrul MARS. Debitul în circuitul albuminei asigură pompa peristaltică a monitorului MARS. Perfuzia de sânge necesită acces veno-venos. Durata tratamentului depinde de greutatea corporală a pacientului, de dimensiunea membranei MARS utilizată (adult sau pediatric) și de indicarea tratamentului. În medie, durata sa nu depășește 6-8 ore.

La efectuarea terapiei cu MAP se observă modificări clinice semnificative la majoritatea pacienților cu insuficiență hepatică cronică și decompensată. Mai întâi, se referă la reversia encefalopatiei hepatice, stabilizarea hemodinamicii sistemice, îmbunătățirea funcției hepatice și renale. Există, de asemenea, o scădere a intensității pruritului cutanat în ciroza biliară primară. Conform cercetării, funcțiile sintetice ale ficatului se îmbunătățesc după utilizarea dializei albuminei.

Primele rezultate privind utilizarea dializei albuminei indică posibilitatea utilizării acesteia la pacienții (inclusiv copii) cu insuficiență hepatică. Se poate presupune că este extrem de interesant pentru a fi studii comparative privind eficacitatea terapiei MARS și nou, a aparut recent pe piata echipamentelor medicale tehnologiei Prometheus bazat pe principiul fractionarea plasmei folosind membrana de permeabilitate ridicată a moleculelor de albumină cu perfuzie ulterioară a filtratului prin rășina schimbătoare. Publicațiile despre primele rezultate ale utilizării tehnologiei Prometheus în tratamentul insuficienței hepatice arată o atractivitate suficientă a tehnicii.

Aspecte tehnice ale detoxificării

Accesul vascular la terapia permanentă de substituție renală

Succesul oricărei tehnologii de curățare extracorporeală a sângelui și, mai presus de toate, constanta PTA depinde în mare măsură de accesul vascular adecvat. În efectuarea continuă arteriovenos hemofiltrare arterei cateterizare si vena catetere folosesc cel mai mare diametru, pentru a oferi gradientului suficient, fluxul sanguin prin promovarea circuitului extracorporal. Problema accesului vascular este cea mai acută atunci când este necesar să se efectueze procedura pentru nou-născuți și copii din primul an de viață datorită calibrului mic al arterei și venei. La copii cu o greutate de până la 5 kg opera femural cateterizare sau artera ombilicală și vena folosind un singur sonde lumeni variind în mărime 3.5-5 Fr. Utilizarea cateterelor venoase duble cu lumen a facilitat accesul vascular la pacienții aflați în unitățile de terapie intensivă atât pentru procedurile veno-venoase intermitente, cât și pentru cele permanente. Cu toate acestea, atunci când se utilizează catetere lumen dublu recirculării probabil de sânge, care este mai mare de 20% din volumul fluxului sanguin în circuitul extracorporal poate duce la hemoconcentra semnificative în ea, tromboza filtru de sânge creșterea vâscozității și purificarea sângelui inadecvat. Dată fiind tendința de recirculare a sângelui de a crește odată cu creșterea debitului în ICU nu este recomandat să efectueze procedura cu un debit sanguin de 180-200 ml / min.

Configurarea hemofilterelor pentru terapia permanentă de substituție renală

Pentru a reduce pierderea unui gradient arteriovenos cu hemofiltrare continuă arteriovenoasă, sunt utilizate filtre scurte cu o mică secțiune transversală. Pentru a preveni tulburările hemodinamice, mai ales la începutul procedurii, este necesar să se țină cont de volumul hemofiltrației primare. La nou-născuți și copii cu greutate corporală redusă, se folosesc de obicei filtre cu un volum primar de 3,7 ml până la 15 ml, în timp ce suprafața efectivă a membranei nu depășește 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofiltere cu membrane cu permeabilitate ridicată

Pentru a crește clearance-ul „medie“ moleculara in timpul procedurilor de detoxifiere extracorporală la pacientii cu multiple insuficienta de organ si sepsis hemofilters utilizarea cu membrană cu permeabilitate ridicată (100 kD). Rezultatele primelor studii clinice și experimentale au demonstrat o creștere semnificativă în eliminarea mediatorilor inflamației, clearance-ul acestor substanțe, prin utilizarea de membrane foarte permeabile cu principii similare de transport în masă convectiv și difuziv. Un studiu prospectiv, randomizat, comparativ cu eficiența utilizării permeabilitate ridicată și membrană hemofilter standard la pacienții cu insuficiență renală acută și sepsis au prezentat o scădere a concentrației de albumină după 48 de ore de la începerea procedurii în ambele grupuri de pacienți. De asemenea, clearance-ul semnificativ mai bun al IL-6 și IL-1 a fost observat până la sfârșitul primei zile în grupul de pacienți pentru care s-au utilizat filtre de înaltă porozitate.

Pentru concluziile finale privind oportunitatea utilizării hemofiltrației prin utilizarea unor filtre cu permeabilitate ridicată, rezultatele studiilor clinice și primele studii randomizate prospective efectuate în prezent în clinicile de conducere din Europa de Vest ar trebui evaluate în mod cuprinzător.

Soluții pentru terapia cronică de substituție renală

Tehnologia PTA constantă necesită utilizarea obligatorie a soluțiilor echilibrate de electroliți de înlocuire pentru a compensa complet sau parțial volumul ultrafiltraților eliminați. În plus, prin punerea în aplicare a hemodializei continue și hemodiafiltrarea, este necesară utilizarea de soluții de dializă. În prezent, soluțiile bicarbonat bicomponente sunt folosite pentru a înlocui, luând în considerare posibilele încălcări ale hemodinamicii și ale parametrilor metabolici prin utilizarea tampoanelor acetat sau lactat. Pentru a atinge obiectivele metabolice specifice (corectarea acidozelor sau dezechilibrului electrolitic), compoziția soluțiilor de substituție este semnificativ diferită. Cu toate acestea, soluțiile care conțin bicarbonat fabricate din fabrică nu au primit încă o distribuție suficient de largă în țara noastră și, cu anumite reguli și cu prudență, pot fi utilizate cu succes soluții de înlocuire lactat și soluții de dializă.

Anticoagulare

Orice metode de curățare extracorporeală a sângelui necesită utilizarea terapiei anticoagulante pentru prevenirea trombozei în circuit. Anticoagularea inadecvată inițial duce la o scădere a eficienței tratamentului din cauza substanțelor reduse rata clearance-ului și ultrafiltrare, și ulterior - la filtru tromboze, ceea ce duce la pierderea nedorită a sângelui, crește PTA timp și de a crește în mod semnificativ costul tratamentului. Pe de altă parte, terapia anticoagulantă excesivă poate cauza complicații grave, mai ales sângerări, a căror frecvență atinge 25%.

În setările clinice, heparina nefracționată a fost utilizată cel mai frecvent ca anticoagulant. Avantajele utilizării acestui medicament sunt standardul tehnicii, ușurința de utilizare, relativitatea de ieftinitate și posibilitatea monitorizării adecvate a dozei de anticoagulant cu testele disponibile. Unul dintre avantajele importante ale heparinei este posibilitatea neutralizării rapide a acțiunii sale de sulfat de protamină. În ciuda faptului că heparina continuă să fie cel mai frecvent utilizat anticoagulant, utilizarea sa este adesea asociată cu un risc crescut de sângerare. Și sa dovedit absența unei relații directe între frecvența dezvoltării sale și cantitatea absolută de anticoagulant injectat. Frecvența complicațiilor hemoragice este determinată în mare măsură de echilibrul sistemelor de coagulare și a grupurilor anticoagulatoare diferite de pacienți, precum și variabilitatea în perioada de înjumătățire de heparină.

Posibilitatea legării rapide a heparinei și neutralizarea activității sale cu sulfat de protamină au constituit baza pentru metoda anticoagulării regionale. In timpul procedurii de PTA heparina se administrează în amonte de filtru pentru a preveni coagularea și doza corespunzătoare de protamina - după filtru, cu un control strict al anticoagulării în circuitul extracorporal. Această metodă reduce riscul complicațiilor hemoragice. Cu toate acestea, atunci când este imposibil să se excludă utilizarea trombocitopenie indusă de heparină și reacțiile alergice la sulfat de protamină și dezvoltarea hipotensiunii, bronhoconstricție și alte manifestări, care sunt extrem de periculoase pentru pacienți în terapie intensivă.

Anticoagularea regională a citratului reduce riscul de sângerare, însă necesită utilizarea unei metode speciale pentru efectuarea terapiei extracorporale și controlul concentrației de calciu ionizat. Această tehnică permite obținerea unei anticoagulări eficiente, dar necesită adăugarea constantă de calciu în circuitul extracorporal. Mai mult, deoarece metabolismul citrat în mușchiul ficat, rinichi și scheletice este însoțită de generarea de hidrogen, un efect secundar al acestei proceduri este dezvoltarea alcaloză metabolică.

In ultimii ani, a devenit utilizarea pe scară largă a heparine cu greutate moleculară mică, în particular enoxaparina de sodiu, calciu nadroparinei și altele. Deși utilizarea de heparină cu greutate moleculară mică (greutate moleculară de aproximativ 5 kDa) reduce oarecum riscul de complicații hemoragice, costul lor în comparație cu heparina este semnificativ mai mare și aplicația necesită speciale monitorizare mai scumpă. Aceste medicamente au un efect cumulativ pronunțat, și să le utilizeze în special atunci când o terapie de înlocuire permanentă ar trebui să fie cu mare precauție.

Noua metodă de a reduce semnificativ efectul anticoagulantelor dozei în timpul RRT la pacienții cu risc crescut de sângerare, - modificarea circuitului extracorporal printr-o tehnică dezvoltată la Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculara-le. AN Bakulev RAMS. Utilizarea unui contur extracorporal cu catetere intravenoase tratate cu heparină prin tehnologie specială face posibilă utilizarea anticoagulării sistemice în timpul procedurii. În același timp, activitatea eficientă a filtrului este menținută, rezistența la trombus a conturului crește, iar riscul complicațiilor hemoragice la pacienții cu sindrom de insuficiență multiorganică scade.

În prezent, oamenii de știință lucrează la crearea membranelor atrombogenice ale hemofilterelor, liniilor de sânge și cateterelor acoperite cu heparină.

Pacienții cu trombocitopenie severă și coagulopatie sunt tratați cu PTA fără anticoagulant sistemic, dar în același timp limitează durata procedurilor permanente la 12-18 ore.

În ultimele decenii, s-au înregistrat schimbări uriașe în abordarea metodelor de detoxifiere în perioada postoperatorie la pacienții chirurgicali. Acest lucru se datorează eficacității dovedite a metodelor eferente într-o serie de condiții patologice, apariția multor tehnologii noi, inclusiv hibride, și un progres clar în rezultatele terapiei intensive complexe. Desigur, în viitorul apropiat, ar trebui să ne așteptăm să efectuăm noi studii randomizate multicentrice destinate identificării tipurilor de detoxifiere extracorporală, utilizarea acestora fiind utilizată cel mai eficient pentru rezolvarea problemelor specifice în anumite situații clinice. Aceasta va deschide calea spre o aplicare mai largă a metodelor de dezintoxicare, în conformitate cu indicațiile "renale" și "non-suprarenale". Rezultatele acestor studii vor ajuta la determinarea cel mai justificat utilizarea începutul purificare de sânge extracorporal, „doză“ sa și eficiență, în funcție de modul particular al terapiei la pacientii in stare critica in curs, inclusiv chirurgie reconstructiva mare.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]