Transplantul pulmonar

Transplantul pulmonar - posibilitatea salvării vieții pacienților cu insuficiență respiratorie, cu un risc ridicat de deces, în ciuda tratamentului optim. Cele mai frecvente sunt indicii BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică, BPOC - boli pulmonare obstructive cronice), fibroza pulmonară idiopatică, fibroză chistică, deficiență a1-antitripsină, hipertensiune pulmonară primară. Indicațiile mai puțin frecvente sunt bolile pulmonare interstițiale (de exemplu, sarcoidoza), bronșiectazia, afecțiunile cardiace congenitale.

Transplantul unuia sau ambelor plămâni este folosit cu succes la majoritatea bolilor pulmonare fără implicarea cardiacă; excepția este infecțiile cronice difuze (de exemplu, bronhiectazis), în care se preferă transplantul ambilor plămâni. Transplantarea complexului cardiac-pulmonar este indicată cu sindrom Eisenmenger și orice afecțiuni pulmonare cu disfuncție ventriculară severă ireversibilă; corpulmonale (inima pulmonara) nu este o indicatie pentru un astfel de transplant, ca de multe ori starea reapare dupa transplantul pulmonar. Transplantarea unuia sau a doi plămâni se efectuează la fel de des și de cel puțin de 8 ori mai frecvent decât transplantul complexului inimii-pulmonar.

Contraindicații relative includ vârsta (65 de ani în transplantul de un singur plămân, 60 în transplantul de ambii plămâni, 55 atunci cand transplantate complexe inima-plamani), fumatul activ, chirurgie toracica anterioara, iar unii pacienti cu fibroza chistica si unele centre medicale - o infecție pulmonară cauzată de tulpini rezistente la Burkholderia cepacia, care cresc semnificativ riscul de deces.

Aproape toți plămânii primesc de la cadavre donatoare cu moartea creierului și o inimă de lucru. Mai rar, dacă organele corpului donator nu sunt potrivite, în timpul transplantului se folosește cota donatorului viu (de obicei, atunci când se transplorează de la părinți la copii). Donatorul poate fi o persoană cu vârsta de 65 de ani, nu au fumat niciodată, nu au boli pulmonare active evidențiată prin oxigenare (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), Respectarea Lung (presiunea inspiratorie de vârf <30 cm H O la _VT 15 ml / kg și presiune expiratorie pozitivă = 5 cm H) și o imagine macroscopică normală cu bronhoscopie. Donatorii și beneficiarii trebuie să se potrivească anatomic în mărime (determinat prin examinare radiografică) și / sau fiziologic (volumul pulmonar total).

Direcția de timp pentru transplant ar trebui să fie determinată de factori cum ar fi gradul de obstrucție (FEV1, volumul expirator forțat în 1 secundă, FEV - volumul expirator fortat <25-30% pacienți Pred cu BPOC, deficit de a1-antitripsină, sau fibroza chistica); Pa <55 mm Hg. Articolul.; Ra cu> 50 mm Hg. Articolul.; presiunea în atriul drept este mai mare de 10 mm Hg. Art. și presiunea sistolică de vârf> 50 mm Hg. Art. Pentru pacienții cu hipertensiune pulmonară primară; progresia simptomelor clinice, radiologice și fiziologice ale bolii.

Transplantul pulmonar este încă unul dintre cele mai puțin dezvoltate domenii ale transplantului modern. Implementarea cu succes a transplantului pulmonar depinde de selecția corectă a donatorului și a beneficiarului, diagnosticarea precoce a crizelor de respingere, eficacitatea imunosupresiei, terapia corectă antiinfecțioasă în perioada postoperatorie.

Dezvoltarea fazei terminale a leziunilor pulmonare în distrugerea parenchimului pulmonar sau a vascularizării este una dintre cauzele principale ale dizabilității și mortalității la pacienții adulți. Mai multe variante de transplant au fost dezvoltate pentru tratamentul stadiului terminal al bolilor pulmonare, fiecare dintre acestea având anumite avantaje teoretice și practice. Acestea includ transplant pulmonar, complex cardiac-pulmonar. Alegerea unei proceduri pentru transplantul pulmonar se bazează în mare măsură pe consecințele abandonării plămânului nativ. De exemplu, transplantul pulmonar pulmonar unic nu este indicat în prezența infecției sau a emfizemului bulos sever care sunt prezente în plămânul contralateral. Infecția Crucea ar putea infecta transplantat pulmonar sănătos, și-a exprimat bășici în plămân nativ poate duce la o mare discrepanță între perfuzie și ventilație, precum și o schimbare a mediastinului. În astfel de cazuri, se preferă transplantul ambilor plămâni. Transplantul unui singur plămân este destul de fezabil fără IR și este rareori complicat prin sângerare. Un alt avantaj al transplantului pulmonar singur este că se realizează vindecarea anastomoza bronșic cu mult mai putine complicatii, comparativ cu anastomoza singur traheală în timpul transplantului de două unități de lumină.

Transplantarea a două plămâni simultan poate duce la rezultate funcționale mai bune în tratamentul stadiului terminal al hipertensiunii pulmonare. La transplantarea a două plămâni simultan, este obligatoriu utilizarea IR cu heparinizare sistemică completă și disecție mediastinală extensivă - ambii acești factori măresc dramatic riscul de coagulopatie postoperatorie. Transplantul pulmonar secvențial bilateral, utilizat recent în practica clinică, poate fi o alternativă la transplantul unui bloc de doi plămâni, deoarece combină avantajele utilizării anastomozei bibronchiene și permite abandonarea IR.

La stabilirea diagnosticului de hipertensiune pulmonară cronică cu insuficiență ventriculară dreaptă, metoda de alegere este transplantul cardiac-pulmonar. Cu toate acestea, cu capacitățile funcționale stocate ale inimii, un transplant pulmonar izolat poate fi optim pentru un pacient cu boală pulmonară în stadiu terminal.

Caracteristici anatomice și fiziologice ale sistemului respirator și modificările fiziopatologice în faza terminală a bolii pulmonare parenchimatoase stadiu terminal boala pulmonară parenchimatoasă în etiologia lor este restrictivă, obstructive sau infecțioase. Boli pulmonare restrictive sunt caracterizate prin fibroza interstițială, cu pierderea elasticității și a extensibilității plămânului. Prin natura lor, majoritatea afecțiunilor fibrotice sunt idiopatice (de origine necunoscută), dar pot fi cauzate și de daune prin inhalare sau de procese imune. Afecțiunile pulmonare interstițiale afectează vasele de sânge cu manifestarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. Bolile din această categorie se manifestă funcțional prin scăderea volumului pulmonar și a capacității de difuzie la o viteză de curgere a aerului menținută.

Cea mai comună cauză a stadiului terminal al bolii pulmonare obstructive este emfizemul cauzat de fumat, dar există și alte cauze, inclusiv astmul și unele boli relativ rare. Dintre acestea, deficiența de alfa1-antitripsină asociată cu emfizemul bulo sever. În cazul bolilor obstructive, rezistența tractului respirator crește brusc, rata debitului expirator este redusă și volumul rezidual este crescut puternic, relațiile de perfuzie-ventilație sunt încălcate.

Etiologia infecțioasă a stadiului terminal al bolilor pulmonare este fibroza chistică și boala bronhoectatică. Fibroza chistică cauzează obturarea mucusului periferic al tractului respirator, a bronșitei cronice și a bronhiectazei. In plus, boala pulmonară stadiu final se poate datora hipertensiunii pulmonare primare, care este o boală relativ rară de cauză necunoscută și se manifestă prin creșterea datorită hiperplaziei mușchiului LSS și diametrul fibrozei LA arteriolelor mici. Un alt motiv pentru deformarea patului arterial pulmonar este EPS cu sindrom Eisenmenger și malformații difuze arteriovenoase.

Principalele indicații pentru transplantul în stadiul terminal al oricărei boli pulmonare sunt deteriorarea progresivă a toleranței, creșterea necesității oxigenului și întârzierea producerii de CO2. Alți factori care determină transplantarea sunt apariția nevoii de sprijin permanent în perfuzie și manifestarea insolvenței fizice și sociale.

Operația depinde de rata de creștere a tulburărilor funcționale și de capacitatea prostatei de a compensa progresia hipertensiunii pulmonare. Având în vedere limitările de obținere a donatorilor de organe, contraindicații speciale pentru transplant pulmonar includ o epuizare accentuată, boli neuromusculare sau dependența de ventilație mecanică (deoarece forța musculaturii respiratorii este extrem de important pentru recuperarea cu succes); deformarea toracică severă sau boala pleurală (complicații ale procedurilor chirurgicale și ventilație postoperatorie); progresia insuficienței ventriculului drept sau a dependenței de glucocorticoizi (deoarece vindecarea căilor respiratorii anastomotice este împiedicată de steroizi).

[1], [2], [3], [4]

Transplantul pulmonar: preparat preoperator

Un studiu al functiei pulmonare preoperator si cateterism cardiac drept, studiul raportului ventilație-perfuzie și parametrii gazelor arteriale sunt foarte utile pentru predicția posibilele dificultăți care pot apărea în timpul și după inducție. De exemplu, reducerea debitului de aer expirator și întârzierea patologice în plămâni poate crește hipoxemie și hipercapnie și cauza instabilitate hemodinamică în timpul ventilației masca și după intubare traheală. Valorile crescute ale PAP poate servi ca un indicator al nevoii de infraroșu, deoarece insuficienta cardiaca dreapta poate dezvolta brusc aproape la începutul ventilație-un singur plămân sau reticulare arterei pulmonare. Chiar și în absența hipertensiunii pulmonare, se recomandă să aibă un aparat pentru by-pass venovenoznogo pentru aceste cazuri, deoarece schimbul de gaze este atât de compromisă. Evident, monitorizarea tensiunii arteriale sistemice și pulmonare este extrem de important pentru transplant pulmonar, deși dispnee poate provoca dificultăți considerabile de cateterizarea venei jugulare interne, înainte de inducție.

Transplantul unui plămân

Procedura include transplant pulmonar și o lumină nouă implantare pneumectomie, și mobilizarea glandei pe un pedicul vascular să se deplaseze pe bronhii. În cazul în care pulmonar nativ deteriorat în mod egal și nici un semn de transplant de cicatrizare pleurală selectat pulmonar stâng din motive tehnice: venele pulmonare drepte ale destinatarului mai puțin disponibile decât stânga, bronhiile din stânga este mai lung, în plus, jumătatea stângă a pieptului mai ușor să se adapteze la lumina donator mai mare decât destinatar, dimensiune. Cei mai mulți chirurgi preferă ca în timpul îndepărtării plamanului donator a fost kollabirovano, utilizat în acest scop și de blocare a bronhiilor cu lumen dublu tub endobronsica.

Pentru anestezia introductivă se utilizează o tehnică de intubare rapidă, preferând medicamentele care nu au efecte cardiodepresive și de tip histaminic (de exemplu, etomidat, bromură de vecuroniu). Utilizați protoxidul de azot este evitată la pacienții cu bășicilor sau PVR crescute și atunci când pentru a menține saturația de oxigen adecvat sângelui arterial este necesară utilizarea 100% oxigen. Pentru a menține anestezia, au fost utilizate cu succes opioide în doze mari, IA puternice în asociere cu relaxantele musculare cu durată lungă de acțiune. Odată cu instalarea ventilației unice pulmonare, de regulă, există întreruperi puternice în schimbul de gaze și hemodinamică. Metodele de îmbunătățire a oxigenării în aceste condiții includ utilizarea PEEP în pulmonar dependent, CPAP sau ventilația de înaltă frecvență într-un plămân independent atunci când artera pulmonară este reticulată. Dacă în acel moment DL crește brusc, se poate dezvolta o insuficiență ventriculară dreaptă.

Vasodilatatorul și / sau medicamentele inotropice pot reduce povara asupra inimii drepte, dacă acestea sunt ineficiente, ventilația cu o singură plămân ar trebui să continue. În mod similar, dacă parametrii hemodinamici sau saturația arterială sistemică se agravează atunci când artera pulmonară este comprimată înainte de pneumonectomie, poate fi necesar să se utilizeze AIC.

După refacerea alimentării cu sânge a plămânului donator, ischemia se termină, dar până la ventilarea normală a saturației arteriale sistemice de transplant este de obicei redusă. În acest stadiu, poate fi necesară o procedură de bronhoscopie pentru a elimina secreția sau sângele din tractul respirator pentru a restabili umplerea grefei cu aer. Imediat ce se efectuează anastomoza bronhică, omentumul se mișcă pe piept pe un pedicul vascular intact, care este înfășurat în anastomoză bronșică. După ce pieptul este închis, tubul endobronchial este înlocuit cu un tub endotraheal standard.

Transplantul ambilor plămâni

Transplantul ambilor plămâni este cel mai adesea utilizat la pacienții cu hipertensiune pulmonară primară sau fibroză chistică. Operația de transplantare a blocului de două plămâni se efectuează în poziția de susținere și, din moment ce ambii plămâni sunt înlocuiți simultan, utilizarea AIC este obligatorie. Intervenția cardioplegică cardiacă este utilizată pentru a efectua anastomoza stomacului atrial la stânga care conține toate cele patru deschideri venoase pulmonare. Tractul respirator este întrerupt la nivelul traheei, prin urmare se utilizează tubul endotraheal standard. Pe măsură ce aportul arterial sistemic al sângelui din trahee este compromis, acesta este învelit cu omentum vascularizat. Disecția extensivă retrocardială duce deseori la denervarea inimii; în plus, este dificil de controlat apariția hemoragiilor postoperatorii. Transplantul de serie de lumină o singură față a fost introdusă pentru tratamentul chirurgical al aceluiași grup de pacienți, care este o unitate de două transplant pulmonar, dar elimină necesitatea anastomoza traheală IR și efectuarea. Un dezavantaj relativ al acestei operații este acela că, cu implantare consecutivă, timpul de ischemie al celui de-al doilea transplant pulmonar este prelungit semnificativ.

Procedura de transplant pulmonar

O soluție rece de cristalidă de conservare care conține prostaglandine este injectată prin arterele pulmonare în plămâni. Organele donatoare sunt răcite cu soluția de sare cu gheață in situ sau cu ajutorul unei șunturi pulmonare-cardiace, apoi sunt îndepărtate. Se prescrie un curs preventiv de terapie cu antibiotice.

Transplantul unei plămânuri necesită toracotomie posterolaterală. Plămânul propriu este îndepărtat, se formează anastomoze cu picioarele corespunzătoare ale bronhiilor, arterele pulmonare, venele pulmonare ale plămânului donator. Anastomoza bronșică pentru a obține o vindecare adecvată necesită intususcepție (introducerea unui capăt în celălalt) sau împachetarea cu omentum sau pericard. Avantajul este o tehnică mai simplă a operației, absența necesității utilizării unui dispozitiv artificial de circulație și a anticoagulantelor sistemice (de obicei), dimensiunea exactă și adecvarea plămânului contralateral de la același donator pentru alt destinatar. Dezavantajele includ posibilitatea unei discrepanțe între ventilație / perfuzie între plămânii proprii și cei transplantați și posibilitatea unei vindecări lente a unei singure anastomoză bronșică.

Transplantul ambilor plămâni necesită sternotomie sau toracotomie transversală anterioară; Procedura este similară cu două transplanturi consecutive ale unui plămân. Principalul avantaj este îndepărtarea completă a tuturor țesuturilor deteriorate. Dezavantajul este vindecarea proastă a anastomozei traheale.

Transplantarea complexului cardiac-pulmonar necesită sternotomie mediană cu un șunt pulmonar-cardiac. Se formează anastomoză aortică, atrială dreaptă și traheală, se formează anastomoza traheală imediat deasupra sitului de bifurcare. Principalele avantaje sunt îmbunătățirea funcției transplantului și vindecarea mai fiabilă a anastomozei traheale, deoarece colateralele coronariene-bronșice se află în complexul inimii-pulmonare. Dezavantajele sunt operația îndelungată și necesitatea utilizării unui dispozitiv artificial de circulație, o selecție exactă a mărimii, utilizarea a trei organe donatoare pentru un pacient.

Înainte de reperfuzia plămânului transplantat, beneficiarii sunt adesea prescris intravenos cu metilprednisolon. Cursul obișnuit al tratamentului consta inhibitori immunnosupressivnoy calcineurină (ciclosporina ilitakrolimus), inhibitori metabolici, purina (azatioprină sau micofenolat mofetil) și metilprednisolon. În primele două săptămâni după transplant, globulele antitimocite sau OKTZ sunt prescrise profilactic. Glucocorticoizii pot fi eliminați pentru vindecarea normală a anastomozelor bronșice; acestea sunt înlocuite cu doze mai mari de alte medicamente (de exemplu, ciclosporină, azatioprină). Terapia imunosupresoare durează pe termen nelimitat.

Respingerea se dezvoltă la majoritatea pacienților, în ciuda terapiei imunosupresoare. Simptome si semne obiective sunt similare cu hiperacute, acute și cronice , forme si includ febra, dispnee, tuse, scăderea Sa0 ₂, apariția de infiltrate interstitiale pe radiografia toracică, a redus FEV mai mult de 10-15%. Refacerea hiperostatică trebuie diferențiată de disfuncția inițială a grefei, cauza care este leziunea ischemică în timpul procedurii de transplant. Diagnosticul este confirmat de biopsia transbronchială bronhoscopică, în care se detectează infiltrarea limfocitară perivasculară a vaselor mici. De obicei, glucocorticoizii intravenoși sunt eficienți. Tratamentul cazurilor recurente sau rezistente efectuate în moduri diferite și includ glucocorticoizi cu doze mari, aerosoli ciclosporina, antitimocitară globulină iOKTZ.

Reacția cronică (după un an sau mai mult) apare la mai puțin de 50% dintre pacienți; ia forma de bronsiolită obliterantă sau nu atât de frecvent, ateroscleroză. Rejetul acut poate crește riscul bolilor cronice. La pacienții cu bronșiolită obliterans, tuse, dispnee, scăderea FEV cu semne fizice sau radiografice ale procesului în tractul respirator sau fără ele. Pentru diagnosticul diferențial, pneumonia trebuie evitată. Diagnosticul se bazează pe date despre bronhoscopie și biopsie. Nici un tratament nu este deosebit de eficient, dar poate fi recomandată numirea glucocorticoizilor, globulinei antithimocice, OKTZ, inhalarea și re-transplantul de ciclosporină.

Cele mai frecvente complicații chirurgicale sunt vindecarea proastă a anastomozelor traheale sau bronhice. Mai puțin de 20% dintre beneficiarii unui plămân dezvoltă stenoză bronșică, ceea ce duce la dificultăți de respirație și obstrucție a căilor respiratorii; acesta poate fi tratat prin dilatarea și instalarea peretelui. Alte complicații chirurgicale includ răgușeala și paralizia diafragmei, care sunt rezultatul unei leziuni a nervilor recurenți laringieni sau diafragmatici; o încălcare a motilității tractului gastrointestinal datorită unei leziuni a departamentului toracic al nervului vagus; pneumotorax. La unii pacienți se dezvoltă aritmii supraventriculare, posibil datorită unei schimbări de conducere a suturilor dintre venele pulmonare și atriu.

Care este prognosticul transplantului pulmonar?

Prima rata de supravietuire este de 70% pentru pacienții cu transplanturi de la donatori vii și 77% - în transplantul de donatori-cadavre. În general, rata de supraviețuire după 5 ani este de 45%. Rata de mortalitate este mai mare la pacienții cu hipertensiune pulmonară primară, fibroza pulmonară idiopatică și sarcoidoza, și mai mici la pacienții cu BPOC sau insuficiență a1-antitripsină. Rata mortalității este mai mare pentru un transplant pulmonar decât pentru ambele transplanturi pulmonare. Cele mai frecvente cauze de deces în timpul 1 luna sunt insuficienta primara a grefei, ischemie și leziunea de reperfuzie, infecție (de exemplu, pneumonie), cu excepția citomegalovirus; cele mai frecvente cauze între luna 1 și primul an sunt infecții, și după 1 an - bronșiolită obliterantă. Printre factorii de risc care duc la moarte sunt izolate prin infecție cu asimetrie citomegalic (donator pozitiv, destinatar negativ), disparitatea sistemului HLA-antigen (HLA-DR), diabet, nevoia anterioară de ventilație mecanică sau suport inotrop. În cazuri rare, boala reapare mai frecvent observate la pacienții cu boală pulmonară interstițială. Capacitatea de efort este oarecum limitat din cauza răspunsului giperventilyatornogo. Rata de supraviețuire la 1 an dupa transplant, cord-pulmon este de 60% pentru pacienți și transplant.

Evaluarea stării pacientului după transplantul pulmonar

Tratamentul post-operatorie a pacienților după un transplant pulmonar izolat implică sprijin respirator intensiv și un diagnostic diferențial între respingere și infecție a plămânilor, care este utilizat pentru biopsie transbronsica efectuate cu un bronhoscop flexibil. Insuficiență respiratorie precoce se poate datora conservării sau reperfuzie și se caracterizează prin gradientul arterioalveolyarnogo pronunțată a oxigenului, elasticitatea țesutului pulmonar redus (respectarea pulmonară redusă) și prezența infiltratelor parenchimatoase, în ciuda presiunii scăzute de umplere cardiace. În aceste cazuri, utilizate în mod obișnuit cu PEEP ventilator, dar, având în vedere caracteristicile anastomoza Presiunea de aer inhalare nou restabilită este menținută la valori minime. Fi02 este, de asemenea, menținut la cele mai scăzute valori, permițând o saturație suficientă a sângelui.

În plus față de complicațiile chirurgicale, inclusiv sângerarea, hemo- și pneumotoraxul, disfuncția timpurie a grefei, necesitatea unei ventilații prelungite, transplantul pulmonar este extrem de periculos pentru complicațiile infecțioase. Plămânul este unic printre organele viscerale transplantabile, deoarece este direct expus mediului. Tulburările de drenaj limfatic, funcția insuficientă a epiteliului ciliar și prezența unei linii de cusătură în căile respiratorii - acești factori și alți factori măresc sensibilitatea plămânilor transplantați la infecție. În prima lună postoperatorie, bacteriile sunt cea mai frecventă cauză a pneumoniei. După această perioadă, cele mai frecvente sunt pneumonita CMV. Frecvența episoadelor de respingere acută după transplantul pulmonar este mare, care, din motive clinice, este foarte dificil de diferențiat de infecție. Această diferență este vitală, deoarece SCS utilizate pentru a trata respingerea pot agrava cursul pneumoniei și pot stimula generalizarea sepsisului sistemic. Probele de lavaj lichid sau spută din bronhoalveolar obținute în timpul bronhoscopiei pot fi utile în diagnosticarea bolilor de etiologie infecțioasă. O biopsie transbronșică sau o biopsie pulmonară deschisă este necesară pentru a stabili un diagnostic de respingere.

Sângerarea este o complicație care apare cel mai adesea după transplantul a doi plămâni cu un singur bloc, în special la pacienții cu leziuni pleurale sau sindromul Eisenmenger cu colaterali vasculare mediastinale extinse. Nervii laringieni diafragmatici, rătăciți și recurenți sunt extrem de periclitați în timpul transplantului pulmonar, iar lezarea lor complică procesul de oprire a ventilației mecanice și refacerea unei respirații independente adecvate. Vindecarea primară apare, de obicei, pentru majoritatea anastomozelor bronșice; foarte rar, fistula bronșică duce la stenoză, care poate fi tratată cu succes cu stenturi și dilatări cu silicon. Inconsecvența anastomozelor traheale, dimpotrivă, duce deseori la mediastinită fatală. După efectuarea transplantului cardiac-pulmonar, este descrisă evoluția bronșiolitei obliterante caracterizată prin distrugerea bronșilor respiratori mici.

[5], [6]