Transplant de inima

Transplantul de inimă - este o sansa pentru pacientii in insuficienta cardiaca stadiu terminal, cu boala coronariană, aritmii, cardiomiopatie hipertrofică sau boli cardiace congenitale cu un risc crescut de deces si simptome grave, astfel încât exclud utilizarea optimă a medicamentelor și a echipamentelor medicale.

Transplantul de inimă poate fi indicată la pacienții care nu sunt posibile pentru a deconecta de la dispozitivele temporare care susțin activitățile inimii după infarct miocardic sau după o intervenție chirurgicală cardiacă nu sunt legate de transplant sau pacienții cu complicații în timpul tulburărilor pulmonare cardiace care necesita transplant pulmonar. Contraindicarea absolută este hipertensiunea pulmonară; Contraindicațiile relative includ insuficiența organelor (pulmonare, renale, hepatice) și tulburările infiltrative locale sau sistemice (sarcomul inimii, amiloidoza).

Toate organele sunt luate din cadavre donatoare cu moartea creierului, care ar trebui să fie mai mică de 60 de ani și care ar trebui să aibă funcții normale ale inimii și plămânilor și să nu aibă antecedente de boală coronariană și alte boli de inimă. Donatorul și beneficiarul trebuie să aibă aceleași grupuri de sânge și dimensiunea inimii. Aproximativ 25% dintre destinatarii necesari mor înainte de a selecta un organ de donator adecvat. Dispozitivele de ventilație artificială și inima artificială asigură hemodinamică temporară pentru pacienții care așteaptă un transplant. Cu toate acestea, dacă acest echipament rămâne o perioadă lungă de timp, există riscul apariției sepsisului, a insuficienței hardware și a tromboembolismului.

Statisticile la nivel mondial arată că, după creșterea rapidă la mijlocul anilor 1980, numărul anual de transplanturi de inima a ajuns la o valoare medie de aproximativ 3000 și dincolo de care nu se modifică semnificativ datorită disponibilității limitate de donatori de organe. Creșterea numărului de transplanturi de inima a fost însoțită de o acumulare naturală de experiență în operațiuni și o creștere a supraviețuirii beneficiarilor. Înainte de administrarea ciclosporinei, supraviețuirea anuală a fost de aproximativ 40%. Introducerea ciclosporinei în practica clinică largă, cu control imunologic intensiv, folosind biopsii endomiocardice și tratamentul activ al respingerii limfospetsificheskimi anticorpilor monoclonali a crescut rata de supraviețuire la 80% dintre destinatari anual și mai mult de 70% la 5 ani de observație. Unele centre au raportat că rata de supraviețuire de 4 ani este de 90%. Alte rezultate condiționale sunt considerate foarte încurajatoare, de exemplu, evaluarea calității vieții pacienților.

Anestezie pentru transplant cardiac ortotopic are anumite caracteristici asociate cu severitatea inițială a pacienților, necesitatea de a opri inima destinatarului, conectându-l la AIC, influența specifică a drogurilor asupra inimii Denervaud-ment, etc.

[1], [2], [3], [4], [5]

Modificări patofiziologice în insuficiența cardiacă terminală

Majoritatea pacienților care sunt incluși în lista de așteptare a transplantului cardiac se află în stadiul terminal al HF, care practic nu se supune metodelor terapeutice de tratament pe fundalul posibilităților compensatorii epuizate. Stadiul terminal al bolii poate fi rezultatul bolii cardiace congenitale sau dobândite sau a sistemului vascular. Cauzele principale sunt boala cardiacă ischemică și valvulară, precum și cardiomiopatia primară. În funcție de cauză, începutul decompensării este precedat de diferite perioade de adaptare fiziologică, care de obicei se termină cu manifestarea insuficienței cardiace congestive. De la manifestarea acestui sindrom, prognosticul de supraviețuire de 5 ani este mai mic de 50%, iar la pacienții cu o evoluție rapidă a simptomatologiei această cifră este chiar mai mică.

Prognostic extrem de nefavorabil apariția tulburărilor de ritm și date care indică o deficiență a funcției de pompare (de exemplu, o fracție de ejecție scăzută). În leziunile VS, principalul mecanism compensatoriu este creșterea volumului diastolic al VS, ceea ce sporește timpul de odihnă al fibrelor miocardice și stimulează reducerea lor mai eficientă. Astfel de modificări restabilește volumul de șoc cu prețul creșterii presiunii în LP și o creștere a supraîncărcării patului venos al plămânilor. Alte mecanisme compensatorii includ creșterea nivelului de catecolamine și creșterea producției de renină, ceea ce duce la reținerea sarii și a apei în organism.

Progresia mecanismelor fiziopatologice ale datelor, ca urmare reduce puterea și eficiența resurselor umane și duce la severe refractare insuficiență cardiacă congestivă la farmacoterapie convențională. În acest moment, unii pacienți pot fi de asemenea tratate pe o baza ambulatoriu, cu rezerve mici funcționale, în timp ce altele nu sunt supuse unui tratament ambulatoriu, datorită prezenței de dificultăți severe de respirație, sau în funcție de / în introducerea de medicamente inotrop, suport circulator mecanic și / sau ventilație mecanică.

Perioadele lungi de CB scăzut amenință alte funcții vitale ale organelor, determinând dezvoltarea supraîncărcării hepatice pasive și a azotemiei prerenale. Treptat progresia perfuziei inadecvate a inimii se încheie cu o scădere ireversibilă a activității cardiace. Transplantul de inimă poate fi demonstrat în oricare dintre aceste etape și chiar după ce devine necesar să se utilizeze suportul mecanic al circulației. Se remarcă faptul că ratele de supraviețuire rămân relativ ridicate chiar și la pacienții care necesită sprijin mecanic al circulației sângelui ca măsură temporară înainte de transplant, precum și la cei care au primit o inimă artificială temporară.

Diagnosticul tipic pentru transplant este cardiomiopatia ischemică cu LVEF mai mică de 20%, cardiomiopatia idiopatică și virală și unele malformații congenitale. Indicarea transplantului cardiac este o afecțiune a pacientului care corespunde clasei IV a Asociației de Cardiologie din New York (extrem de severă) și un prognostic nefavorabil a persistat în ciuda terapiei medicale intensive.

Hipertensiunea pulmonară exprimată cu parametri ai unui DLA mediu de peste 50 mm Hg. Art. Sunt considerate contraindicații pentru transplantul de inimă și o creștere moderată a presiunii pulmonare este un factor care predispune la disfuncția inimii donatorului. Contraindicatii absolute includ hipertensiunea pulmonara severa, deoarece normala inima donator pancreasul este incapabil să facă față rapid cu rezistență vasculară pulmonară brusc ridicată a stabilit și rapid dekompensiruetsya.

La acești pacienți, o șansă de supraviețuire este transplantul de inimă cu plămânii sau cu un complex cardiac-pulmonar.

Transplantul de inimă sau cord-pulmon este metoda de alegere pentru pacienții cu boală în stadiu terminal pulmonar, complicată de insuficiență ventriculară dreaptă, sau AMS stadiu terminal, cu implicarea secundara a vaselor pulmonare - sindrom Eisenmenger. Complexul specific al simptomelor patologice la beneficiarii potențiali include hipertensiunea pulmonară primară, emfizemul, embolia pulmonară multiplă, fibroza chistică, bolile pulmonare granulomatoase și fibroase. Organele donatoare adecvate conțin inima și plămânii, incluzând un segment traheal de lungime suficientă.

La selectarea donatorilor potențiali pot apărea anumite dificultăți care sunt asociate cu posibilele infecții, leziuni, edem pulmonar neurotoxic și aspirația conținutului gastric. Pentru siguranța pulmonară optimă, hiperoxia trebuie evitată - FiO2 nu trebuie să fie mai mare de 0,4-0,5, saturația oxigenului trebuie să fie de 90-100%. Pericolul este perfuzia excesivă a cristaloidelor, deoarece este important să se evite acumularea de lichid în plămâni.

Pregătirea preoperatorie

În pofida faptului că în perioada preoperatoră candidații la transplant cardiac primesc tratament intensiv, majoritatea au semne de afectare a funcțiilor diferitelor sisteme de corp. Valoarea scăzută a SV poate duce la supraîncărcare hepatică pasivă, hepatomegalie și prezența ascită în cavitatea abdominală. Din plămâni se observă congestie pulmonară venoasă și edeme interstițiale. Semnele de stază venoasă sunt agravate de dezvoltarea oliguriei și azotemiei prerenale, niveluri crescute de renină și catecolamine din plasmă. Perturbările periodice ale conștienței sunt frecvente ca o consecință a CB scăzut.

Candidații pentru o procedură, cum ar fi transplantul de inimă sunt preparate în general în interiorul sau / medicamente inotrope (de exemplu, digoxin, amrinonă), vasodilatatoare LS (captopril) și diuretice și, dacă antiaritmice adecvate. Pacienții cu inima mai mult avansat și CB scăzut predispuse la trombilor intracardiacă și anticoagulante, prin urmare, acestea sunt prezentate (warfarină, HGMM). O atenție deosebită trebuie acordată prevenirii complicațiilor infecțioase, deoarece acestea sunt cauza de aproape jumatate din decesele dupa transplant si a risca chiar depăși sindromul de respingere a transplantului.

Premedicație

Diazepam v / m 10-20 mg, o dată pentru 25-30 de minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație sau Midazolam IM 7.5-10 mg, o dată pentru 25-30 minute înainte ca pacientul să fie trimis în sala de operație

+

Difenhidramina 50-100 mg, o data timp de 25-30 minute inaintea pacientilor din sala de operatie sau cloropiramin IM 20 mg, o data timp de 25-30 minute inainte ca pacientul sa fie trimis in sala de operatie

+

Cimetidină în / m 200 mg, o dată pentru 25-30 de minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație

+

Betametazona IV IM 4 mg, o dată pentru 25-30 minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație.

Metode de bază ale anesteziei

Inducerea anesteziei:

Diazepam / în 0,15-0,2 mg / kg, o dată sau de midazolam / v 0.2-.25 mg / kg, o dată sau de flunitrazepam / în 0,02-0,025 mg / kg, o dată

+

Fentanil IV 4-5 μg / kg, doză unică

+

Atracurium besilat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) o dată sau de bromură de pipekuroniyu / 4-6 mg, separat sau în besilat cisatracurium / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg) o dată

+

Ketamina IV 1,5-1,1 mg / kg, o dată.

Candidații pentru transplantul de inimă sunt adesea pe lista de așteptare pentru o perioadă lungă de timp. Atunci când se aleg medicamente pentru premedicație și inducție, este necesar să se ia în considerare gradul de astenie și stabilitatea mentală a acestor pacienți, prezența semnelor de encefalopatie. Prin urmare, atunci când atribuirea premedicație sedare preoperatorie trebuie utilizate cu atenție, mai ales că activitatea ineficientă a inimii la pacientii cu insuficienta cardiaca stadiu terminal este dependentă în mare măsură de nivelurile crescute de catecolamine endogene. Acești pacienți sunt extrem de sensibili la medicamente care deprimă SNC, datorită unei scăderi relative a volumului de distribuție, a circulației periferice slabe și a unei concentrații ridicate de medicamente în organele și țesuturile bine perfuzate.

Indiferent dacă pacientul a fost spitalizat pentru o perioadă lungă de timp sau tocmai a acționat urgent, se pare că majoritatea acestor pacienți au luat recent alimente, iar situația inimii donatorului necesită o pornire rapidă a operației. Este necesară evacuarea gastrică prin sondă, cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de calendarul posibilei administrări a ciclosporinei spre interior, prescris înainte de operație.

Când se utilizează inducția, dozele reduse de bolus de medicamente au fost reduse. O serie de studii au indicat că este de dorit lent droguri inducție perfuzie și metode de titrare. Principalele mijloace de inducere sunt / in anestezie (ketamină, etomidat), analgezice (fentanil), antidepolarizant miorelaxante (pipekuroniya bromură, cisatracurium besilate, etc). Pentru inducerea anesteziei inainte de transplant cardiac folosesc cu succes diferitelor realizări ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0.2-0.25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) combinație cu fentanil analgezice (4,5 mcg / kg) și / sau ketamina (1,7-1,9 mg / kg). Menținerea anesteziei: (anestezie generală echilibrată pe bază de izofluran)

Inhalarea izofluranului 0.6-2 MAK (în modul cu debit minim)

+

Oxidul de azot cu inhalare de oxigen 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, periodicitatea introducerii este determinată de fezabilitatea clinică

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică sau de

Ketamina IV 1.1-1.2 mg / kg / h, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică

+

Diazepam iv în 0,08-0,13 mg / kg / h, periodicitatea administrării este determinată de fezabilitatea clinică

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică.

Relaxarea musculară:

Atracurium besilat I / 1 - 1,5 mg / kg / h sau pipekuroniyu bromură / v 0,03-0,04 mg / kg / h sau cisatracurium besilat / w de 0,5-0,75 mg / kg / h. În timpul transplantului ortotopic în stadiul anterior conexiunii AIC, toate manipulările cu inima trebuie să fie minime pentru a evita deplasarea trombilor intracardici. Obiectivul principal este de a menține stabilitatea hemodinamica anestezistului și exclude aplicarea unor doze mari de medicamente inotrop, balon intraaortică kontrapulsatsii artificiale ventriculul stâng și de urgență de pornire IR. Suprimare a evita circulatorie realizând în același timp anestezie profundă este posibilă în cazul în care, pentru a evita utilizarea de anestezice și cardiodepressivny pronunțate proprietăți vasodilatatoare, preferând fentanil sau doze mici de ketamina. Doza PM Calculat administrată prin perfusors constituie 1,1- 1,2 mg / kg / h ketamină, 0,08-0,13 mg / kg / h de diazepam, 7,4 mg / kg / h și fentanil 0 03-0,04 mg / kg / h de bromură de pipecuroniu. Cei mai mulți cercetători au atras atenția asupra nevoii de atitudine foarte prudentă la reducerea postsarcinii la pacienții cu hipertensiune pulmonară primară și cardiomiopatie hipertrofică, ca răspuns la inima vasodilatație acestor pacienți nu sunt în măsură să crească productivitatea.

După canularea serial venei cave și aortă începe cardiopulmonare IR, iar pacienții sunt răcite la operații cardiace obișnuite la 26-28 ° C Debitul perfuziei este de 2,4-2,6 l / min. La pacienții cu acidoză metabolică severă și datoria ridicată de oxigen, poate fi necesară efectuarea perfuziei la o rată mai mare înainte de a normaliza acești parametri. În timpul perioadei de hipotermie, inima bolnavă este îndepărtată. Anastomozele chirurgicale ale pereților atriali ai inimii donatorului și ale ciupercului atrial al receptorului sunt apoi efectuate. O atenție deosebită trebuie acordată pentru a menține peretele anterior al inimii donatorului rece chiar și în timpul anastomozării peretelui posterior; încălzirea prematură poate duce ulterior la o funcționare insuficientă a prostatei. Inima este umplută cu soluție salină rece, pentru a înlocui majoritatea aerului, anastomoza aortic a fost realizată, iar după repetate aerisirea colierele sunt îndepărtate (timpul de sfârșit de ischemie). Deseori activitatea electromecanică este restabilită spontan, iar partea finală a operației este implementarea unei anastomoză a arterei pulmonare.

Mulți pacienți cu boală cardiacă terminală primesc terapie de întreținere cu diuretice - manitol sau furosemid.

Intr-o operație, ele pot necesita menținerea unei diureze adecvate, astfel încât în unele cazuri devine necesară conectarea hemofiltrației sau a plasmeferezei. Este important să se monitorizeze constant echilibrul electrolitic, ținând cont de sensibilitatea specială a inimii transplantate la nivelul de potasiu din plasma sanguină. Este necesar să se mențină valorile de potasiu în plasmă de cel puțin 4,5 mmol / l pentru prevenirea eficientă și reducerea frecvenței tulburărilor de ritm cardiac.

În multe centre, 500 mg de metilprednisolonă sunt injectate imediat înainte de îndepărtarea clemei arteriale pentru a preveni "hiperostra" reacției imune în /

Metilprednisolon IV / 500 mg, o dată.

Imediat după îndepărtarea clemei arteriale, se observă de obicei un ritm atrioventricular lent sau blocare AV. În acest moment, infuzia de izoproterenol sau altă catecolamină cu un efect cronotropic pozitiv începe adesea să mențină temporar ritmul cardiac. Cele mai multe aritmii dispar, dar în unele cazuri ele persistă chiar și în absența reacției de respingere. În cele din urmă, aproximativ 5% dintre beneficiari necesită implantarea unui pacemaker permanent. Dacă ritmul cardiac este mai mic de 60-70 / min, se aplică electrozii epicardiali și începe stimularea.

Imediat după transplant, funcția inimii nu este adesea suficient de eficientă și, prin urmare, în multe centre de transplant este de obicei folosită o perfuzie pe termen lung de medicamente inotropice. Reacțiile la perfuzia cu catecolamine sunt, în general, similare cu cele observate la alți pacienți cardiochirurgicale.

LSS semnificativ crescut este o contraindicație la transplantul ortotopic. Dar vasospasmul pulmonar de scurtă durată poate apărea la momentul deconectării de la IC chiar și la pacienții cu DLA inițial normal, provocând o insuficiență cardiacă dreaptă care pune viața în pericol. Infuzia de alprostadil - sintetic PG E1 la o rată de 0,025-0,2 mg / kg / min poate fi eficientă pentru evacuarea inimii drepte. Cu toate acestea, pentru a menține rezistența vasculară sistemică, este necesară uneori perfuzarea simultană a alprostadilului și norepinefrinei:

Alprostadz în / în 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefrina i / în 10-20 ng / kg / min.

LSS crescute în timpul intervenției chirurgicale este adesea redusă, ceea ce permite stoparea perfuziei cu alprostadil. În cazuri critice, este posibil să se utilizeze metode de sprijin mecanic care sunt aplicate cu succes în diferite perioade ale operației.

Monitorizarea și inducerea anesteziei în timpul unei proceduri, cum ar fi transplantul de cord sau cord-pulmon pe ansamblu la fel ca pentru un transplant de inimă, dar este important să ne amintim că o încetare completă a ventilație pe scena operațiunii, și hipertensiune pulmonară sunt factori suplimentari care pot duce la instabilitatea hemodinamică. În orice moment, trebuie să fiți gata să porniți IR-ul auxiliar. Dificultățile legate de schimbul de gaz în timpul inducției pot duce la hipercarbia sau hipoxia și la creșterea LSS. Pacienții cu boală coronariană poate fi șunturi intracardiac bidirecțional, predominant de la dreapta la stânga, rezultând în hipoxemie severă. Aceste shunts pot provoca embolie aer paradoxal, prin urmare, este necesar să se evite cu atenție prezența unor bule în sistemele de perfuzie. La pacienții cronici cianotice observate frecvent policitemia severe (hematocrit> 60%) și se manifestă tulburări de sângerare. Pentru toți beneficiarii, tuburile de intubație de dimensiuni mari sunt preferate pentru a facilita bronhoscopia terapeutică. O atenție deosebită trebuie acordată măsurilor de intubare pentru a preveni deteriorarea mucoasei traheale, introducerea tubului endotraheal la o adâncime minimă și locația manșetei umflate deasupra anastomoza traheală.

În perioada anterioară IR, manipulările chirurgicale pot fi complicate de vârfurile multiple ale pleurei și posibilele sângerări. În timpul IR, este implantată o unitate inimă-plămân, relativ simplă și se realizează prin anastomoze succesive traheale, atriale drepte și aortice. Executarea anastomozei traheale implică o tehnică specifică care împiedică divergența articulațiilor, de exemplu înfășurarea liniei cusăturii cu o glandă vascularizată. Pentru a reduce riscul de deteriorare a suturilor anastomotice, presiunea în arborele traheobronhial scade prin scăderea volumului respirator cu creșterea frecvenței respiratorii. În plus, fracțiunea de oxigen din amestecul gazo-narcotic este redusă, reducând presiunea parțială a oxigenului din plămâni.

În timpul intervenției chirurgicale, datorită sângerării pulmonare sau a protecției inadecvate, complianța pulmonară și schimbul de gaze se pot deteriora, astfel că sunt adesea necesare PEEP. La umflarea plămânilor transplantați, bronhoscopia este utilizată pentru a ușura obstrucția de obstrucție mecanică. Pentru tratamentul bronhospasmului care apare după intervenție chirurgicală, poate fi necesară terapia intensivă cu bronhodilatatoare, inclusiv beta-adrenomimetice, euphillin, halotan.

Din trăsăturile chirurgiei, trebuie remarcat faptul că nervii guturai diafragmatici, rătăciți și recurenți pot fi afectați atât de răsturnare cât și de răcirea locală. Datorită disecției extinse a mediastinului și a pleurei, perioada precoce după infarct poate fi complicată prin sângerare care duce la coagulopatie.

Imediat după restabilirea circulației sângelui prin sprijinul inima-transplantat pulmonar începe catecolamine inotrop (izoproterenol, dobutamină, dopamină, etc.), care continuă în perioada postoperatorie, pentru câteva zile. Pentru a preveni edemul pulmonar, se menține un echilibru negativ al fluidului.

Terapie auxiliară

Corespunde acelora pentru alte operații de transplant de organe și pentru operații cardiace.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Transplantul cardiac la copii

La mijlocul anilor 1990, numărul de transplanturi de inimă cu AMS a depășit numărul de transplanturi în cardiomiopatie dilatativă, ceea ce a fost un indicator clar al utilizării prioritare a acestei operații la copii, majoritatea beneficiarilor au fost sub 5 ani. Cu toate acestea, mortalitatea generală a copiilor mici rămâne mai mare decât la adolescenți și adulți (supraviețuirea anuală este de 76% față de 81%). Cauza majorității deceselor precoce sunt complicațiile cardiace - ele apar în prezența anatomiei vasculare complexe, cu o creștere a LSS și prezența unor operații anterioare pe inimă. Factorul hipertensiunii pulmonare este o contraindicație bine recunoscută la transplantul de inimă pentru adulți, dar este adesea dificil să cuantificăm cu exactitate amploarea hipertensiunii la copii. Dacă valorile LSS sunt la un nivel ridicat, transplantul normal nu se poate adapta rapid la postnagruzka și dezvoltă o insuficiență cardiacă dreaptă incontrolabilă. Supraviețuirea pe termen lung poate fi limitată la o formă accelerată de ateroscleroză coronariană, precum și la adulți.

Spre deosebire de practica obișnuită a altor organe transplantate la nou-nascuti sunt indicatii comune pentru o procedură, cum ar fi transplantul de cord, unii pacienti cu atrezie arteriala si sindromul hipoplastic cardiac stang. Dacă este necesară reconstrucția arcului aortic, sunt de obicei necesare hipotermie profundă și stopare circulatorie. Discrepanță pozițională sau disproporție între vasele mari și localizarea anormală a sistemului și / sau venele pulmonare pot complica operația, iar acești factori nu oferă o supraviețuire la un an de la nou-nascuti operate peste 66%.

Procedura de transplant cardiac

Inima donatorului este stocată în hipotermie. Ar trebui să fie transplantat în 4-6 ore. Receptorul se află pe aparatul de circulație artificială; inima recipientului este îndepărtată, păstrând in situ peretele posterior al atriumului drept. Apoi, inima donatorului este transplantată ortotopic cu formarea anastomozelor aortice, anastomozelor arterelor și venelor pulmonare; o anastomoză simplă conectează restul peretelui posterior al atriumului cu organul donator.

Regimuri imunosupresoare sunt variate, dar sunt similare cu acele circuite care sunt utilizate în transplantul de rinichi și ficat (de exemplu anticorpi monoclonali pentru receptorilor IL-2, inhibitori de calcineurină, glucocorticoizi). La 50-80% dintre pacienți, se observă cel puțin un episod de respingere (în medie 2 sau 3); la majoritatea pacienților este asimptomatică, dar 5% dezvoltă disfuncție pulmonară de ventilație sau aritmii atriale. Numărul maxim de cazuri de respingere acută scade în prima lună, numărul acestora scade în următoarele 5 luni și se stabilizează până în anul. Factorii care cresc riscul de respingere, includ vârstă mai tânără, sexul feminin de beneficiari și donatori, donatori și nepotrivire rasei negroide HLA-antigene. Infecția cu citomegalovirus crește și riscul de respingere.

Deoarece deteriorarea transplantului poate fi ireversibilă și catastrofică, se efectuează o biopsie endomiocardică o dată pe an; eșantioanele determină amploarea și prevalența infiltrațiilor de celule mononucleare și prezența miocielilor deteriorați. În diagnosticul diferențial, ischemia este exclusă în jurul zonei de operare, infecția cu citomegalovirus, infiltrarea celulelor B idiopatice (modificări în Quilty). Un grad slab de respingere (etapa 1) fără manifestări clinice semnificative nu necesită tratament; moderată până la severă respingere (etapa 2 până la 4) sau cu un grad slab de simptomatic este tratat cu glucocorticoizi și globulină anti-timocite sau opțional OKTZ.

Principala complicatie - leziune a vaselor de sange grefelor cardiace aterosclerozei la care difuze îngustare sau obliterarea lumenului vascular (25% dintre pacienți). Aceasta boala polietiologic și dezvoltarea acestuia depinde de vârsta donatorului, ischemie rece sau de reperfuzie, dislipidemie, utilizarea imunosupresori, respingerea cronică și infecții virale (la copii adenovirus, citomegalovirusul la adulți). Cu scopul diagnosticului precoce în timpul biopsiei endomiocardice este adesea efectuat un test de stres sau angiografie coronariană cu ultrasunete intravasculară, sau fără ea. Tratamentul constă în scăderea agresivă a nivelului lipidelor, numirea diltiazemului; Ca măsură preventivă, puteți utiliza everolimus 1,5 mg pe cale orală de 2 ori pe zi.

Ce prognostic are transplantul de inima?

Rata de supraviețuire după 1 an este de 85%, iar mortalitatea anuală în viitor este de aproximativ 4%. Factori de prognostic în pretransplant an mortalitatea prima sunt nevoia de ventilare de pre sau de ventilație, cașexie, destinatar de sex feminin sau donator, alte boli, în plus față de insuficiență cardiacă sau boală arterială coronariană. Factorii de prognostic post-transplant includ niveluri crescute de SRV și troponină. Cauza decesului în primul an este cel mai adesea respingerea acută și infecția; cauzele de deces după primul an - vasculopatia bolii cardiovasculare sau a bolilor limfoproliferative. Prognosticul pentru destinatarii care au trăit mai mult de un an este bine; posibilitatea exercitării fizice este mai scăzută decât în mod normal, dar suficientă pentru activitatea zilnică și poate crește în timp în legătură cu renașterea simpatică. Mai mult de 95% dintre pacienți ating clasa I funcțională conform clasificării New York Heart Association (NYHA) și peste 70% se întorc la munca cu normă întreagă.

Evaluarea stării pacientului după transplantul de inimă

Perioada postoperatorie timpurie este cea mai dificilă și mai responsabilă atunci când se adaptează inima donatorului la noile condiții de funcționare. În multe privințe, rezultatul operației este determinat de apariția insuficienței ventriculului drept, a cărei frecvență în această etapă atinge 70%. În ciuda eficacității și puterii aparente a organului transplantat, anestezistul trebuie să evite tentațiile de oprire rapidă a perfuziei de izoproterenol în postperfuzie sau în perioada postoperatorie timpurie. Atunci când se dezactivează suportul inotropic, se pot produce bradyaritmiile sau blocarea atrio-ventriculară și este necesară o stimulare temporară. Practic, toți pacienții din perioada postoperatorie au anormalități de ritm (81,2% - supraventricular, 87,5% - ventricular). În plus față de aritmia din inima donatorului, aritmiile părții rămase a atriului receptorului, sindromul de slăbiciune a nodului sinusal, sunt adesea înregistrate la pacienți. La unii pacienți, este necesară implantarea stimulatoarelor permanente. Prezența unei CB constantă scăzută poate fi rezultatul rănirii sau reperfuziei. Singura metodă exactă de stabilire a unui diagnostic în acest caz este biopsia endomiocardiană.

Cauzele disfuncției RV, care este o complicație caracteristică a perioadei de post-transplant timpuriu, pot fi izolate disfuncție dreapta-dreapta cu LSS crescut și normal și insuficiență ventriculară dreaptă în combinație cu eșecul LV. Izolarea insuficienței ventriculului drept poate fi tratată cu succes cu simpatomimetice în combinație cu vasodilatatoare.

Combinația cea mai nefavorabilă este eșecul din dreapta și stânga ventricule, care poate fi din cauza dimensiunii nepotrivire donator și primitor inima, și prejudiciul hipoxică a miocardului și inima și daune metabolice la etapa de transplant donator. Terapia intensivă la acești pacienți necesită utilizarea unor doze mari de medicamente inotropice și este însoțită de o mortalitate crescută.

Funcția inimii revine la normal după 3 până la 4 zile. Terapia cu medicamente inotropice se termină după stabilizarea stabilă a CB. Treptat, I / O este înlocuit cu orală. În primele zile după transplant, ritmul cardiac necesar este de 90-120 / min pentru a menține CB optim. Diferența inimii transplantate este complexul simptomelor de denervare. Pentru acest lucru sunt lipsa de durere în inimă, chiar și în prezența insuficienței coronariene, în monoterapie tahicardie moderată, lipsa de răspuns la atropină sau primirea de Valsalva, prezența a două unde P, nu permit modificari reflexe ale ritmului cardiac în timpul respirației, presiunea asupra sinusului carotidian și schimbările bruște ale poziției corpului. Motivele acestor modificări sunt absența reglementării inimii sistemului nervos central, în special a sistemului parasimpatic.

La pacienții supuși anterior chirurgiei cardiace și tratați cu metode convenționale, pot apărea sângerări mediaștiale severe și coagulopatie. Cu menținerea constantă a stabilității hemodinamice, tulburările de organe preoperatorii moderate dispar treptat. Cu toate acestea, dacă există o funcție slabă a inimii transplantate, activitatea organelor cu tulburări preoperatorii poate decompensa rapid. Deoarece pericolul complicațiilor infecțioase este mare, este necesară profilaxia activă și determinarea posibilelor surse de febră.

Majoritatea pacienților beneficiază de o schemă triplă de imunosupresie (ciclosporină, azatioprină, prednisolon) și în unele centre - și de muromonab-CDS. În perioada postoperatorie precoce, pneumonia bacteriană cu tulpini tipice spitalicești este mai frecventă. Ulterior, pot apărea infecții oportuniste cu CMV, pneumociste sau legionella.

În perioada postoperatorie, cu proceduri precum transplantul cardiac sau complexul cardiac-pulmonar, se produc adesea episoade de respingere, însoțite de infiltrate, febră și deteriorarea schimbului de gaze. Un transplant pulmonar poate fi respins fără tulburări semnificative în probele de biopsie endomiocardică, astfel încât CB scăzut nu este un semn obligatoriu de respingere. Destinatarii sunt, de asemenea, extrem de sensibile la pneumonie bacteriană, care este tabloul clinic de respingere, astfel încât să se stabilească un diagnostic precis poate cere ca lavaj bronhoalveolar sau biopsie transbronsica. O problemă formidabilă imediat după transplantul complexului inimii-pulmonare este eșecul liniei de sutură a traheei, care poate duce la mediastinită letală. Ulterior, un număr semnificativ de supraviețuitori au dezvoltat bronșiolita obliterantă. Etiologia nu este încă cunoscută, dar este clar că această condiție este asociată cu o scădere progresivă a toleranței fizice.

[12], [13], [14]