Laparoscopie

Laparoscopia este o metodă de examinare optică directă a organelor cavității abdominale.

În funcție de timpul de execuție, laparoscopia poate fi planificată și efectuată în caz de urgență, înainte de operație și în perioadele postoperatorii timpurii sau târzii.

În prezent, ginecologia operativă poate identifica trei domenii principale de cercetare laparoscopică - diagnostic, terapeutic și control.

Laparoscopia medicală poate fi conservatoare și operativă. Laparoscopia terapeutică conservatoare este implementarea metodelor non-invazive de tratament sub controlul unui laparoscop (medicație, scindare tisulară, etc.). Laparoscopia terapeutică operativă este o intervenție chirurgicală, însoțită de o violare a integrității organelor și țesuturilor (disecția țesuturilor, drenajul cavităților, coagularea locurilor de sângerare etc.). În prezent există o nouă tendință în laparoscopie - l utilizați pentru a monitoriza progresul procesului de vindecare, livrarea eficientă a intervenției chirurgicale asupra organelor genitale, rezultatele pe termen lung ale tratamentului (laparoscopie de control).

Laparoscopia diagnostică este etapa finală, nu cea inițială, a diagnosticului. Medicul practic nu trebuie să uite importanța majoră a metodelor de diagnoză clinică, atunci când diagnosticul este stabilit de istorie în mai mult de jumătate din cazuri. Cu toate acestea, este inacceptabil de examinare prelungit excesiv, multiple pe termen lung neintemeiate si pacientii cu insuficienta tratament fără verificarea diagnosticului, care rezultă în forme avansate ale bolii, reduce imun al organismului, agraveaza prognosticul tratamentului.

Marile posibilități ale endoscopiei moderne au extins semnificativ indicațiile pentru laparoscopie și au redus brusc contraindicațiile. În termeni generali, indicația pentru laparoscopie este imposibilitatea diagnosticării cu studii clinice convenționale sau necesitatea unui diagnostic diferențial.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoscopie: indicații

Indicatiile pentru diagnosticul de laparoscopie sunt: suspiciunea de sarcina ectopica; determinarea stării trompelor uterine înainte de operația privind infertilitatea tubală; identificarea naturii defectului de dezvoltare al organelor sexuale interne; suspiciunea de endometrioză genitală externă (ovare, peritoneu pelvian, ligamente sacru-uterine); suspectată formarea tumorală a ovarelor; clarificarea localizării contraceptivului intrauterin (dacă este suspectat că este în cavitatea abdominală); sindromul durerii persistente de origine necunoscută; suspiciunea de apoplexie ovariană; suspiciunea de rupere a chistului ovarian; suspiciunea unei torsiuni a piciorului tumorii ovariene sau a piciorului nodului miomosos subseros; suspiciunea de formare tubo-ovariană; evaluarea severității și a gradului de afectare a uterului atunci când este perforat; imposibilitatea excluderii patologiei chirurgicale acute.

Pregătirea pacienților pentru laparoscopie

Pregătirea pacienților pentru laparoscopie este la fel ca la laparotomie.

Pentru anestezie, metoda de alegere este anestezia endotraheală, care permite atât manipularea diagnosticului, cât și intervențiile chirurgicale.

Operația de laparoscopie începe cu impunerea de pneumoperitoneu. Pentru a crea un pneumoperitoneu, utilizați dioxid de carbon sau oxid de azot. Acești compuși chimici sunt ușor și rapid resorbite, față de oxigen și aer nu provoacă pacienților percepția durere sau disconfort (opus, azotos efect analgezic oxid) și nu formează emboli (deci, dioxidul de carbon, care intră în fluxul sanguin, este conectat în mod activ la hemoglobină ). Locul optim pentru insuficiența gazului în cavitatea abdominală este punctul. Situat în linia mediană zona de intersecție a abdomenului la marginea inferioară a inelului ombilical (în cazul în care punctul de insuflare de gaz în considerare amplasarea vaselor epigastrice, aorta, inferior vena cava, iar în acest sens este considerată zonă mai sigură în jurul inelului ombilical în termen de 2 cm). Gazul este pompat în cavitatea abdominală cu ajutorul unui acv veress. Veress caracteristica de design ac este prezența dornului de primăvară tocite proeminente dincolo acului fără rezistență externă. Acest design protejează cavitatea abdominală împotriva deteriorării cu vârful acului. Injecție de gaz în cavitatea peritoneală se realizează cu ajutorul laparoflatora care asigură controlul presiunii și debitul gazului.

Introducerea primului trocar ("orb") este etapa cea mai importantă în tehnica de laparoscopie. Nivelul actual de dezvoltare a tehnicilor laparoscopice implică utilizarea a două tipuri de trocaruri care asigură siguranța administrării "orb":

• trocar cu un mecanism de protecție - seamănă cu designul acului Veresh - în absența rezistenței din exterior, punctul trocarului este blocat de o siguranță neclară;
• Trocari "vizuale" - avansul trocarului prin toate straturile peretelui abdominal anterior este controlat de telescop.

Introducerea de trocaruri suplimentare este strict controlată de viziune.

În toate cazurile, utilizarea de laparoscopie, anestezie endotraheală sau anestezie combinata (epidurala continua combinata cu anestezie endotraheală), metoda de alegere trebuie combinate anestezie ca oferind nu numai o protecție adecvată anestezic, dar, de asemenea, efectul terapeutic (pareză ușoară a intestinelor, îmbunătățirea funcției cardiace sistemul -sosudistoy și rinichii, cerebrale parametrii de optimizare a fluxului sanguin), care este important în cazul pacienților cu intoxicație purulent.

Tehnică pentru efectuarea laparoscopiei

Tehnica de laparoscopie este diferit la persoanele cu antecedente de operații asupra organelor pelviene, și pacienții operați anterior. În cazuri tipice, este utilizat pentru a crea un ac pneumoperitoneu Veress introdus prin emisfera inferioară a buricului. În cazul efectuării laparoscopie după ce a suferit în prealabil una sau mai multe laparotomie (in special de mijloc inferior, sau în perioada postoperatorie complicate), si adeziunile, de asemenea, exprimate, disponibil practic întotdeauna la o inflamatie purulenta a uterului, este preferabil să se introduce acul Veress la subcostale stânga sau mesogaster. Acest lucru se datorează faptului că arcul nervură formează un arc natural care creează un spațiu între peritoneul parietal și organele intra-abdominale. Administrarea Place trocar optic incizie depinde de tipul anterior al peretelui abdominal anterior: în timpul laparotomiei transversal poate fi zona ombilicală, cu o secțiune mediană - un punct aflat la distanță de colțul de sus al cicatricea de pe 2-5 cm.

Înainte de introducerea trocarului optic, trebuie efectuată o probă de gaz, scopul căreia este să se asigure că nu există aderențe. Pentru aceasta, o seringă pe jumătate umplută cu o soluție produce o puncție a peretelui abdominal anterior la locul presupusei introduceri a trocarului. Când se primește gaz din cavitatea abdominală, testul poate fi considerat negativ (fără aderențe). Eșantionul este repetat de mai multe ori, schimbând direcția de înțepare a acului, după care este introdus un trocar optic.

Apoi, poziția orizontală a revizuirii masa de operație produc organele abdominale cu inspecția obligatorie a parietal și peritoneului visceral, apendice, ficat, vezica biliara, pancreas, intestin bucla pentru a exclude patologia acută chirurgicală a acestor organe (purulenta apendicita, pancreatic, etc. ), precum și identificarea și interintestinal abcese subdiafragmatică. În cazul detectării fluidului aspirat din ultimul gard materialul obligatoriu pentru examenul bacteriologic.

Apoi încep să audă organele genitale interne. Pentru o vizualizare mai bună, este necesară "canularea" uterului (cu excepția pacienților obstetrici), ceea ce vă permite să mutați-l și să-l fixați în poziția cea mai convenabilă.

În aproape toate cazurile, modificările inflamatorii în organele genitale interne sunt însoțite de un proces adeziv până la pelvioperitonita adezivă. Prin urmare, primul pas în operație este aderența.

Disecția aderențelor poate fi realizată printr-o cale acută cu coagularea ulterioară a vaselor de sângerare sau cu utilizarea coagulării monopolare în modul "tăiere", ceea ce duce la hemostază preventivă. Aceasta din urmă necesită o monitorizare constantă a instrumentului, deoarece orice atingere pe termen scurt a organelor înconjurătoare (vasele mari, buclele intestinului) poate duce la complicații (arsură, sângerare).

Aderențele pot deschide cavități Deconectarea formațiuni tubo ovarian, cu toate acestea se adhesiolysis urmată de spălare repetată cu cavitatea salină caldă pelvine suplimentată cu antiseptice (dioxidine, clorhexidina).

Când purulent salpingita cantitate adecvată de interferență sunt adhesiolysis, periere și transvaginală (kolpotomnoe prin gaura) drenarea pelvis.

In cazurile de salpingoophoritis purulentă și pelvioperitonita pentru a forma abces inchistate in punga recto uterin este considerat a fi un instrument adecvat de mobilizare a uterului, drenarea abcesului, igienizarea și drenarea aspirație activă prin orificiul kolpotomnoe.

Dacă este necesar pentru a elimina piosalpinks formate uterine tub sau țeavă, ca și capacitatea de a restabili funcția sa (lor) în următoarele improbabil, iar riscul de progresie sau recidivă a procesului purulent, precum și sarcina extrauterină mare. Este mai bine pentru a elimina centrul de inflamație purulentă și direct pacientului la metoda de tratament de fertilizare in vitro, decât în încercările ulterioare de cheltuieli pe termen lung pentru a reabilita corpul și-a pierdut funcția sa.

Când piovare dimensiuni mici (până la 6-8 cm în diametru) și prezența țesutului ovarian intact este de folos pentru a produce formarea purulent decorticarea și formarea catgut ciot ovarian sau (mai bună) suturi vierii. In prezenta abces ovarian făcut îndepărtarea acesteia.

Indicația pentru îndepărtarea uterului sunt schimbări necrotice ireversibile în ele. În prezența formării tubo ovarian purulent format (tubo ovarian abces) îndepărtarea este efectuată prin fascicule de coagulare si vasculare bipolare, urmat de intersecția lor (buncăr ligament pelvine propriu ligament ovarian, conductele de card mama și a vaselor și mezosalpinksa mezovariuma). Hemostaza de coagulare bipolară dă încredere și siguranță în utilizare, nu formează o crustă sau numai vaporiziruet tesut, ceea ce duce la denaturarea proteinei și obliterarea vaselor de sange.

Metoda optimă de extragere de organe și țesuturi izolate (tuburi, ovare, epididim) este posterior colpotomy, care este apoi utilizat pentru drenarea adecvată a cavității pelvine. Cerințe anatomice pentru drenaj transvaginal:

• rectal-uterin - cea mai scăzută formare abdominală anatomică, în care, datorită gravității, se acumulează exudat;
• nu există spații celulare mari și organe adiacente plăgii.

Incizia este mai sigură să se efectueze din cavitatea abdominală utilizând o clemă inserată în regiunea fornixului posterior transvaginal. Clemă de prindere sub controlul laparoscopului este introdusă în spațiul Douglas, un țesut detașabil este plasat între fălci, care este extras prin vagin. La dimensiunile mari de educație, este necesară lărgirea inciziei peretelui vaginal la dimensiunea necesară.

Atunci când se extrag țesuturile necrotice, pot apărea dificultăți, deoarece strângerea duce la fragmentarea lor. În acest caz, se indică utilizarea unei pungi de plastic introduse prin plaga de colpotomie în cavitatea pelviană. Țesutul care trebuie îndepărtat este plasat în pungă, "gâtul" este prins de clemă și punga este scoasă împreună cu conținutul. În absența unui pachet, acesta poate fi înlocuit cu o mănușă din cauciuc medical.

Toate operațiunile trebuie completate prin clătirea repetată a cavității pelvine și revizuirea spațiului extrahepatic pentru a preveni curgerea puroiului și a sângelui și eliminarea a una sau două tuburi de drenaj prin plaga colpotomică.

Drenarea de aspirație-spălare este prezentată practic în toate cazurile, prin urmare, este de dorit să se utilizeze tuburi de drenaj cu silicon dublu-lumen cu conectare ulterioară la sistemul de spălare prin aspirație.

Aspirație activă este efectuată în mod avantajos folosind OP-1 dispozitiv cu scopul de a crea condiții favorabile pentru repararea activă și evacuarea fluidului. În acest scop, una sau două tub cu lumen dublu cu diametrul de cauciuc siliconic mm și capătul perforat este introdus în cavitatea pelviană, și evacuate în afara prin kolpotomnoe deschidere (sau, în absența unor condiții pentru colpotomy prin counteropening suplimentare în departamentele hipogastric). S-a conectat aspirația chirurgicală (OP-01). Drena-spălare prin aspirare (AGSCH) este realizată prin introducerea furatsilina soluție (1: 5000) pe lumenul înguste ale tubului la o viteză de 20 de picături pe minut, prin aspirație sub o presiune de 30 cm de apă timp de 2-3 zile (în funcție de severitatea procesului) cu un jet periodic spălând tuburile cu prezența "dopurilor" purulente.

Această metodă de tratament este considerată o metodă de terapie patogenetică, care afectează concentrarea primară. În acest caz:

1. eroziunea activă și îndepărtarea mecanică a conținuturilor infectate și toxice ale cavității abdominale;
2. efect hipotermic furatsilina rece suspendă creșterea în continuare a invaziei microbiene, ajută la ameliorarea umflarea în organul afectat și țesuturile înconjurătoare, împiedică livrarea de toxine și microorganisme în sânge și sistemul limfatic;
3. scurgere fiabilă a lichidului de spălare sub presiune negativă elimină posibilitatea acumulării soluției în cavitatea peritoneală, permite curățarea peritoneul fibrină și detritus necrotic reduce edemul și infiltrarea țesuturilor.

Exprimată modificări necrotice organelor genitale interne și-a exprimat procesul adherens după separarea aderențelor formate de suprafață mare rana, ceea ce conduce pe de o parte, la producerea unei cantități semnificative de secreție plăgilor, iar pe de altă parte - promovează formarea de modificări ale țesutului cicatricial grosier. In perioada postoperatorie precoce (mai ales fără aspirație de spălare-drenaj), formarea purulente sau seroase cavitati cu procesul de activare ulterioară, ceea ce conduce la un curs prelungit al bolii, recurența și restabilirea completă a funcției reproductive de disperare.

În aceste cazuri, se demonstrează deținerea repetată laparoscopie (dinamic), care servește scopului deconectării aderențele nou formate, reajustare aprofundată pelvine și gidroperitoneuma creație ca metodă de prevenire a formării de aderențe.

Laparoscopia repetată se efectuează în a treia, a cincea, a șaptea zi după prima operație. Sub anestezie intravenoasă, prin aceleași puncări, trocarele "optice" și manipulative sunt introduse "prost", toate etapele operației sunt efectuate în mod consecvent. Ultima operație se încheie cu crearea unui hidroperitoneu (poliglucin 400 ml, hidrocortizon 125 mg).

Laparoscopie: contraindicații

Contraindicațiile la laparoscopie sunt:

1. boli cardiovasculare în stadiul de decompensare;
2. insuficiență pulmonară;
3. insuficiență hepatică-renală acută;
4. diabet zaharat în stadiul de decompensare;
5. hemaglutinare;
6. boli infecțioase acute;
7. proces extensiv de adeziune în cavitatea abdominală.

Complicațiile laparoscopiei

La efectuarea laparoscopiei, complicațiile care apar sunt rezultatul manipulării "orb" și apar atât în stadiul suprapunerii pneumoperitoneului, cât și în etapa de introducere a primului trocar.

Odată cu introducerea acului lui Veresk, apar cel mai frecvent complicații cum ar fi leziunile intestinului, omentului, vasele majore, emfizemul subcutanat.

Complicațiile introducerii primelor trocari "orb" pot fi leziuni extensive ale organelor parenchimale, intestinelor, vaselor mari.

La intrarea în cavitatea abdominală, este posibil să se rănească intestinul, mai ales când se introduce primul trocar (optic). În acest caz, de regulă, intestinul subțire este rănit. Rănirea părților distanțate ale intestinului este posibilă atunci când capsula formării tubo-ovariene purulente se separă de partea intimă adiacentă a intestinului la pacienții cu forme complicate de proces purulente.

Recunoașterea imediată (examinarea, apariția secreției intestinale, în cazurile îndoielnice - introducerea unei soluții de albastru de metilen în rect) servește la prevenirea complicațiilor severe. Cu suficiente defecte experienta de medic pot fi eliminate dacă toate regulile de laparoscopie o intervenție chirurgicală (în funcție de gradul de vătămare a intestinului suprapusă muco-musculare și / sau sero musculare suturilor Vierii). Dacă aveți dubii cu privire la posibilitatea unei astfel de operațiuni laparoscopic, precum și prejudiciul intestinului la începutul operațiunii este necesar să se facă imediat laparotomie.

Leziunea vezicii urinare prin trocari este posibilă dacă tehnica de intervenție chirurgicală nu este observată la pacienții cu vezică urinară neinchisă sau când instrumentul alunecă. De regulă, peretele din spate sau din spate al organului este rănit. Rana de vezica urinara trebuie suturate imediat în două rânduri muco-musculare si suturi catgut musculare-musculare specifice (1 rând sau suturi catgut suprapuse, iar celălalt - Vierii). Ulterior, cateterul Foley este inserat în vezică.

Ramele de uretere pot apărea la intersecția ligamentului pâlnie-pelvian, în special cu infiltrarea inflamatorie. Un alt loc de leziune a ureterului poate fi un parametru în infiltrarea fibrei parametrice la pacienții cu forme complicate de inflamație purulente. În acest caz, ureterul poate fi deplasat și fixat cu un infiltrat inflamator.

Ar trebui să se țină cont întotdeauna de posibilitatea rănirii ureterelor, deci o regulă strictă ar trebui să fie controlul vizual și, dacă este necesar, izolarea ureterului de infiltrarea inflamatorie.

În cazul suspectat prejudiciu ureteral albastru de metilen intravenos efectuat, la confirmarea diagnosticului - Imediat laparotomie, coaserea perete ureter la overlay sale parietale rana sau ureterotsistoanastomoza la intersecția pe cateter ureteral sau stent.

În perioada postoperatorie, terapia antibacteriană, perfuzarea, resorbția este continuată, urmată de reabilitare timp de 6 luni.

Rezultatele tratamentului sunt evaluate luând în considerare starea de sănătate a pacientului, răspunsul la temperatură, parametrii sângelui, datele dinamice de laparoscopie. Cu o evoluție favorabilă a procesului inflamator ca urmare a tratamentului conservator-chirurgical, starea pacientului și parametrii clinico-laboratorici (temperatura, numărul de leucocite) sunt normalizați în 7-10 zile. Cu o reabilitare efectuată corect, rezultatul salpingitei purulente este recuperarea clinică, care, totuși, nu exclude problemele de reproducere la pacienți.

Traumatismele de inflamație acută sunt severe: progresia bolii este observată la 20% dintre femei, recurenta - la 20-43%, sterilitate - la 18-40%, sindromul de dureri pelviene cronice - 24%, a remarcat, de asemenea, cazuri de sarcină ectopică.

Prin urmare, pacienții cu salpingită purulentă după ameliorarea inflamației acute necesită o reabilitare pe termen lung pentru a preveni recurența bolii și pentru a restabili fertilitatea.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]