Vaccinarea persoanelor imunocompromise

Pentru toate persoanele cu imunodeficiență, doar vaccinurile cu virusuri vii care pot provoca boli sunt periculoase. Diagnosticul imunodeficienței este clinic, deși necesită confirmare de laborator.

Conform clasificării OMS, se disting următoarele tipuri de imunodeficiențe:

• primar (ereditar);
• imunodeficiență asociată cu boli severe (în principal limfoproliferative și oncologice);
• imunosupresie medicamentoasă și radioactivă;
• boala imunodeficienței dobândite (SIDA).

Imunodeficiența trebuie suspectată la pacienții cu infecții bacteriene, fungice sau oportuniste severe recurente. La copiii fără astfel de manifestări - doar pe baza infecțiilor respiratorii acute frecvente, a asteniei generale etc., diagnosticul de imunodeficiență este nefondat, acești copii fiind vaccinați ca de obicei. Termenii „imunodeficiență secundară”, „reactivitate redusă” etc., care au devenit răspândiți în Rusia și implică de obicei afecțiuni ulterioare unei infecții, nu pot fi considerați echivalenti cu o stare de imunodeficiență; un astfel de „diagnostic” nu poate servi drept motiv pentru scutirea de la vaccinare.

Confirmarea de laborator a diagnosticului de „imunodeficiență” se bazează pe identificarea parametrilor imunologici în afara intervalului normal (care este destul de larg). La un copil care nu prezintă tabloul clinic corespunzător, se detectează de obicei abateri ale „parametrilor stării imune” care nu ating nivelurile caracteristice unei stări specifice de imunodeficiență. Astfel de modificări nu pot servi în sine drept motiv pentru refuzul vaccinării. Fluctuațiile nivelurilor de imunoglobuline și ale numărului de celule T, modificările raportului subpopulațiilor de limfocite, activitatea de fagocitoză etc. apar în mod natural în diverse boli și afecțiuni, fără a atinge niveluri prag și fără manifestări clinice. Semnificația lor patologică este discutabilă; acestea reflectă cel mai adesea fluctuații ciclice ale parametrilor imunologici foarte dinamici în timpul bolii. Cheltuielile enorme pentru producerea de imunograme la copiii fără manifestări clinice de imunodeficiență nu sunt justificate, iar concluziile „profunde” bazate pe acestea sunt similare cu horoscopurile astrologilor.

Reguli generale pentru vaccinarea persoanelor cu imunodeficiență

La pacienții cu imunodeficiență, vaccinurile inactivate sunt complet sigure. Vaccinurile cu virusuri vii sunt contraindicate în principiu, deși sunt administrate pacienților infectați cu HIV.

Stări de imunodeficiență primară

Un risc crescut de complicații pentru acești pacienți a fost demonstrat în cazul utilizării vaccinurilor cu virusuri vii. Aceasta este poliomielita asociată vaccinului (PAV) atunci când se utilizează OPV și encefalita ca răspuns la vaccinul împotriva rujeolei la persoanele cu α- și hipogamaglobulinemie, BCG-ită generalizată și BCG-osteită la copiii cu forme combinate de imunodeficiență, cu boală granulomatoasă cronică și defecte ale sistemelor interferon-γ și interleukină 12. Manifestările clinice ale imunodeficienței sunt absente la nou-născuți atunci când se administrează BCG și, cel mai adesea, la vârsta de 3 luni, când se administrează OPV (acest lucru se datorează compensării insuficienței imunoglobulinelor materne de către IgG matern); din acest motiv, o examinare universală a copiilor în primele luni pentru prezența imunodeficienței nu este informativă și practic nerealistă.

Imunizarea cu vaccinuri vii a persoanelor imunocompromise

Tipul de imunodeficiență	Momentul administrării vaccinurilor vii
Imunodeficiențe primare	Nu se administrează vaccinuri vii, OPV este înlocuit cu IPV
Boli imunosupresoare (tumori, leucemie)	Vaccinurile vii sunt administrate în remisie la momente individuale.
Imunosupresie, radioterapie	Nu mai devreme de 3 luni după terminarea terapiei
Corticosteroizi (se administrează doze pentru prednisolon)
Oral >2 mg/kg/zi (>20 mg/zi pentru greutatea peste 10 kg) timp de mai mult de 14 zile	La 1 lună după finalizarea cursului
Aceeași doză timp de mai puțin de 14 zile sau o doză mai mică de 2 mg/kg/zi (<20 mg/zi)	Imediat după finalizarea tratamentului
Îngrijire de susținere	Pe fondul tratamentului efectuat
Terapie locală (picături pentru ochi, picături nazale, inhalații, spray-uri și unguente, în articulație)	Pe fondul tratamentului efectuat
Infecția cu HIV
Asimptomatic - în absența semnelor de laborator de imunodeficiență	Rujeolă, oreion, rubeolă - cu monitorizare a anticorpilor după 6 luni și vaccinare repetată în caz de niveluri scăzute
Cu semne de imunodeficiență	Protecția este asigurată de imunoglobuline

Afecțiunile care ridică posibilitatea apariției imunodeficienței primare (la persoana care urmează să fie vaccinată sau la un membru al familiei) sunt:

• boală purulentă severă, în special recurentă;
• paraproctită, fistulă anorectală;
• prezența candidozei persistente a cavității bucale (candidoză), a altor mucoase și a pielii;
• pneumonie cu pneumocystis;
• eczemă persistentă, inclusiv seboreică;
• trombocitopenie;
• prezența în familie a unui pacient cu imunodeficiență.

La copiii cu astfel de afecțiuni este necesară determinarea conținutului a 3 clase de imunoglobuline; imunodeficiența este probabilă atunci când nivelurile imunoglobulinelor din cel puțin o clasă sunt sub limita inferioară a normei. O scădere a proporției de y-globuline sub 10% în fracțiile proteice ale sângelui permite suspectarea imunodeficienței umorale. Testele cutanate cu tuberculină (la cei vaccinați cu BCG) și candidină sunt utilizate pentru a evalua starea de deficit de celule T; pierderea testelor negative necesită examinări suplimentare. Diagnosticul bolii granulomatoase cronice se confirmă printr-un test cu albastru de tetrazoliu sau similar.

BCG nu se administrează nou-născuților din familiile în care există copii cu semne de imunodeficiență sau copii care au decedat din cauza unei patologii nediagnosticate.

Pentru a proteja copiii cu imunodeficiență primară de rujeolă în cazul contactului cu persoane bolnave, se utilizează imunoglobulină umană (acești copii primesc de obicei terapie de substituție cu imunoglobulină, care îi protejează de infecții).

Copiii cu imunodeficiență primară sunt vaccinați cu toate vaccinurile inactivate, inclusiv cele cărora li se administrează terapie de substituție cu imunoglobuline. Deoarece multe dintre acestea produc un răspuns imun redus, este recomandabil să se determine titrurile de anticorpi după seria de vaccinare primară și să se administreze doze suplimentare, dacă este necesar. Răspunsul la anatoxinele difterice și tetanice este complet absent la copiii cu sindrom hiper-IgE și sindroame de deficit de anticorpi.

Efectul imunosupresiei asupra nivelurilor de anticorpi

Infecţie	Conservarea anticorpilor
	Post-infecțios	Post-vaccinare
Tetanus		Salvat
Difterie		Salvat
Poliomielită		Salvat
Pojar		Redus
Pneumococic		Conservate (limfoame)
Varicelă	Redus
Hepatita B	Redus
Gripă	Redus

Hipogamaglobulinemie tranzitorie

Acest așa-numit „start imunologic tardiv” trece de obicei pe la 2-4 ani, acești copii putând fi vaccinați cu vaccinuri inactiv, iar după normalizarea imunoglobulinelor, pot fi vaccinați împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului. Acești copii tolerează de obicei BCG.

Imunodeficiența asociată bolii și terapia imunosupresoare

Răspunsul imun este suprimat în leucemie, limfogranulomatoză și alte limfoame și, într-o măsură mai mică, într-o serie de tumori solide; aceasta este o contraindicație pentru administrarea vaccinurilor cu virusuri vii, mai ales că acești copii primesc de obicei terapie imunosupresoare. Deși administrarea vaccinurilor cu virusuri inactive în perioada acută nu este contraindicată, răspunsul imun la o serie de vaccinuri este adesea redus:

• Răspunsul la anatoxinele difterice și tetanice este bun (la doza de rapel), mai rău la seria primară de vaccinare.
• Vaccinul Hib produce de obicei un răspuns bun.
• Răspunsul la Grippol nu scade, dar la vârsta preșcolară sunt necesare 2 doze.
• Vaccinul împotriva hepatitei B - răspunsul imun este extrem de slab.

Din acest motiv, se recomandă administrarea unei serii de vaccinuri la cel puțin 4 săptămâni după terminarea terapiei (cu un număr de limfocite mai mare de 1000 în 1 μl). Vaccinurile cu virusuri vii se administrează individual, la cel puțin 3 luni după terminarea imunosupresiei.

La copiii cu leucemie limfoblastică acută, atunci când sunt expuși la varicelă (sau zona zoster, care se agravează adesea la vecinii de secție care au avut varicelă), este necesară întreruperea cursului chimioterapiei, utilizarea profilactică aciclovirului și este posibilă și utilizarea imunoglobulinei umane intravenoase. O protecție mai fiabilă se obține prin vaccinare, recomandată de OMS și utilizată pe scară largă în lume: previne boala la 85% dintre pacienți, în timp ce la restul infecția este ușoară. La cei care au avut boala anterior, vaccinarea, acționând ca un rapel, reduce frecvența exacerbărilor de zona zoster. Pacienții cu leucemie sunt vaccinați după 1 an de remisie pe fondul terapiei de întreținere cu un număr de limfocite de cel puțin 700 în 1 μl și trombocite peste 100.000 în 1 μl. Vaccinarea este eficientă și la pacienții cu transplant de măduvă osoasă și organe solide.

Pacienții cu leucemie prezintă un risc ridicat de hepatită B din cauza transfuziilor repetate de sânge. În prezent, acești pacienți sunt protejați de infecția cu hepatita B prin administrarea de imunoglobuline specifice, de obicei în combinație cu imunizarea activă într-o etapă ulterioară a tratamentului.

Pacienții cu limfogranulomatoză sunt vaccinați conform regulilor de mai sus. Având în vedere susceptibilitatea lor deosebită la infecțiile cauzate de microorganisme capsulare, li se recomandă, de asemenea, administrarea vaccinului Hib, iar la vârsta peste 2 ani - vaccinuri împotriva infecțiilor pneumococice și meningococice A și C. Vaccinarea trebuie efectuată cu 10-15 zile înainte de începerea următorului tratament sau la 3 luni sau mai mult de la finalizarea acestuia. Aceleași tactici sunt utilizate la copiii cu asplenie și neutropenie, care prezintă un risc crescut de infecție bacteriemică cu microorganisme capsulare.

Imunosupresia reduce nivelurile de anticorpi, așa că, după remisie, vaccinarea (sau revaccinarea) este indicată împotriva difteriei și tetanosului, rujeolei (chiar și după 1 sau 2 vaccinări), rubeolei și oreionului, gripei, hepatitei B și varicelei.

Copiii după transplantul de măduvă osoasă sunt vaccinați cu vaccinuri inactivite la cel puțin 6 luni, cu vaccinuri vii - de două ori la fiecare 2 ani (interval de 1 lună).

Defecte imune care determină o susceptibilitate crescută la infecții cu agenți patogeni capsulari (pneumococ, H. influenzae tip b, meningococ). Printre aceștia se numără pacienții cu asplenie (un defect în formarea anticorpilor IgM) care prezintă un risc ridicat de pneumonie (incidență 226 la 100.000 de pacienți, OR 20,5), care persistă timp de decenii după îndepărtarea splinei. În anemia falciformă (asplenie funcțională) la pacienții cu vârsta sub 5 ani, incidența infecției pneumococice (6,9 la 100 persoane-an) este de 30-100 de ori mai mare decât ratele de incidență ale populației generale. La pacienții cu diabet zaharat, infecția pneumococică, deși nu apare mai des decât la persoanele sănătoase, este severă, cu o rată a mortalității de 17-42%.

Recidivele infecției meningococice sunt frecvente la persoanele cu deficit de properdină, C3 și o serie de componente ulterioare ale complementului; li se recomandă vaccinarea cu un vaccin polizaharidic la fiecare 3 ani.

Monitorizarea rezultatelor vaccinării persoanelor cu imunodeficiență și imunosupresie prin determinarea titrurilor anticorpilor corespunzători este obligatorie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Terapia cu corticosteroizi

Steroizii provoacă imunosupresie semnificativă numai atunci când se utilizează doze mari (prednisolon >2 mg/kg/zi sau >20 mg/zi pentru un copil >10 kg) timp de mai mult de 14 zile. Vaccinurile inactivate se administrează acestor copii la ora obișnuită după recuperare, vaccinurile cu virusuri vii se administrează nu mai devreme de 1 lună după terminarea tratamentului. Vaccinurile cu virusuri vii și inactivate se administrează în mod obișnuit persoanelor care primesc medicamente steroizi sub formă de:

• Cursuri pe termen scurt (până la 1 săptămână) în orice doză;
• cure de până la 2 săptămâni în doze mici sau medii (până la 1 mg/kg/zi de prednisolon);
• pe termen lung în doze de întreținere (de exemplu, 10 mg de prednisolon o dată la două zile);
• terapie de substituție în doze mici (fiziologice);
• local: pe piele, prin inhalare, sub formă de picături oftalmice, în interiorul articulației.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]