Vaccinarea persoanelor cu imunodeficiență

Pentru toți oamenii care au imunodeficiență, numai vaccinurile vii care pot provoca boli sunt periculoase. Diagnosticul imunodeficienței este clinic, deși necesită confirmare de laborator.

Conform clasificării OMS, se disting următoarele tipuri de imunodeficiență:

• primar (ereditar);
• imunodeficienței asociate cu boli severe (în principal limfoproliferative și oncologice);
• imunosupresia medicamentului și a radiațiilor;
• imunodeficienței dobândite (SIDA).

Imunodeficiența trebuie suspectată la un pacient cu infecții bacteriene, fungice sau oportuniste repetate. La copii fără astfel de manifestări - numai pe baza ARI frecventă, a asteniei generale etc. Diagnosticul imunodeficienței este neîntemeiat, astfel de copii sunt vaccinați ca de obicei. Termenii "imunodeficiență secundară", "reactivitate scăzută" și altele asemănătoare, care se referă de obicei la condițiile după o infecție anterioară, care au devenit răspândite în Rusia, nu pot fi considerate echivalente cu starea de imunodeficiență; un astfel de "diagnostic" nu poate servi drept scuză pentru a nu lua vaccinuri.

Confirmarea la laborator a diagnosticului de "imunodeficiență" se bazează pe identificarea indicatorilor imunologici care se află în afara domeniului normelor lor (destul de largi). Un copil care nu are o imagine clinică corespunzătoare afișează de obicei abateri de la "indicatori de status imunitar" care nu ating nivelurile tipice pentru o stare de imunodeficiență specifică. Astfel de schimbări nu pot servi în sine ca o scuză pentru refuzul de a se vaccina. Fluctuațiile în nivelurile de imunoglobuline și populația de celule T, modificări în raportul limfocitelor, activitatea fagocitoza și așa mai departe. E. Apar în mod natural în diferite boli și condiții, fără a se atinge nivelurile de prag și nu sunt însoțite de manifestări clinice. Importanța lor patologică este îndoielnică, cel mai adesea reflectă fluctuațiile ciclice ale parametrilor imunologici foarte dinamici în timpul bolii. Cheltuielile enorme privind producerea de imunograme la copiii fără manifestări clinice ale imunodeficienței nu sunt justificate, iar concluziile "profunde" despre ele sunt asemănătoare cu horoscoapele astrologilor.

Reguli generale pentru imunizarea persoanelor cu imunodeficiență

Vaccinurile inactivate sunt complet sigure la pacienții cu imunodeficiență. Vaccinurile vii sunt contraindicate în principiu, deși sunt injectate cu HIV.

Starea imunodeficienței primare

Sa demonstrat un risc crescut de complicații pentru acești pacienți cu privire la vaccinurile vii. BCG-itis Acest poliomielită asociat vaccin (VAP) atunci când se utilizează OPV și encefalita ca raspuns la vaccinul antirujeolic la persoanele cu și hipogamaglobulinemie generalizate și BCG-osteită copii formă combinată de deficit imun, boala granulomatoasă cronică și defecte în sistemul de interferon y și interleukina 12. Manifestările clinice ale imunodeficienței absente la sugari atunci când este administrat cu BCG, și cel mai des și de vârstă 3 luni, atunci când a fost administrat OPV (acest lucru se datorează compensații insuficiente de imunoglobuline IgG materne proprii uri); Din acest motiv, peste-studiul copiilor în primele luni ale existenței imunodeficienta nu este informativ, și aproape ireal.

Imunizarea cu vaccinuri vii ale persoanelor cu imunodeficiență

Tipul imunodeficienței	Momentul introducerii vaccinurilor vii
Imunodeficiențe primare	Vaccinurile vii nu sunt injectate, OPV este înlocuit cu IPV
Suprimarea imunității bolii (tumori, leucemie)	Vaccinurile live sunt introduse în remisiune pe o bază individuală
Imunosupresia, radioterapia	Nu mai devreme de 3 luni de la terminarea tratamentului
Corticosteroizi (doze indicate de prednisolon)
În interior> 2 mg / kg / zi (> 20 mg / zi cu o greutate mai mare de 10 kg) timp de mai mult de 14 zile	După 1 lună. După terminarea cursului
Aceeași doză este mai mică de 14 zile sau o doză mai mică de 2 mg / kg / zi (<20 mg / zi)	Imediat după terminarea tratamentului
Tratament suportiv	În contextul tratamentului
Terapia locală (picături în ochi, nas, inhalare, spray-uri și unguente, în articulație)	În contextul tratamentului
Infecția cu HIV
Asimptomatice - în absența semnelor de laborator de imunodeficiență	Rădăcină, parotidă, rubeolă - cu control al anticorpilor după 6 luni. și re-inoculare în cazul nivelului lor scăzut
Cu semne de imunodeficiență	Protecția se efectuează prin imunoglobulină

Stările care vă fac să vă gândiți la posibilitatea imunodeficienței primare (de la obiectul vaccinării sau de la un membru al familiei) sunt:

• boală pură, în special recurentă purulentă;
• paraproctită, fistula anorectală;
• prezența candidozei persistente a cavității orale, a altor mucoaselor și a pielii;
• pneumonie pneumocystis;
• eczeme persistente, inclusiv seboree;
• trombocitopenie;
• prezența în familia unui pacient cu imunodeficiență.

La copiii cu astfel de afecțiuni este necesar să se determine conținutul celor 3 clase de imunoglobuline, este posibilă imunodeficiența cu o scădere a nivelurilor de imunoglobuline de cel puțin o clasă sub limita inferioară a normei. Permite să se suspecteze imunodeficiența umorală o scădere a proporției de y-globuline sub 10% în fracțiunile de proteine ale sângelui. Pentru a evalua starea deficitului de celule T, utilizați teste cutanate cu tuberculină (BCG vaccinat) și candidină - pierderea probelor negative necesită studii suplimentare. Diagnosticul bolii granulomatoase cronice este confirmat de o probă cu albastru tetrazoliu sau similar.

BCG nu este administrat la nou-născuți a căror familie are copii cu semne de imunodeficiență sau copii care au decedat din cauza patologiei nerecodate.

Pentru a proteja copiii cu imunodeficiență primară de rujeolă, în cazul contactului cu pacienții se utilizează imunoglobulină umană (acești copii primesc de obicei terapie de substituție a imunoglobulinelor, care îi protejează de infecție).

Copiii cu imunodeficiență primară sunt vaccinați cu toate vaccinurile inactivate, inclusiv pe fundalul terapiei de substituție cu imunoglobuline. Deoarece multe dintre ele dau un răspuns imun redus, este de dorit să se determine titrurile de anticorpi la sfârșitul seriei de vaccinare primară și să se administreze doze suplimentare după cum este necesar. Răspunsul la toxoidul difteric și tetanic este complet absent la copiii cu sindrom hiper-IgE, sindroame de deficit de anticorpi.

Efectul imunosupresiei asupra nivelelor de anticorpi

Infecție	Păstrarea anticorpilor
	Postinfektsionnыe	Postvaktsinalynыe
Stolbnяk		Salvate
Difterie		Salvate
Poliomielită		Salvate
Rubeola		Redus
Pneumococic		Conservate (limfom)
Chicken Pox	Redus
Hepatita B	Redus
Gripă	Redus

Hipogamaglobulinemie tranzitorie

Această așa-numita „Start imunologic târziu“ este, de obicei, a avut loc la 2-4 ani, acești copii pot fi vaccinate vaccinuri ucise, și după normalizarea imunoglobuline pentru vaccinarea împotriva rujeolei, rubeolei si oreionului. BCG, acești copii de obicei suferă.

Se asociază cu imunodeficiența bolilor și terapia imunosupresoare

Răspunsul imun este suprimat în leucemii, limfogranulomatoza și alte limfoame, într-o măsură mai mică într-un număr de tumori solide; aceasta este o contraindicație pentru introducerea vaccinurilor vii, mai ales că acești copii primesc de obicei terapie imunosupresivă. Deși introducerea vaccinurilor uciși în perioada acută nu este contraindicată, răspunsul imun la un număr de vaccinuri este adesea redus:

• Răspunsul la toxoidul difteric și tetanic este bun (pe doză de rapel), mai rău pentru seria primară.
• Vaccinul Hib este de obicei un răspuns bun.
• Răspunsul la Grippol nu scade, dar la vârsta preșcolară sunt necesare 2 doze.
• Vaccinul împotriva hepatitei B - răspunsul imun este extrem de slab.

Din acest motiv, se recomandă ca un număr de vaccinuri să nu fie administrate mai devreme de 4 săptămâni după terminarea tratamentului (cu un număr de limfocite mai mare de 1000 în 1 μl). Vaccinurile vii sunt administrate individual, cel puțin după 3 luni. După terminarea imunosupresiei.

La copiii cu leucemie limfoblastică acută în contact cu varicela (sau zona zoster, este adesea exacerbat in supravietuitorii de coleg de camera varicela), este necesar să se întrerupă un curs de chimioterapie, utilizarea profilactică de aciclovir poate fi, de asemenea, aplicate la / de la imunoglobulină umană. Cusută de încredere realizat de vaccinare recomandată de OMS și este larg realizată în lume: previne boala în 85% dintre pacienți în restul infecției este ușoară. La persoanele care au avut de vaccinare, care acționează ca un rapel, reduce frecvența exacerbari de herpes zoster. La pacienții cu leucemie vaccinați la 1 an de terapie de întreținere remisie în fundal cu numărul de limfocite nu este mai mică de 700 în 1 L și număr de trombocite de mai mult de 100 000 per 1 ml. Vaccinarea este, de asemenea, eficientă la pacienții care primesc transplanturi de măduvă osoasă și organe solide.

La pacienții cu leucemie, riscul de hepatită B este ridicat datorită transfuziilor sanguine repetate. În prezent, acești pacienți sunt protejați împotriva infecției cu hepatita B prin administrarea unei imunoglobuline specifice, de obicei în combinație cu imunizarea activă într-o etapă ulterioară de tratament.

Pacienții cu limfogranulomatoză sunt vaccinați conform regulilor de mai sus. Având în vedere sensibilitatea lor extremă la infecții cauzate de capsulare microorganisme, este recomandat să se introducă vaccinul Hib si in varsta de 2 ani - un vaccin împotriva infecțiilor pneumococice C și A și meningococică. Vaccinarea trebuie făcută cu 10-15 zile înainte de începerea următorului ciclu de tratament sau după 3 luni. și mai mult după terminarea ei. Aceeași tactică este utilizată la copiii cu aslenă și neutropenie, având un risc crescut de infecție bacteremică cu microorganisme capsulare.

Imunosupresia reduce nivelurile de anticorpi, astfel încât ieșirea vaccinării remisiune ilustrației (sau rapel) împotriva difteriei și tetanosului, rujeolei (chiar si dupa una sau doua imunizări), rubeola si oreion, gripa, hepatita B, varicela.

Copiii după transplantul de măduvă osoasă sunt vaccinați cu vaccinuri uciși timp de cel puțin 6 luni, vaccinuri vii - după 2 ani, de două ori (interval de 1 lună)

Defectele imune care cauzează o sensibilitate crescută la infecția cu agenți patogeni capsulari (pneumococcus, H. Influenzae tip b, meningococ). Acestea includ pacienți cu asplenie (formare IgM-anticorp defect), care au un risc crescut de pneumonie (incidență de 226 la 100 000 de pacienți, OR 20,5), care persistă timp de decenii după îndepărtarea splinei. Atunci când siclemie (asplenie funcțională) sub vârsta de 5 ani, incidența infecțiilor pneumococice (6,9 la 100 de persoane-ani), de 30-100 ori mai mare decât incidența din totalul populației. La pacienții cu diabet zaharat, infecția pneumococică, deși nu apare mai des decât la persoanele sănătoase, curge foarte puternic, cu o rată a mortalității de 17-42%.

Reacțiile de infecție meningococică sunt frecvente la persoanele cu deficiență de properdin, C3 și un număr de componente complementare ulterioare, li se recomandă să se vaccineze cu vaccin polizaharidic la fiecare 3 ani.

Controlul asupra rezultatelor vaccinării persoanelor cu imunodeficiență și imunosupresie prin determinarea titrurilor anticorpilor corespunzători este obligatorie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Terapia cu corticosteroizi

Steroizii duc la imunosupresie severă numai atunci când se utilizează doze mari (prednisolon> 2 mg / kg / zi sau> 20 mg / zi pentru un copil> 10 kg) timp de mai mult de 14 zile. La astfel de copii, vaccinurile ucise sunt introduse la ora obișnuită de recuperare, vaccinurile vii sunt administrate nu mai devreme de 1 lună după terminarea tratamentului. Vaccinurile vii și inactive sunt administrate în mod obișnuit persoanelor care primesc preparate steroidice sub formă de:

• cursuri pe termen scurt (până la o săptămână) în orice doză;
• cursuri de până la 2 săptămâni în doze mici sau medii (până la 1 mg / kg / zi de prednisolon);
• pe termen lung în doze de întreținere (de exemplu, 10 mg prednisolon în fiecare zi);
• terapie de substituție în doze mici (fiziologice);
• topic: ocular, în inhalări, sub formă de picături pentru ochi, în interiorul articulației.

[9], [10], [11], [12]