Uter dublu

Un uter dublu este o afecțiune congenitală foarte rară. Este un defect de dezvoltare al organului reproducător, care în timpul dezvoltării sale devine pereche, ca urmare a nefuziunii embriogenetice a canalelor mülleriene. Un uter dublu are două coluri uterine separate și uneori chiar un vagin dublu: fiecare dintre utere este echipat cu un corn conectat la trompa uterină, „privind” spre ovarul corespunzător.

Femeile cu uter dublu nu își dau seama întotdeauna de „particularitatea” lor, deoarece anomalia se poate manifesta clinic, iar sarcina este destul de probabilă. Dacă tulburarea creează probleme cu sănătatea reproductivă, atunci recurg la intervenția chirurgicală - singura modalitate de a corecta patologia.

Epidemiologie

Uterul dublu este un defect congenital al mecanismului reproducător. Această tulburare apare ca urmare a unei incapacități complete de a conecta canalele mulleriene de-a lungul liniei mediane, ceea ce duce la formarea a două organe uterine separate cu un sept vaginal. Această anomalie este considerată rară: rata de incidență variază de la 1:1000 la 1:30000 (conform informațiilor statistice colectate în Statele Unite ale Americii, incidența este de 1 caz la 3 mii de femei).

Fiecare dintre uterele formate este conectat la o trompă uterină și la un ovar corespunzător.

Apariția sarcinii gemelare, în care fătul se dezvoltă într-un uter separat, la pacientele diagnosticate cu uter dublu este un caz deosebit de rar, apărând cu o frecvență de 1:1 milion.

Apariția unei sarcini cu uter dublu este considerată destul de probabilă, cu condiția să nu existe alte tulburări de reproducere. Conform statisticilor, infertilitatea se observă la 12-30% dintre paciente, iar frecvența avortului spontan variază între 30-80%, frecvența nașterilor premature fiind de aproximativ 28%. Nu s-a clarificat încă dacă acești indicatori sunt doar o consecință a unei anomalii de organ sau dacă uterul dublu este combinat cu insuficiență morfofuncțională și o defecțiune a mecanismului hormonal hipotalamo-hipofizo-ovarian, precum și cu o tulburare în formarea sistemului fetoplacentar.

Gestoza în timpul sarcinii este detectată la aproximativ 10% dintre femeile cu uter dublu, poziția fetală anormală fiind determinată în 15-20% din cazuri. De asemenea, se observă o frecvență ridicată a nașterilor chirurgicale (cezariană) - în 45% din cazuri. Hipotrofia fetală a fost detectată în 27%, iar greutatea mică la naștere - în 15% din cazuri.

Potrivit experților, femeile cu o anomalie prezintă adesea hipertensiune arterială în timpul sarcinii, iar preeclampsia apare de două ori mai des decât la alte femei însărcinate cu un uter normal.

Cauze uter geamăn

Sistemul urogenital în ansamblu se formează în perioada intrauterină dintr-o singură verigă embrionară, astfel încât orice perturbare a acestuia poate deveni cauza principală a formării mai multor defecte simultan. De exemplu, un uter dublu se găsește adesea în combinație cu alte boli congenitale ale sistemului genitourinar. O astfel de problemă poate apărea în următoarele cazuri:

• în tulburări genetice;
• în sarcini severe (amenințare prelungită de avort spontan, gestație, lipsă de nutrienți, infecție intrauterină a fătului);
• intoxicație prelungită în timpul sarcinii (de exemplu, indusă de medicamente, profesională etc.);
• boli sistemice complexe la viitoarea mamă.

În multe cazuri, adevărata cauză a încălcării nu poate fi determinată.

Hazel Johnson și uterul dublu

O astfel de anomalie precum uterul dublu a existat dintotdeauna. Cu toate acestea, o atenție deosebită asupra problemei a apărut după ce a fost făcută publică povestea lui Hazel Johnson, o femeie din High Wycombe (Marea Britanie), care a fost descoperită cu o dedublare completă a uterului. Hazel a participat la o emisiune populară de pe canalul ITV, unde a povestit întregii țări despre particularitatea sa. Ea a subliniat, printre altele, că se simte destul de confortabil și practic nu suferă de anomalie. Singura problemă este începutul ciclului lunar, care este mai dificil decât ar trebui să fie în mod normal.

Medicii au examinat pacienta și au concluzionat că nu este necesară corectarea chirurgicală a defectului la Hazel. Cu toate acestea, dacă femeia dorește să rămână însărcinată, va trebui să fie constant sub supravegherea specialiștilor - în special, din cauza dimensiunilor mici ale organelor genitale interne duble. Se recomandă cezariană.

Factori de risc

Factorii de risc deosebit de comuni includ:

• expunerea femeii la riscuri profesionale în timpul sarcinii;
• obiceiuri proaste (consumul de alcool, fumatul, dependența de droguri);
• infecții virale în timpul sarcinii (gripă, toxoplasmoză, rubeolă);
• efectele intoxicante ale medicamentelor.

Există dovezi ale unei posibile predispoziții genetice la dezvoltarea anomaliilor organelor reproducătoare. Astfel, s-a constatat că riscul de a dezvolta un uter dublu a crescut în familiile în care au fost înregistrate anterior cazuri de alte defecte de dezvoltare - de exemplu, dedublarea rinichilor, hipoplazie etc.

Factorii de risc în timpul sarcinii includ:

• infecții virale respiratorii acute în primul trimestru de sarcină;
• administrarea de medicamente hormonale sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, salicilați;
• gestoză.

Femeile aflate în situații de risc necesită diagnostice prenatale amănunțite, introducerea unor tactici raționale de gestionare a sarcinii și detectarea la timp a tulburărilor.

Patogeneza

Din punct de vedere patogenetic, se disting mai multe tipuri de dezvoltare a unui uter dublu:

• Duplicație completă, în care există atât două organe uterine, cât și două vagine care nu sunt conectate între ele.
• Duplicație incompletă, când există două organe uterine și două vagine, separate într-un anumit loc printr-o membrană musculo-fibroasă.
• O duplicație completă cu un singur vagin, în care există două organe uterine și două coluri uterine, dar un singur vagin.
• Duplicație uterină cu un col uterin și un vagin.
• Dublarea uterină, în care există un organ complet și unul rudimentar (subdezvoltat).
• Uter bicorn, parțial împărțit în două zone.
• Uter în formă de șa cu un fundus deformat fără divizarea organului.
• Un uter, divizat de un sept (parțial sau complet).

Organul reproducător bicorn cu o membrană internă parțial suprapusă (așa-numita subseptie uterină) este împărțit în două jumătăți care comunică în regiunea cervicală. Membrana poate varia în dimensiune. Acest defect este asociat cu o reabsorbție insuficientă a joncțiunii canalelor mülleriene.

În prezența unei membrane septale complete (uterus septis), întreaga cavitate uterină internă este împrejmuită, formând două părți izolate una de cealaltă - de la fundus până la osul intern.

Corpul dublu (divizat) și colul uterin comun (uterus bicollis unicollis) sunt o pereche de cavități uterine separate care au în comun un canal cervical.

Un corp dublu cu o modificare atrofică sau atretică într-un corn trebuie distins de o anomalie congenitală în dezvoltarea părții uterine și fuziunea post-traumatică a cavității sale.

Formarea unui uter bicorn cu o cavitate internă atrezică se datorează necontopirii canalelor mülleriene și contopirii lumenului acestora. Organul reproducător în sine are o structură puternică sau are o cavitate mică separată în zona unuia dintre corni. [ 1 ]

Simptome uter geamăn

Majoritatea pacientelor cu uter dublu nu prezintă semne patologice: au un ciclu lunar normal și regulat, deși uneori sângerarea menstruală este mai abundentă. Odată cu dublarea completă a organului și cu un vagin dublu, apar probleme în sfera intimă. [ 2 ]

La unele femei, simptomele sunt detectate ceva mai târziu - în special, pot apărea probleme asociate cu concepția și nașterea unui copil:

• amenințarea unui avort spontan pe întreaga perioadă de gestație;
• întreruperea spontană a sarcinii într-un stadiu incipient;
• avorturi spontane tardive;
• formarea avortului spontan obișnuit;
• naștere prematură;
• infertilitate.

Cu un al doilea organ uterin rudimentar, pot apărea probleme asociate cu deteriorarea fluxului de sânge menstrual:

• durere în abdomenul inferior, care se intensifică în timpul menstruației;
• mărirea abdomenului, senzație de presiune și distensie.

Dacă partea rudimentară este conectată la colul uterin, atunci pot apărea următoarele simptome:

• spotting cu câteva zile înainte de menstruație și câteva zile după menstruație;
• sângerări menstruale abundente.

Într-o astfel de situație, crește riscul de a dezvolta o sarcină ectopică. În plus, este posibilă formarea endometriozei genitale, care este însoțită de următoarele simptome:

• scurgeri cu sânge la mijlocul ciclului menstrual;
• slăbiciune crescândă, oboseală;
• algomenoree;
• durere pelviană;
• probleme cu conceperea unei sarcini;
• hipermenoree;
• neregularitatea ciclului lunar;
• durere și disconfort în timpul și după actul sexual.

Adesea, pacienta nici măcar nu bănuiește că are o astfel de caracteristică - un uter dublu. Femeia duce o viață normală, se căsătorește, rămâne însărcinată, naște un copil. În majoritatea cazurilor, totul se desfășoară fără simptome specifice. Pot apărea dificultăți dacă vorbim nu doar despre un uter dublu, ci și despre un vagin dublu.

Unele paciente au menstruații excesiv de abundente și deosebit de inconfortabile: o astfel de tulburare poate servi drept motiv pentru consultarea unui medic, în cazul în care se descoperă o anomalie de dezvoltare.

Configurația alterată a organului într-un uter dublu poate afecta negativ funcționalitatea altor organe din apropiere: femeia simte că ceva nu este în regulă cu ea. Disconfortul poate fi atât fizic (durere abdominală, senzație de distensie și presiune), cât și psihologic (dacă pacienta este conștientă de particularitatea ei). Mulți oameni asociază în mod eronat un uter dublu cu inferioritatea feminină, inadecvarea, imposibilitatea maternității și a întemeierii unei familii. Starea psihologică a pacientelor este foarte importantă pentru concepție: dacă te pregătești dinainte pentru eșec, atunci concepția s-ar putea să nu aibă loc (ca, de altfel, la femeile cu un uter normal). Problemele legate de sarcină apar și în prezența unor tulburări concomitente - de exemplu, hipofuncție ovariană, deficit hormonal etc. Un uter dublu este o patologie rară, dar se întâmplă și mai rar ca unul sau ambele utere să fie subdezvoltate.

Uterul dublu și sarcina

În majoritatea cazurilor, un uter dublu nu este un obstacol în calea conceperii unui copil – dar numai cu condiția să nu existe defecte din partea altor organe de reproducere.

Când o femeie rămâne însărcinată, se poate confrunta cu următoarele probleme:

• întreruperea spontană a sarcinii;
• naștere prematură;
• poziția atipică a fătului;
• sângerare postpartum abundentă.

Cel mai adesea, în cazul unui uter dublu, doar unul dintre organele uterine este complet pregătit pentru concepție și gestație, în timp ce al doilea are caracteristici ceva mai slabe - poate fi clasificat drept organ rudimentar. Este demn de remarcat faptul că, pe măsură ce sarcina progresează, acest „rudiment” începe și el să crească, ceea ce apare aproximativ până în luna a cincea, fiind asociat cu o activitate hormonală crescută.

Pentru majoritatea pacientelor, un uter dublu nu prezintă niciun pericol, nu afectează funcția reproductivă și nu necesită intervenție medicală. Cu toate acestea, sarcina trebuie să se desfășoare sub supraveghere medicală regulată pentru a evita complicațiile și tulburările în timpul procesului de gestație.

Dacă are loc un avort spontan, se efectuează chiuretaj de urgență atât al primului, cât și al celui de-al doilea organ. [ 3 ]

În cazuri izolate, sarcina a fost observată în două utere în același timp: în astfel de situații, o femeie năștea mai întâi un copil, iar doar câteva săptămâni mai târziu un al doilea.

Necesitatea întreruperii medicamentoase a sarcinii este discutată în următoarele cazuri:

• dacă embrionul nu este atașat corect (de exemplu, la septul interuterin);
• în caz de hipoplazie a endometrului uterin;
• în caz de insuficiență cervicală;
• când un embrion se dezvoltă într-un organ rudimentar care nu este potrivit pentru implantare. [ 4 ]

Complicații și consecințe

Prezența unui uter dublu duce uneori la erori de diagnostic. Drept urmare, se prescrie un tratament incorect, inclusiv intervenții chirurgicale nejustificate, cum ar fi apendicectomia, tubectomia, îndepărtarea anexelor, a canalului cervical și a streptococului vaginal.

Alte consecințe neplăcute pot include:

• dificultăți cu intimitatea (senzații neplăcute etc.);
• acumularea de sânge menstrual în partea rudimentară a uterului;
• procese infecțioase (formarea de cavități purulente în organele genitale interne);
• dificultăți în nașterea unui copil (avorturi spontane, nașteri premature);
• dificultăți de concepție (infertilitate).

Diagnostice uter geamăn

Principalele metode de diagnostic care permit detectarea unui uter dublu sunt următoarele:

• examinare cu ultrasunete (de preferință transvaginală);
• histeroscopie, histerosalpingografie;
• imagistica prin rezonanță magnetică;
• laparoscopie.

Prima etapă a diagnosticului include de obicei proceduri mai accesibile: ecografia și imagistica prin rezonanță magnetică. Însă endoscopia sub formă de laparoscopie și histeroscopie este potrivită dacă este necesar să se combine diagnosticul și tratamentul bolii. În acest caz, este posibilă nu numai detectarea anomaliei, ci uneori și îndepărtarea cornului rudimentar nefuncțional.

Diagnosticul instrumental sub formă de ecografie și imagistică prin rezonanță magnetică este considerat cel mai informativ, sigur și accesibil. Acesta nu supune organismul la radiații, dar permite determinarea modificărilor anatomice precise ale organelor reproducătoare. În cazul deduplicării complete, în timpul diagnosticului RMN, se vizualizează două organe uterine izolate, din fiecare dintre ele pornind o trompă uterină cu un ovar, două coluri uterine izolate și două vagine (sept vaginal complet). Două coluri uterine și vagine au un contact strâns cu pereții. Atât organele uterine, cât și vaginele pot fi separate unul de celălalt prin vezică urinară și/sau rect sau se pot atinge reciproc prin pereți. Un uter dublu poate fi complet complet anatomic și fiziologic sau poate avea o a doua jumătate subdezvoltată. Folosind examinarea ponderată T2, este posibil să se distingă straturile uterului, în funcție de intensitatea semnalului:

1. Stratul central hiperintens corespunde endometrului și țesutului mucos care căptușește cavitatea uterină.
2. Un strat îngust adiacent stratului central, denumit regiune de tranziție.
3. Stratul exterior este miometrul, care are o intensitate medie a semnalului.

Ca teste suplimentare, pacientului i se prescriu teste de laborator:

• analiză generală de sânge;
• analiză generală de urină;
• coagulogramă;
• analiză biochimică a sângelui (uree, creatinină, proteine totale, glucoză);
• studii hormonale.

Necesitatea tratamentului este determinată, în primul rând, de prezența plângerilor din partea pacientei. Medicul trebuie să obțină informații despre calitatea vieții sexuale a femeii, dacă au existat tentative de a rămâne însărcinată, dacă au existat și alte probleme cu sistemul urogenital (boli, intervenții chirurgicale, avorturi, avorturi spontane etc.). Calitatea funcției menstruale este analizată în mod necesar, clarificându-se următoarele întrebări:

• perioada de debut a primei menstruații (la ce vârstă);
• regularitatea ciclului lunar;
• sângerare abundentă;
• durere la începutul menstruației;
• durata ciclului;
• prezența secrețiilor vaginale la mijlocul ciclului.

În plus, se efectuează un examen în scaun ginecologic, un examen vaginal bimanual (necesar pentru palparea dimensiunii organelor genitale interne, a relației acestora, a stării ligamentelor, a mobilității anexei, a durerii etc.). [ 5 ]

Diagnostic diferentiat

Astăzi, există o mulțime de metode moderne de vizualizare a organelor interne. Însă, în ciuda acestui fapt, diagnosticul unui uter dublu poate fi dificil, ceea ce implică recunoașterea eronată a patologiei. Conform statisticilor, diagnosticele incorecte și, în consecință, prescrierea incorectă a terapiei pentru un uter dublu duc la intervenții chirurgicale nejustificate în aproximativ 30% din cazuri. Pentru a evita acest lucru, specialiștii recomandă ca, dacă există suspiciunea de dedublare a organelor, să se efectueze obligatoriu un RMN, care permite o diferențiere mai precisă a bolilor și oferă mult mai multe informații despre patologia existentă.

Cele mai mari dificultăți în diagnosticul diferențial apar cu astfel de tipuri de anomalii uterine, cum ar fi dedublarea completă, bicornarea, prezența unui sept și uterul în formă de șa.

Histeroscopia și histerosalpingografia pot fi utilizate pentru a suspecta o anomalie. Cu toate acestea, aceste metode nu sunt întotdeauna aplicabile, în principal din cauza caracterului lor invaziv: astfel de proceduri nu sunt utilizate la copii și fete tinere care nu au avut anterior relații sexuale. În plus, histeroscopia și histerosalpingografia oferă o imagine doar a contururilor interne ale cavității organului, iar aceste informații sunt insuficiente pentru diagnosticul diferențial. Conturul extern poate fi examinat prin laparoscopie, dar și această metodă este invazivă. [ 6 ]

Printre metodele neinvazive de interpretare fiabilă a patologiei se utilizează ecografia și imagistica prin rezonanță magnetică, care permit evaluarea atât a conturului uterin intern, cât și a celui extern. Deoarece ecografia transvaginală este optimă, această procedură este contraindicată la copii și fete înainte de începerea activității sexuale. Prin urmare, se preferă adesea RMN-ul, cu o analiză a configurației într-o imagine ponderată T2 într-un plan standard (coronal, trasat de-a lungul axei corpului uterin). Pentru o diferențiere ulterioară, părțile interstițiale ale trompelor uterine sunt utilizate ca puncte de control pentru trasarea unei linii între ele.

Tratament uter geamăn

Nu este nevoie de tratament dacă uterul dublu nu cauzează probleme în funcția reproductivă, sexuală și menstruală, nu prezintă complicații și tulburări din partea altor organe. O abordare specială a tratamentului este necesară dacă anomalia este însoțită de acumularea de sânge menstrual în cavitățile organelor reproducătoare. Această patologie se caracterizează prin dureri severe, în special odată cu apariția unui nou ciclu lunar. Unele femei dezvoltă complicații infecțioase sub forma formării de focare inflamatorii purulente.

Tratamentul chirurgical este necesar dacă pacienta are probleme în aspectul sexual, probleme de concepție și naștere. Tipul și complexitatea intervenției depind de defectul specific și de gradul acestuia. În acest caz, intervenția chirurgicală este singura modalitate de a corecta patologia. Chirurgii utilizează de obicei tehnici minim invazive, inclusiv tehnologia laser și coagularea. Una dintre cele mai frecvente operații este histerorezectoscopia, în timpul căreia medicul îndepărtează septul care împarte organul în două părți.

În general, există următoarele indicații pentru intervenția chirurgicală:

• structură anormală a vaginului care interferează cu viața sexuală normală;
• al doilea uter rudimentar închis;
• al doilea uter subdezvoltat, cu o probabilitate mare de a dezvolta o sarcină ectopică în acesta;
• avorturi spontane obișnuite;
• septul uterin;
• combinație de uter dublu și alte anomalii și patologii uroginecologice.

În cazul tulburărilor de flux sanguin menstrual, pereții vaginali sunt disecați, se formează contact între cavitatea „de lucru” și cea închisă, se deschide și se drenează locul de acumulare, se efectuează igienizarea vaginală. În timpul laparoscopiei, se examinează localizarea uterină, se efectuează o procedură de golire a locului și se igienizează cavitatea abdominală.

Aplazia vaginală este o indicație pentru utilizarea colpoelogației (bougienajului) și colpopoiezei (formarea artificială a canalului vaginal din țesutul bursei seroase uterorectale).

Dacă se constată că o femeie are un sept intrauterin subțire, atunci este optim să se efectueze operația Tompkins, care permite formarea unei cavități uterine solide. [ 7 ]

Un sept incomplet, dar dens, este o indicație pentru operația Jones. Pentru a crea o singură cavitate în organ, chirurgul efectuează o excizie parțială în formă de pană a membranei, după care disecă părțile rămase. Ca rezultat, se creează o cavitate uterină suficient de mare, păstrând în același timp endomiometrul.

Un uter bicorn cu o fuziune a cornelor joasă este o indicație pentru operația Strassmann, iar cu o fuziune înaltă sau medie, corpul uterului este disecat sub zona de fuziune a cornelor, cu deschiderea ulterioară a cavităților primului și celui de-al doilea corn. Această metodă de intervenție facilitează recuperarea și reduce trauma operației.

În cazul dublării complete, se efectuează o operațiune în două etape, constând din următoarele etape:

• disecția septului vaginal și formarea unui singur col uterin;
• efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice (metroplastie).

O complicație a unei astfel de operații poate fi dezvoltarea insuficienței istmico-cervicale.

Profilaxie

Nu există o prevenție specifică a dezvoltării unui uter dublu. Puteți limita riscul anomaliei dacă vă pregătiți cu atenție pentru sarcină și urmați toate recomandările medicului pe întreaga perioadă de gestație.

Experții vorbesc despre următoarele măsuri preventive:

• vizitați un ginecolog în mod regulat (de două ori pe an);
• planificați și pregătiți-vă pentru sarcină în timp util (fiți examinați complet, tratați bolile cronice și infecțiile existente);
• prevenirea dezvoltării sarcinilor nedorite, excluderea avorturilor;
• înregistrați-vă la un medic obstetrician-ginecolog pentru sarcină în timp util (înainte de săptămâna a 13-a de gestație);
• În timpul sarcinii, consultați medicul în mod regulat (optim o dată la 7-14 zile, mai des dacă este indicat) și urmați recomandările acestuia;
• renunțați la obiceiurile proaste, mâncați normal și nutritiv, nu vă automedicați, evitați intoxicația.

Ideal este ca un cuplu să ceară sfatul unui medic în etapa de planificare a sarcinii. Într-o astfel de situație, medicul are posibilitatea de a efectua examinările necesare, de a întocmi un plan individual de măsuri preventive necesare pentru a crea condiții optime pentru maturarea ovulului, implantarea acestuia și dezvoltarea embrionului.

Prognoză

Femeile cu diferite tipuri de uter dublu prezintă adesea patologii ginecologice și extragenitale concomitente, ceea ce complică prognosticul anomaliei. Specialiștii vorbesc despre o incidență relativ ridicată a infertilității și a avortului spontan.

Cel mai nefavorabil tip de patologie din punct de vedere prognostic este considerat a fi uterul bicorn cu fuziunea coarnelor în treimea mijlocie și inferioară, precum și prezența unui sept intrauterin. Cu aceste defecte, există cea mai mare probabilitate de infertilitate, avort spontan obișnuit și dezlipire prematură de placentă. Cu un al doilea uter rudimentar, se dezvoltă adesea o sarcină ectopică, se detectează retard de creștere fetală sau poziție fetală anormală. Nașterea copiilor prematuri și cu greutate mică necesită resuscitare de urgență și o perioadă lungă de recuperare.

Cu un sept intrauterin, un organ bicornat sau în formă de șa, crește riscul de a dezvolta insuficiență istmico-cervicală la femeile însărcinate.

Pentru a îmbunătăți prognosticul, se recomandă detectarea precoce a anomaliilor și monitorizarea pacientelor în timpul planificării concepției și pe tot parcursul sarcinii. Pentru a detecta posibile defecte combinate în dezvoltarea sistemului urogenital, toate femeile cu uter dublu ar trebui să fie supuse unei ecografii renale. În timpul sarcinii, se recomandă spitalizarea viitoarei mame în perioadele critice: de la 8 la 12 săptămâni, de la 16 la 18 săptămâni, de la 26 la 28 de săptămâni.

Nu este nevoie să se efectueze chiuretajul celui de-al doilea organ din afara sarcinii după naștere. În a patra zi, se efectuează o ecografie: dacă se detectează o hematometru, se efectuează o procedură de aspirație vacuum. [ 8 ]

Cu toate acestea, pentru mulți pacienți, un uter dublu nu devine un obstacol nici în calea unei vieți sexuale depline, nici în calea conceperii și nașterii unui copil. Cu toate acestea, monitorizarea ginecologică atentă în timpul sarcinii ar trebui să fie în continuare obligatorie.