Uter dublu

Un uter dublu este o tulburare congenitală foarte rară. Vorbim despre o malformație a organului genital, care în cursul dezvoltării sale devine asociată, ca urmare a non-fuziunii embriogenetice a conductelor Müllerian. Un uter dublu are două coluri uterine separate și uneori chiar un vagin dublu: fiecare uter este echipat cu un corn conectat la trompa uterină, care „privește” ovarul corespunzător.

Femeile cu uter dublu nu ghicesc întotdeauna despre „particularitățile” lor, deoarece anomalia poate să nu se manifeste clinic, iar sarcina este destul de probabilă. Dacă încălcarea creează probleme cu sănătatea reproducerii, atunci recurg la operație - singura modalitate de a corecta patologia.

Epidemiologie

Uterul dublu se referă la defecte congenitale în dezvoltarea mecanismului de reproducere. O astfel de încălcare apare ca urmare a neconectării complete de-a lungul liniei mediane a conductelor Müllerian, ceea ce duce la formarea a două organe uterine separate cu un sept vaginal. Această anomalie este considerată rară: frecvența distribuției variază de la 1: 1000 la 1: 30.000 (conform statisticilor colectate în Statele Unite ale Americii, prevalența este de 1 din 3 mii de femei).

Fiecare dintre uterul format este conectat la o trompă uterină și la ovarul corespunzător.

Debutul sarcinii gemelare, în care fătul se dezvoltă într-un uter separat, este un caz deosebit de rar la pacienții diagnosticați cu un uter dublu, cu o frecvență de 1: 1 milion.

Debutul sarcinii cu uter dublu este considerat destul de probabil, cu condiția să nu existe alte tulburări de reproducere. Conform statisticilor, infertilitatea este observată la 12-30% dintre pacienți, iar frecvența avortului spontan variază în intervalul 30-80%, frecvența nașterilor premature fiind de aproximativ 28%. Nu s-a clarificat încă dacă astfel de indicatori sunt doar o consecință a unei anomalii a organelor sau dacă un dublu uter este combinat cu insuficiență morfofuncțională și o defecțiune a mecanismului hormonal hipotalamo-hipofizar-ovarian, precum și o tulburare a formării sistemul fetoplacental.

Gestoza în timpul sarcinii se găsește la aproximativ 10% dintre femeile cu uter dublu, poziția anormală a fătului a fost determinată în 15-20% din cazuri. Există, de asemenea, o incidență ridicată a nașterii chirurgicale (operație cezariană) - în 45% din cazuri. Hipotrofia fetală a fost detectată la 27%, greutate redusă - în 15% din cazuri.

Potrivit experților, femeile cu anomalie în timpul sarcinii au adesea tensiune arterială crescută, iar preeclampsia apare de 2 ori mai des decât alte femei însărcinate cu uter normal.

Cauze uter dublu

Sistemul urogenital în ansamblu se formează în timpul perioadei prenatale dintr-o singură legătură embrionară, astfel încât orice încălcare a acestuia poate deveni principala cauză a formării mai multor defecte simultan. De exemplu, un uter dublu se găsește adesea în combinație cu alte boli congenitale ale sistemului genito-urinar. O problemă similară poate apărea în următoarele cazuri:

• cu tulburări genetice;
• în sarcină severă (avort spontan, gestoză, lipsă de substanțe nutritive, infecție intrauterină a fătului);
• intoxicație prelungită în timpul sarcinii (de exemplu, medicamente, ocupaționale etc.);
• boli sistemice complexe la viitoarea mamă.

În multe cazuri, adevărata cauză a încălcării nu poate fi stabilită. 

Hazel Johnson și uterul dublu

O astfel de anomalie ca un uter dublu a existat dintotdeauna. Cu toate acestea, o atenție deosebită la problemă a apărut după publicarea poveștii lui Hazel Johnson, o femeie din High Wycombe (Marea Britanie), despre care s-a constatat că are o dublare completă. Hazel a participat la un program popular pe canalul ITV, unde a povestit întregii țări despre particularitatea ei. Ea a indicat, printre altele, că se simte destul de confortabilă și practic nu suferă de anomalie. Singura problemă este începutul ciclului lunar, care este mai greu decât ar fi trebuit să fie normal.

Medicii au examinat pacientul și au ajuns la concluzia că nu este necesară corectarea chirurgicală a defectului în Hazel. Cu toate acestea, dacă o femeie dorește să rămână însărcinată, atunci va trebui să fie monitorizată constant de specialiști - în special datorită dimensiunii reduse a organelor genitale interne duble. Se recomandă livrarea prin cezariană.

Factori de risc

Factorii de risc deosebit de comuni sunt:

• expunerea la pericole profesionale în timpul sarcinii unei femei;
• obiceiuri proaste (consum de alcool, fumat, dependență de droguri);
• infecții virale în timpul sarcinii (gripă, toxoplasmoză, rubeolă);
• efectele intoxicante ale medicamentelor.

Există dovezi ale unei posibile predispoziții genetice la formarea anomaliilor organelor de reproducere. Deci, s-a constatat că riscul de a dezvolta un dublu uter a crescut la familiile în care au fost înregistrate anterior cazuri de alte malformații - de exemplu, dublarea rinichilor, hipoplazie etc.

Factorii de risc în timpul sarcinii sunt:

• infecții virale respiratorii acute în primul trimestru de sarcină;
• administrarea de medicamente hormonale sau antiinflamatoare nesteroidiene, salicilați;
• gestoză.

Femeile expuse riscului trebuie să efectueze un diagnostic prenatal amănunțit, introducerea unor tactici raționale de gestionare a sarcinii și detectarea în timp util a încălcărilor.

Patogeneza

În aspectul patogenetic, se disting mai multe tipuri de dezvoltare a unui uter dublu:

• Dublarea completă, în care există atât două organe uterine, cât și două vagine care nu sunt conectate între ele.
• Dublarea incompletă, când există două organe uterine și două vagine, separate într-un anumit loc de o membrană fibro-musculară.
• Dublare completă cu un singur vagin, în care există două organe uterine și două gâturi, dar un singur vagin.
• Dublarea uterului cu un gât și vagin.
• Dublarea uterină, în care există un organ cu drepturi depline și unul rudimentar (subdezvoltat).
• Uter bicornuat, parțial împărțit în două zone.
• Uterul în șa cu fundul deformat, fără divizarea organelor.
• Un uter, împărțit de un sept (parțial sau complet).

Un organ de reproducere cu două coarne, cu o membrană interioară parțial suprapusă (așa-numita uterus subseptis) este o diviziune în două jumătăți care comunică la nivelul gâtului. Dimensiunile diafragmei pot varia. Acest defect este asociat cu o reabsorbție insuficientă a zonei de joncțiune a conductelor Müllerian.

În prezența unei membrane septale complete (uter septis), întreaga cavitate uterină internă este îngrădită, se formează două părți izolate una de alta - de jos până la faringe intern.

Corpul dublat (divizat) și gâtul comun (uter bicollis unicollis) sunt o pereche de cavități uterine separate care au un canal cervical comun.

Corpul duplicat cu modificări atrofice sau atretice într-un corn trebuie să se distingă de o anomalie congenitală în dezvoltarea părții uterine și fuziunea post-traumatică a cavității sale.

Formarea unui uter cu două coarne cu o cavitate atretică internă se datorează nefuziunii canalelor Müllerian și fuziunii lumenului lor. Organul reproductiv în sine are o structură puternică sau are o cavitate mică separată în zona unui corn. [1]

Simptome uter dublu

Majoritatea pacienților cu uter dublu nu prezintă semne patologice: au un ciclu lunar normal și regulat, cu toate acestea, uneori sângerările menstruale sunt mai abundente. Cu o dublare completă a organului și un vagin dublu, problemele apar în sfera intimă. [2]

La unele femei, manifestările se găsesc puțin mai târziu - în special, pot apărea tulburări asociate conceperii și purtării unui copil:

• amenințarea avortului spontan pe toată perioada de gestație;
• întreruperea spontană a sarcinii într-un stadiu incipient;
• avorturi spontane tardive;
• formarea avortului spontan obișnuit;
• naștere prematură;
• infertilitate.

Cu un al doilea organ uterin rudimentar, pot apărea probleme asociate cu o deteriorare a fluxului de sânge menstrual:

• durere la nivelul abdomenului inferior, mai gravă în timpul menstruației;
• o creștere a abdomenului, senzație de presiune și balonare.

Dacă partea rudimentară este conectată la gât, atunci este posibilă apariția unor astfel de simptome:

• sângerare cu câteva zile înainte de menstruație și timp de câteva zile după sfârșitul menstruației;
• sângerări menstruale abundente. 

Într-o astfel de situație, riscul de a dezvolta o sarcină ectopică crește. În plus, este posibilă formarea endometriozei genitale, care este însoțită de următoarele simptome:

• depistarea la mijlocul ciclului lunar;
• slăbiciune în creștere, oboseală;
• algodismenoree;
• durere pelviană;
• probleme cu debutul sarcinii;
• hipermenoree;
• ciclu lunar neregulat;
• durere și senzații incomode în timpul și după actul sexual.

Adesea, pacientul nici măcar nu suspectează că are o astfel de caracteristică - un uter dublu. O femeie trăiește o viață obișnuită, se căsătorește, rămâne însărcinată, dă naștere unui copil. În majoritatea cazurilor, totul se desfășoară fără simptome specifice. Dificultăți pot apărea dacă vorbim nu numai despre un uter dublu, ci și despre un vagin dublu.

La unii pacienți, se observă perioade prea abundente și mai ales incomode: o astfel de încălcare poate servi drept motiv pentru contactarea unui medic, unde se constată o anomalie a dezvoltării.

Configurația modificată a unui organ cu uter dublu poate afecta negativ funcționalitatea altor organe din apropiere: o femeie simte că ceva nu este în regulă cu ea. Disconfortul poate fi atât fizic (durere în abdomen, senzație de plenitudine și presiune), cât și psihologic (dacă pacientul știe despre propriile sale caracteristici). Pentru mulți oameni, un uter dublu este asociat în mod greșit cu inferioritatea feminină, cu afectarea, cu imposibilitatea maternității și cu crearea unei familii. Starea de spirit psihologică a pacienților este foarte importantă pentru concepție: dacă vă pregătiți pentru eșec în avans, atunci concepția poate să nu aibă loc (ca, într-adevăr, la femeile cu un uter obișnuit). Problemele legate de sarcină apar și în prezența tulburărilor concomitente - de exemplu, hipofuncția ovariană, deficitul hormonal etc. Un uter dublu este o patologie rară, dar chiar mai rar se întâmplă ca unul sau ambii uter să fie subdezvoltat. 

Uter dublu și sarcină

Un uter dublu în cele mai multe cazuri nu este un obstacol în conceperea unui copil - ci doar cu condiția să nu existe defecte din partea altor organe de reproducere.

După ce a rămas însărcinată, o femeie se poate confrunta cu astfel de probleme:

• întreruperea spontană a sarcinii;
• livrare prematură;
• localizarea atipică a fătului;
• sângerări profunde postpartum.

Cel mai adesea, cu un uter dublu, doar unul dintre organele uterine este complet pregătit pentru concepție și gestație, iar al doilea are caracteristici ușor mai slabe - poate fi atribuit organelor rudimentare. Este de remarcat faptul că odată cu dezvoltarea sarcinii, acest „rudiment” începe, de asemenea, să crească, care apare până la aproximativ a cincea lună, care este asociată cu o activitate hormonală crescută.

Pentru majoritatea pacienților, un uter dublu nu prezintă niciun pericol, nu afectează fertilitatea și nu necesită intervenție medicală. Cu toate acestea, sarcina trebuie să se desfășoare sub supravegherea regulată de către un medic, pentru a evita complicațiile și tulburările în procesul de gestație.

Dacă se produce avort spontan, atunci se efectuează chiuretaj de urgență atât al primului, cât și al celui de-al doilea organ. [3]

În cazuri izolate, sarcina a fost observată în două uteruri în același timp: în astfel de situații, o femeie a născut mai întâi un copil și doar câteva săptămâni mai târziu - o a doua.

Necesitatea întreruperii medicale a sarcinii se spune în astfel de cazuri:

• cu atașarea necorespunzătoare a embrionului (de exemplu, la septul inter-uterin);
• cu hipoplazie a endometrului uterin;
• cu insuficiență cervicală;
• când embrionul se dezvoltă într-un organ rudimentar nepotrivit pentru implantare. [4]

Complicații și consecințe

Prezența unui uter dublu duce uneori la erori de diagnostic. În consecință, este prescris un tratament greșit, inclusiv intervenții chirurgicale nerezonabile, cum ar fi apendicectomia, tubectomia, îndepărtarea anexelor, bugetarea canalului cervical și a vaginului.

Alte consecințe neplăcute pot fi:

• dificultăți de intimitate (disconfort etc.);
• acumularea de sânge menstrual în partea rudimentară a uterului;
• procese infecțioase (formarea de cavități purulente în organele genitale interne);
• dificultăți la nașterea unui copil (avort spontan, naștere prematură);
• dificultate la concepție (infertilitate).

Diagnostice uter dublu

Principalele metode de diagnostic pentru a detecta un uter dublu sunt următoarele:

• examen cu ultrasunete (de preferință transvaginal);
• histeroscopie, histerosalpingografie;
• Imagistică prin rezonanță magnetică;
• laparoscopie.

Prima etapă a diagnosticului include de obicei proceduri mai accesibile: imagistica cu ultrasunete și rezonanță magnetică. Dar endoscopia sub formă de laparo și histeroscopie este adecvată dacă este necesar să se combine diagnosticul și tratamentul bolii. În acest caz, este posibil nu numai să se detecteze anomalia, ci uneori să se elimine cornul rudimentar care nu funcționează.

Diagnosticul instrumental sub formă de ultrasunete și imagistica prin rezonanță magnetică este considerat cel mai informativ, sigur și accesibil. Acestea nu oferă expunere la radiații asupra corpului, dar vă permit să determinați modificările anatomice exacte ale organelor de reproducere. Cu dublarea completă în timpul diagnosticului RMN, se vizualizează două organe uterine izolate, din fiecare dintre ele există o trompă uterină cu ovar, două gâturi izolate și două vagine (septul vaginal este complet). Cele două coluri uterine și vagin au contact strâns cu peretele. Ambele organe uterine și vaginul sunt separate una de cealaltă prin vezică și / sau rect sau se ating de pereți. Uterul dublu poate fi complet anatomic și fiziologic complet sau poate avea o altă jumătate subdezvoltată. Folosind vizionarea ponderată T2, este posibil să se facă distincția între straturile uterului, în funcție de intensitatea semnalului:

1. Stratul central hiperintens corespunzător endometrului și țesutului mucos care acoperă cavitatea intrauterină.
2. Un strat intermediar îngust adiacent stratului central, desemnat ca zonă de tranziție.
3. Stratul exterior este miometrul, care are o intensitate medie a semnalului.

Ca studii suplimentare, pacientului i se prescriu teste de laborator:

• analiza generală a sângelui;
• analiza generală a urinei;
• coagulogramă;
• test biochimic de sânge (uree, creatinină, proteine totale, glucoză);
• cercetarea hormonală.

Nevoia de tratament este determinată, în primul rând, de prezența plângerilor de la pacient. Medicul trebuie să obțină informații despre calitatea vieții sexuale a unei femei, dacă au existat încercări de a rămâne gravidă, dacă au existat alte probleme cu sistemul urogenital (boli, intervenții chirurgicale, avort, avorturi spontane etc.). Calitatea funcției menstruale este în mod necesar analizată, următoarele întrebări sunt clarificate:

• perioada debutului primei menstruații (la ce vârstă);
• regularitatea ciclului lunar;
• sângerări abundente;
• durere la începutul menstruației;
• durata ciclului;
• prezenta scurgerii vaginale la mijlocul ciclului.

În plus, se efectuează o examinare pe un scaun ginecologic, o examinare vaginală cu două mâini (este necesară palparea pentru a determina dimensiunea organelor genitale interne, raportul lor, starea ligamentelor, mobilitatea anexelor, durerea, etc.). [5]

Diagnostic diferentiat

Astăzi există multe metode moderne de vizualizare a organelor interne. Dar, în ciuda acestui fapt, diagnosticul unui uter dublu poate fi dificil, ceea ce implică o recunoaștere eronată a patologiei. Conform statisticilor, diagnosticarea incorectă și, în consecință, prescrierea incorectă a terapiei pentru un uter dublu duce la intervenții chirurgicale nejustificate în aproximativ 30% din cazuri. Pentru a evita acest lucru, experții recomandă efectuarea RMN obligatorie dacă există suspiciunea de dublare a organelor, ceea ce face posibilă diferențierea mai exactă a bolilor și oferă mult mai multe informații despre patologia existentă.

Cele mai mari dificultăți în diagnosticul diferențial apar cu astfel de tipuri de anomalii uterine, cum ar fi dublarea completă, două cornuri, prezența unui sept și un uter de șa.

Histeroscopia și histerosalpingografia pot sugera o anomalie. Dar aceste metode nu pot fi întotdeauna utilizate - în primul rând, din cauza invazivității lor: astfel de proceduri nu sunt utilizate în raport cu copiii și fetele tinere care nu au avut anterior relații sexuale. În plus, histeroscopia și histerosalpingografia oferă o imagine doar a contururilor interne ale cavității organelor, iar aceste informații nu sunt suficiente pentru diagnostic diferențial. Conturul exterior poate fi văzut cu laparoscopie, dar această metodă este, de asemenea, invazivă. [6]

Printre tehnicile neinvazive pentru interpretarea fiabilă a patologiei, se utilizează imagistica cu ultrasunete și rezonanță magnetică, care fac posibilă evaluarea contururilor uterine interne și externe. Deoarece este mai optimă efectuarea ultrasunetelor transvaginale, această procedură va fi contraindicată în raport cu copiii și fetele înainte de debutul activității sexuale. Prin urmare, se preferă adesea RMN, cu analiza configurației din imaginea ponderată T2 în planul standard (coronal, trasat de-a lungul axei corpului uterin). Pentru diferențierea ulterioară, părțile interstițiale ale trompelor uterine sunt utilizate ca puncte de control pentru a trasa o linie între ele.

Tratament uter dublu

Nu este nevoie de tratament dacă uterul dublu nu provoacă probleme în funcțiile de reproducere, sexuale și menstruale, nu prezintă complicații și tulburări de la alte organe. O abordare specială a tratamentului este necesară dacă anomalia este însoțită de acumularea de sânge menstrual în cavitățile organelor genitale. Această patologie se caracterizează prin durere severă, mai ales odată cu debutul unui nou ciclu lunar. Unele femei dezvoltă complicații infecțioase sub forma formării focarelor inflamatorii purulente.

Tratamentul chirurgical este necesar dacă pacientul are probleme în aspectul sexual, tulburări de concepție și gestație. Tipul și complexitatea intervenției depind de defectul specific și de gradul acestuia. În acest caz, operația este singura modalitate de a corecta patologia. Chirurgii folosesc de obicei tehnici minim invazive, inclusiv tehnologia laser și coagularea. Una dintre cele mai frecvente operații este histerorezectoscopia, în timpul căreia medicul îndepărtează septul care împarte organul în două părți.

În general, au următoarele indicații pentru intervenția chirurgicală:

• o structură anormală a vaginului care interferează cu viața sexuală normală;
• al doilea uter rudimentar închis;
• un al doilea uter subdezvoltat, cu un grad ridicat de probabilitate de a dezvolta o sarcină ectopică în acesta;
• avorturi spontane obișnuite;
• sept uterin;
• o combinație de uter dublu și alte anomalii și patologii uroginecologice.

În caz de tulburări la ieșirea sângelui menstrual, pereții vaginali sunt disecați, se formează contact între cavitatea „de lucru” și cea închisă, focalizarea acumulării este deschisă și drenată și se efectuează igienizarea vaginală. În timpul laparoscopiei, se examinează localizarea uterină, se efectuează o procedură de golire a focalizării, iar cavitatea abdominală este igienizată.

Aplazia vaginală este o indicație pentru utilizarea colpoelogării (bougienage) și a colpopoiezei (formarea artificială a canalului vaginal din țesutul bursei seroase uterino-rectale).

Dacă o femeie are un sept intrauterin subțire, atunci este optim să efectuați operația Tompkins, care permite realizarea formării unei cavități uterine bune. [7]

Un sept incomplet, dar dens este o indicație pentru operația Jones. Pentru a crea o singură cavitate în organ, chirurgul efectuează o excizie parțială parțială a membranei, după care disecă restul părților sale. Ca rezultat, se creează un volum suficient al cavității uterine în timp ce se menține endomiometrul.

Un uter bicornu cu o fuziune excitată subestimată este o indicație pentru operația lui Strassmann, iar în cazul unei fuziuni supraestimate sau medii, corpul uterin este disecat sub zona confluenței coarnelor, cu deschiderea ulterioară a cavităților din prima și al doilea coarne. Această metodă de intervenție facilitează recuperarea și reduce trauma operației.

Cu dublarea completă, se efectuează o operație în două etape, constând din următoarele etape:

• disecția septului vaginal și formarea unui singur col uterin;
• chirurgie plastică (metroplastie).

Dezvoltarea insuficienței istmico-cervicale poate deveni o complicație a unei astfel de operații.

Profilaxie

Nu există o prevenire specifică a dezvoltării unui uter dublu. Puteți limita riscul unei anomalii dacă vă pregătiți cu atenție pentru sarcină și urmați toate recomandările medicului pe toată perioada de gestație.

Experții vorbesc despre următoarele măsuri preventive:

• vizitați regulat un ginecolog (de două ori pe an);
• planificați și pregătiți-vă în timp util sarcina (fiți pe deplin examinați, tratați bolile cronice existente, infecțiile);
• preveni dezvoltarea sarcinii nedorite, exclude avortul;
• înregistrarea în timp util a sarcinii la un obstetrician-ginecolog (mai devreme de 13 săptămâni de gestație);
• în timpul sarcinii, vizitați regulat un medic (în mod optim - o dată la 7-14 zile, dacă este indicat - mai des), urmați recomandările sale;
• renunță la obiceiurile proaste, mănâncă normal și pe deplin, nu te auto-medica, evită intoxicația.

Este ideal dacă cuplul solicită sfatul unui medic în stadiul planificării sarcinii. Într-o astfel de situație, medicul are ocazia să efectueze examinările necesare, să întocmească o schemă individuală de măsuri preventive necesare pentru a crea condiții optime pentru maturarea oului, implantarea acestuia și dezvoltarea embrionului.

Prognoză

Femeile cu diferite tipuri de uter dublu au adesea patologii ginecologice și extragenitale concomitente care complică prognosticul anomaliei. Experții vorbesc despre o incidență relativ mare a infertilității și avortului spontan.

Cel mai nefavorabil prognostic tip de patologie este considerat a fi un uter cu două coarne, cu confluența coarnelor în mijloc și în treimea inferioară, precum și prezența unui sept intrauterin. Cu aceste defecte, se observă cea mai mare probabilitate de infertilitate, avort spontan recurent și abrupție prematură a placentei. Cu un al doilea uter rudimentar, se dezvoltă adesea o sarcină ectopică, se constată o întârziere în dezvoltarea fetală sau o poziție anormală a fătului. Nașterea copiilor prematuri și cu greutate scăzută la naștere necesită resuscitare de urgență și o perioadă lungă de recuperare.

Cu un sept intrauterin, un organ cu două coarne sau șa, riscul de a dezvolta insuficiență istmico-cervicală la femeile gravide crește.

Pentru a îmbunătăți prognosticul, se recomandă depistarea precoce a anomaliilor, observarea dispensară a pacienților în timpul planificării concepției și pe tot parcursul sarcinii. Pentru a detecta defecte combinate probabile în dezvoltarea sistemului urogenital, toate femeile cu uter dublu ar trebui să fie supuse unei ecografii a rinichilor. În timpul sarcinii, se recomandă plasarea viitoarei mame într-un spital în perioadele de perioade critice: de la 8 la 12 săptămâni, de la 16 la 18 săptămâni, de la 26 la 28 de săptămâni.

Nu este nevoie să efectuați chiuretajul celui de-al doilea organ ne-gravid după naștere. În a patra zi, se efectuează o scanare cu ultrasunete: dacă este detectat un hematometru, se efectuează o procedură de aspirare în vid. [8]

Cu toate acestea, pentru mulți pacienți, uterul dublu nu devine un obstacol, nici pentru o viață sexuală deplină, nici pentru concepția și nașterea unui copil. Cu toate acestea, observația ginecologică atentă în timpul sarcinii ar trebui să fie totuși obligatorie.