Ulcerul gastric și duodenal - Diagnostic

Ulcerul peptic trebuie suspectat dacă pacientul prezintă dureri asociate cu ingestia de alimente, combinate cu greață și vărsături, în regiunile epigastrică, piloroduodenală sau în hipocondrul drept și stâng.

Tabloul clinic poate depinde de localizarea defectului ulceros, de dimensiunea și profunzimea acestuia, de funcția secretorie a stomacului și de vârsta pacientului. Trebuie întotdeauna avută în vedere posibilitatea unei exacerbări asimptomatice a ulcerului peptic.

[ 1 ], [ 2 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Chirurg: dacă se suspectează complicații - sângerare, perforație, penetrare a ulcerului, stenoză.
• Oncolog: dacă există suspiciunea unei naturi maligne a ulcerului.
• Specialiști înrudiți: dacă sunt necesare consultații privind bolile concomitente.

Plan de examinare pentru ulcerele gastrice și duodenale

Istoric și examen fizic.

Teste de laborator obligatorii

• analiză generală de sânge;
• analiză generală de urină;
• analiza generală a scaunului;
• test de sânge ocult în materiile fecale;
• nivelul proteinelor totale, albuminei, colesterolului, glucozei, fierului seric din sânge;
• grupa sanguină și factorul Rh;
• Studiu fracționat al secreției gastrice.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Studii instrumentale obligatorii

• FEGDS cu prelevarea a 4-6 biopsii din fundul și marginile ulcerului dacă acesta este localizat în stomac și cu examinarea lor histologică;
• Ecografie a ficatului, pancreasului, vezicii biliare.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Teste de laborator suplimentare

• determinarea infecției cu Helicobacter pylori prin test endoscopic cu urează, metodă morfologică, test imunoenzimatic sau test respirator;
• determinarea nivelului seric de gastrină.

[ 14 ], [ 15 ]

Studii instrumentale suplimentare (după cum este indicat)

• pH-metrie intragastrică;
• ecografie endoscopică;
• Examinarea cu raze X a stomacului;
• tomografie computerizată.

[ 16 ]

Examen de laborator

Nu există semne patognomonice de laborator pentru ulcerul peptic.

Trebuie efectuate cercetări pentru a exclude complicațiile, în principal sângerările ulcerative:

• hemoleucogramă completă (CBC);
• testul de sânge ocult în materiile fecale.

Diagnosticul instrumental al ulcerelor gastrice și duodenale

• FEGDS permite diagnosticarea și caracterizarea fiabilă a defectului ulceros. În plus, FEGDS permite monitorizarea vindecării acestuia, efectuarea evaluării citologice și histologice a structurii morfologice a mucoasei gastrice și excluderea naturii maligne a ulcerației. În prezența unui ulcer gastric, este necesară prelevarea a 4-6 biopsii din fundul și marginile ulcerului, cu examinare histologică ulterioară pentru a exclude prezența unei tumori.
• Examinarea cu radiograf cu substanță de contrast a tractului gastrointestinal superior permite, de asemenea, detectarea defectelor ulcerative, însă, în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea, metoda radiografică este inferioară metodei endoscopice.
• Semne radiografice ale ulcerului gastric și duodenal
  • Simptomul de „nișă” este umbra unei mase de contrast care umple craterul ulcerului. Silueta ulcerului poate fi observată din profil (contur „nișă”) sau pe față, pe fundalul pliurilor mucoase („nișă de relief”). „Nișele” mici nu se disting prin fluoroscopie. Contururile ulcerelor mici sunt netede și clare. În ulcerele mari, contururile devin neuniforme din cauza dezvoltării țesutului de granulație, acumulării de mucus și cheagurilor de sânge. O „nișă” de relief are aspectul unei acumulări persistente, rotunde sau ovale, de masă de contrast pe suprafața interioară a stomacului sau duodenului. Semnele indirecte sunt prezența lichidului în stomac pe stomacul gol, mișcarea accelerată a masei de contrast în zona ulcerului.
  • Simptomul „degetului arătător” - în stomac și bulb, apare un spasm la nivelul ulcerului, dar pe partea opusă a procesului patologic.
• pH-metrie intragastrică. În ulcerul peptic, cea mai frecventă constatare este creșterea sau menținerea funcției de formare a acidului la nivelul stomacului.
• Ecografia organelor abdominale pentru a exclude patologiile concomitente.

Detectarea Helicobacter pylori

Diagnosticul invaziv al ulcerelor gastrice și duodenale

Se prelevează cel puțin 5 biopsii ale mucoasei gastrice: două din secțiunile antrală și fundică și una din unghiul gastric. Pentru a confirma succesul eradicării microbilor, acest studiu se efectuează nu mai devreme de 4-6 săptămâni după finalizarea terapiei.

Metode morfologice de diagnostic al ulcerelor gastrice și duodenale

„Standardul de aur” pentru diagnosticarea Helicobacter pylori este colorarea bacteriilor în secțiuni histologice ale mucoasei gastrice.

• Metoda citologică - colorarea bacteriilor în frotiuri-amprente ale probelor de biopsie ale mucoasei gastrice conform lui Romanovsky-Giemsa și Gram (considerată în prezent insuficient informativă).
• Metoda histologică - secțiunile sunt colorate conform Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry etc.

Metoda biochimică (test rapid al ureazei) - determinarea activității ureazei într-o biopsie a mucoasei gastrice prin plasarea acesteia într-un mediu lichid sau gelatinos care conține uree și un indicator. Dacă H. pylori este prezent în biopsie, ureaza sa transformă ureea în amoniac, ceea ce modifică pH-ul mediului și, în consecință, culoarea indicatorului.

Metoda bacteriologică este puțin utilizată în practica clinică de rutină.

Metoda imunohistochimică utilizând anticorpi monoclonali: are o sensibilitate mai mare, deoarece anticorpii utilizați colorează selectiv H. pylori. Puțin utilizată în practica clinică de rutină pentru diagnosticarea H. pylori.

Diagnostic neinvaziv al ulcerelor gastrice și duodenale

• Metode serologice: detectarea anticorpilor împotriva H. pylori în serul sanguin. Metoda este cea mai informativă în timpul efectuării studiilor epidemiologice. Aplicarea clinică a testului este limitată de faptul că nu permite diferențierea faptului infecției în anamneză de prezența H. pylori în momentul actual. Recent, au apărut sisteme mai sensibile care permit diagnosticarea eradicării prin reducerea titrului de anticorpi anti-Helicobacter în serul sanguin al pacienților în intervalul standard de timp de 4-6 săptămâni, utilizând metoda imunoenzimatică.
• _{Test respirator - determinarea CO2 marcat cu izotopul}^14C sau ^13C în aerul expirat al pacientului, care se formează sub acțiunea ureezei H.pylori ca urmare a descompunerii ureei marcate în stomac. Permite diagnosticarea eficientă a rezultatului terapiei de eradicare.
• Diagnostic PCR. Se pot examina atât biopsia, cât și fecalele pacientului.

Dacă se respectă toate regulile de efectuare a metodelor și echipamentul endoscopic este sterilizat corespunzător, diagnosticul primar de H.pylori justifică inițierea terapiei anti-Helicobacter atunci când bacteria este detectată prin una dintre metodele descrise.

Diagnosticarea rezultatului terapiei de eradicare a H. pylori

Diagnosticul prin orice metodă se efectuează nu mai devreme de 4-6 săptămâni după terminarea cursului terapiei anti-Helicobacter.

Metoda de referință pentru determinarea succesului terapiei de eradicare a H. pylori este un test respirator cu un mic dejun de test cu uree marcată cu ^14C. Atunci când se utilizează metode de detectare directă a bacteriilor într-o biopsie (bacteriologică, morfologică, urează), este necesar să se examineze cel puțin două biopsii din corpul stomacului și una din secțiunea antrală.

Metoda citologică nu este aplicabilă pentru determinarea eficacității eradicării.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul diferențial al ulcerelor gastrice și duodenale

Diagnosticul diferențial se efectuează între ulcerele de diferite localizări, între ulcerul peptic și ulcerele simptomatice, precum și între ulcerele benigne și forma ulcerativă a cancerului gastric.

Când se detectează un defect ulcerativ la nivelul stomacului, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între ulcerele benigne și forma ulcerativă primară a cancerului stomacal. Această formă de cancer poate evolua o perioadă de timp sub „masca” unui ulcer benign. Următoarele indicii indică un ulcer malign: dimensiunile sale mari (în special la pacienții tineri), localizarea defectului ulcerativ pe curbura mare a stomacului, VSH crescută. În cazurile de ulcere maligne ale stomacului, radiografia și examenul endoscopic relevă un defect ulcerativ de formă neregulată, cu margini inegale și denivelate; mucoasa gastrică din jurul ulcerului este infiltrată, peretele stomacal la locul ulcerului este rigid. Concluzia finală privind natura ulcerului se face după examinarea histologică a probelor de biopsie. Pentru a evita rezultatele fals negative, biopsia trebuie repetată până la vindecarea completă a ulcerului.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]