Tulburări de mers pe jos

Încălcarea mișcării este una dintre cele mai frecvente și severe manifestări ale bolilor neurologice, care cauzează adesea dizabilități și pierderea independenței interne. În ciuda semnificației clinice și a prevalenței răspândite, tulburările de mers pe jos până în prezent nu au făcut obiectul unui studiu special. Studiile din ultimii ani au complicat semnificativ înțelegerea fenomenologiei, structurii și mecanismelor tulburărilor de mers pe jos. A atras atenția în mod special încălcări ale mers pe jos de nivel superior așa-numitele, rezultând în leziuni ale lobilor frontali și structurile subcorticale asociate și a cauzat înfrângerea sistemului de reglementare de mers pe jos și menținerea echilibrului.

Epidemiologia tulburărilor de mers pe jos

Tulburările de mers pe jos sunt reprezentate pe larg în populație, în special în rândul persoanelor în vârstă. Cu vârsta, prevalența lor crește exponențial. Tulburările de mers pe jos dezvăluie în 15% dintre persoanele de peste 60 de ani și 35% - peste 70 de ani. Încălcările semnificative din punct de vedere clinic ale mersului pe jos sunt prezente în aproximativ jumătate din persoanele plasate în casele de îngrijire medicală. Doar 20% dintre persoanele care au împlinit 85 de ani de mers pe jos rămân normale. Dintre pacienții spitalizați neurologici, tulburările de mers pe jos sunt detectate în 60% din cazuri. Chiar și tulburările relativ ușor de mers pe jos sunt asociate cu un prognostic saraci de supravietuire, din cauza unei rate crescut de cadere, dementa, cardiovasculare si boala Caere-brovaskulyarnyh la populația de pacienți, cu un impact negativ asupra supraviețuirii crește în mod natural cu gravitatea încălcărilor.

Fiziologia și patofiziologia mișcării

Plimbarea este un act ritmic automat complex, care este asigurat de sinergii - sincronizate, coordonate în timp și contracții ale diferitelor grupuri musculare care oferă mișcări prietenoase și coordonate. Unele sinergii efectuează mișcarea unei persoane în spațiu (sinergii locomotorii), altele - menține echilibrul (sinergii posturale). Simplitatea proprie unei persoane face menținerea unui echilibru atunci când mersul pe jos este deosebit de dificil. Fiecare pas reprezintă o picătură controlată în esență și este imposibilă fără o abatere pe termen scurt de la starea de echilibru.

Plimbarea este o abilitate motorie dobândită în procesul de dezvoltare individuală. Mecanismele principale de mers pe jos la toate persoanele sunt aceleași, însă punerea lor în aplicare într-o anumită persoană cu anumiți parametri biomecanici necesită o pregătire mai bună și mai bună a reglării diferitelor legături ale sistemului motor. Prin urmare, fiecare persoană are propria sa, într-o anumită măsură, mod unic de mers pe jos. Un set de trăsături care caracterizează originalitatea, modul de mers pe jos într-o anumită persoană sau grup de persoane, precum și trăsăturile de mers pe jos, formate în condiții speciale externe sau anumite boli, sunt denumite "mers".

Plimbarea constă în pași. Fiecare etapă este un ciclu elementar de locomoție constând din două faze principale: 1 - faza de transfer, în timpul căreia piciorul se mișcă în aer în următoarea poziție; 2 - faza suportului, în timpul căreia piciorul intră în contact cu suprafața. În mod normal, lungimea fazei suport este de 60%, faza de transfer este de 40% din timpul fiecărui ciclu. Fazele de sprijin ale ambelor picioare sunt suprapuse în timp, iar pentru aproximativ 20% din durata fiecărui ciclu de locomoție, o persoană se sprijină pe ambele picioare (faza dublă de sprijin).

Generarea postural și sinergii locomotorii și adaptarea acestora la condițiile de mediu este prevăzut un sistem dificil organizat ierarhic în care pot fi împărțite în trei niveluri principale: spinal, stem-cerebeloase, superior (corticale și subcorticale). Subsistemele sale constitutive rezolva patru obiective principale: pentru a menține echilibrul în poziție verticală, mers pe jos de inițiere, generarea de mișcări ritmice pas cu pas cu schimbarea parametrilor de mers, în funcție de scopul condițiilor umane și de mediu. Mecanismele de mers și de menținere a echilibrului (controlul postural) interacționează îndeaproape unul cu celălalt, dar nu coincid unul cu celălalt. Prin urmare, pentru diferite afecțiuni care implică anumite structuri ale sistemului nervos central, acestea pot suferi în grade diferite, ceea ce determină adesea specificitatea tulburărilor de mers și necesită o abordare specială a reabilitării.

• flexorii de reducere alternative și extensorii ale picioarelor, plimbarea care stau la baza, aparent generate de un mecanism special de polisinaptice stabilit într-un animal în lombare și segmentele sacrale ale maduvei spinarii. Mecanismul include cercuri speciale de neuroni intercalari reciproc conectați, dintre care unii stimulează flexorii, alții - extensori (generatori de mers pe spate). Deși existența unor astfel de structuri morfologic în măduva spinării uman nu a fost încă dovedită, există dovezi indirecte ale existenței lor. Acest lucru, de exemplu, este demonstrat de observațiile pacienților cu paraplegie datorită deteriorării mari a măduvei spinării: când sunt plasați pe un treadmill (cu suport adecvat), observați mișcările de trecere.
• mecanisme generatoare spinale sunt controlate pe legătură în jos și korkovo- tractului stem spinarii, care contribuie la inițiere la distanță, oferă reglarea fină a parametrilor săi, în special în situații dificile, cum ar fi la viraje, depășirea obstacolelor, mersul pe suprafețe inegale etc. Inițierea o distanță și viteza sa depinde în mare măsură de activitatea regiunii mezencefalic locomotorie, care este situat în partea dorsolateral a anvelopelor midbrain și un bărbat, aparent corespunde miezului pedunkulopontinnomu. Acest nucleu conține neuroni colinergici și glutamatergic sunt impulsuri aferente care hrănite (prin proiecții GABA-ergice) a nucleului subtalamic, pallidus globus, parte reticular din substantia nigra, striatum și cerebel și alte nuclee stem. La rândul său, neuronii nucleului pedunkulopontinnogo trimite impulsuri la striatum, o parte compactă a substantia nigra, talamus, stem și structuri ale coloanei vertebrale. Prin nucleul pedunculopontinei, influența gangliei bazale asupra mersului și a medierii este aparent mediată. înfrângerea bilaterală acest domeniu (de exemplu, din cauza accident vascular cerebral) poate provoca încetineală, distanța dificultate de inițiere, solidificare și instabilitate posturală.
• Cerebelul corectează viteza și amplitudinea mișcărilor, coordonează mișcările trunchiului și membrelor, precum și diferite segmente ale unui membru. Reglarea mersului este asigurată în principal de structurile mediane ale cerebelului. Primirea de informații cu privire la kortikopontotserebellyarnym și broșuri spinocerebeloase, cerebel putea compara mișcările reale efectuate cu planificate și atunci când rezultatul este deviat de la planificat, genera semnale de corecție. Impulsuri aferenti din structurile mediane ale cerebelului, următorul cort deasupra miezului și prin reticulo-, vestibulo- căi și controale rubrospinalnye sinergii postural mișcarea trunchiului, modulează parametrii ciclului locomotor. Prin talamus, cerebelul este legat de cortexul premotor și participă la cel mai înalt nivel de reglementare a mersului pe jos.
• Cel mai înalt nivel de reglementare a mersului pe jos este furnizat în principal de coaja emisferelor cerebrale și a structurilor subcortice asociate cu acesta. Funcția sa principală este adaptarea sinergiilor posturale și locomotorii la condițiile specifice de mediu, poziția corpului în spațiu, intențiile individului. Există 2 subsisteme principale în el.
  • Primul subsistem este format din legăturile principale ale cercului cortexului motor-subcortic. Pornind de la diferite părți ale cortexului, acesta include în mod constant neuronii striatum, pallidum și thalamus și se întoarce la cortexul motor suplimentar. Acesta din urmă, interacționând cu alte legături din cerc, asigură instruirea și implementarea unor sinergii complexe automate, îmbunătățite locomotorii și posturale, precum și alegerea și comutarea programelor de mers pe jos atunci când condițiile se schimbă.
  • Componenta principală a al doilea nivel superior reglare al subsistemului distanță - premotor cortexul, prin care a vândut mișcare mai puțin automat, inițiat și implementat sub influența stimuli externi. Prin numeroase cortico-corticale conexiuni premotor cortexul interactioneaza cu zonele asociative cortexul parietal, care sunt obținute pe baza vizual, proprioceptiv, tactilă, bucală, informații fonetică formează corpul circuitului și spațiul din jur. Prin cortexul premotor, se asigură adaptarea sinergiilor locomotorii la condițiile de suprafață specifice și alte caracteristici ale mediului extern. Acest subsistem este deosebit de important în noile mișcări neobișnuite sau în mișcările învățate, dar într-un context neobișnuit. Navigarea normală și menținerea echilibrului sunt imposibile fără reacția oferită de informațiile senzoriale ale celor trei modalități principale - somatosenzoriale, vestibulare și vizuale. Informații despre poziția corpului în spațiu și lumea vine la reglementarea toate nivelurile de mers pe jos, în cazul în care suferă de prelucrare și influențează alegerea și punerea în aplicare a aparatului locomotor și a sinergiilor posturale. Sistemul de raportare internă a spațiului înconjurător este format în regiunile posterioare ale cortexului parietal, unde a introdus informațiile senzoriale sunt prezentate pe scurt în formă de hărți spațiale. Aceste cărți sunt "transferate" în cortexul premotor, în striatum, pe dealurile superioare ale cvadruplei, unde acestea servesc drept bază pentru reglarea mișcărilor.

În leziunile senzoriale cai datorate reprezentări inadecvate ale poziției corpului în spațiu și mediul extern poate fi perturbată coordonarea temporală și spațială a mișcărilor, de selecție sinergie devine eronată. Pierderea de stimuli senzoriali doar o modalitate de obicei nu duce la distrugerea echilibrului sau mersul pe jos, dar care se încadrează 2 modalități în mare măsură perturbă echilibrul, iar încălcarea 3 modalități provoacă în mod inevitabil dezechilibru grav și de mers pe jos, de obicei însoțită de căderi frecvente. La vârstnici capacitatea de a compensa perturbările slăbite și mersul pe jos pot fi cauzate de pierderea de stimuli senzoriali doar o singură modalitate, sau o combinație a mai multor modalități de tulburări pulmonare.

În adaptarea sinergiilor locomotorii și posturale la condițiile actuale, funcțiile cognitive de reglementare (cum ar fi atenția, planificarea, controlul activității) care depind de funcționarea cortexului prefrontal sunt importante. În navigația spațială un rol important îl joacă hipocampul și gyrusul para-hipocampal. Înfrângerea fiecăreia dintre nivelurile de reglementare a mersului pe jos este caracterizată nu numai de defecțiunea acestor sau alte mecanisme, ci și de specificitatea strategiilor compensatorii. În consecință, încălcările de mers pe jos reflectă nu numai disfuncția unei structuri particulare, ci și includerea unor mecanisme compensatorii diferite. De regulă, cu cât este mai mare nivelul daunelor, cu atât sunt mai limitate posibilitățile de compensare a unui defect.

Clasificarea tulburărilor de mers pe jos

Dificultățile în construirea unei clasificări a tulburărilor de mers pe jos sunt explicate prin varietatea cauzelor, a mecanismelor de dezvoltare și a manifestărilor clinice. În plus, pentru multe boli, tulburările de mers pe jos au o natură combinată, care rezultă din interacțiunea mai multor cauze. În ultimii ani s-au făcut încercări de a clasifica încălcările pedepsei și echilibrului în etiologie, fenomenologie, localizarea leziunilor, mecanismul fiziopatologic. Cel mai de succes ar trebui să recunoască încercarea lui JG Nutt, CD. Marsden și PD Thompson (1993) construiesc o clasificare a tulburărilor de mers pe jos, bazate pe ideile lui Jackson despre nivelurile de afectare a sistemului nervos. Au corelat tulburări de mers cu trei niveluri de leziuni ale sistemului nervos. Tulburările de cel mai scăzut nivel sunt încălcări ale mersului pe jos cauzate de deteriorarea aparatului osteoarticular și a nervilor periferici, precum și o încălcare a aferenței senzoriale. Tulburările de nivel mediu includ tulburări de mers pe jos cauzate de deteriorarea tracturilor piramidale, cerebelului, structurilor extrapiramidale. Tulburările de nivel înalt includ tulburări complexe, integrative ale controlului motor, care nu pot fi explicate prin înfrângerea nivelurilor inferioare și medii. Aceste tulburări hsdby pot fi, de asemenea, desemnat ca primar, deoarece acestea sunt cauzate direct de încălcarea selecției și inițierea locomoție și sinergii posturale și să nu le pună în aplicare, și nu depind de nici o altă patologie neurologică. Propunem o modificare a clasificării lui JG Nutt și colab. (1993), conform căruia sunt identificate șase categorii principale de tulburări de mers pe jos.

• Tulburari de mers la leziunile sistemului osteoarticular (de exemplu, artrita, artrita, reflex sindroamele osteohondroză, scolioză, polimialgie reumatică și colab.), Care de multe ori au un caracter antalgic.
• Tulburări ale mersului cu disfuncția organelor și sistemelor interne (insuficiență respiratorie și cardiacă severă, leziuni obliterante ale arterelor membrelor inferioare, hipotensiune arterială ortostatică etc.).
• Tulburări ale mersului cu disfuncția sistemelor aferente (senzoriale, vestibulare, ataxie vizuală, insuficiență multisenzorală).
• Tulburări de mers pe jos cauzate de alte tulburări motorii (slăbiciune musculară, paralizie flascată, sindroame piramidale, cerebeloase, parkinsonism, hiperkineză).
• Tulburări de mers pe jos care nu sunt asociate cu alte tulburări neurologice (integrative sau primare, tulburări de mers pe jos - vezi secțiunea corespunzătoare de mai jos).
• Tulburări psihice ale mersului pe jos (disbazie psihogenică în isterie, depresie și alte tulburări mintale).

În plus față de această clasificare, reflectând natura încălcării de mers pe jos, există o nevoie și numai clasificarea fenomenologic, care ar trece de caracteristicile cheie ale mersului și ar facilita diagnosticul diferențial. Sunt propuse diferite variante ale clasificării fenomenologice a mersului. Deci, J. Jancovic (2008) a identificat 15 tipuri de mers patologic: hemiparetic, parapareticheskii "atingere" (cu ataxie senzorială), manipulate, mersul steppage, precaut, apraktichesky, propulsie (sau retropulsivny) atactică (cu ataxie cerebeloasa), astatic, distonice, trohaic, antialgic, vestibulopatichesky, psihogenă (isteric). O astfel de clasificare, cu toată exhaustivitatea completă, pare a fi inutil de complicată. Următoarele tipuri de mers patologic și caracteristicile lor se disting.

• Mersul antalgic se caracterizează prin scurtarea fazei de susținere a membrelor afectate (de exemplu, atunci când articulațiile sunt afectate și mobilitatea limitată).
• Mersul paralitic (hipotonic) este cauzat de slăbiciune și de scăderea tonusului muscular (de exemplu, un mers uluitor în miopatie, trecerea la polineuropatie).
• Spasmodic (rigiditate), mers caracterizat printr-o scădere a amplitudinii și lentoarea mișcărilor, sunt necesare eforturi suplimentare în punerea în aplicare a mișcărilor pas cu pas, asociată cu rigiditate a membrelor inferioare din cauza tonusului muscular crescut (cu spasticitate, rigiditate, distonie).
• Mersul hipo-cinetic se caracterizează printr-o scădere a vitezei de mers și scurtarea duratei pasului, fiind cel mai tipic pentru parkinsonism, dar caracteristicile sale individuale sunt posibile cu depresie, apatie sau tulburări psihogenice.
• mers ataxic caracterizate prin instabilitate compensată prin creșterea zonei de sprijin in timpul mersului, este posibil pentru încălcări profunde vestibulopathy sensibilitate, boala cerebeloasă, scăderea vederii, tulburări de sinergie postural, precum și tulburări psihogene.
• mers diskinetice caracterizat prin mișcări violente excesive picior, trunchi, cap, mersul pe jos, urmărind-o coreea, ticuri, distonie, atetoză, ballizme, mioclonii, poate include mișcare arbitrară de compensare (parakinezii) concepute pentru a menține echilibrul atunci când mersul pe jos. Într-o serie de cazuri, apare cu tulburări psihogenice.
• Dysbasia se caracterizează printr-o încălcare a inițierii și menținerii mersului pe jos (de exemplu, sub formă de congestie sau mers pe jos), care este adesea însoțită de o defecțiune a sinergiei posturale. Această variantă este observată la parkinsonism sau disbazie frontală (de exemplu, în hidrocefalus normotensiv, encefalopatie discirculatorie sau boli neurodegenerative).
• Mișcarea mixtă include caracteristici de 2 sau mai multe dintre aceste opțiuni de mers.

Simptome ale tulburărilor de mers pe jos

Tulburări de mers pe jos în tulburările motorii

Tulburările de mers pot însoți tulburările de mișcare, care apar în boli ale mușchilor, nervilor periferici, rădăcini spinării, tractul piramidal, cerebel, ganglionii bazali. Cauzele directe ale tulburărilor de mers pot fi slăbiciune musculară (de exemplu, miopatii), paralizie flască (la polineuropatiile, radiculopatie, leziuni ale măduvei spinării), o rigiditate datorita activitatii patologice a neuronilor motori periferici (sub neiromiotonii, sindromul etal uman rigid.), Sindromul Piramidal (spastică paralizie), ataxie cerebeloasă, rigiditate și hipokinezie (parkinsonism), hiperkinezie extrapiramidală.

Diagnosticul tulburărilor de mers pe jos

Diagnosticul se efectuează în două etape. În stadiul diagnosticului sindromic, caracteristicile tulburărilor de mers și semnele clinice care însoțesc pacientul sunt identificate și analizate, ceea ce face posibilă trasarea unei concluzii despre sindromul neurologic principal. Ulterior, analizând datele metodelor suplimentare de cercetare în timpul bolii, efectuați diagnosticul nosologic. Tulburările motorii și senzoriale inerente acestei sau acelei boli a sistemului nervos și încercările de compensare a acestora formează adesea un mers specific, care este un fel de carte de vizită a bolii, ceea ce face posibilă diagnosticarea la distanță. Abilitatea de a diagnostica mersul unui pacient este una dintre cele mai importante aptitudini ale unui neurolog.

Tratamentul tulburărilor de mers pe jos

În tratamentul tulburărilor de mers pe jos, măsurile care vizează tratarea bolii de bază sunt cruciale. Este important să identificați și să corectați toți factorii suplimentari care pot afecta mersul pe jos, inclusiv tulburările ortopedice, sindroamele durerii cronice, tulburările afective. Este necesar să se limiteze consumul de medicamente care pot agrava mersul pe jos (de exemplu, sedative).

Este importantă gimnastica terapeutică, care vizează antrenarea abilităților de a iniția mersul pe jos, întoarcerea, menținerea echilibrului etc. Recunoașterea defectului principal permite dezvoltarea unei modalități de compensare prin conectarea sistemelor stocate. De exemplu, puteți recomanda un set de exerciții speciale de gimnastică chineză "tai chi", care dezvoltă stabilitate posturală. Cu insuficiență multisenzorială, corectarea funcției vizuale și auditive, instruirea aparatului vestibular și îmbunătățirea iluminării, inclusiv pe timp de noapte, sunt eficiente.