Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție

Termenii "deficit de atenție cu hiperactivitate" și "tulburări de dezvoltare" descriu mai degrabă fenomenul clinic decât numele bolilor independente. S-au făcut multe eforturi pentru a separa unitățile nosologice separate cu etiologie specifică și patogeneză în aceste state. Un exemplu este sindromul unui cromozom fragil X, în care retardul mental, hiperactivitatea și autismul sunt frecvente.

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) este o afecțiune adesea diagnosticată care reprezintă o proporție semnificativă din practica clinică zilnică a psihiatrilor și neurologilor copiilor. Deficiența atenției cu hiperactivitate este adesea tratată și pediatrii, care de obicei îi referă pacienților la specialiști cu psihostimulante ineficiente. Simptomele hiperactivității cu deficit de atenție pot persista de-a lungul vieții pacientului, în acest sens, hiperactivitatea cu deficit de atenție poate fi considerată o tulburare de dezvoltare ("tulburare disontogenetică"). Pentru manifestarea hiperactivității cu deficit de atenție la adulți a început recent să acorde mai multă atenție, dar patogeneza, imaginea clinică și tratamentul acestei afecțiuni rămân slab studiate. Autismul este considerat foarte intrigant, un fel de patologie "din afara lumii" și ia mințile celor mai buni psihiatri pentru copii și adolescenți. În același timp, specialiștii care se ocupă de problema întârzierii mintale se plâng că ocupă o poziție relativ scăzută în "mesele de rang" profesionale, care probabil reflectă situația din societatea acestui grup de pacienți.

Psihofarmacologia este doar una dintre domeniile de gestionare a deficitului de atenție cu hiperactivitate și alte tulburări de dezvoltare, deși foarte importante. Nu mai puțin important este implementarea unei abordări cuprinzătoare "biopsychosocial-educaționale" în tratarea acestor condiții, care necesită eforturi comune ale specialiștilor de diferite specialități. Tratamentul tulburărilor de dezvoltare necesită dezvoltarea de noi medicamente. În plus față de psihostimulante, doar câteva medicamente au fost testate în mod adecvat, dar apariția unei noi generații de antipsihotice atipice inspiră un anumit optimism. Studiile clinice cu agenți psihofarmacologici la copii au o anumită întârziere în ceea ce privește cercetarea la adulți, explicată cu precauție deosebită în utilizarea medicamentelor care nu au fost aprobate în mod oficial pentru utilizarea în această sau în această stare.

Psihofarmacoterapia este un instrument eficient în mâinile unui medic care are informații moderne despre mecanismele creierului care reglează comportamentul și tehnicile psihoterapeutice care au un efect benefic asupra stării afective a pacienților și asupra activității lor zilnice. Eficacitatea psihofarmacologică de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție și de alte tulburări de dezvoltare este mult îmbunătățită dacă medicul simpatiza sincer cu pacientii lor și se întreabă mereu: „? Aș vrea doar să tratați membru al familiei mele“

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) este un sindrom care include lipsa de atenție, hiperactivitate și impulsivitate. Există trei tipuri principale de ADHD: cu o predominanță de atenție afectată, cu o predominanță de hiperactivitate-impulsivitate și una mixtă. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice. Tratamentul include, de obicei, terapie medicală cu utilizarea medicamentelor psihostimulante, terapia comportamentală și modificarea activităților școlare.

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) este clasificată ca o tulburare de dezvoltare, deși este din ce în ce mai considerată o tulburare comportamentală. ADHD se estimează a se produce la 3-10% dintre copiii de vârstă școlară. Cu toate acestea, mulți experți consideră că există o hiperdiagnosticare a ADHD în mare parte datorită faptului că criteriile sunt aplicate în mod incorect. Conform Manualului privind diagnosticarea și prelucrarea statistică (Ediția IV), se disting trei tipuri: cu o predominanță a deficitului de atenție, cu o predominanță de hiperactivitate-impulsivitate și una mixtă. ADHD cu o predominanță de hiperactivitate-impulsivitate este de 2-9 ori mai frecvent în rândul băieților, în timp ce ADHD cu o predominanță a atenției afectate este aproximativ la fel de comună la băieți și fete. Cazurile familiale sunt caracteristice ADHD.

Până în prezent, nu există o cauză specifică, unică a ADHD. Cauzele potențiale includ factori genetici, biochimici, senzori-motorici, fiziologici și comportamentali. Factorii de risc includ greutatea corporală la naștere mai mică de 1000 g, leziunile capului, expunerea la plumb și fumatul și băutul de către o femeie gravidă, alcoolul, cocaină. Mai puțin de 5% dintre copiii cu ADHD au alte simptome și semne de leziuni neurologice. Există tot mai multe dovezi privind implicarea tulburărilor în sistemele dopaminergice și noradrenergice, cu o scădere a activității sau a stimulării în părțile superioare ale trunchiului cerebral și pe calea creierului median față-mijlocie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Cauzele tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție

Cauzele hiperactivității deficitului de atenție rămân necunoscute. Asemenea manifestări clinice similare se găsesc în sindromul de cromozom fragil X, sindromul fetal alcoolic, la copiii născuți cu greutate foarte scăzută și, de asemenea, cu foarte rare boli ereditare tiroidiene; dar aceste condiții sunt revelate doar într-o mică parte a cazurilor de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Căutarea cauzelor hiperactivității cu deficit de atenție se realizează în direcții diferite cu ajutorul studiilor genetice, neurochimice, metodelor neuroimagistice structurale și funcționale etc. De exemplu, la pacienții cu hiperactivitate cu deficit de atenție, dimensiunea părților anterioare ale corpului calosum a scăzut. Spectrul de tomografie computerizată cu emisie fotonică (SPECT) a evidențiat hipoperfuzia focală în zona striatumului și hiperperfuzia în zonele cortexului senzorial și senzorimotor.

Atenție Deficit Hiperactivitate Tulburare - Cauze

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomele tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție

Primele manifestări, ca regulă, apar până la 4 ani și întotdeauna - până la 7 ani. Vârful diagnosticului de ADHD cade pe vârsta cuprinsă între 8 și 10 ani; Cu toate acestea, cu ADHD cu o predominanță de insuficiență de atenție, diagnosticul nu poate fi detectat până la sfârșitul perioadei de adolescent.

Principalele simptome și semne ale ADHD sunt lipsa de atenție, hiperactivitatea și impulsivitatea, care sunt mai mult decât se așteaptă, ținând seama de nivelul de dezvoltare al copilului; de multe ori există o scădere a performanțelor școlare și o încălcare a funcțiilor sociale.

Încălcarea atenției este adesea manifestată atunci când un copil participă la activități care necesită atenție, reacție rapidă, căutare vizuală sau perceptivă, ascultări sistematice sau prelungite. Încălcarea atenției și a impulsivității complică dezvoltarea abilităților și gândirii școlare, precum și rațiunea tacticii de acțiune, motivația pentru frecventarea școlii și adaptarea la cerințele sociale. Copiii cu ADHD cu predominanță de tulburări de atenție tind să fie studenți care au nevoie de o supraveghere constantă, care au dificultăți în procesul de învățare pasivă, atunci când este necesară concentrarea pe termen lung și îndeplinirea sarcinii. În general, aproximativ 30% dintre copiii cu ADHD se confruntă cu dizabilități de învățare.

Istoria comportamentală poate dezvălui o toleranță scăzută de nevoi nesatisfăcute, de luptă, furie, agresivitate, abilități sociale scăzute și relații proaste cu colegii, tulburări de somn, anxietate, disforie, depresie și modificări ale dispoziției. În ciuda faptului că nu există semne specifice pentru examinarea fizică sau de laborator a unor astfel de pacienți, simptomele și semnele pot include tulburări minore de coordonare sau jenă; ne-localizate, simptome neurologice "moi" și disfuncții motorii perceptive.

Academia Americană de Pediatrie a publicat un ghid pentru diagnosticarea și tratarea ADHD.

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție - Simptome

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție

Diagnosticul este clinic și se bazează pe examinarea medicală și psihologică completă, anchetele de dezvoltare și abilitățile școlare.

Criteriile de diagnosticare pentru DSM-IV includ 9 simptome și semne de tulburare de atenție, 6 - hiperactivitate, 3 - impulsivitate; Pentru diagnosticul care utilizează aceste criterii, aceste simptome trebuie să fie prezente în cel puțin două situații (de exemplu, acasă și la școală) la un copil cu vârsta sub 7 ani.

Există un diagnostic diferențial dificil între ADHD și alte condiții. Este necesar să se evite supradiagnosticarea și să se identifice în mod corespunzător alte condiții. Multe dintre simptomele ADHD, manifestate în vârsta preșcolară, poate indica, de asemenea, tulburări de comunicare care pot apărea cu alte tulburări de dezvoltare (de exemplu, tulburări comune de dezvoltare), precum și tulburări individuale, dobândirea de competențe școlare, tulburări de anxietate, depresie sau tulburări de comportament (de exemplu, conductoare tulburări). În vârstă mai înaintată, semnele ADHD devin mai specifice; Astfel de copii prezintă mișcarea constantă a membrelor inferioare, volatilitatea motorului (de exemplu, mișcarea și mici mișcări de sens mână permanente), discurs impulsiv apar împrejurimile insuficient atent și chiar neglijent.

Criterii ADHD pentru DSM-IV ¹

Clasă de simptome	Simptome individuale
Încălcarea atenției	Nu acordă atenție detaliilor Există dificultăți în a menține atenția școlii Intelege cu voce tare cand vorbeau cu el Nu urmați instrucțiunile pentru a finaliza sarcina Are dificultăți în organizarea activităților și sarcinilor Evita, respinge sau împiedică sarcini care necesită o lungă perioadă de timp Stres mental Adesea pierde lucrurile Distrați cu ușurință Neglijent
Hiperactivitate	Adesea face mișcări nervoase agitate cu mâinile și picioarele Deseori se ridică dintr-un loc în clasă sau în alte locuri Adesea rulează înainte și înapoi sau se scormonează în sus și în jos pe scări El consideră dificil să se joace calm În permanență în mișcare, de parcă ar avea un motor Adesea spune prea multe
Caracter impulsiv	De multe ori răspunde la întrebare, până la sfârșitul anului nu a ascultat Îi găsește dificil să-și aștepte rândul Adesea întrerupe și intervine în conversația altcuiva

ADHD este tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție.

¹ Diagnosticul DSM-IV necesită simptome în cel puțin două situații înainte de vârsta de 7 ani. Pentru diagnosticul unui tip cu prevalență a deficitului de atenție, sunt necesare cel puțin 6 din cele 9 simptome posibile ale tulburării de atenție. Pentru a diagnostica un tip hiperactive-impulsiv, sunt necesare cel puțin 6 din cele 9 simptome posibile de hiperactivitate și impulsivitate. Pentru diagnosticul unui tip mixt, sunt necesare cel puțin 6 simptome de atenție și 6 simptome de hiperactivitate-impulsivitate.

Examenul medical se concentrează pe identificarea condițiilor potențial tratabile care pot participa la dezvoltarea sau greutatea simptomelor ADHD. Evaluarea nivelului de dezvoltare este concentrată asupra determinării debutului și progresiei simptomelor și semnelor. Evaluarea competențelor școlare vizează fixarea simptomelor și semnelor cheie; acesta poate include studiul înregistrărilor școlare și utilizarea diferitelor scale sau sarcinile de verificare. Cu toate acestea, utilizarea numai a scalelor și a sarcinilor de verificare nu este întotdeauna suficientă pentru a distinge ADHD de alte tulburări de dezvoltare sau tulburări comportamentale.

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție - diagnostic

[12], [13], [14], [15]

Tratamentul de hiperactivitate cu deficit de atenție

Studiile controlate randomizate au arătat că terapia comportamentală izolată este mai puțin eficientă decât medicația izolată de psihostimulare; rezultate mixte au fost obținute cu terapia combinată. În ciuda faptului că corectarea diferențelor neurofiziologice dintre pacienții cu ADHD nu se produce atunci când terapia de droguri, medicamente sunt eficiente in atenuarea simptomelor ADHD si pentru a permite pacientului să ia parte la astfel de activități, care nu au fost anterior disponibile pentru el în legătură cu o atenție scăzută și impulsivitate. Drogurile deseori întrerup episoade de comportament anormal, sporind efectul terapiei comportamentale și al activităților în școală, motivația și stima de sine. Pacienții adulți sunt tratați în conformitate cu aceleași principii, dar recomandările pentru selectarea și dozajul de medicamente sunt încă în curs de dezvoltare.

Medicamente. Medicamentele psiștimulante, inclusiv metilfenidat sau dextroamfetamină, sunt utilizate cel mai mult. Răspunsul la tratament variază foarte mult, iar doza depinde de gravitatea tulburării comportamentale și de tolerabilitatea medicamentului de către copil.

Methylphenidatul este de obicei prescris la doza inițială de 5 mg pe cale orală o dată pe zi (forme cu eliberare imediată), care este apoi crescută săptămânal, ajungând, de regulă, la 5 mg de 3 ori pe zi. Doza inițială uzuală de dextroamfetamină (fie singură fie în asociere cu amfetamina) este de 2,5 mg pe cale orală o dată pe zi la copiii cu vârsta sub 6 ani, care poate crește treptat până la 2,5 mg de două ori pe zi. La copiii cu vârsta mai mare de 6 ani, doza inițială de dextroamfetamină este, de obicei, de 5 mg o dată pe zi, cu o creștere graduală de 5 mg de 2 ori pe zi. Cu doze crescute, puteți echilibra efectul cu efectele secundare. În general, doza de dextroamfetamină este de aproximativ 2/3 din dozămetilfenidat. În tratamentul cu metilfenidat și dextroamfetamină, odată ce se atinge doza optimă, se administrează o doză echivalentă de același medicament într-o formă cu eliberare lentă, ceea ce se face pentru a evita consumul de droguri în școală. Formarea este deseori îmbunătățită la doze mici, totuși administrarea de doze mai mari este adesea necesară pentru corectarea comportamentului.

Modelele de psihostimulante care prescriu medicamentele pot fi corectate în scopul unei expuneri mai eficiente la anumite zile sau perioade de timp (de exemplu, timpul școlar, timpul de acomodare). Pauzele de luare a medicamentului pot fi încercate în weekenduri, sărbători și în timpul sărbătorilor de vară. De asemenea, se recomandă să se aplice periodic perioadele de tratament cu placebo (timp de 5-10 zile de școală pentru a se asigura fiabilitatea observațiilor) pentru a determina necesitatea administrării ulterioare a medicamentului.

Reacțiile adverse frecvente ale psihostimulanților sunt tulburări de somn (insomnie), depresie, dureri de cap, dureri abdominale, scăderea poftei de mâncare, creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. În unele studii s-a arătat că utilizarea stimulanților timp de 2 ani prezintă o întârziere în creștere, dar rămâne neclar dacă această perturbare persistă pentru o durată mai lungă de tratament. Unii pacienți, sensibili la efectul stimulanților, pot părea prea concentrați sau letargici; o scădere a dozei de stimulant sau o modificare a medicamentului poate fi eficientă.

De asemenea, sunt utilizați atomoxetina, un inhibitor selectiv de recaptare a norepinefrinei. Acest medicament este eficient, dar datele privind eficiența acestuia sunt eterogene în comparație cu rezultatele utilizării psihostimulantelor. Mulți copii se confruntă cu greață, iritabilitate, izbucniri de furie; rareori exprimate hepatotoxicitate și ideație suicidară. Atomoxetina nu ar trebui considerată ca un medicament de primă clasă. De obicei, doza inițială este de 0,5 mg / kg pe cale orală o dată pe zi, cu o creștere treptată săptămânală la o doză de 1,2 mg / kg. Un timp de înjumătățire prelungit vă permite să prescrieți medicamentul o dată pe zi, dar aveți nevoie de un medicament pentru picurare pentru a obține efectul. Doza zilnică maximă este de 60 mg.

Antidepresive, cum ar fi bupropiona, alfa-2-agoniști, de exemplu dyn clona și guanfacină și alte medicamente psihotrope sunt utilizate uneori în cazul defectării medicamentelor psihostimulante sau efecte adverse inacceptabile atunci când sunt folosite, dar acestea sunt mult mai puțin eficiente și nu sunt recomandate ca preparate prima linie. Pemolina nu mai este recomandată pentru utilizare.

Terapia comportamentală. Consilierea, inclusiv terapia cognitiv-comportamentală (de exemplu, stabilirea obiectivelor, auto-observarea, modelarea, jocurile de rol), este adesea eficientă și ajută copilul să înțeleagă ADHD. Este necesară structurarea și respectarea ordinii stabilite.

Comportamentul la școală se îmbunătățește adesea prin monitorizarea nivelului zgomotului și a stimulilor vizuale care corespund abilităților copilului în timpul sarcinilor, noutatea, pregătirea și apropierea acestora și disponibilitatea ajutorului profesorului.

Dacă se observă dificultăți la domiciliu, părinții ar trebui să se concentreze asupra solicitării unui ajutor profesional suplimentar și a predării terapiei comportamentale. Stimulentele suplimentare și recompensele simbolice întăresc terapia comportamentală și sunt adesea eficiente. Copiii cu ADHD care sunt dominate de hiperactivitate și impulsivitate pot fi ajutați adesea acasă dacă părinții stabilesc reguli permanente și structurate și restricții bine definite.

Eliminarea dietei, utilizarea vitaminelor în doze mari, antioxidanții și alte componente, precum și modificările nutriției și corecției biochimice au un efect semnificativ mai redus. Valoarea biofeedback-ului nu este dovedită. Cele mai multe studii au arătat schimbări comportamentale minime și lipsa rezultatelor pe termen lung.

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție - tratament

[16], [17], [18]

Prognoza tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție

Lecțiile tradiționale și activitățile școlare sporesc adesea simptomele la copii în absența sau tratamentul inadecvat al ADHD. Imaturitatea socială și emoțională poate persista. Admiterea slabă la egal la egal și singurătatea tind să crească odată cu vârsta și cu semne evidente de ADHD. Concomitent, inteligența scăzută, agresivitatea, problemele sociale și interpersonale, psihopatologia părinților sunt predictori ai unui rezultat nefavorabil în adolescență și maturitate. Problemele legate de adolescență și de vârsta adultă se manifestă în primul rând ca subevaluare academică, stima de sine scăzută, dificultăți în dezvoltarea unui comportament social adecvat. Adolescenții și adulții cu prevalență de tip ADHD impulsiv pot avea o incidență crescută a tulburărilor de personalitate și a comportamentului antisocial; mulți rămân abilități impulsive, excite și scăzute sociale. Persoanele cu ADHD se adaptează mai bine la muncă decât la studiul sau în viața de familie.

[19], [20], [21]