Tulburare bipolară: tratament

Tratamentul tulburării afective bipolare se realizează în principal prin mijloace normotimice ("stabilizatori de afecțiune"), cum ar fi preparatele pe bază de litiu, carbamazepina sau acidul valproic.

Dar uneori recurg la medicamente relativ noi: olanzapina, risperidona, lamotrigina, gabapentina, antagoniști ai calciului. Tratamentul este împărțit în mai multe perioade: perioada de stabilizare "acută", care prevede arestarea unui episod maniacal, uneori cu ajutorul mai multor medicamente; perioada de stabilizare și o perioadă de terapie preventivă prelungită pentru a preveni episoadele noi.

[1], [2], [3]

Preparate din litiu

Litiu a fost folosit în medicină pentru o lungă perioadă de timp, cu succese diferite a fost folosit pentru o varietate de boli. La începutul anilor 1900, litiul a fost adesea inclus în produsele populare brevetate care ajută "la toate bolile". Preparatele care conțin litiu au fost recomandate pentru tratamentul diferitelor afecțiuni: de la maladie la diferite "disfuncții ale sistemului nervos". Litiu a fost, de asemenea, utilizat pentru a trata gută, și în anii 1940 a fost chiar folosit ca un înlocuitor de sare. În 1949, Cade a folosit cu succes litiu pentru a trata o afecțiune pe care a numit-o "excitare psihotică". Această descoperire ar fi putut revoluționa tratamentul tulburării bipolare, care la acel moment a fost practic netratată. Cu toate acestea, acest lucru sa intamplat abia in 1970, cand FDA a autorizat utilizarea medicamentelor de litiu pentru tratamentul maniei acute. Numeroase studii dublu-orb, controlate cu placebo au arătat că, în mania acută, preparatele de litiu sunt în medie eficiente la 70-80% dintre pacienți. Cu toate acestea, în studiile recente, eficacitatea litiului a fost mai scăzută, ceea ce poate fi explicat printr-o proporție mai mare de pacienți care sunt rezistenți la terapie sau care au o manie mixtă în care monoterapia cu litiu nu este atât de reușită. Cu toate acestea, litiul rămâne cel mai studiat medicament din grupul de medicamente normotimice.

Litiul este utilizat pentru tulburarea afectivă bipolară și ca agent preventiv. După cum arată studiile controlate cu placebo, pe fondul terapiei prelungite cu preparate de litiu, la aproximativ 70% dintre pacienți numărul și intensitatea episoadelor afective au scăzut. Aproximativ 50% dintre pacienții care au oprit brusc administrarea preventivă a litiului, în decurs de 5 luni, au prezentat o recidivă. Cu o eliminare mai graduală a litiului, rata de recidivă scade de la 94% (pe o perioadă de 5 ani) la 53%.

Unele caracteristici individuale ale pacienților permit prezicerea efectului litiului. De exemplu, cu mania clasică ("pură"), eficiența litiului este semnificativ mai mare decât cu mania mixtă sau disforică. Pe de altă parte, litiul este mai puțin eficient în prezența ciclurilor scurte (rapide). Preparatele cu litiu determină o îmbunătățire la 60% dintre pacienții cu tulburare afectivă bipolară, fără cicluri scurte, și numai la 18-25% dintre pacienții cu cicluri similare. Abuzul de substanțe concomitentă portends performanța slabă a litiu, cu toate acestea, în cazul în care medicamentele au avut succes în trecut, acest lucru nu înseamnă că o nouă încercare a aplicației va fi ineficientă.

Deși litiul are unul dintre cele mai scăzute indicii terapeutice printre alte medicamente psihotrope, acesta este utilizat cu succes de mulți pacienți cu tulburare afectivă bipolară. Concentrația terapeutică a litiului în plasmă este de obicei de 0,6-1,2 meq / l, deși pacienții mai tineri necesită uneori o concentrație mai mare, iar la pacienții vârstnici o concentrație mai scăzută. Cele mai frecvente efecte secundare ale litiului includ setea, poliuria, pierderea memoriei, tremor, creșterea în greutate, somnolență, oboseală, diaree. Motivul pentru întreruperea mai frecventă a medicamentului include următoarele reacții adverse (în ordinea descrescătoare a frecvenței): pierderea memoriei, creșterea în greutate, tremor și tulburări de coordonare, poliuria, somnolență și oboseală. Tremorul cauzat de litiu poate fi îmbunătățit prin cofeina, care ar trebui să fie acordată atenție pacientului. De obicei, tremurul este bine eliminat de beta-blocante. Litiul este capabil să provoace efecte secundare din tractul gastro-intestinal (de exemplu, greață sau un scaun neformat), precum și provoacă o exacerbare a psoriazisului sau acneei. În plus, litiul cauzează adesea granulocitoză benignă. Pe fondul tratamentului cu litiu, funcția tiroidiană poate fi afectată, în timp ce în 5% din cazuri se dezvoltă hipotiroidism clinic evident, iar în 30% din cazuri se evidențiază un nivel crescut de TSH. La 15-30% dintre pacienți există un titru crescut de autoanticorpi antitiroidieni. Pe fondul administrării cu litiu, se poate dezvolta hiperparatiroidism, dar mult mai rar decât hipotiroidismul.

Litiul reduce reabsorbția apei în tubulii distanți și tuburile de colectare, ceea ce duce la întreruperea funcției de concentrare a rinichilor și la dezvoltarea de poliurie. Aceasta, la rândul său, cauzează polidipsie și (dacă pacienții consumă băuturi carbogazoase sau sucuri care conțin zaharuri) cresc greutatea corporală. Cu toate acestea, nu există dovezi concludente care să arate că litiul în doze terapeutice determină disfuncție ireversibilă a rinichiului.

Influența litiului asupra inimii duce la aplatizarea și inversarea valului T, bradicardie, prelungirea perioadei de repolarizare a nodului sinusal. Deoarece în prezent există alte stabilizator de dispoziție, provocând mai puține efecte secundare ale sistemului cardiovascular la pacienții cu bradicardie sinusală sau sinusală trebuie să se abțină de la utilizarea de litiu sau preparate de a le folosi cu precauție extremă.

Pe lângă preparatele standard de litiu (de exemplu, escalit, litonat, litiotab), se produc formulări cu eliberare controlată (de exemplu, escalite CR) sau eliberare lentă (litobid). Aceste preparate conțin carbonat de litiu. Cu toate acestea, este disponibil și citrat de litiu - sub formă de sirop (cibalit S). În același timp, 8 mg de litiu sunt conținute în 300 mg de carbonat de litiu sau 5 ml de citrat de litiu. Litiul este absorbit pe deplin atunci când este administrat pe cale orală, concentrația sa maximă în plasmă este atinsă după 1-1,5 ore (cu un medicament standard) sau 4-4,5 ore (cu forme controlate și cu eliberare lentă). Litiul este excretat în principal prin rinichi. Perioada de jumătate de eliminare este de 18-24 ore.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot crește concentrația de litiu în plasmă, cu excepția aspirinei și sulindacului. Diureticele și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt, de asemenea, capabili să mărească concentrația serică de litiu, îmbunătățind excreția de sodiu în rinichi și reducând astfel excreția de litiu.

Utilizarea medicamentelor cu litiu în mania acută

Litiul este încă utilizat pe scară largă pentru a trata mania, dar din moment ce efectul său apare abia după 5-10 zile, este adesea nevoie de fonduri suplimentare. Înainte de numirea litiului, este necesară o ECG, o examinare a funcției renale și a tiroidei. Femeile cu funcții de reproducere ar trebui, de asemenea, să aibă un test de sarcină, deoarece litiul are un efect teratogen. Tratamentul cu litiu începe, de obicei, cu o doză de 600-1200 mg pe zi, care este împărțită în mai multe doze. Concentrația terapeutică a litiului în plasmă (0,8-1,2 meq / l) la majoritatea pacienților este obținută la o doză de 1200-1800 mg pe zi. În timpul perioadei de titrare, concentrația de litiu se determină la fiecare 4-5 zile. Au fost dezvoltate diferite tehnici pentru a determina doza de litiu necesară pentru a atinge o concentrație terapeutică în ser. Conform uneia dintre ele, concentrația serică de litiu măsurată la 24 de ore după începerea tratamentului, în conformitate cu o alta - .. 12, 24 și 36 ore în funcție de al treilea, este necesar să se ia două probe de sânge, o probă de urină prin 4 ore după începerea tratamentului și pentru estimarea clearance-ului creatininei. În ciuda unei varietăți de tehnici, mulți clinicieni încă selectează doza empiric, având în vedere efectele terapeutice și secundare. Concentrația medicamentului în ser este de obicei evaluată la 12 ore după ultima doză. În cazul în care tratamentul pe termen lung cu starea pacientului de litiu este stabilă, concentrația de litiu, precum și glanda tiroidă renală și sunt verificate, de obicei, la fiecare 6-12 luni. În 1 comprimat de escalit, litonat, litotab și litiobid conține 300 mg de medicament, într-un comprimat de escalite CR - 450 mg; 5 ml dintr-un preparat lichid de cibalit-S sunt echivalente cu 300 mg de carbonat de litiu.

Efectul toxic al litiului poate apărea la o concentrație care este de obicei considerată terapeutică, în special la pacienții vârstnici. Primele semne de intoxicare - ataxie, tremor măturat, dizartrie. Concentrația crescută de litiu poate avea consecințe mai grave: o schimbare sau suprimare a conștiinței până la dezvoltarea comăi, fasciculării, miocloniei; posibil și cu rezultate fatale. Factori de risc de toxicitate, care contribuie la creșterea concentrației serice de litiu primesc doze mari, clearance-ul a scăzut (cu boală renală, interacțiunea cu alte medicamente, dieta giposolevoy), reducerea volumului de distribuție (deshidratare). Factorii care măresc sensibilitatea organismului la efectele toxice ale litiului includ bolile de vârstă, bolile somatice sau neurologice. Cu un efect toxic ușor, tratamentul constă în eliminarea medicamentului și asigurarea unei hidratări suficiente. În cazuri mai severe, diureza forțată este folosită pentru a exclude litiul și hemodializa dacă amenință viața. Dacă se suspectează o supradoză de litiu, aceasta trebuie determinată cel puțin de două ori în plasmă cu un interval de cel puțin 4 ore, a doua măsurătoare trebuie să fie mai mică decât prima. Cu toate acestea, atunci când se ia un medicament colinolitic datorită inhibării motilității tractului gastrointestinal, absorbția de litiu poate să încetinească, astfel încât concentrația atinge un maxim cu o anumită întârziere.

Sa considerat că administrarea de litiu în timpul sarcinii crește dramatic riscul de a dezvolta anomalii fetale Ebstein. Dar, după cum arată studii recente, acest risc a fost mai mic decât sa crezut anterior. Înainte de a prescrie orice medicament psihotropic în timpul sarcinii, trebuie să cântăriți cu atenție beneficiile și riscurile posibile. Trebuie remarcat faptul că litiul în timpul sarcinii este aparent mai sigur pentru făt decât carbamazepina sau acidul valproic. În timpul sarcinii, doza de litiu este, de obicei, crescută datorită creșterii volumului de distribuție. Deoarece travaliul este însoțit de fluctuații semnificative ale volumului de medii lichide, este necesară o ajustare corespunzătoare a dozei. Mulți medici prescriu tratamentul profilactic cu litiu la pacienții gravidă cu tulburare bipolară cu puțin timp înainte de livrarea planificată, deoarece riscul de recurență este ridicat în perioada postpartum.

Acidul valproic

In tratamentul tulburării bipolare a fost eficace un număr de medicamente antiepileptice, inclusiv acid valproic (Depakote), carbamazepina (Tegretol), lamotrigina (lamiktal), gabapentin (Neurontin), clonazepam. Acidul valproic a fost aprobat de FDA pentru a fi utilizat ca remediu pentru tratamentul maniei acute în tulburarea bipolară. Înainte ca Meunier să-și descopere proprietățile sale antiepileptice, acidul valproic a fost utilizat ca solvent pentru medicamente. Trei ani mai târziu, în 1966, Lambert a raportat pentru prima dată eficacitatea sa în tulburarea bipolară. Pentru tratamentul tulburării bipolare în US divalproeks de sodiu este cel mai des folosit (Depakote), care conține acid ivalproevuyu valproat de sodiu într-un raport de 1: 1. Medicamentul este închis într-o cochilie care se dizolvă în intestin. Valproic vptuskaetsya acidă în formă pură (Depakinum), dar acest medicament cauzează adesea efecte secundare asupra tractului gastrointestinal decât divalproeks de sodiu.

Acidul valproic este aproape complet absorbit atunci când este administrat pe cale orală. Concentrația maximă se realizează 1-4 ore după administrarea acidului valproic și aproximativ 3-4 ore după administrarea de divalproex sodic. Atunci când se utilizează capsule divalproeksa particule fine de sodiu închise într-o carcasă ( „picături» - stropește), concentrația atinge un vârf la aproximativ 1,5 ore mai târziu. De asemenea, aportul alimentar întârzie absorbția acidului valproic. Când concentrația serică de 40 ug / ml 90% acid valproic este legat de proteinele plasmatice, în timp ce OMC la o concentrație de 130 ug / ml de proteină plasmatică datorată numai 82% din material. Legarea acidului valproic cu proteine este redusă la persoanele cu afecțiuni cronice hepatice, renale și vârstnice. Unele medicamente (de exemplu, aspirina) pot înlocui acidul valproic de legarea la proteine. Deoarece medicamentul este preferabil metabolizat de ficat, iar eliminarea acesteia leziunile valproatului este limitată, care necesită reducerea dozei. Perioada de eliminare a acidului valproic variază între 6 și 16 ore. Efectul terapeutic al acidului valproic legat de diverse mecanisme, inclusiv a crescut de transmisie GABAergic, schimbarea curentului ionic în sodiu sau de potasiu canalelor neuronale membranei dopaminei circuitul de reducere, o scădere a curentului ionic prin canalele asociate cu receptorul NMDA glutamat.

În studiile controlate, sa demonstrat că, în mania acută, acidul valproic este superior eficacității placebo și nu este inferior preparatelor de litiu. Acidul dublu-orb eficacitate valproic 3 saptamani a fost demonstrat, controlat cu placebo la pacienți cu manie acută, care fie nu au răspuns la tratamentul cu litiu sau slab transferată. Rezultate similare au fost obținute într-un alt studiu dublu-orb, controlat cu placebo, care a comparat eficacitatea acidului valproic și a litiului. In acest studiu, pacienții spitalizați cu tulburare maniaco (conform criteriilor de diagnostic Research) au fost atribuite cu placebo, acid valproic (250 mg doză inițială, apoi a fost crescută până la 2500 mg / zi), sau carbonat de litiu. In zilele 7, 14 și 21 de zile de studiu, doza medie de acid valproic au fost, respectiv 1116, 1683 și 2006 mg / zi, adoza litiu - 1312 1869 1984 mg / zi. Rezultatele au arătat că acidul valproic a fost superior față de placebo și a fost compatibil cu litiul.

Pentru a obține un efect mai rapid în mania acută, tratamentul poate începe cu o doză de șoc (saturație) de 20 mg / kg. Într-un mic studiu deschis, sa observat că această tehnică a dus la o îmbunătățire semnificativă la 53% dintre pacienții cu tolerabilitate bună. Folosind această tehnică, efectul apare la fel de repede ca și în cazul numirii haloperidolului. Un răspuns rapid face posibilă utilizarea aceluiași medicament atât pentru tratamentul acut, cât și pentru prevenire.

Nu a fost încă efectuat studiu prospectiv, controlat cu placebo a eficacității acidului valproic în tratamentul profilactic al tulburării bipolare. Rezultatele studiilor deschise indică faptul că valproatul este eficient în tratamentul pe termen lung și reduce numărul și intensitatea episoadelor afective. In studiul prospektivnomotkrytom in care bylvklyuchen 101 pacienți cu tulburare bipolară de tip I sau II, care au cicluri scurte, effektivnoyv acid valproic a fost de 87% ca ostryhmaniakalnyh tratament și stările mixte și în tratamentul profilactic. Ca și alți agenți normotimici, acidul valproic previne mai eficient episoadele maniacale și mixte decât episoadele depresive. Pe baza rezultatelor a patru studii deschise în doar 58 195 (30%) de pacienți cu episod depresiv a fost o îmbunătățire semnificativă în timpul tratamentului cu acid valproic.

Acidul valproic are avantaje față de litiu în tratamentul pacienților cu cicluri scurte, manie mixtă sau disforică, manie secundară. Nu rămâne clar dacă există diferențe de eficacitate între acidul valproic și litiu în tratamentul pacienților cu manie "pură", precum și a ciclurilor lungi.

De regulă, acidul valproic este bine tolerat. Dintre efectele secundare sunt cele mai frecvente boli ale tractului gastrointestinal, o ușoară creștere a transaminazelor hepatice, tulburări neurologice cum ar fi tremor sau sedare. Tulburările tractului gastro-intestinal se pot manifesta prin greață, vărsături, dispepsie, anorexie, diaree. De obicei, aceste reacții adverse sunt mai pronunțate la începutul tratamentului și scad în timp. Efectele adverse ale tractului gastrointestinal poate fi redusă prin utilizarea de capsule speciale divalproeksa-sodiu, precum și prin atribuirea unui termen scurt receptorilor histaminici H2 sau cisapridă (Propulsid). Majoritatea medicilor nu iau alte măsuri de 2-3 ori mai mari decât cele normale cu creșterea nivelului de transaminaze, cu excepția reducerii dozei și chiar și atunci dacă este justificată din punct de vedere clinic. Pe fondul tratamentului cu acidul valproic, se observă uneori trombocitopenie tranzitorie, ceea ce poate duce la creșterea timpului de sângerare și apariția pecetelor și a echimozei. La pacienți, este posibil, de asemenea, creșterea poftei de mâncare și creșterea greutății corporale. De asemenea, a fost raportat despre dezvoltarea insuficienței hepatice cu acid valproic, dar riscul acestei complicații este în principal afectat de copiii sub 2 ani care suferă de epilepsie. Utilizarea acidului valproic în primul trimestru de sarcină cauzează defecte de tub neural în 1-1,5% din cazuri. În plus, copiii, ale căror mame au primit acid valproic în timpul sarcinii, au, de asemenea, defecte cardiace congenitale. Cu toate acestea, majoritatea acestor informații au fost obținute în principal în studiul femeilor cu epilepsie, iar acest grup este caracterizat printr-o incidență mai mare a malformațiilor congenitale decât media pentru populație.

Poate că interacțiunea dintre acidul valproic și medicamente care se leagă intens la proteinele plasmatice. În plus, acidul valproic este capabil să interacționeze cu medicamente care afectează coagularea sângelui. Spre deosebire de multe alte anticonvulsivante, valproatul nu este un inductor al enzimelor hepatice microzomale, deși poate inhiba metabolismul altor medicamente.

Acidul valproic este disponibil în diferite forme și doze. O capsulă divalproeksa-sodiu constând din particule mai mici în coajă (Depakote-stropește), conține 125 mg de substanță activă, capsule divalproeksa-eliberare susținută de sodiu (Depakote) - 125, 250 și 500 mg. Acidul valproic (depakin) este disponibil în capsule de 250 mg sau sub formă de soluție (250 mg / 5 ml).

Înainte de a numi acid valproic, trebuie efectuată o verificare, inclusiv testele hepatice și un test clinic de sânge (cu determinarea numărului de trombocite). Femeile care au o funcție de reproducere sigura trebuie supuse unui test de sarcină, deoarece valproatul are un efect teratogen. Tratamentul începe, de obicei, cu o doză de 500-1000 mg pe zi, care este împărțită în mai multe doze, dar uneori este prescrisă o doză de șoc de 20 mg / kg. În timpul perioadei de titrare, concentrația medicamentului în ser trebuie măsurată în mod regulat (de exemplu, la intervale de 12 ore). Concentrația minimă terapeutică în plasmă este, de obicei, de aproximativ 50 μg / ml, intervalul terapeutic fiind de la 50 la 120 μg / ml. Când este tratat cu acid valproic, se recomandă să se ia multivitamine cu zinc și seleniu pentru a preveni căderea părului, care poate fi cauzată de acțiunea medicamentului. La începutul tratamentului, este necesar să se efectueze un test de sânge regulat (1 timp în 1-2 săptămâni), inclusiv un studiu al trombocitelor, precum și testele hepatice. În cazul terapiei prelungite, după ce starea pacientului sa stabilizat, acești indicatori pot fi evaluați la un interval de aproximativ 6 luni. Pe fondul tratamentului, este posibilă o creștere temporară a nivelului de transaminaze, dar de obicei nu este semnificativă din punct de vedere clinic. Când medicamentul este eliminat, indicatorii revin la normal. Cu toate acestea, nivelul de transaminaze trebuie examinat în mod regulat până când indicatorii se stabilizează. Același lucru este valabil și pentru indicatorii hematologici. Pacientul trebuie avertizat că trebuie să informeze imediat medicul despre apariția sângerării.

Carbamazepină

Carbamazepina (tegretol, finlepsin) a fost utilizată în Europa începând cu anii '60 pentru tratamentul sindroamelor de epilepsie și durere paroxistică, în special nevralgia trigemenului. Eficacitatea sa în BIPAR a devenit cunoscută în 1971. În 1974, carbamazepina a fost permisă în SUA pentru tratamentul epilepsiei și, ulterior, pentru tratamentul nevralgiei trigeminale. Până în prezent, utilizarea carbamazepinei pentru tratamentul tulburării bipolare nu a fost aprobată de FDA, deși acest medicament este adesea utilizat în acest scop.

Structura chimică aparține carbamazepină iminostilbenov familiei și seamănă cu structura de antidepresive triciclice. Numeroase studii au dovedit eficacitatea în crize convulsive generalizate și psihomotorii. Proprietăți anticonvulsive ale carbamazepinei, aparent, legate de capacitatea sa de a reduce și a bloca răspunsul polisinagggichesky potențării post-tetanice. Mecanismul de acțiune al carbamazepinei la BPAR rămâne neclară, deși efectul antimaniacală al medicamentului au încercat să explice efectul său asupra canalelor de sodiu, operarea sistemelor care sunt legate de acetilcolină, aspartat adenozina, dopamina, GABA, glutamat, noradrenalina, serotonina, substanta P. Carbamazepine acționează asupra sistemului „a doua operație“, reducerea activității adenilat ciclazei și guanilat ciclazei și sistemul fosfoinozitolovoy.

Absorbția carbamazepinei după ingestie este foarte variabilă, în medie, biodisponibilitatea acesteia este de 75-85%. Când se administrează medicamentul sub formă de suspensie, concentrația acestuia în plasmă atinge un maxim după 1,5 ore, tabletele standard în 4-5 ore și când se administrează o formă cu eliberare lentă, de la 3 la 12 ore.

Aproximativ 75% din medicamentul absorbit se leagă de proteinele plasmatice. Concentrația de carbamazepină în lichidul cefalorahidian este aproximativ egală cu concentrația plasmatică de medicament liber. Metabolizarea carbamazepinei se realizează în mod avantajos în ficat prin sistemul citocromului P450. Metabolitul primar - 10,11-epoxid este format cu participarea CYP3A4 izoenzime. Ea are aproximativ aceeași activitate ca drog primar, iar concentrația acestuia este de aproximativ 50% din concentrația carbamazepinei. Când administrarea simultană a acumulării de acid carbamazepină și valproic 10,11-epoxid. Cât de multe anticonvulsivante, carbamazepina este un inductor al enzimelor hepatice microzomal. Inducerea izozime CYP3A4 poate duce la o varietate de interacțiuni medicamentoase clinic relevante. Datorită faptului că carbamazepină accelerează propria metabolizare, după 3-5 săptămâni de tratament în timpul eliminării sale de înjumătățire este redus de la 25 la 65 de ore la 12-17 ore. Acest lucru face necesară creșterea treptată a dozei pentru a menține nivelurile sanguine terapeutice ale medicamentului, realizat la începutul tratamentului. Intensitatea metabolismului carbamazepină revine rapid la normal, dacă încetați să luați medicamentul. După droguri „vacanțe“ 7 zile de auto-inducție a scăzut cu mai mult de 65%. Astfel, în cazul în care pacientul a oprit administrarea de droguri pe cont propriu, apoi reluarea tratamentului el ar trebui să se atribuie o doză mai mică decât cea a dus la retragerea de droguri. O creștere treptată ulterioară a dozei este necesară pentru dezvoltarea de auto-inducție.

Eficacitatea carbamazepinei în tulburarea bipolară a fost demonstrată într-o serie de studii efectuate pe grupuri mici de pacienți, în care a fost comparată cu eficacitatea placebo, medicamente de litiu și antipsihotice. Conform acestor studii, monoterapia cu carbamazepină a fost eficace în mania acută în 50% din cazuri, în timp ce litiul a fost eficace în 56% din cazuri, iar antipsihotice - în 61% din cazuri. Cu toate acestea, diferențele în eficacitatea medicamentelor nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Efectul carbamazepinei apare la fel de repede ca și în neuroleptic, dar oarecum mai rapid decât litiul. Ca și alte medicamente normotimice, carbamazepina este mai puțin eficientă în depresie, doar 30-35% dintre pacienți au o îmbunătățire. Carbamazepina este deosebit de eficientă în tratamentul BPAR cu cicluri scurte. Prezența ciclurilor scurte, a maniei mixte sau disforice face posibilă prezicerea unei bune reacții la carbamazepină. Lipsa îmbunătățirii când se administrează un alt anticonvulsivant nu înseamnă că carbamazepina va fi ineficientă.

Cele mai frecvente efecte secundare ale carbamazepinei, datorate efectului asupra sistemului nervos central, includ amețeli, somnolență, tulburări de coordonare, confuzie, cefalee, oboseală. Cu o creștere treptată a dozei, probabilitatea lor este redusă la minim. Efectul toxic al carbamazepinei poate fi manifestat prin ataxie, amețeli, amețeală, somnolență. În cazul concentrațiilor serice crescute de carbamazepină, pot să apară nistagmus, oftalmoplegie, simptome cerebeloase, constienta afectată, convulsii și insuficiență respiratorie. Există greață, vărsături și tulburări gastro-intestinale, dar, mai des, la începutul tratamentului. La unii pacienți, numărul de celule albe din sânge scade, dar de obicei nu scade sub 4000. Și uneori există trombocitopenie. Opresiunea exprimată a hematopoiezei are caracterul idiosincrasiei și apare la 1 din 10 000-125 000 de pacienți. Carbamazepina poate provoca o erupție cutanată - în această situație, mulți medici anulează medicamentul. În tratamentul carbamazepinei apare uneori hiponatremie, care este asociată cu efectul antidiuretic. Frecvența hiponatremiei este de la 6 la 31%, la vârstnici riscul de dezvoltare este mai mare.

Carbamazepina are un efect teratogen și, atunci când este utilizat în primul trimestru de sarcină, crește riscul de defecte ale tubului neural, hipoplazia plăcilor unghiilor, defectele craniului facial și întârzierea dezvoltării.

Carbamazepina interacționează cu un număr de alte medicamente, datorită capacității sale de a induce citocromul P450 (CYP3F4). O atenție deosebită trebuie acordată faptului că carbamazepina poate reduce eficacitatea contraceptivelor orale.

Înainte de a prescrie carbamazepina, pacientul trebuie examinat, inclusiv un test de sânge clinic (cu determinarea numărului de trombocite) și evaluarea funcției hepatice. Femeile cu funcție de reproducere au nevoie de un test de sarcină. Tratamentul începe, de obicei, cu o doză de 200-400 mg / sug, administrată în 2-3 doze. Dar, uneori, tratamentul începe cu o doză de șoc (saturație) de 20 mg / kg. În timpul perioadei de titrare, concentrația serică a medicamentului trebuie măsurată la fiecare 12 ore. Concentrația terapeutică în plasmă este de obicei de la 4 până la 12 μg / ml (totuși, aceste valori sunt rezultatul extrapolării datelor obținute de la pacienții cu epilepsie). Doza terapeutică de carbamazepină variază de obicei de la 1000 la 2000 mg / zi. Deoarece potrivirea precisă între răspunsul la tratament și concentrația medicamentului în ser nu este prezent, trebuie selectată doza, concentrându-se pe efectul rezultat, nu a unei concentrații serice tinta de droguri. Datorită autoinducerii metabolismului după 3-5 săptămâni, poate fi necesară o creștere a dozei (uneori de două ori). Carbamazepina este disponibil sub formă de comprimate de 100 mg, comprimate standard de 200 mg și comprimate cu eliberare susținută de 100, 200 și 400 mg și sub formă de suspensie de 100 mg / 5 ml.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Alte medicamente pentru tratamentul tulburării afective bipolare

Clozapina (klozaril, leponeks, azaleptin) și olanzapină (Zyprexa) - neuroleptice atipice, care sunt raportate a fi eficace în mania acută. Cu toate acestea, nevoia de determinare săptămânală a leucocitelor din sânge (datorită agranulocitoză amenințare), precum și posibilele efecte secundare limitează utilizarea clozapina, și este prescris numai în tratamentul cazurilor rezistente de BPAR. Spre deosebire de clozapină, olanzapina nu necesită un test sanguin săptămânal și are un profil mai favorabil al efectelor secundare. În prezent, studiile controlate cu placebo evaluează eficacitatea monoterapiei cu olanzapină în mania acută. Doza terapeutică de olanzapină în mania acută este de obicei de 10-20 mg - întreaga doză poate fi administrată o dată înainte de culcare.

Lamotrigina (lamicatal) și gabapentina (neurontina) sunt două noi anticonvulsivante din noua generație, care pot fi eficiente în manie, cu toate că studiile controlate relevante nu au fost încă efectuate. Tratamentul cu aceste medicamente nu necesită monitorizarea concentrației serice a acestora. Gabapentin a fost utilizat pentru a trata epilepsia din 1993. În ciuda faptului că în structură este similar cu acidul y-aminobutiric, mecanismul acțiunii sale nu este complet clar. Biodisponibilitatea gabapentinei este de aproximativ 60%, deși scade cu doze mai mari. Doar o mică parte din medicament se leagă de proteinele plasmatice (<3%). Perioada de semi-eliminare este de 5-7 ore. Gabapentina este excretată nemodificată în urină. Cele mai frecvente efecte secundare ale gabapentinei sunt somnolență, amețeli, instabilitate, nistagmus, tremor, vedere dublă. Doza inițială de gabapentin este de 300 mg pe zi, apoi este crescută cu 300 mg la fiecare 3-5 zile. Doza terapeutică în tratamentul BPAR este de obicei de 900-3200 mg / zi. Gabapentin, aparent, nu interacționează cu acidul valproic sau carbamazepina.

Ulamotrigina, utilizată pentru tratamentul epilepsiei începând cu anul 1994, a găsit de asemenea activitate normotimică. Ca și gabapentin, lamotrigina are un spectru favorabil de efecte secundare, dar, în prezent, datele privind eficacitatea acesteia în tulburarea afectivă bipolară nu sunt suficiente. Lamotrigina acționează prin inhibarea canalelor de sodiu dependente de potențial. În plus, este un antagonist slab al receptorilor 5-HT3. Biodisponibilitatea lamotriginei este de 98% și nu depinde de consumul de alimente. Concentrația serică atinge un maxim de 1,4-4,8 ore după ingestie. Cele mai frecvente efecte secundare ale lamotriginei sunt amețeli, cefalee, dublu vizibilitate, instabilitate, greață. Este posibil, de asemenea, vărsăturile, întreruperea cazării, somnolența și erupția cutanată. Aspectul unei erupții cutanate necesită o atenție deosebită, deoarece poate fi un predicator al dezvoltării sindromului Stevens-Johnson și, mai rar, necroliza epidermică toxică cu posibilul rezultat fatal.

Lamotrigina poate interacționa cu acidul valproic și carbamazepina. În terapia cu motor, doza inițială de lamotrigină este de 25-50 mg / zi, apoi este crescută cu 25-50 mg la fiecare 1-2 săptămâni. Doza terapeutică, care este determinată de efectul clinic, variază între 100 și 400 mg / zi. Dozele care depășesc 50 mg / zi sunt prescrise în mai multe doze. Atunci când este combinată cu acid valproic, doza inițială de lamotrigină trebuie să fie mai mică - 12,5 mg / zi și apoi să se mărească treptat. Deoarece acidul valproic încetinește metabolizarea lamotriginei, o creștere rapidă a dozei de lamotrigină în acest caz cauzează adesea o erupție cutanată. Dar, cu administrarea concomitentă de carbamazepină, care accelerează metabolizarea lamotriginei, doza de lamotrigină, dimpotrivă, ar trebui să crească mai rapid.

În tratamentul tulburării afective bipolare, se utilizează și antagoniști de calciu, deși rolul lor nu este pe deplin înțeles. Cea mai mare experiență este acumulată cu utilizarea verapamilului. Nimodipina poate fi utilă la pacienții cu cicluri ultrascurte.

Clonazepam (antepsina) este o benzodiazepină cu potențial ridicat care este utilizată în manie acută și ca monoterapie și ca adjuvant (la începutul tratamentului). În studiile controlate, eficacitatea clonazepamului a fost mai mare decât cea a placebo și a litiului, comparabilă cu cea a haloperidolului, dar inferioară cu lorazepamul. Cu toate acestea, numărul total de pacienți inclusi în aceste studii a fost extrem de mic. Având un arsenal larg de medicamente normotimice, medicii de astăzi folosesc mai des benzodiazepine pentru a spori efectul altor medicamente antimanice decât ca monoterapie.

Depresia în tulburarea bipolară

Tratamentul depresiei în tulburarea bipolară nu sunt la fel de bine studiate ca un tratament pentru manie, in ciuda faptului ca depresive si mixte episoade conduc adesea la neadaptare severa a pacientului. În plus, eficacitatea tratamentului depresiei în tulburarea bipolară este dificil de evaluat din cauza remisiuni spontane frecvente, de multe ori se transformă într-o manie, și administrarea simultană a mai multor medicamente care sunt în prezent mai degrabă o regulă decât o excepție. Abordarea tratamentul depresiei la un pacient cu BPAR depinde de severitatea si tratamentul primit la momentul fazei depresive sale. În primul rând ar trebui să reia recepția normotimicheskoe de droguri, sau crește doza până la limita superioară a intervalului terapeutic (tolerabilitate bună).

Dacă episodul depresiv se dezvoltă pe fundalul aportului de litiu, trebuie să măsurați nivelul plasmatic al medicamentului, precum și să examinați funcția glandei tiroide pentru a exclude hipotiroidismul, care poate provoca litiu. Numirea litiului ca antidepresiv în tulburarea afectivă bipolară are succes în aproximativ 30% din cazuri - aproximativ același procent din pacienți este cauzat de îmbunătățirea acidului valproic și a carbamazepinei. Eficace în faza depresivă a BPAR și a antidepresivelor. În studiile dublu-orb, controlate cu placebo, antidepresivele au determinat o ameliorare la 48-86% dintre pacienți. Efectiv reducerea manifestărilor de depresie la pacienții cu imipramină BPAR, desipramină, moclobemidă, bupropionă, tranilcipromină, fluoxetină.

Cu toate acestea, utilizarea de antidepresive in BPAR potolește posibilitatea inducerii de manie. O analiză retrospectivă a studiilor clinice au arătat că tranziția de la faza maniaco depresive sa apara la 3,7% dintre pacienții care au luat sertralină sau paroxetină, la 4,2% dintre pacienții tratați cu placebo, și 11,2% dintre pacienții tratați cu antidepresive triciclice. In studiile de inregistrare a ISRS în tratamentul depresiei majore, tulburări și manie tulburare de panică inducție obsesiv-compulsive a fost observată la 1% din cazuri.

La unii pacienți, antidepresivele ajută la scurtarea ciclurilor de tulburare afectivă bipolară. Wihr (1988) a evaluat efectul antidepresivelor la 51 de pacienți cu cicluri scurte și 19 pacienți cu cicluri lungi, majoritatea covârșitoare fiind femei. La 73% dintre pacienții cu cicluri scurte, primul episod de hipomanie sau manie a apărut pe fondul medicamentelor antidepresive, în timp ce la pacienții cu cicluri lungi această relație a fost observată numai în 26% din cazuri. Aproximativ jumătate (51%) dintre pacienții cu cicluri scurte pe fondul tratamentului cu antidepresive modifică ciclurile și, după retragerea acestora, încetinesc. TCA provoacă adesea o tranziție la manie și sunt mai puțin eficiente decât SSRI sau inhibitori ai MAO. Un studiu recent controlat dublu-orb a demonstrat eficacitatea paroxetinei, administrată la un nivel de litiu suboptimal, în depresie la pacienții cu BPAR. În același timp, la pacienții cu un nivel optim de litiu în plasmă, adăugarea de parcosină nu a dus la o creștere a efectului antidepresiv.

Astfel, utilizarea antidepresivelor pentru tratamentul depresiei în tulburarea afectivă bipolară este asociată cu un risc de dezvoltare a maniei sau a hipomaniei, precum și cu posibila accelerare a modificărilor ciclului. În acest sens, în primul rând în dezvoltarea depresiei, cu tulburare afectivă bipolară, este necesară optimizarea terapiei cu agenți normotimici, precum și evaluarea funcției glandei tiroide. Dacă aceste măsuri nu au succes, atunci puteți utiliza antidepresive sau ECT. SSRI și bupropionul provoacă rar manie sau hipomanie decât inhibitorii MAO și TCA. Menținerea hărților speciale care arată dinamica ciclurilor și eficacitatea măsurilor de tratament permite tratarea mai eficientă a acestei boli care însoțește majoritatea pacienților pe toată durata vieții rămase.

[10], [11], [12]

Algoritmi pentru tratamentul maniei acute

Eficacitatea tratamentului maniei acute depinde de diagnosticul corect al tulburării afective bipolare (care este deosebit de dificilă atunci când maniei etapa III), în special dinamica ciclurilor (lungi sau cicluri scurte), cum ar fi manie (clasic sau mixt). Alegerea corectă a tratamentului necesită luarea în considerare a tuturor acestor factori.

Tratamentul cu succes îmbunătățește semnificativ calitatea vieții unui pacient cu depresie majoră sau tulburare afectivă bipolară. În acest capitol, accentul a fost pus pe metodele medicinale de tratare a acestor afecțiuni, dar pentru majoritatea pacienților, combinația dintre farmacoterapie și psihoterapie este optimă. De exemplu, psihoterapia poate viza normalizarea relației pacienților cu alții și crearea unei dispoziții pentru ca acesta să îndeplinească în mod clar numirile medicului.

Deși medicii în prezent dispun de un număr mare de instrumente eficiente pentru tratamentul afecțiunilor afective, metoda psihofarmacologică a tratamentului a apărut relativ recent în arsenalul lor. De milenii, simpatie pentru pacient, comunicarea cu el, îngrijirea a fost instrumentul principal în mâinile medicului. Și astăzi, în ciuda faptului că farmacoterapia poate salva o viață pentru un pacient cu tulburare afectivă, aceasta este doar una din componentele sistemului general de tratament.

[13], [14], [15]