Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare: Tratament

Tratamentul trombozei venoase profunde la nivelul extremităților inferioare este destinat în principal prevenirii embolismului pulmonar, iar în al doilea rând - reducerea simptomelor, prevenirea insuficienței venoase cronice și a sindromului post-flebită. Tratamentul trombozei venoase profunde la nivelul extremităților inferioare și superioare este, în general, același.

Toți pacienții au primit anticoagulante, primul heparină injectabil (greutate nefracționată sau moleculară mică), apoi warfarină (primele 24-48 ore). Terapia anticoagulantă inadecvată în primele 24 de ore poate crește riscul de embolie pulmonară. Tromboză venoasă profundă acută pot fi tratate în ambulator, în cazul în care nu suspectează embolie pulmonară, simptom sever (în acest caz, se arată analgezice parenterale), alte nuanțe împiedică tratamentul pacientului în condiții de siguranță, precum și o serie de factori specifici (de exemplu, disfuncția, socio aspect economic). Măsurile generale includ ameliorarea durerii folosind agenți analgezici (altele decât aspirina și AINS, datorită proprietăților lor antiplachetare) și poziția ridicată a picioarelor în timpul perioadelor de repaus (sub este necesar piciorul ridicat să anexați o perna sau altă suprafață moale pentru a evita comprimarea venelor). Limitarea activității fizice nu este afișată, deoarece nu există nici o dovadă că activitatea timpurie crește riscul de deplasare a unui cheag de sânge și embolie pulmonară.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Agenți antifog

Liniile cu greutate moleculară scăzută (de exemplu enoxaparina sodică, dalteparina sodică, reviparina, tinzaparina) sunt terapia inițială de alegere, deoarece pot fi prescrise într-o etapă în ambulatoriu. LMWH sunt la fel de eficiente ca heparina nefracționată (UFH) pentru a reduce riscul de reapariție a trombozei venoase profunde, răspândirea trombilor și moartea datorată emboliei pulmonare. Ca UFH, LMWH crește activitatea antitrombinei III (care inhibă proteaza factorului de coagulare), conducând la inactivarea factorului de coagulare Xa și (într-o măsură mai mică) a Ha. LMWH au, de asemenea, unele proprietăți antiinflamatoare mediate de antitrombină III, care promovează organizarea trombilor și rezolvarea simptomelor și inflamației.

HGMM administrat subcutanat în doza standard, în funcție de greutatea corporală (de exemplu, sodiu, enoxaparina 1,5 mg / kg s.c. 1 dată pe zi sau 1 mg / kg subcutanat la fiecare 2 ore până la o doză maximă de 200 mg pe zi sau 200 UI dalteparin sodiu / kg subcutanat o dată pe zi). Pacienții obezi pot necesita doze mai mari, iar cu cașexie, doze mai mici. La pacienții cu insuficiență renală, UFH este mai eficient. Controlul sistemului de coagulare nu este necesară, deoarece HGMM nu a prelungit în mod semnificativ timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT), răspunsul previzibil, și nu există nici o corelație semnificativă între supradoză HGMM și sângerare. Tratamentul este continuat până când se obține un efect anticoagulant complet al warfarinei. Cu toate acestea, experiența anterioară sugerează că HGMM este eficient pentru tratamentul pe termen lung a trombozei venoase profunde la pacientii cu risc ridicat, astfel încât, în unele cazuri, HGMM poate fi o alternativă viabilă la warfarină, deși warfarina, este probabil să fie medicamentul ales din cauza prețului său scăzut și ușurința de utilizare .

HNF LMWH pot fi atribuite în loc de pacienți spitalizați și pacienți cu insuficiență renală (clearance-ul creatininei de 10-50 ml / min), deoarece HNF nu excretat prin rinichi. UFH, bolus administrat și perfuzie (vezi. Tabelul. 50-3, p. 419), pentru a realiza anticoagulantă adecvată, definită ca o creștere a aPTT 1,5-2,5 ori mai mare în comparație cu valorile de referință (sau cantitățile minime de heparina prin serologice 0 , 2-0,4 U / ml, determinată prin titrarea sondelor de titrare a protaminei). UFH pe th 3.5-5. ED subcutanat la fiecare 8-12 ore se poate substitui administrarea parenterală a UFH și astfel extinde activitatea locomotorie a pacientului. Doza poate fi selectată pe baza APTTV, determinată înainte de administrarea medicamentului. Tratamentul este continuat până când se obține o hipocoagulare adecvată cu administrarea de warfarină.

Complicațiile terapiei cu heparină includ sângerări, trombocitopenie (uneori cu LMWH), urticarie, mai puțin frecvent tromboză și anafilaxie. Utilizarea pe termen lung a UFH cauzează hipokaliemie, o creștere a activității enzimatice hepatice și osteoporoză. Uneori, UFH, administrat subcutanat, cauzează necroza pielii. Pacienții în stadiu incipient și, eventual, ambulatorii ar trebui să fie examinați pentru posibile sângerări (teste de sânge secvențiale și teste pentru sânge ascuns în scaun). Sângerările datorate heparinizării excesive pot fi oprite cu sulfat de protamină. Doza este de 1 mg sulfat de protamină pe miligram de LMWH, administrată în proporție de 1 mg sulfat de protamină în 20 ml soluție izotonă de clorură de sodiu, intravenos lent timp de 10-20 minute sau mai mult. Dacă aveți nevoie de oa doua doză, ar trebui să fie jumătate din prima doză. Cu toate acestea, doza exactă nu este determinată, deoarece sulfatul de protamină doar neutralizează parțial inactivarea factorului Xa prin heparine cu greutate moleculară mică. Când se efectuează toate perfuzările, este necesar să se monitorizeze pacientul pentru apariția hipotensiunii arteriale posibile și a reacțiilor similare cu cele anafilactice.

Warfarina - alegerea tratamentului anticoagulant pe termen lung pentru toți pacienții, cu excepția femeilor gravide (arată heparină) și la pacienții care au avut episoade noi sau agravate de tromboembolism venos disponibile in timpul tratamentului cu warfarina (acești pacienți pot fi candidați pentru filtru cava formulare). Warfarina 5-10 mg pot fi administrate concomitent cu medicamente heparina decat la pacientii cu deficit de proteină C care au obținut heparină hipocoagulabilitati adecvat (APTT 1,5-2,5 ori mai mare decât valoarea de referință) înainte de începerea tratamentului cu warfarină. Pacienții vârstnici și pacienții cu insuficiență hepatică necesită, de obicei, doze mai mici de warfarină. Scopul terapeutic este atingerea MHO 2.0-3.0. MHO este monitorizat săptămânal în primele 1-2 luni de tratament cu warfarină, apoi lunar. Doza este crescută sau scăzută cu 0,5-3 mg pentru a menține MHO în acest interval. Pacienții care utilizează warfarină trebuie să raporteze posibilele interacțiuni medicamentoase, inclusiv interacțiunile cu plante medicinale fără prescripție medicală.

Pacienții cu factori de risc tranzitorii de tromboză venoasă profundă (cum ar fi imobilizarea sau intervenție chirurgicală), se poate opri sub tratament cu warfarină 3-6 luni. Pacienții cu factori de risc persistente (de exemplu, hipercoagulabilitate), spontan tromboză venoasă profundă, fără factori de risc cunoscuți pentru repetate tromboză venoasă profundă și pacienți cu embolie pulmonară în istorie trebuie să ia warfarină timp de cel puțin 6 luni și, probabil, pentru viață, dacă nu există complicații terapie. La pacienții cu risc scăzut de warfarină în doze mici (pentru a sprijini MHO în termen de 1,5-2,0) pot fi sigure si eficiente, cel puțin timp de 2-4 ani, dar acest tratament necesită o dovadă suplimentară a siguranței înainte de pot fi recomandate pe scară largă.

Sângerarea este cea mai frecventă complicație. Factorii de risc pentru sângerare severă (definit ca hemoragie sau pierdere în pericol de viață> 2 unități de volum al sângelui timp de <7 zile) sunt după cum urmează:

• vârsta de 65 de ani și peste;
• anamneza sângerărilor gastrointestinale anterioare sau accident vascular cerebral;
• recent infarct miocardic acut;
• concomitent cu anemie (Ht <30%), insuficiență renală [concentrație plasmatică a creatininei> 132,5 μmol / l (1,5 mg / dl)] sau diabet zaharat.

Efectul anticoagulant poate fi complet nivelat cu menadion bisulfit de sodiu (vitamina K). Doza este de 1-4 mg pe zi, dacă MHO 5-9; 5 mg pe zi, dacă MHO> 9; 10 mg intravenos (administrată lent pentru a evita anafilaxia) dacă apare sângerare. În cazul hemoragiilor severe, sunt transfuzați factorii de coagulare a sângelui, plasma proaspăt congelată sau concentrația complexului de protrombină. Hipocoagularea excesivă (MH> 3-4) fără sângerare poate fi eliminată prin depășirea mai multor medicamente anticoagulante pe fundalul controlului mai frecvent al MHO și apoi prin prescrierea warfarinei la o doză mai mică. Uneori warfarina provoacă necroză cutanată la pacienții cu deficit de proteină C sau S.

Alte anticoagulante cum ar fi inhibitori direcți ai trombinei (de exemplu, hirudina se administrează subcutanat, lepirudina, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) și factorul de inhibitori selectivi Xa (de exemplu, fondaparinoks), sunt în curs de a studia pentru utilizarea lor în tratamentul TVP acute . Ximelagatran - promedicament oral care este metabolizat în melegetran (inhibitor direct al trombinei, care este dificil de utilizat); ximelagatranul nu necesită monitorizarea pacientului și pare comparabil în ceea ce privește eficiența cu LMWH și warfarină.

Filtru al venei cava inferioare (filtru cava)

Se filtrează cava inferioară cavă (FNPV) poate ajuta la prevenirea embolism pulmonar la pacienții cu tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare și contraindicații pentru anticoagulante sau recurente tromboză venoasă profundă (sau embolie), a aparut in ciuda tratamentului anticoagulant adecvat. VFNA plasate în vena cavă inferioară sub nivelul venelor renale prin cateterizarea venei jugulare sau femurală internă. VFNA reduce riscul de complicații trombotice acute și subacute, dar au complicații pe termen lung (de exemplu, colateralelor venoase se pot dezvolta, ofera o cale pentru ocolind FNPV embolism). În plus, FNPV poate fi schimbat. Astfel, pacientii cu recurente tromboza venoasa profunda sau factori de risc unmodifiable tromboza venoasa profunda poate necesita anticoagulare. FNPV oferă o anumită protecție, până când contraindicațiile pentru tratamentul anticoagulant scad sau dispar. În ciuda utilizării pe scară largă a FNPV, eficacitatea în prevenirea LE nu este studiată și nu este dovedită.

[8], [9],

Preparate trombolitice

Streptokinaza, urokinaza și alteplaza dizolvă trombi și, probabil, mai eficient împiedică sindromul post-flebită decât un heparin de sodiu, dar riscul de sângerare este mai mare. Utilizarea acestor medicamente este în stadiul de studiu. Agenții trombolitici pot fi prescrisi în prezența trombilor proximali, în special la nivelul venelor iliace și femurale, și cu gangrena albă circulară venoasă sau albastră. Administrarea locală utilizând un cateter permanent este preferabilă unui cateter intravenos.

Tratamentul chirurgical al trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Tratamentul chirurgical este rar. Cu toate acestea, tromboembolismul, fasciotomia sau ambele intervenții sunt obligatorii cu flegmază albă sau albastră, rezistente la terapia trombolitică, pentru a preveni dezvoltarea gangrena a extremităților.