Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare: tratament

Tratamentul trombozei venoase profunde a extremităților inferioare vizează în primul rând prevenirea emboliei pulmonare și, în al doilea rând, reducerea simptomelor, prevenirea insuficienței venoase cronice și a sindromului postflebitic. Tratamentul trombozei venoase profunde a extremităților inferioare și superioare este, în general, același.

Tuturor pacienților li se administrează anticoagulante, inițial heparină injectabilă (nefracționată sau cu greutate moleculară mică), apoi warfarină (în primele 24-48 de ore). Terapia anticoagulantă insuficientă în primele 24 de ore poate crește riscul de embolie pulmonară. Tromboza venoasă profundă acută poate fi tratată ambulatoriu dacă nu există suspiciune de embolie pulmonară, simptome severe (caz în care sunt indicate analgezice parenterale), alte nuanțe care împiedică tratamentul ambulatoriu sigur și anumiți factori specifici (de exemplu, disfuncție, aspect socioeconomic). Măsurile generale includ ameliorarea durerii cu analgezice (cu excepția aspirinei și a AINS datorită proprietăților lor antiplachetare) și ridicarea picioarelor în perioadele de repaus (cu o pernă sau altă suprafață moale sub picioare pentru a evita compresia venelor). Limitarea activității fizice nu este indicată deoarece nu există dovezi că activitatea timpurie crește riscul de dislocare a trombului și de embolie pulmonară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anticoagulante

Heparinele cu greutate moleculară mică (de exemplu, enoxaparina sodică, dalteparina sodică, reviparina, tinzaparina) reprezintă terapia inițială de elecție, deoarece pot fi administrate în ambulatoriu. Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) sunt la fel de eficiente ca heparina nefracționată (HNF) în reducerea riscului de tromboză venoasă profundă recurentă, diseminare a trombului și deces cauzat de embolie pulmonară. La fel ca HNF, HGMM sporesc activitatea antitrombinei III (care inhibă proteazele factorului de coagulare), ducând la inactivarea factorului de coagulare Xa și (într-o măsură mai mică) a Na. HGMM au, de asemenea, unele proprietăți antiinflamatorii mediate de antitrombina III, care promovează organizarea trombului și rezolvarea simptomelor și inflamației.

HGMM se administrează subcutanat într-o doză standard, în funcție de greutatea corporală (de exemplu, enoxaparină sodică 1,5 mg/kg subcutanat o dată pe zi sau 1 mg/kg subcutanat la fiecare 2 ore, până la o doză maximă de 200 mg pe zi sau dalteparină sodică 200 U/kg subcutanat o dată pe zi). Pot fi necesare doze mai mari la pacienții obezi, iar doze mai mici în caz de cașexie. HNF este mai eficientă la pacienții cu insuficiență renală. Monitorizarea sistemului de coagulare nu este necesară deoarece HGMM nu prelungesc semnificativ timpul de tromboplastină parțială activată (TTPA), reacțiile sunt previzibile și nu există relații fiabile între supradozajul cu HGMM și sângerare. Tratamentul este continuat până când se obține efectul anticoagulant complet al warfarinei. Cu toate acestea, experiența anterioară sugerează că HGMM este eficientă pentru tratamentul pe termen lung al trombozei venoase profunde la pacienții cu risc crescut, astfel încât HGMM poate fi o alternativă acceptabilă la warfarină în unele cazuri, deși warfarina este probabil medicamentul de elecție datorită costului redus și ușurinței de administrare.

HNF poate fi prescrisă în locul HGMM la pacienții spitalizați și la pacienții cu insuficiență renală (clearance-ul creatininei 10-50 ml/min), deoarece HNF nu este excretată prin rinichi. HNF se prescrie în bolus și perfuzie (vezi Tabelul 50-3 de la pagina 419) pentru a obține o hipocoagulare adecvată, definită ca o creștere a APTT de 1,5-2,5 ori față de valorile de referință (sau cantitatea serică minimă de heparină de 0,2-0,4 U/ml, determinată prin testul de titrare cu sulfat de protamină). HNF în doză de 3,5-5 mii U subcutanat la fiecare 8-12 ore poate înlocui administrarea parenterală de HNF și astfel poate crește activitatea motorie a pacientului. Doza poate fi selectată pe baza APTT determinat înainte de administrarea medicamentului. Tratamentul se continuă până la obținerea unei hipocoagulari adecvate în cazul administrării de warfarină.

Complicațiile terapiei cu heparină includ sângerări, trombocitopenie (uneori cu HGMM), urticarie și, mai rar, tromboză și anafilaxie. Utilizarea pe termen lung a HNF provoacă hipokaliemie, creșterea testelor funcționale hepatice și osteoporoză. Ocazional, HNF administrată subcutanat provoacă necroză cutanată. Pacienții internați și, eventual, pacienții ambulatori trebuie evaluați pentru sângerări (hemoleucogramă serială și teste de scaun pentru sânge ocult). Sângerarea datorată supraheparinizării poate fi controlată cu sulfat de protamină. Doza este de 1 mg de sulfat de protamină pentru fiecare miligram de HGMM, administrată sub formă de 1 mg de sulfat de protamină în 20 ml de soluție salină normală, administrată lent intravenos, timp de 10 până la 20 de minute sau mai mult. Dacă este necesară o a doua doză, aceasta trebuie să fie jumătate din prima. Cu toate acestea, doza exactă nu este definită, deoarece sulfatul de protamină neutralizează doar parțial inactivarea factorului Xa de către heparinele cu greutate moleculară mică. În timpul tuturor perfuziilor, pacientul trebuie monitorizat pentru posibile hipotensiune arterială și reacții de tip anafilactic.

Warfarina este medicamentul de elecție pentru terapia anticoagulantă pe termen lung pentru toți pacienții, cu excepția femeilor însărcinate (care necesită terapie cu heparină) și a pacienților care au prezentat tromboembolism venos nou sau agravat în timpul terapiei cu warfarină (astfel de pacienți pot fi candidați pentru plasarea unui filtru cav). Warfarina 5-10 mg poate fi administrată simultan cu preparate cu heparină, cu excepția pacienților cu deficit de proteină C care au obținut o hipocoagulare adecvată cu heparine (APTT de 1,5-2,5 ori valoarea de referință) înainte de începerea terapiei cu warfarină. Pacienții vârstnici și pacienții cu funcție hepatică afectată necesită de obicei doze mai mici de warfarină. Scopul terapeutic este de a atinge un INR de 2,0-3,0. INR-ul este monitorizat săptămânal în primele 1-2 luni de terapie cu warfarină, apoi lunar. Doza este crescută sau scăzută cu 0,5 până la 3 mg pentru a menține INR-ul în acest interval. Pacienții care iau warfarină trebuie informați despre potențialele interacțiuni medicamentoase, inclusiv interacțiunile cu medicamente din plante eliberate fără prescripție medicală.

Pacienții cu factori de risc tranzitorii pentru tromboză venoasă profundă (cum ar fi imobilizarea sau intervenția chirurgicală) pot întrerupe tratamentul cu warfarină după 3 până la 6 luni. Pacienții cu factori de risc permanenți (de exemplu, hipercoagulabilitate), tromboză venoasă profundă spontană fără factori de risc cunoscuți, tromboză venoasă profundă recurentă și pacienții cu antecedente de embolie pulmonară ar trebui să continue tratamentul cu warfarină timp de cel puțin 6 luni și probabil pe viață dacă nu există complicații în urma terapiei. La pacienții cu risc scăzut, doza mică de warfarină (pentru a menține un INR de 1,5 până la 2,0) poate fi sigură și eficientă timp de cel puțin 2 până la 4 ani, dar un astfel de tratament necesită dovezi suplimentare de siguranță înainte de a putea fi recomandat pe scară largă.

Sângerarea este cea mai frecventă complicație. Factorii de risc pentru sângerarea majoră (definită ca sângerare care pune viața în pericol sau pierderea a > 2 unități de volum sanguin în < 7 zile) sunt următorii:

• vârsta de 65 de ani și peste;
• antecedente de sângerare gastrointestinală sau accident vascular cerebral;
• infarct miocardic acut recent;
• anemie concomitentă (Ht < 30%), insuficiență renală [concentrație a creatininei serice > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] sau diabet zaharat.

Efectul anticoagulant poate fi complet inversat cu bisulfit de sodiu de menadionă (vitamina K). Doza este de 1-4 mg zilnic dacă INR-ul este 5-9; 5 mg zilnic dacă INR-ul este >9; 10 mg intravenos (administrat lent pentru a evita anafilaxia) dacă apare sângerarea. În sângerările severe, se transfuzează factori de coagulare, plasmă proaspătă congelată sau concentrat de complex protrombinic. Hipocoagularea excesivă (IN >3-4) fără sângerare poate fi corectată prin omiterea mai multor doze de anticoagulant, monitorizând în același timp INR-ul mai frecvent, și apoi prescriind warfarină la o doză mai mică. Warfarina provoacă ocazional necroză cutanată la pacienții cu deficit de proteină C sau S.

Alte anticoagulante, cum ar fi inhibitorii direcți ai trombinei (de exemplu, hirudina subcutanată, lepirudina, bivalirudina, desirudina, argatrobanul, ximelagatranul) și inhibitorii selectivi ai factorului Xa (de exemplu, fondaparinoxul), sunt în curs de studiu pentru utilizarea în tratamentul TVP acută. Ximelagatranul este un promedicament oral care este metabolizat în melegetran (un inhibitor direct de trombină dificil de utilizat); ximelagatranul nu necesită monitorizarea pacientului și pare a fi comparabil ca eficacitate cu HGMM și warfarina.

Filtru vena cavă inferioară (filtru vena cavă)

Un filtru pentru vena cavă inferioară (IVCF) poate ajuta la prevenirea emboliei pulmonare la pacienții cu tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare și contraindicații pentru anticoagulare sau cu tromboză venoasă profundă (sau embolie) recurentă, în ciuda anticoagulării adecvate. IVCF-urile sunt plasate în vena cavă inferioară, sub venele renale, prin cateterizarea venei jugulare interne sau femurale. IVCF-urile reduc riscul complicațiilor trombotice acute și subacute, dar au complicații întârziate (de exemplu, se pot dezvolta colaterale venoase, oferind o cale pentru emboli care ocolește IVCF). În plus, IVCF poate migra. Astfel, pacienții cu tromboză venoasă profundă recurentă sau factori de risc nemodificabili pentru tromboză venoasă profundă pot necesita anticoagulare. VNP-urile oferă o oarecare protecție până când contraindicațiile pentru tratamentul anticoagulant sunt reduse sau dispar. În ciuda utilizării pe scară largă a VNP-urilor, eficacitatea lor în prevenirea emboliei pulmonare (EP) nu a fost studiată sau dovedită.

[ 8 ], [ 9 ]

Medicamente trombolitice

Streptokinaza, urokinaza și alteplaza dizolvă trombii și sunt probabil mai eficiente în prevenirea sindromului postflebitic decât heparina sodică administrată singură, dar riscul de sângerare este mai mare. Utilizarea lor este în curs de studiu. Tromboliticele pot fi utilizate pentru trombii proximali mari, în special în venele iliace și femurale, și pentru gangrena venoasă albă circulatorie sau gangrena albastră. Administrarea locală folosind un cateter permanent este preferată administrării intravenoase.

Tratamentul chirurgical al trombozei venoase profunde a extremităților inferioare

Tratamentul chirurgical este rareori indicat. Cu toate acestea, trombectomia, fasciotomia sau ambele sunt obligatorii pentru flegmazia albă sau albastră rezistentă la terapia trombolitică, pentru a preveni dezvoltarea gangrenei membrului.