Tratarea demenței

Primul pas în atragerea tulburărilor comportamentale este stabilirea naturii lor, posibilelor cauze și complicații. Măsurile terapeutice sunt planificate ținând cont de intensitatea, durata și frecvența schimbărilor comportamentale. Consolidarea tulburărilor comportamentale poate fi declanșată de modul de comunicare a persoanelor care se ocupă de pacient. De exemplu, un pacient poate să nu înțeleagă fraze complexe. În acest caz, îngrijitorul ar trebui să clarifice necesitatea de a folosi fraze mai scurte și mai simple, care să elimine problemele de comportament și să facă inutile alte metode. Comportamentul inadecvat poate atrage atenția celorlalți și poate reduce izolarea pacientului. Dacă îngrijitorul își dă seama că comportamentul necorespunzător al pacientului este întărit din greșeală de o atenție sporită, sunt necesare alte metode pentru a reduce izolarea pacientului.

Dacă este posibil, comportamentul pacientului trebuie analizat în funcție de nevoile de bază ale pacientului. De exemplu, dacă pacientul se întreabă în mod constant dacă nu este timp pentru masa de prânz (indiferent de timpul real), atunci este ușor de explicat prin faptul că îi este foame. Dificil este de a înțelege dorința pacientului de a sărbători un „pic de nevoie“, într-un vas cu plante, dar poate fi explicat, de exemplu, pacientului frica de vestiar, pentru că, merge înapoi și văzând în reflecție în oglindă, el crede că există cineva în toaletă încă.

Cauza comportamentului inadecvat poate fi o boală somatrică concomitentă. La pacienții cu demență, deteriorarea stării poate fi explicată prin durere, constipație, infecție și medicație. Pacienții cu demență sunt adesea incapabili să își descrie plângerile și să-și exprime disconfortul prin schimbarea comportamentului. Cauza comportamentului inadecvat la un pacient cu demență poate fi o boală mintală concomitentă.

Abordările privind tratamentul tulburărilor comportamentale pot viza modificarea nivelului de stimulare a pacientului. Cu pacientul puteți vorbi despre trecutul său, pe care de obicei îl amintește bine datorită siguranței relative a memoriei pe termen lung. Cercetarea neuropsihologică sau un interviu clinic aprofundat vor dezvălui funcțiile neuropsihologice conservate și încercările de a angaja pacientul trebuie să se bazeze pe acele funcții pe care le are încă. Adesea, tulburările comportamentale scad atunci când activitatea zilnică a pacientului se desfășoară în conformitate cu regimul strict al zilei. Activitatea pacientului trebuie controlată astfel încât să se asigure nivelul optim de stimulare a acestuia. Din acest punct de vedere, experiența arată că terapia ocupațională poate fi o metodă eficientă de corectare a tulburărilor comportamentale la vârstnici.

Tulburările psihotice la pacienții cu demență se pot manifesta prin delir sau halucinații. În raționamentul delirant al pacientului acționează de multe ori "oameni care au furat lucruri". Unul dintre motivele posibile pentru această agitatie patologică este că pacienții încearcă să găsească o explicație pentru problemele lor, care au apărut din slăbirea memoriei, prin confuzie. De exemplu, în cazul în care căutarea unui element a fost nereușită, pacientul ajunge la concluzia că elementul a fost furat. Identificarea defectuoasă este o altă tulburare frecventă la pacienții cu demență. Se poate manifesta o convingere patologică că "această casă nu este a mea" sau "soțul meu este de fapt un străin". Privind la televizor sau văzând reflexia lor în oglindă, pacienții pot afirma că "există alți oameni în cameră". Încălcarea identificării poate fi explicată prin tulburări vizuale și spațiale întâlnite la pacienții cu boala Alzheimer. Delirul sistematizat la pacienții cu demență este rar, deoarece implică menținerea relativă a funcțiilor cognitive, în special capacitatea de gândire abstractă. Halucinațiile vizuale în boala Alzheimer sunt mai frecvente decât cele auditive.

Sindromul depresiv. În legătură cu dezvoltarea demenței, depresia existentă anterior se poate agrava. Dar, deseori apar simptome depresive după dezvoltarea demenței. În orice caz, recunoașterea simptomelor depresiei este importantă, deoarece tratamentul acesteia poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și îngrijitorilor. Depresia poate fi manifestată prin disfuncție, iritabilitate, anxietate, negativism, plâns incontrolabil. În timp ce tulburările afective nu se poate ajunge la un nivel care permite în conformitate cu criteriile DSM-IV pentru starea de depresie majoră care însoțește, tulburare bipolară sau alt diagnostic formal, aceste simptome pot agrava starea pacientilor si ingrijitorii lor. În acest caz, ar trebui să prescrieți un antidepresiv, un normotest sau un anxiolitice.

Tulburări de somn și veghe. Tulburarea de somn și veghe poate fi un alt factor care afectează negativ calitatea vieții pacientului și îngrijitorilor. Dacă pacientul nu doarme, el și ceilalți dezvoltă oboseală, ceea ce duce la o creștere a altor simptome comportamentale.

La pacienții cu tulburări de somn și starea de veghe, metodele non-farmacologice pot fi eficiente, inclusiv măsuri de observare a igienei somnului și a fototerapiei. O examinare detaliată poate dezvălui o cauză care necesită o terapie specifică, de exemplu, sindromul picioarelor neliniștite sau apneea de somn. Măsurile de igienă a somnului includ prevenirea somnului în timpul zilei și utilizarea lenjeriei pentru somn și sex. Dormitorul trebuie menținut la o temperatură confortabilă, nu ar trebui să existe zgomote externe sau lumină. Dacă pacientul nu poate adormi timp de 30 de minute, este sfătuit să iasă din pat, să părăsească dormitorul și să se culce numai când simte din nou somnolență. Ajutor pentru a adormi poate calca laptele sau o baie caldă înainte de a merge la culcare. Ar trebui să analizați cu atenție medicamentele pe care pacientul le ia și să excludeți medicamentele cu efect stimulativ, de exemplu, medicamente care conțin cafeină sau să le amânați administrarea dimineața. Dacă pacientul ia medicamentul cu un efect hipnotic, recepția lui ar trebui reprogramată pentru seară. Diureticele trebuie administrate dimineața. În plus, pacientul ar trebui să limiteze cantitatea de lichid care se bea noaptea. Este recomandabil să mergeți la culcare și să vă ridicați în același timp, indiferent de durata somnului.

Fototerapia poate avea, de asemenea, un anumit beneficiu în tratamentul tulburărilor de somn. Într-un studiu pilot, 10 pacienți spitalizați cu boala Alzheimer, care suferă de dezorientare în amurg și tulburări de somn, au fost expuși la lumină puternică timp de 2 ore timp de o săptămână timp de o săptămână. În 8 dintre acești pacienți sa observat o îmbunătățire a scalei clinice.

Tratamentul farmacologic al tulburărilor de somn și tulburări ale somnului poate implica utilizarea oricăror pilule de dormit tradiționale, în timp ce alegerea medicamentului se bazează pe profilul efectelor secundare. Instrumentul ideal trebuie să acționeze rapid și scurt, fără a provoca somnolență a doua zi, fără a afecta în mod negativ funcțiile cognitive și fără a provoca dependență.

Anxietate. Anxietatea la pacienții cu demență poate fi o manifestare a bolilor somatice, a efectelor secundare ale medicamentelor sau a depresiei. După o examinare amănunțită și analiză a medicamentelor luate de pacient, se poate rezolva problema numirii unui anxiolitic sau a unui antidepresiv. În unele cazuri, este posibilă utilizarea normotimicii.

Wandering. Un tip special de tulburare comportamentală, a cărui pericol depinde în mare măsură de locația pacientului. Rătăcirea unui pacient rămas nesupravegheat în centrul orașului lângă arterele ocupate prezintă un pericol excepțional. Dar același pacient dintr-o casă de îngrijire medicală poate să se rătăcească în grădină sub supraveghere cu risc mic sau deloc. Rătăcirile ar trebui să fie luate în considerare în contextul cauzelor sale. Acesta poate fi un efect secundar al anumitor medicamente. Alți pacienți încearcă pur și simplu să urmărească oamenii care se plimbă lângă casă. Unii încearcă să ia în considerare ușa sau alte obiecte care le-au atras atenția la distanță. Când planificați tratamentul, este important să înțelegeți cauzele comportamentului pacientului. Metodele non-farmacologice de tratament includ rătăcitor de supraveghere pentru a asigura siguranța pacienților, utilizarea de brățări de identificare ( „întoarcere în condiții de siguranță“), care pot fi obținute prin Asociatia Alzheimer. O altă direcție în tratament se bazează pe stereotipurile comportamentale conservate la pacienți. Lămpile de stop sau semnele de fax amplasate pe sau în apropierea ușii de ieșire pot împiedica rătăcirea. Pentru a atinge același scop, puteți utiliza la pacienții care dezvoltă tulburări vizuale-spatiale - marcaje speciale pe podea (de exemplu, bare negre) , în apropiere de ieșirea poate fi percepută în mod eronat de pacienti ca o cavitate sau o gaură pentru a fi evitate. În plus, este necesar să se blocheze ușile de ieșire cu încuietori, pe care pacienții nu le pot deschide. Un efect temporar poate da distragere - pacientul poate primi hrana sau o altă ocupație care îi poate aduce plăcere. O distracție similară se poate bucura și de muzică.

Medicamentele se utilizează atunci când măsurile non-farmacologice nu sunt suficient de eficiente. Un anumit beneficiu poate fi adus de medicamente din orice clasă de medicamente psihotrope. De multe ori, trebuie să alegeți instrumentul potrivit prin încercare și eroare. Cu grija, neuroleptice ar trebui să fie utilizate, deoarece aceste medicamente pot intensifica rătăcire, provocând acatizie. Preparatele cu acțiune sedativă cresc riscul căderilor la pacienții agitați. Conform datelor preliminare, inhibitorii de colinesterază reduc vaccinările fără ținte la pacienții cu boala Alzheimer.

Apatie / anergie. Apatia și anergia sunt de asemenea observate la pacienții cu demență. La un stadiu târziu, pacienții par aproape desprinși din cauza tulburărilor de memorie, a discursului, a incapacității totale de a se îngriji de ei înșiși. În cursul studiului, este necesar, în primul rând, eliminarea cauzelor reversibile ale energiei, de exemplu, delirul. Eliminarea delir sau a altor condiții în care putem obține un efect rapid al tratamentului, următorul pas aveți nevoie pentru a determina este cauza anergiei sau depresie apatie , care pot răspunde la tratamentul cu stimulente. În acest caz, antidepresivele sunt de asemenea eficiente, dar ele sunt mai lente decât psihostimulantele.

Alegerea medicamentelor pentru corectarea tulburărilor comportamentale.

Neuroleptice. Schneider și colab., (1990) a efectuat o meta-analiză a mai multor studii privind eficacitatea neurolepticelor în tratamentul tulburărilor de comportament la pacienții spitalizați cu diferite forme de realizare dementa. În medie, efectul antipsihotic a depășit efectul placebo cu 18% (p <0,05). Cu toate acestea, aceste rezultate trebuie luate cu precauție - datorită faptului că studiile au fost efectuate pe eșantioane analizate heterogene de pacienți (care a inclus pacienți cu o varietate de leziuni organice ale creierului), precum și placebo cu randament ridicat. Mai multe studii de eficacitate antipsihotice în tratamentul tulburărilor de comportament și la pacienții ambulatori cu dementa. Cu toate acestea, valoarea multora dintre cercetare este limitat , deoarece acestea nu aveau un grup de control de pacienți cărora li sa administrat placebo, iar eșantionul de pacienți au fost , de asemenea , amestecate.

Datele existente nu ne permit să facem o alegere științifică bazată pe neuroleptice pentru corectarea tulburărilor comportamentale. În acest sens, atunci când aleg un medicament, acestea sunt ghidate în principal de un profil al efectelor secundare, care nu sunt aceleași pentru diferite medicamente. Potențialul neuroleptic cu potențial scăzut cauzează adesea efecte sedative și colinolitice, precum și hipotensiune arterială ortostatică. Acțiunea holinolitică poate agrava defectul cognitiv, provoca o întârziere a urinei, poate întări constipatia. Atunci când se utilizează neuroleptice cu potențial ridicat, riscul de a dezvolta parkinsonism este mai mare. Cu ajutorul oricărui antipsihotic, este posibilă dezvoltarea diskineziei tardive. Deoarece studiile controlate separate, o nouă generație de antipsihotice, cum ar fi risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, poate fi utilă în corectarea tulburărilor comportamentale, și poate fi mai bine tolerat decât medicamentele convenționale, dar ele nu sunt fără efecte secundare.

Nu există recomandări științific justificate privind alegerea dozei optime de neuroleptic pentru corectarea tulburărilor comportamentale la demență. De regulă, la pacienții geriatrici se utilizează doze mai mici, iar titrarea dozei este mai lentă. Experiența arată că la pacienții cu demență și tulburări psihotice, tratamentul cu haloperidol trebuie să înceapă cu o doză de 0,25-0,5 mg pe zi. Cu toate acestea, la unii pacienți, chiar și această doză cauzează Parkinsonism sever. În acest sens, monitorizarea atentă a stării pacientului în primele săptămâni după începerea tratamentului sau schimbarea dozei de medicament. De obicei, tratamentul psihozei la un pacient cu demență durează între 6 și 12 săptămâni (Devenand, 1998).

Normotimicheskie înseamnă. Eficacitatea carbamazepinei în tratamentul tulburărilor comportamentale la pacienții cu demență este confirmată de datele obținute din studii controlate cu placebo, deschise și dublu-orb, efectuate în instituții de îngrijire medicală. Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, carbamazepina a fost eficace la o doză medie de 300 mg pe zi, care, de regulă, a fost bine tolerată. Durata fazei terapeutice în acest studiu a fost de 5 săptămâni. Autorii au raportat că, cu o utilizare ulterioară, medicamentul a dat rezultate pozitive.

Acidul valproic este un alt agent normotimic care poate fi util în atragerea tulburărilor comportamentale la demență. Cu toate acestea, eficacitatea medicamentului a fost demonstrată doar în studiile necontrolate pe eșantioane eterogene de pacienți. Doza de acid valproic în aceste studii a variat de la 240 până la 1500 mg pe zi, iar concentrația medicamentului în sânge a ajuns la 90 ng / l. Sedarea poate limita doza de medicament. Când se administrează acid valproic, este necesar să se monitorizeze funcția hepatică și analiza clinică a sângelui.

Deși sa raportat efectul pozitiv al medicamentelor pe bază de litiu asupra tulburărilor comportamentale la unii pacienți cu demență, în cele mai multe cazuri au fost ineficienți. Posibilitatea de efecte secundare grave necesită prudență atunci când se utilizează medicamentul la pacienții geriatrici în general și la pacienții cu demență în special. Ca regulă, sărurile de litiu nu sunt recomandate pacienților cu demență, dacă nu suferă de tulburare bipolară.

Anaksiolitiki. Eficacitatea și siguranța benzodiazepinelor la pacienții cu demență cu tulburări comportamentale nu a fost studiată în mod adecvat. Aceste medicamente pot provoca dependență, somnolență, amnezie, dezinhibare și căderi. În același timp, ele pot fi utile în tratamentul tulburărilor de anxietate și de somn. Ar trebui să se acorde prioritate lorazepamului și oxazepamului, care nu formează metaboliți activi în organism.

Buspirona - un anxiolitic non-benzodiazepine - nu provoacă dependență, dar poate provoca dureri de cap și amețeli. Studiile controlate privind buspirona la pacienții cu demență cu tulburări comportamentale nu au fost efectuate. Într-un studiu, eficacitatea haloperidolului (1,5 mg / zi) și buspironei (15 mg / zi) a fost comparată la 26 de pacienți cu excitație într-o clinică de îngrijire medicală. Pe fondul buspironului, a existat o scădere a anxietății și a tensiunii. În ambele grupuri a existat o tendință de a normaliza comportamentul, cu toate acestea, grupul de control care a luat placebo nu a fost în studiu.

Zolpidemul este un hipnotic nonbenzodiazepină. Sa raportat capacitatea unor doze mici de medicament de a reduce excitația la pacienții cu demență (Jackson și colab., 1996). Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii clinice controlate cu privire la zolpidem în tulburările comportamentale.

Aide deprimante. Trazodona, care este un antagonist al adrenoreceptorilor alfa2 și al receptorilor 5-HT2, este folosită de obicei ca un antidepresiv. Mai multe rapoarte au remarcat că, într-o doză de până la 400 mg pe zi, medicamentul poate reduce agitația și agresivitatea. Într-un studiu comparativ dublu-orb al trazodonei și al haloperidolului, eficacitatea ambelor medicamente este arătată. Trazodona este mai eficace decât haloperidolul, reducând gravitatea negativității, stereotipiei și agresiunii verbale. Pacienții care au luat trazodon, au mai puțin probabil să părăsească studiul decât pacienții care au luat haloperidol. Studiul nu a avut un grup de control de pacienți tratați cu placebo. În plus, la pacienții individuali care au luat trazodonă, sa dezvoltat delirul. Utilizarea trazodonei limitează și alte efecte secundare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică, somnolență și amețeli.

SSRI. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) sunt utilizați pe scară largă pentru a corecta tulburările comportamentale în cazul demenței. În special bine studiat este capacitatea lor de a reduce agitația. În studii, este demonstrată eficacitatea alaprakolatului, citalopramului și sertralinei în tratamentul tulburărilor comportamentale. În același timp, eficacitatea fluvoxaminei și fluoxetinei în tratamentul tulburărilor comportamentale la pacienții cu demență în studii nu a fost dovedită. Este necesar să se studieze în continuare medicamentele din acest grup pentru a clarifica rolul lor în tratamentul tulburărilor comportamentale.

Beta-blocante. În studiile deschise, capacitatea de propranolol într-o doză de până la 520 mg pe zi pentru a reduce severitatea excitației cu leziuni cerebrale organice. Cu toate acestea, bradicardia și hipotensiunea arterială pot interfera cu realizarea unei doze eficiente de medicament. Conform unor rapoarte, gacchololul poate fi la fel de eficient ca propranololul, dar nu are aceste efecte secundare. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a confirma acest efect al beta-blocantelor. Cu toate acestea, chiar și acum acestea pot fi recomandate pentru corectarea excitației la pacienții cu demență.

Hormoni. Intr-un mic studiu deschis al barbatilor cu dementa, capacitatea de estrogen conjugat si acetat de medroxiprogesteron este demonstrat ca reduce actiunile agresive.