Tratamentul traumatismelor craniocerebrale

Tratamentul traumatismelor craniocerebrale începe deja la locul accidentului. Dar, înainte de a transporta pacientul, este necesară asigurarea permeabilității căilor respiratorii și oprirea sângerării externe. Este deosebit de important să se evite deplasările structurilor osoase ale coloanei vertebrale sau ale altor oase, care pot provoca leziuni ale măduvei spinării și ale vaselor. Imobilizarea necesară a întregului coloanei vertebrale este asigurată prin intermediul unui guler de fixare a colului uterin și al unui scut solid solid, până când stabilitatea întregii coloane este confirmată printr-o examinare adecvată care implică metode de vizualizare a investigațiilor. După examinarea neurologică rapidă inițială, ameliorarea durerii trebuie ușurată de analgezice opioide de acțiune scurtă (de exemplu, fentanil).

Într-un spital după o examinare inițială rapidă în câteva ore, este adesea necesar să se înregistreze date neurologice (SHKG, răspunsul pupilar), tensiunea arterială, pulsul și temperatura corpului, deoarece orice deteriorare necesită acțiuni urgente. Rezultatele evaluării CT și SCG repetate ne vor permite să clasificăm severitatea leziunii, ceea ce va ajuta orientarea tratamentului în direcția corectă.

Piatra de temelie a tratamentului traumatismului craniocebral este menținerea schimbului normal de gaze în plămâni și alimentarea completă a sângelui cu creierul, pentru a evita accidentele secundare. Tratamentul timpuriu activ al hipoxiei, hipercapnei, hipotensiunea arterială și creșterea presiunii intracraniene ajută la prevenirea complicațiilor secundare. Alte complicații care trebuie amintite și care trebuie prevenite includ hipertermia, hiponatremia, hiperglicemia și dezechilibrul fluidelor în organism.

Pentru a menține aprovizionarea normală de sânge la creier sangerare de deteriorare (exterioară sau interioară) ultima trebuie oprită rapid, volumul intravascular trebuie, de asemenea, umple rapid soluțiile respective (soluție de clorură de sodiu 0,9%, uneori, transfuzie de sânge). Introducerea soluțiilor hipotonice (în special 5% soluție de glucoză) este contraindicată din cauza excesului de apă liberă în ele. De asemenea, hipertermia trebuie corectată.

Tratamentul traumatismelor craniocerebrale de gradul ușor

Daune ușoare (în conformitate cu GCG) sunt observate la 80% dintre pacienții cu ICC, care au fost livrați departamentului de urgență. În cazul în care pierderea conștienței a fost scurtă și nu a fost, în cazul în care semnele vitale sunt stabile, rata de CT, statutul cognitive si neurologice normale, atunci acești pacienți pot fi evacuate acasa cu recomandări pentru rudele de necesitatea supravegherii interne a afectat în termen de 24 de ore. Rudele avertizat de nevoia de a returna pacientul la spital la apariția: conștiinței depreciate; simptome neurologice focale; durere de cap crescută; vărsături sau afectarea funcției cognitive.

Pacienții care au modificări neurologice minime sau nu, dar care au modificări minore la CT, ar trebui să fie spitalizați, astfel de pacienți sunt arătați cu urmărirea și CT repetat.

Tratamentul traumatismelor craniocerebrale de severitate moderată și severă

Un grad moderat de deteriorare este observat la o medie de 10% dintre pacienții cu traumatisme craniocerebrale transmise camerei de urgență. Adesea nu au nevoie de intubare și ventilație artificială (în absența altor leziuni) sau monitorizarea presiunii intracraniene. Cu toate acestea, din cauza posibilității de agravare, acești pacienți trebuie să fie spitalizați și observați, chiar și în absența modificărilor în CT.

Se observă vătămări grave la 10% dintre pacienții cu traumatisme craniocerebrale transmise la camera de urgență. Sunt internați în unitatea de terapie intensivă. Deoarece reflexele de protecție respiratorie sunt de obicei suprimate și presiunea intracraniană este crescută, acești pacienți sunt intubați, luând măsuri pentru a reduce presiunea intracraniană. Este necesar să se observe dinamic cu utilizarea ShCG și să se determine răspunsul pupilar, CT repetat.

Creșterea presiunii intracraniene

Pacienții cu leziuni traumatice ale creierului, care necesită întreținere sau ale căilor respiratorii ventilator, intubat prin gura, deoarece probabilitatea intubare intranazale de creșterea presiunii intracraniene de mai sus. Pentru a minimiza presiunea intracraniană crescută în timpul intubării această metodă trebuie să aplice preparate, de exemplu, unii experți recomandă lidocainei intravenos la o doză de 1,5 mg / kg timp de 1-2 min înainte de administrarea miorelaxante. Ca relaxant muscular, clorura de sucamethoniu este de obicei utilizată la o doză de 1 mg / kg intravenos. O alegere bună pentru inducerea anesteziei etomidate luate în considerare, deoarece efectul acesteia asupra tensiunii arteriale minimă (doza pentru adulți este de 0,3 mg / kg sau 20 mg pentru un adult de mărime medie, la copii - 0,2-0,3 mg / kg). Alternativ, dacă nu există o hipotensiune arterială și dezvoltarea acesteia este puțin probabilă, este disponibil propofol, cu o intubare utilizată la o doză de 0,2 până la 1,5 mg / kg.

Adecvarea oxigenării și ventilației este evaluată prin compoziția gazului din sânge și prin puls oximetrie (dacă este posibil, și concentrația de CO2 la sfârșitul expirației). Scopul este de a menține un p normal (38-42 mm Hg). În trecut, sa recomandat hiperventilarea profilactică (p 25 până la 35 mm Hg). Cu toate acestea, în ciuda faptului că scăderea p reduce presiunea intracraniană datorită îngustării vaselor cerebrale, aceasta, la rândul său, reduce aportul de sânge intracerebral și poate provoca ischemie. În această privință, hiperventilarea se utilizează numai în primele ore pentru a combate creșterea presiunii intracraniene, care nu poate fi corectată prin alte metode decât până la p de la 30 la 35 mm Hg. și pentru o perioadă scurtă de timp.

Pacienții cu traumatisme craniocerebrale severe care nu efectuează comenzi simple, în special cei cu anomalii CT, sunt recomandați pentru monitorizarea dinamică și controlul presiunii intracraniene și MTD. Scopul principal este de a menține presiunea intracraniană <20 mmHg. și MTD la 50-70 mm Hg. Consolidați curgerea venoasă din creier (prin aceasta scăzând presiunea intracraniană) ridicând capătul capului patului la 30 ° și plasând capul pacientului pe linia mediană. Dacă este instalat un cateter ventricular, drenajul CSF va contribui, de asemenea, la reducerea presiunii intracraniene.

Prevenirea agitării, a activității excesive a mușchilor (de exemplu, în cazul delirului) și a durerii vor ajuta, de asemenea, să prevină creșterea presiunii intracraniene. Pentru majoritatea adulților utilizați sedare propofol, datorită dezvoltării rapide și o terminare rapidă a acțiunii sale (doză de 0,3 mg / kg pe oră continuu intravenos, titrat până la 3 mg / kg pe oră), este necesară o administrare de încărcare în bolus. Un posibil efect secundar este hipotensiunea arterială. Pentru sedare, benzodiazepinele sunt de asemenea utilizate (de exemplu, midazolam, lorazepam). Medicamentele antipsihotice încetinesc trezirea, astfel încât, dacă este posibil, acestea trebuie evitate. În delir, haloperidolul poate fi utilizat timp de câteva zile. Dacă delir este întârziată, puteți utiliza trazodonă, gabapentin, acid valproic, medicamente sau quetiapina, cu toate că nu este clar, ceea ce aceste medicamente mai bine decât haloperidol. Uneori pot fi necesare relaxante musculare; în astfel de cazuri este necesar să se asigure o sedare adecvată, deoarece în aceste condiții este imposibil din punct de vedere clinic să se evalueze excitabilitatea. Pentru analgezie adecvată, sunt adesea necesare analgezice opioide.

Este necesar să se mențină volumul sanguin normal și osmolaritatea acesteia, deși o ușoară creștere în ultimul acceptabil (nivelul țintă al osmolaritatea plasmei este între 295-320 mOsm / kg). Diureticele osmotice intravenoase (de exemplu, manitolul) sunt prescrise pentru a reduce presiunea intracraniană și pentru a menține osmolalitatea plasmei sanguine. Cu toate acestea, această măsură trebuie lăsată la pacienții a căror stare se înrăutățește, precum și în perioada preoperatorie la cei afectați de hematoame. Soluție de manitol 20% a fost administrat la o doză de 0,5-1,0 g / kg în termen de 15-30 de minute, repetarea administrării la o doză 0,25-0,5 g / kg de câte ori este cerut de situația clinică ( de obicei până la 6 timp de 8 ore). Acest lucru reduce presiunea intracraniană timp de mai multe ore. Manitolul trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu boală coronariană severă, insuficiență cardiacă sau renală sau congestie venoasă în plămâni, ca manitol poate crește foarte repede volumul intravascular. Deoarece diureticele osmotice cresc excreția fluidului în raport cu ionii Na ⁺, utilizarea prelungită a manitolului poate duce la epuizarea apei și la hipernatremie. Doza furosemid de 1 mg / kg i.v. , de asemenea , ajută la reducerea conținutului total de lichid în organism, în special în cazul în care este necesar să se evite o Hipervolemia temporară asociată cu utilizarea manitolului. Apa și echilibrul electrolitic trebuie monitorizate, în primul rând, când se utilizează diuretice osmotice. 3% soluție salină este studiată ca un mijloc alternativ de control al presiunii intraoculare.

Hiperventilație (adică p _și C0 ₂ 30 - 35 mm Hg) , poate fi necesară pentru o perioadă foarte scurtă de timp , atunci când presiunea intracraniană crescută nu răspunde la terapia standard. O metodă alternativă de tratare a traumatismelor craniocerebrale, care este însoțită de o presiune intracraniană ridicată, necorespunzătoare, este craniotomia de decompresie. În timpul acestei intervenții, clapa craniului (care este ulterior returnată) este îndepărtată și este realizată plasticul dural, ceea ce permite umflarea să se răspândească dincolo de craniu.

O altă modalitate de tratare a traumatismelor cranio-cerebrale este coma pentobarbitală. Cine este indus prin administrarea de pentobarbital la o doză de 10 mg / kg timp de 30 de minute, apoi de 5 mg / kg pe oră la 3 doze, urmată de 1 mg / kg pe oră. Doza poate fi controlată prin încetinirea izbucnirii activității EEG, care trebuie monitorizată constant. Hipotensiunea arterială se dezvoltă des, tratamentul constă în injectarea unui lichid sau, dacă este necesar, a vasopresorilor.

Eficacitatea hipotermiei sistemice curative nu a fost dovedită. Glucocorticoizii pentru monitorizarea presiunii intraarteriale sunt inutili. Într-un studiu internațional recent, a existat o agravare a rezultatelor utilizării lor.

Tratamentul traumatismelor craniocerebrale și sindromului convulsiv

Convulsii prelungite, care pot agrava leziunile cerebrale și cresc presiunea intracraniană, ar trebui prevenite și, cât mai curând posibil, pot fi suprimate la apariția lor. Pacienții cu leziuni semnificative structurale (de exemplu, lovituri mari sau hematoame, leziuni cerebrale, fracturi craniene deprimat) sau <10 puncte pe GCS, anticonvulsivantele poate fi administrat profilactic. Atunci când se utilizează doze fenitoin de încărcare de 20 mg, administrat intravenos (la o rată maximă care nu depășește 50 mg / min pentru a evita efectele secundare cardiovasculare, cum ar fi hipotensiunea și bradicardie). Doza de întreținere inițială pentru adulți este de 2-2,7 mg / kg de 3 ori pe zi; copiii au nevoie de mai mult: până la 5 mg / kg de 2 ori pe zi. Pentru a selecta o doză, măsurați concentrația medicamentului în plasma sanguină. Durata tratamentului variază și depinde de tipul de leziune și de rezultatele EEG. Dacă în timpul săptămânii nu au existat convulsii, anticonvulsivanții ar trebui să fie anulați, deoarece importanța lor pentru prevenirea convulsiilor în viitor nu este stabilită. Studiile privind anticonvulsivanții noi continuă.

Tratamentul traumatismului cranio-cerebral cu o fractură a craniului

Fracturile închise ale craniului fără părtinire nu necesită tratament specific. Cu fracturi deprimate, intervenția chirurgicală este uneori indicată pentru îndepărtarea fragmentelor osoase, ligarea vaselor deteriorate ale cortexului cerebral, restaurarea dura mater și tratamentul țesutului cerebral. Cu fracturi deschise, este indicat tratamentul chirurgical. Utilizarea profilaxiei cu antibiotice este ambiguă datorită cantității limitate de date privind eficacitatea acesteia și în legătură cu problema apariției tulpinilor de microorganisme rezistente la antibiotice.

Tratamentul chirurgical al traumatismelor craniocerebrale

Cu hematoame intracraniene, sângele vărsat este evacuat chirurgical. Evacuarea rapidă a hematomului poate preveni sau elimina deplasarea și compresia creierului. Cu toate acestea, multe hematoame nu necesită intervenție chirurgicală, incluzând hematoame intracerebrale de dimensiuni mici. Pacienții cu hematoame subdural mici, de asemenea, pot fi adesea tratați fără intervenție chirurgicală. Indicatiile pentru tratamentul chirurgical sunt:

• deplasarea creierului de la linia mediană cu mai mult de 5 mm;
• compresia cisternelor bazale;
• progresia simptomelor neurologice.

În cazul hematomului cronologic subdural, poate fi necesară drenaj chirurgical, dar urgența acestuia este semnificativ mai mică decât în cazul hematomului subdural acut. Hematoamele mari sau arteriale sunt tratate chirurgical, iar hematomele epidurale mici venoase pot fi observate dinamic cu ajutorul CT.