Tratamentul sarcinii ectopice

Scopul tratamentului este eliminarea sarcinii ectopice. Principala metodă de tratare a sarcinii ectopice este considerată a fi chirurgicală.

Introducerea chirurgiei laparoscopice în practică a dus la o scădere a numărului de laparotomii pentru sarcina ectopică din numărul total de intervenții chirurgicale. Domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale (tubotomie sau tubectomie) se decide individual în fiecare caz. Atunci când se decide posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale cu prezervarea organelor, este necesar să se țină cont de natura accesului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) și de următorii factori:

• dorința pacientei de a avea o sarcină în viitor;
• modificări morfologice ale peretelui tubului (sarcină ectopică „veche”, subțierea peretelui tubului pe întreaga lungime a recipientului fetal);
• sarcină repetată într-o trompă care a suferit anterior o intervenție chirurgicală de conservare a organelor;
• sarcină ectopică după intervenții chirurgicale plastice reconstructive la nivelul trompelor uterine din cauza factorului de infertilitate tubaro-peritoneală;
• localizarea ovulului fertilizat în porțiunea interstițială a trompelor uterine;
• proces pronunțat de aderență a organelor pelvine.

Indicații pentru spitalizare

• Menstruație întârziată, prezența secrețiilor cu sânge din tractul genital și durere în abdomenul inferior de natură și intensitate variabilă, cu posibilă iradiere (la nivelul coapsei, zonei inghinale, anusului).
• Menstruație întârziată, absența secrețiilor cu sânge din tractul genital și rezultate pozitive ale hCG în sânge, indiferent de prezența sau absența semnelor ecografice ale unei sarcini ectopice.
• Menstruație întârziată, determinarea pastozității în bolți (stânga sau dreapta) în timpul examinării bimanuale.
• Depistarea semnelor ecografice ale sarcinii ectopice.

Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice

În prezent, ginecologii din întreaga lume au un punct de vedere unitar asupra tratamentului sarcinii extrauterine: imediat ce este stabilit diagnosticul, pacienta trebuie să fie supusă unui tratament chirurgical. În același timp, există o discuție activă, clarificare și îmbunătățire a metodelor tradiționale de intervenție chirurgicală, precum și dezvoltarea unor noi metode. Natura operației este reglementată de mulți factori: localizarea ovulului, severitatea modificărilor patologice la nivelul trompei afectate și a celei opuse, gradul de pierdere de sânge, starea generală, vârsta și dorința pacientei de a avea o sarcină în viitor.

Dacă întreruperea de sarcină are loc ca urmare a unei rupturi de trompă uterină sau în cazurile de avort tubar însoțite de sângerări abundente, factorul timp este primordial atunci când se acordă îngrijiri de urgență. Succesul poate fi așteptat dacă interacțiunea dintre chirurgul ginecolog și anestezistul-resuscitator se realizează clar și rapid. Anestezistul efectuează măsuri de resuscitare într-un timp scurt, menite să scoată pacienta din șoc, să obțină o stabilizare relativă a stării acesteia și să înceapă anestezia. În acest moment, ginecologul trebuie să fie pregătit pentru intervenția chirurgicală. Operația de elecție într-o astfel de situație este îndepărtarea receptaculului fetal, adică a trompei uterine. Starea de amenințare a vieții pacientei dictează necesitatea unei intervenții chirurgicale în 3 etape:

1. laparotomie, oprirea sângerării;
2. măsuri de resuscitare;
3. continuarea operațiunii.

Cavitatea abdominală poate fi deschisă prin orice abordare cu care chirurgul se simte cel mai confortabil: laparotomie pe linia mediană inferioară, incizie suprapubiană transversală conform Pfannenstnl sau Czerny. Tubul afectat este introdus rapid în plagă și se aplică cleme hemostatice la capătul uterin și la mezosalpinx. În acest moment, operația este oprită temporar până când anestezistul semnalează că poate fi continuată. În acest moment, medicul operator poate asista anestezistul în măsurile de resuscitare, alimentându-i cu sânge prelevat din cavitatea abdominală. Reinfuzia de sânge autolog nu este dificilă din punct de vedere tehnic. Asistenta operatoare trebuie să aibă întotdeauna la îndemână un kit steril, format dintr-un borcan de sticlă (de preferință gradat), o pâlnie și un polonic mic. 100-200 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu se toarnă într-un borcan, iar sângele extras din cavitatea abdominală este filtrat printr-o pâlnie acoperită cu 8 straturi de tifon îmbibat în aceeași soluție. Pentru reinfuzare, este permisă utilizarea sângelui aparent neschimbat (fără hemoliză, incluziuni grase abundente) în caz de sângerare acută (nu mai mult de 12 ore de la debutul atacului) și în absența semnelor de infecție (temperatură corporală normală, stare corespunzătoare a organelor abdominale). Infuzia de sânge autolog ajută la scoaterea rapidă a pacientului din șoc, nu necesită determinarea prealabilă a grupei sanguine și a factorului Rh sau teste de compatibilitate.

Cel mai rațional este să începeți reinfuzia de sânge după aplicarea clemelor hemostatice. Cu toate acestea, este destul de acceptabil și chiar recomandabil să începeți transfuzia imediat în caz de sângerare masivă pentru a preveni pierderea de sânge. În astfel de cazuri, după deschiderea peritoneului, marginile acestuia sunt ridicate cu patru instrumente, iar sângele gata să curgă din cavitatea abdominală este rapid scos. Apoi, după lărgirea inciziei peritoneale, trompa uterină este îndepărtată, se aplică cleme hemostatice și se recoltează sângele rămas.

Operația poate fi continuată numai cu permisiunea anestezistului. Tubul este tăiat. Clemele de la capătul său uterin și de la mezosalpinx sunt înlocuite cu ligaturi de catgut. Peritonizarea se efectuează de obicei folosind ligamentul uterin rotund. Apoi, sub anestezie completă continuă, resturile de sânge lichid și cheagurile sunt îndepărtate cu grijă. Peretele abdominal este suturat strâns strat cu strat.

Salpingectomia este efectuată la unele femei chiar și în absența sângerărilor masive. În astfel de cazuri, indicațiile pentru aceasta sunt modificări patologice semnificative ale trompelor uterine cauzate de o sarcină întreruptă sau de o inflamație anterioară. Trompa este supusă îndepărtării la femeile care nu sunt interesate de păstrarea funcției reproductive și au peste 35 de ani.

Intervențiile chirurgicale pentru sarcina tubară veche cu hematom peritubal sau retrouterin organizat pot fi destul de complicate din cauza aderențelor cu ansele intestinale, epiploon, uter și ligamentele acestuia. Aderențele laxe sunt separate cu grijă prin mijloace contondente, cele dense - prin mijloace ascuțite. Capsula hematomului trebuie îndepărtată, dar acest lucru trebuie făcut cu mare grijă. Este mai bine să lăsați o parte din capsulă pe peretele intestinal decât să o răniți. După eliberarea anexelor, acestea trebuie examinate cu atenție, cheagurile de sânge vechi și resturile capsulei trebuie îndepărtate cu grijă de pe suprafața ovarului folosind un tampon. În marea majoritate a cazurilor, acest lucru se poate face, iar domeniul de aplicare al operației este limitat la salpingectomie. Dacă ovarul este deteriorat, atunci fie este rezecat, fie anexele sunt îndepărtate complet.

Operațiile de conservare a organelor în cazul sarcinii tubare pot fi efectuate dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:

• starea satisfăcătoare a pacientului cu pierdere de sânge compensată la momentul intervenției chirurgicale;
• starea de sănătate a pacientei nu o împiedică să ducă sarcina la termen și să nască în viitor;
• modificări minime ale trompelor uterine (condiția ideală este o sarcină progresivă);
• dorința unei femei de a-și păstra funcția reproductivă;
• chirurg înalt calificat.

Cea mai largă gamă de operații conservatoare este disponibilă în instituțiile specializate care utilizează metode microchirurgicale pentru tratarea sarcinii ectopice tubare. Cele mai frecvente dintre acestea sunt: salpingotomia efectuată în secțiunile ampulare sau istmice ale tubei; rezecția segmentară a secțiunii istmice cu anastomoză termino-terminală. Intervențiile microchirurgicale reușite necesită un microscop operator, instrumente speciale și material de sutură biologic inactiv (fire de nylon sau Dexon 6-0 sau 8-0). În salpingogomie, se face o incizie de-a lungul marginii antimezenterice a tubei cu un electrod ac cu curent de tăiere minim. Ovulul fertilizat este îndepărtat cu grijă cu o pensetă sau cu un dispozitiv electric de aspirație. Toate vasele de sângerare sunt coagulate cu grijă. Inciziile sunt suturate cu două rânduri de fire de sutură.

Dacă ovulul fecundat se află în secțiunea ampulară, aproape de fimbrii, nu este nevoie în mod special de deschiderea tubului. Ovulul fecundat poate fi stors cu grijă, recipientul fetal poate fi examinat cu atenție, iar vasele pot fi coagulate. O astfel de operație este posibilă într-un spital obișnuit nespecializat, care are acces la elemente de microchirurgie.

Rezecția segmentară cu anastomoză termino-terminală se efectuează în sarcina istmică. Mini-cleme se aplică pe ambele părți ale secțiunii tubului care conține ovulul fertilizat. O ligatură de nailon 6-0 este trecută prin mezosalpinx, introducând acul sub o clemă și înțepându-l sub cealaltă. Secțiunea modificată a tubului este excizată. Ligatura este strânsă. Vasele de sângerare sunt coagulate. Capetele tuburilor sunt conectate cu două rânduri de suturi: primul rând - prin stratul muscular și membrana seroasă, al doilea - sero-seroasă.

Dacă nu există condiții pentru efectuarea unei operații microchirurgicale, iar pacienta este extrem de interesată de păstrarea funcției reproductive, atunci este posibil să se limiteze la rezecția secțiunii alterate a trompei uterine cu ligatura bonturilor cu ligaturi neresorbabile. Restaurarea microchirurgicală a integrității trompei uterine prin anastomozarea secțiunilor conservate se efectuează după 6 luni dacă pacienta are o singură trompă sau după 12 luni dacă pacienta nu rămâne însărcinată cu o a doua trompă conservată, dar defectă.

Succesul operațiilor de conservare a organelor este asigurat în mare măsură de măsuri care vizează prevenirea procesului de aderență. Acestea includ:

1. îndepărtarea completă a sângelui lichid și a cheagurilor din cavitatea abdominală;
2. umezirea constantă a câmpului chirurgical cu soluție izotonică de clorură de sodiu;
3. gestionarea perioadei postoperatorii pe fondul hidroperitoneului creat prin introducerea unei soluții de dextran (poliglucină).

În stadiile incipiente ale unei sarcini progresive, când diametrul trompelor uterine nu depășește 4 cm sau în cazurile de sarcină anormală cu leziuni minore ale trompei și pierderi moderate de sânge, se pot efectua operații ușoare sub laparoscopie. Cel mai frecvent tip de intervenție în aceste afecțiuni este salpingotomia. Instrumentul este introdus printr-o incizie suplimentară în zona suprapubiană. Folosind un electrocoagulator sau un laser cu dioxid de carbon, peretele trompei este disecat; ovulul fertilizat este îndepărtat cu grijă cu un dispozitiv de aspirație electrică sau o pensetă; zonele care sângerează sunt coagulate. Autorii cu experiență în astfel de operații notează o serie de avantaje ale metodei: traumatisme minime ale peretelui abdominal, spitalizare scurtă, recuperarea rapidă a capacității de muncă și un procent ridicat de conservare a fertilității.

În ultimii ani, în literatura de specialitate au apărut rapoarte despre posibilitatea tratamentului nechirurgical al sarcinii ectopice progresive în stadii incipiente. Curele scurte de metotrexat sau medicamente steroizi cu acțiune antiprogesteronică duc la resorbția ovulului fără a deteriora membrana mucoasă a tubei. Această direcție terapeutică este cu siguranță promițătoare și necesită cercetări ample.

Tratamentul sarcinii ectopice abdominale în orice stadiu este doar chirurgical. Natura intervenției chirurgicale este extrem de largă și imprevizibilă. Depinde de stadiul sarcinii și de locul implantării ovulului fertilizat. În stadiile incipiente ale sarcinii abdominale întrerupte, este suficientă o mică excizie a țesuturilor zonei de sângerare și aplicarea mai multor suturi. În astfel de situații, principala dificultate nu constă în implementarea tehnică a operației, ci în detectarea localizării sarcinii. Locul implantării este cel mai adesea situat pe peritoneul cavității uterorectale.

În stadiile ulterioare ale sarcinii, vilozitățile placentei pătrund adânc în țesutul subiacent, așa că este necesară îndepărtarea locului placentar împreună cu placenta: efectuarea amputării sau extirpării uterului, îndepărtarea fanerelor, efectuarea rezecției intestinului, amputarea unei părți din omentumul mare etc. Adesea, participarea comună a unui chirurg și a unui ginecolog este necesară pentru efectuarea cu succes a operației.

Tratamentul sarcinii ovariene este, desigur, chirurgical. Există diferite tipuri de operații: de la rezecția ovariană până la îndepărtarea anexelor. Alegerea domeniului de intervenție depinde de gradul de afectare a ovarului.

Salpingotomie

Este considerată principala operație asupra trompelor de sarcină în cazul sarcinii ectopice. Afecțiuni:

• conservarea fertilității;
• hemodinamică stabilă;
• dimensiunea ovulului fertilizat <5 cm;
• ovulul fecundat este situat în regiunea ampulară, infundibulară sau istmică.

Stoarcerea ovulului fecundat se efectuează atunci când acesta este localizat în secțiunea fimbrială a tubei. Disecția unghiului uterin se efectuează atunci când ovulul fecundat este localizat în secțiunea interstițială a tubei.

Indicații:

• conținut de hCG >15 mii UI/ml;
• antecedente de sarcină ectopică;
• dimensiunea oului fertilizat este mai mare de 5 cm.

În cazul altor modificări patologice ale celeilalte trompe (hidrosalpinx, sactosalpinx), se recomandă salpingectomia bilaterală. Posibilitatea acesteia trebuie discutată în prealabil cu pacientul și trebuie obținut consimțământul scris pentru amploarea specificată a intervenției chirurgicale.

Metode conservatoare de tratament al sarcinii ectopice

Condiții pentru tratamentul conservator al sarcinii ectopice:

• progresia sarcinii tubare;
• dimensiunea oului fertilizat nu depășește 2-4 cm.

Se crede că terapia medicamentoasă a sarcinii ectopice este promițătoare. Însă metoda nu a fost utilizată pe scară largă, în special din cauza frecvenței scăzute de diagnosticare a sarcinii tubare progresive. În ginecologia practică modernă, tratamentul chirurgical este considerat o prioritate.

În majoritatea cazurilor, metotrexatul este utilizat pentru tratamentul conservator al pacientelor cu sarcină ectopică; mai rar, se utilizează clorură de potasiu, soluție hipertonică de dextroză, preparate de prostaglandine și mifepristonă. Medicamentele sunt utilizate parenteral și local (administrate în trompele uterine prin fornixul vaginal lateral sub control ecografic, în timpul laparoscopiei sau cateterismului transcervical al trompelor uterine).

Metotrexatul este un agent antitumoral din grupul antimetaboliților care inhibă reductaza acidului dihidrofolic, care este implicată în reducerea acesteia la acid tetrahidrofolic (un purtător de fragmente de carbon necesare pentru sinteza nucleotidelor purinice și a derivaților acestora). Reacțiile adverse includ leucopenie, trombocitopenie, anemie aplastică, stomatită ulcerativă, diaree, enterită hemoragică, alopecie, dermatită, activitate crescută a enzimelor hepatice, hepatită și pneumonie. În caz de sarcină ectopică, medicamentul se administrează în doze mici, care nu provoacă reacții adverse severe. Dacă sunt planificate mai multe administrări de metotrexat, se prescrie folinat de calciu. Acesta este un antidot al metotrexatului, reducând riscul de reacții adverse ale acestuia (doza trebuie să fie egală cu doza de metotrexat administrată în decurs de 1 oră).

[ 1 ], [ 2 ]

Schema nr. 1

Metotrexat în doză de 1 mg/kg/zi intramuscular, o dată la două zile, folinat de calciu în doză de 0,1 mg/kg/zi intramuscular, o dată la două zile, începând cu a doua zi de tratament. Metotrexatul se întrerupe când conținutul subunității β a hCG din serul sanguin scade cu 15% pe zi. Folinatul de calciu se administrează pentru ultima dată în ziua următoare întreruperii tratamentului cu metotrexat. După finalizarea tratamentului conform schemei specificate, concentrația subunității β a hCG se determină săptămânal până la normalizare. Dacă subunitatea β a hCG a încetat să scadă și se observă o creștere, metotrexat se prescrie din nou. Eficacitatea tratamentului conform schemei specificate este de 96%.

Schema nr. 2

Metotrexatul se administrează o singură dată în doză de 50 mg/ ^m2, folinatul de calciu nu este prescris. Eficacitatea tratamentului conform acestei scheme este de 96,7%.

Eficacitatea și probabilitatea unei sarcini normale după utilizarea ambelor scheme de tratament sunt aproximativ aceleași. Indicații pentru numirea metotrexatului.

• Niveluri serice crescute ale subunităților β ale hCG după o intervenție chirurgicală cu prezervarea organelor la nivelul trompelor uterine, efectuată pentru sarcină ectopică (sarcină ectopică persistentă).
• Stabilizarea sau creșterea concentrației subunității β a hCG în serul sanguin în decurs de 12-24 de ore după chiuretajul diagnostic separat sau aspirația în vid, dacă dimensiunea ovulului în zona fanerelor uterine nu depășește 3,5 cm.
• Determinarea prin ecografie vaginală a unui ovul fertilizat cu un diametru de maximum 3,5 cm în zona fanerelor uterine cu un conținut seric de subunități β ale hCG mai mare de 2000 UI/l în absența unui ovul fertilizat sau a acumulării de lichid în cavitatea uterină.

Pacienta este observată în regim ambulatoriu. În caz de durere severă prelungită în abdomenul inferior, se determină hematocritul și se efectuează o ecografie vaginală, care permite clarificarea existenței unei rupturi de trompă. Ecografia nu se efectuează pentru a evalua starea ovulului în timpul tratamentului cu metotrexat. Este necesar să se evalueze rezultatele ecografiei în cazul sarcinii ectopice cu precauție, deoarece acumularea de lichid în punga recto-uterină se observă atât în sarcina ectopică în curs de dezvoltare, cât și în cea întreruptă. În cazul unei scăderi rapide a hematocritului sau al tulburărilor hemodinamice, este indicat tratamentul chirurgical. După tratamentul cu metotrexat, se recomandă utilizarea contraceptivă timp de 2 luni.

Totuși, având în vedere efectele secundare ale metotrexatului atunci când sunt necesare administrări multiple în doze destul de mari pentru a trata EB, o serie de cercetători au încercat să îmbunătățească tehnica. În 1987, W. Feichtinger și Kemeter au rezolvat problema prin asigurarea efectului maxim cu o doză minimă de metotrexat folosind injecții locale ale medicamentului sub monitorizare transvaginală. Medicamentul este administrat în lumenul ovulului după aspirația preliminară a lichidului amniotic. O singură doză variază între 5 și 50 mg și este determinată de vârsta gestațională. A. Fujishita și colab. au utilizat o suspensie de metotrexat care conține Lipiodol Ultra-Fluid cu fosfatidilcolină pentru a spori efectul terapeutic al metotrexatului. Potrivit autorilor, utilizarea suspensiei reduce frecvența sarcinilor persistente cu 44% comparativ cu utilizarea metotrexatului pur.

Totuși, experiența practică și datele din literatura de specialitate ne conving că salpingocenteza cu ultrasunete este asociată cu un risc ridicat de afectare a rețelei vasculare a mezosalpinxului și a trompelor uterine. Prin urmare, în prezent este recomandabilă efectuarea salpingocentezei laparoscopice.

Avantajele tuboscopiei laparoscopice

• Evaluarea obiectivă a stării trompelor uterine „gravide”.
• Determinarea celui mai sigur punct pentru perforarea țevii.
• Asigurarea hemostazei prin injectarea de agenți hemostatici în mezosalpinx și/sau coagularea punctuală a zonei puncției propuse. Tehnologii organizatorice și terapeutice care permit operații cu prezervarea organelor pentru sarcina tubară.
• Trimiterea timpurie a pacientei către un centru de consultații sau o clinică pentru femei.
• Efectuarea măsurătorilor diagnostice (β-hCG, ecografie) și observarea timp de cel mult 2 zile într-un centru de consultații pentru femei și o policlinică.
• Spitalizare la timp și laparoscopie în termen de cel mult 24 de ore de la spitalizare.
• Servicii endoscopice 24 de ore din 24 în spital.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Observare

Femeile care au avut o sarcină ectopică trebuie să fie supuse observației dispensare la locul lor de reședință. Pacientelor cu funcție reproductivă nerealizată li se prezintă laparoscopie de control pentru a clarifica starea trompelor uterine după 3 luni, după operații de conservare a organelor.

Rezultatele îndepărtate ale tratamentului sarcinii ectopice (extrauterine) nu pot fi considerate favorabile. În 25-50% din cazuri, femeile rămân infertile, în 5-30% - au o sarcină tubară repetată. O astfel de distribuție a datelor statistice depinde de caracteristicile cursului clinic al sarcinii ectopice (natura afectării recipientului fetal și gradul de pierdere de sânge), de volumul și tehnica tratamentului chirurgical, de caracterul complet și durata măsurilor de reabilitare în perioada postoperatorie. Cel mai favorabil rezultat este dat de operațiile de conservare a organelor efectuate folosind tehnici microchirurgicale înainte de întreruperea sarcinii tubare.

În perioada postoperatorie, pentru fiecare pacient se stabilește un plan individual de tratament, care include un set de măsuri care acționează în trei direcții:

1. impact general asupra organismului prin prescrierea de agenți care sporesc apărarea nespecifică, stimulează hematopoieza și îmbunătățesc procesele anabolice;
2. efectuarea unui curs de fizioterapie;
3. efectuarea unui curs de hidrotubări.

Medicamentele sunt prescrise din prima zi a perioadei postoperatorii, fizioterapia și hidrotubația - din ziua a 4-a-5-a (imediat după încetarea secrețiilor hemoragice din tractul genital). Cursurile repetate de terapie de recuperare se efectuează, de preferință, la 3, 6, 12 luni după operație. În acest timp, femeia trebuie să se protejeze de sarcină.

Măsurile de reabilitare sunt indicate și pentru acele paciente cărora li s-au extirpat ambele trompe și nu există nicio problemă de restabilire a fertilității. Se știe că un astfel de contingent de femei prezintă adesea modificări neuroendocrine, disfuncții ovariene și modificări vegetative-vasculare. Astfel de paciente sunt indicate pentru utilizarea sedativelor, vitaminelor, fizioterapiei regulatoare și a medicamentelor hormonale.