Tratamentul sarcinii ectopice

Scopul tratamentului este eliminarea sarcinii ectopice. Principala metodă de tratare a sarcinii ectopice este considerată chirurgicală.

Introducerea chirurgiei laparoscopice în practică a condus la o reducere a numărului de operații de laparotomie pentru sarcina ectopică din numărul total de intervenții chirurgicale. Domeniul intervenției chirurgicale (tubotomie sau tubectomie) în fiecare caz este stabilit individual. Atunci când se decide dacă trebuie efectuată o operație de conservare a organelor, este necesar să se țină cont de natura accesului operativ (laparoscopie sau laparotomie) și de următorii factori:

• dorința pacientului de a avea o sarcină în viitor;
• modificări morfologice în peretele tubului ("sarcină ectopică veche", subțierea peretelui tubului peste tot în fântâna fetală);
• repetarea sarcinii într-un tub anterior supus unei operații de conservare a organelor;
• sarcina ectopică după operațiile plastice reconstructive pe trompele uterine pentru factorul peritoneal tubular al infertilității;
• localizarea oului fetal în departamentul interstițial al tubului uterin;
• procesul de aderență pronunțat al organelor pelvine.

Indicatii pentru spitalizare

• Întârzierea menstruației, prezența unei secreții sângeroase din tractul genital și a durerii în abdomenul inferior, de altă natură și intensitate, cu posibilă iradiere (în coapsă, în zona abdomenului, în anus).
• Întârzierea menstruației, absența unei secreții sângeroase din tractul genital și a rezultatelor pozitive ale HGT în sânge, indiferent de prezența sau absența semnelor cu ultrasunete ale sarcinii ectopice.
• Întârzierea în menstruație, determinarea în examinarea cu două mâini a pastorității în bolți (stânga sau dreapta).
• Identificarea semnelor cu ultrasunete ale sarcinii ectopice.

Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice

În prezent, ginecologii din întreaga lume au o viziune comună asupra tratamentului sarcinii ectopice tubare: odată ce diagnosticul este stabilit, pacientul trebuie supus unui tratament chirurgical. În același timp, există o discuție activă, clarificarea și îmbunătățirea metodelor tradiționale și dezvoltarea de noi metode de intervenții chirurgicale. Natura operațiunii este guvernată de mai mulți factori: localizarea ovulului, severitatea leziunilor în tubul afectat și contralaterala, rata pierderii de sânge, starea generală, vârsta pacientului numit dorinta de a avea un viitor de sarcină.

Dacă întreruperea sarcinii are loc în sala de bal de tipul ruperii tubului sau a cazurilor de avort tubal însoțită de sângerări severe, factorul temporal este prima prioritate în furnizarea asistenței medicale de urgență. Poți conta pe succes dacă interacțiunea chirurg-ginecolog și resuscitator anestezist este efectuată în mod clar și rapid. Anestezistul efectuează măsuri de resuscitare într-un timp scurt "care vizează eliminarea pacientului de șoc, stabilizarea relativă a stării sale și începe anestezia. În acest moment ginecologul ar trebui să fie pregătit pentru intervenție chirurgicală. Operația de alegere în această situație este îndepărtarea fătului, adică a tubului uterin. Starea pacientului care amenință viața dictează necesitatea unei intervenții operative în trei etape:

1. hemoragie abdominală, oprirea sângerării;
2. măsuri de resuscitare;
3. continuarea operațiunii.

Autopsie abdominală poate fi realizată prin orice acces, care deține chirurgul mai bine: laparotomie mediana inferioara, incizia suprapubiană transversal pe Pfannenshtnlyu sau negru. În rană, tubul afectat este îndepărtat rapid și clemele hemostatice sunt plasate pe capătul uterin și pe mezosalpinx. Această operație este întreruptă temporar până când anestezistul semnalează posibilitatea continuării acesteia. În acest moment, medicul operator poate ajuta anestezistul să efectueze măsuri de resuscitare, oferindu-i sângele luat din cavitatea abdominală. Reinfuzarea autovehiculelor nu prezintă complexitate tehnică. Sora care operează trebuie să aibă întotdeauna un set steril, care constă dintr-un borcan de sticlă (mai bine gradat), o pâlnie și o ceașcă. Borcanul se toarnă 100-200 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, și printr-o pâlnie acoperită cu opt straturi de tifon îmbibat cu aceeași soluție, sânge filtrată, scobit din cavitatea abdominală. Pentru reinfusion permisă utilizarea de sânge extern nealterate (fara hemoliza incluziuni de grăsime abundente) în sângerare acută „(prescrierea de la debutul simptomelor nu mai mult de 12 ore) în absența semnelor de infecție (temperatura normală a corpului, de stat corespunzătoare a organelor abdominale). Infuzia de sânge autolog ajuta pentru a aduce rapid pacientul de șoc, nu are nevoie de un grup krovi- determinare preliminară și Rh afilierii, efectuarea testului de compatibilitate.

Cel mai rațional este să începeți reinfuzarea sângelui după aplicarea clemelor hemostatice. Cu toate acestea, este destul de acceptabil și chiar eficient cu hemoragii masive pentru a preveni pierderea de sânge pentru a începe transfuzia imediat. În astfel de cazuri, după deschiderea peritoneului, marginile sunt ridicate de patru instrumente, scoate rapid sângele, gata să se toarne din cavitatea abdominală. Apoi, extinderea inciziei peritoneului, îndepărtarea tubului uterin, aplicarea clemelor hemostatice și colectarea sângelui rămas.

Continuați operația numai cu permisiunea unui anestezist. Tăiați conducta. Clamele de la capătul uterin al acesteia și mesosalpinexul sunt înlocuite cu ligaturi catgut. Peritonizarea se efectuează de obicei folosind un ligament uterin rotund. Apoi, sub anestezia completă, rămășițele sângelui și cheagurilor lichide sunt îndepărtate cu grijă. Peretele abdominal este stratificat în șuruburi.

Chirurgia salpingectomiei se efectuează la unele femei și în absența sângerărilor masive. În astfel de cazuri, indicațiile pentru aceasta sunt modificări patologice semnificative în tubul uterin, datorită sarcinii afectate sau inflamației anterioare. Îndepărtarea este supusă unei trâmbițe la femeile care nu sunt interesate să mențină funcția reproductivă și peste 35 de ani.

Operațiunile din cadrul sarcinii tubare vechi Organizate zamatochnoy peritubari sau hematom poate fi destul de dificil din cauza adeziunile cu buclele de intestine, glande, uter si ligamente sale. Spițele friabile sunt separate cu atenție printr-o cale groasă, densă - ascuțită. Hematomul trebuie eliminat din capsulă, dar trebuie făcut cu mare grijă. Este mai bine să lași o parte din capsulă pe peretele intestinului, decât să cauți răni. După eliberarea adaosurilor, ele trebuie să fie inspectate cu atenție, folosind un tufiș, îndepărtați cu atenție de pe suprafața cheagurilor vezicale ale ovarului și de resturile capsulei. În marea majoritate a cazurilor, acest lucru poate fi realizat, iar scopul operației este limitat la salpingectomie. În cazul în care ovarul este deteriorat, fie se resetează, fie se îndepărtează complet anexele.

Operațiunile de administrare organică pentru sarcina tubală pot fi efectuate în următoarele condiții:

• starea satisfăcătoare a pacientului cu pierderi compensate de sânge la momentul intervenției chirurgicale;
• starea de sănătate a pacientului, care nu împiedică sarcina și nașterea viitoare;
• modificări minore ale tubului uterin (starea ideală - sarcină progresivă);
• dorința femeii de a menține funcția de reproducere;
• calificarea înaltă a chirurgului.

Cea mai largă gamă de operații conservatoare în instituții specializate, unde tehnicile microchirurgicale sunt folosite pentru a trata sarcina ectopică tubală. Cele mai frecvente dintre acestea sunt: salpingotomie, efectuată în secțiunea ampulară sau ismică a tubului; rezecția segmentală a departamentului isthmic cu o aplicație anastomoză capăt-la-capăt. Pentru implementarea cu succes a intervențiilor microchirurgicale, este necesar un microscop operațional, o instrumentație specială, un material de sutură biologic inactiv (nylon sau fire dexon 6-0 sau 8-0). Cu salpingo-geologia, incizia se face pe marginea anti-răzuire a tubului cu un electrod de ac cu un curent minim de tăiere. Oul fetal este îndepărtat cu atenție cu ajutorul unei pensete sau a unei pompe electrice. Coagulează cu atenție toate vasele de sângerare. Inciziile sunt cusute cu două rânduri de cusături.

Dacă oul fetal este localizat în compartimentul ampular în apropierea piliului, atunci nu este necesar să deschideți tubul. Oul fetal se poate stoarce ușor, se examinează cu atenție fântâna fetală, coagulează vasele. O astfel de operație este posibilă într-un spital non-specializat convențional, care este destul de accesibil pentru elementele de microchirurgie.

Rezecția segmentată cu anastomoză end-to-end se efectuează cu o sarcină ismică. Pe ambele părți ale secțiunii de țeavă care conține oul fetal, se aplică mini-clipsuri. Prin intermediul mesosalpinxului, se efectuează o ligatura de nylon de 6-0, prin introducerea acului sub o singură clemă și puncția sub cealaltă. Secțiunea modificată a țevii este excizată. Ligatura este strânsă. Cazurile de sângerare coagulează. Capetele țevilor sunt îmbinate de două rânduri de cusături: primul rând - prin stratul muscular și seroză, al doilea - gri-seros.

În cazul în care condițiile de desfășurare a funcționării microchirurgie acolo, iar pacientul este extrem de interesată în păstrarea funcției reproductive, este posibil să se restricționeze rezecția porțiunii modificate a tubului cu ligatura bontului ligaturi neabsorbabili. Microchirurgicale recuperare uterina tub anastomoză depozitat în condiții de siguranță de porțiuni realizate după 6 luni, în cazul în care pacientul astfel conducta sau numai după 12 luni, în cazul în care pacientul nu devine gravidă atunci când este depozitat, dar al doilea tub defect.

Succesul operațiunilor de salvare a organelor este în mare parte asigurat de măsuri care vizează prevenirea procesului de aderare. Acestea includ:

1. îndepărtarea atentă a cavității abdominale a sângelui lichid și a cheagurilor;
2. umiderea constantă a câmpului de lucru cu soluție izotonică de clorură de sodiu;
3. menținerea perioadei postoperatorii pe fundalul unui hidroperitoneu creat prin administrarea unei soluții de dextro (poliglucin).

În ceea ce privește continuarea sarcinii mici atunci când diametrul tubului uterina nu este mai mare de 4 cm, sau sarcini depreciate cu puțină deteriorare a conductei și pierderea de sânge moderat, operații pot fi efectuate în condiții care economisesc potasiul laparoscopie. Varianta cea mai comună de intervenție în aceste condiții este salpingolotomia. Instrumentul este introdus printr-o incizie suplimentară în regiunea suprapubică. Cu ajutorul unui coagulator electric sau a unui laser cu dioxid de carbon, peretele conductei este disecat; oul este îndepărtat cu atenție cu ajutorul unei pompe electrice sau a unei pensete; site-urile de sângerare coagulează. Autorii care au experiență în astfel de operații notează o serie de avantaje ale metodei: rănirea minimă a peretelui abdominal, spitalizarea scurtă, restaurarea rapidă a capacității de muncă, procentul ridicat de conservare a fertilității.

În ultimii ani, au existat rapoarte în literatura de specialitate cu privire la posibilitatea unui tratament non-operativ al unei sarcini ectopice progresive în termeni mici. Curele scurte de metotrexat sau de preparate steroide de acțiune antiprogestemică conduc la resorbția oului fetal fără a afecta membrana mucoasă a tubului. Acest domeniu terapeutic este cu siguranță promițător și necesită un studiu cuprinzător.

Tratamentul sarcinii ectopice abdominale a oricărui termen este doar chirurgical. Natura intervenției chirurgicale este extrem de largă și imprevizibilă. Depinde de perioada de sarcină și locul de implantare a oului fetal. În stadiile incipiente ale unei sarcini abdominale avortate, este suficientă o mică excizie a țesuturilor site-ului de sângerare și impunerea mai multor cusături. În astfel de situații, principala dificultate nu este în implementarea tehnică a operației, ci în detectarea localizării sarcinii. Situl de implantare se găsește cel mai adesea pe peritoneul canelurii uterine-rect.

La ridicat sarcina placentară vilozităților pătrunde adânc în țesutul care stau la baza, astfel încât să aveți, împreună cu placenta pentru a elimina site-placentară: produc amputare sau histerectomie, eliminarea fanere resect intestinului amputat o parte din omentul etc. De multe ori pentru o operațiune de succes necesită o îmbinare .. Participarea unui chirurg și a unui ginecolog.

Tratamentul sarcinii ovariene, desigur, este chirurgical. Sunt posibile diferite variante de operații: de la rezecția ovariană la îndepărtarea adaosurilor. Alegerea valorii intervenției depinde de gradul de afectare a ovarului.

Salpingotomy

Luați în considerare operația principală pe tuburile pentru sarcină ectopică. Termeni și condiții:

• conservarea fertilității;
• hemodinamică stabilă;
• mărimea oului fetal este <5 cm;
• oul fetal este situat în departamentul ampullar, infundibular sau isthmic.

Extrudarea oului fetal este produsă atunci când este localizată în secțiunea fimbrială a tubului. Disecția unghiului uterin se efectuează atunci când oul fetal este localizat în secțiunea interstițială a tubului.

Indicaţii:

• conținut de CGT> 15 mii UI / ml;
• sarcina ectopică în anamneză;
• mărimea oului fetal este mai mare de 5 cm.

Cu alte modificări patologice în celălalt tub (hidrosalpinx, saktosalpinks), se recomandă salpingectomia cu două fețe. Posibilitatea acesteia trebuie discutată în prealabil cu pacientul și se obține consimțământul scris pentru cantitatea specificată de intervenție chirurgicală.

Metode conservatoare de tratament a sarcinii ectopice

Condiții pentru tratamentul conservator al sarcinii ectopice:

• progresia sarcinii tubare;
• mărimea oului fetal nu este mai mare de 2-4 cm.

Se crede că terapia medicamentoasă a sarcinii ectopice este promițătoare. Dar metoda nu a fost folosită pe scară largă, în special datorită frecvenței scăzute a diagnosticului de sarcină progresivă în tub. În ginecologia practică modernă, metoda chirurgicală de tratament este considerată a fi o prioritate.

In majoritatea cazurilor, este utilizat management conservator al pacientilor cu metotrexat sarcina ectopică, rar utilizate: clorură de potasiu, dextroză hipertonic, droguri de prostaglandine, mifepristona. Medicamente utilizate parenteral și topic (introdus în trompele uterine printr-o bolta lateral vaginal sub ultrasunete sau laparoscopie cateterizare transcervical trompele uterine).

Metotrexatul - grup agent antitumoral antimetabolit care inhiba dihidrofolat reductazei care participă la restaurarea tetrahidrofolic sale (fragmente de carbon transporter necesare pentru sinteza nucleotidelor purinice și derivații acestora). Printre efectele secundare trebuie remarcat faptul leucopenie, trombocitopenie, anemie aplastică, stomatită ulcerativă, diaree, enterită hemoragică, alopecie, dermatita, enzimelor hepatice, hepatită, pneumonie. În cazul sarcinii ectopice, medicamentul este administrat în doze mici, fără a provoca reacții adverse grave. Dacă sunt programate mai multe administrări de metotrexat, se prescrie folinatul de calciu. Este un antidot la metotrexat, ceea ce reduce riscul de efecte secundare (doza trebuie să fie egală cu doza de metotrexat, a intrat în decurs de 1 oră).

[1], [2]

Schema nr. 1

Metotrexat într-o doză de 1 mg / kg / zi / zi / zi, folinat de calciu la o doză de 0,1 mg / kg / zi IM într-o zi, începând cu a doua zi de tratament. Metotrexatul se anulează atunci când conținutul subunității beta a CGT în ser se reduce cu 15% pe zi. Folinatul de calciu este injectat ultima dată în ziua după anularea metotrexatului. La sfârșitul tratamentului, concentrația subunității β a CGT este determinată săptămânal până la normalizare. Dacă subunitatea beta a CGT a încetat să scadă și sa înregistrat o creștere, metotrexatul a fost administrat în mod repetat. Eficacitatea tratamentului conform acestei scheme este de 96%.

Schema nr. 2

Metotrexatul este administrată o dată la o doză de 50 mg / m ², folinat de calciu nu este indicat. Eficacitatea tratamentului în cadrul acestui sistem este de 96,7%.

Eficacitatea și probabilitatea unei sarcini normale după aplicarea celor două scheme sunt aproximativ aceleași. Indicatii pentru numirea metotrexatului.

• Concentrația crescută a subunității beta a HGT în serul de sânge după operația de conservare a organelor pe trompa uterină efectuată pentru sarcină ectopică (sarcină ectopică persistentă).
• Stabilizarea sau creșterea concentrației de β-subunitate a hCG în ser in 12-24 ore după dilatare separată și chiuretaj sau vacuumul de aspirație, dacă dimensiunea ovulului în uter este mai mică de 3,5 cm.
• Determinarea vaginale diametru ultrasunetelor ovulului de cel mult 3,5 cm în uter, la un conținut β-subunitate a hCG în ser de mai mult de 2000 UI / L în absența ovulului sau acumularea de lichid in uter.

Pacientul este observat în ambulatoriu. Cu o durere prelungită puternică în abdomen, se determină un hematocrit și se efectuează o ultrasunete vaginală, ceea ce face posibilă determinarea stării tubului. Pentru a evalua starea oului fetal pe fundalul tratamentului cu metotrexat, ecografia nu este efectuată. Evaluați rezultatele ultrasunetelor cu sarcină ectopică ar trebui să fie precauți, deoarece acumularea de lichid în cavitatea rectum-uterină se observă atât în timpul sarcinii ectopice în curs de dezvoltare cât și întreruptă. Cu o reducere rapidă a hematocritului sau tulburărilor hemodinamice, este indicat tratamentul chirurgical. După tratamentul cu metotrexat, se recomandă contracepția timp de 2 luni.

Dar luând în considerare efectul secundar al metotrexatului, dacă este necesar, administrarea repetată în doze suficient de mari pentru tratamentul EB, un număr de cercetători au făcut încercări de a îmbunătăți tehnica. În 1987, W. Feichtinger și Kemeter au rezolvat problema, oferind efectul maxim cu o doză minimă de metotrexat prin injectarea locală a medicamentului sub controlul monitorizării transvaginale. Medicamentul este injectat în lumenul oului fetal după aspirarea preliminară a lichidului amniotic. O singură doză este cuprinsă între 5 și 50 mg și este determinată de vârsta gestațională. A. Fujishita și colab. Pentru a mări efectul terapeutic al metotrexatului, a fost utilizată suspensia acestuia, incluzând lipidol ultrafluid cu fosfatidilcolină. Potrivit autorilor, utilizarea suspensiei reduce incidența sarcinii persistente cu 44% comparativ cu utilizarea metotrexatului pur.

Cu toate acestea, experiența practică și datele din literatură ne conving că salpingo-centrele cu ultrasunete sunt asociate cu un risc ridicat de deteriorare a rețelei vasculare mesosalpinx și a tubului uterin. Prin urmare, în prezent este recomandabil să se efectueze salpingostente laparoscopice.

Beneficiile tuboscopiei laparoscopice

• Evaluarea obiectivă a stării tubului uterin "gravidă".
• Determinarea punctului cel mai sigur de puncție al țevii.
• Asigurarea hemostazei prin injectarea hemostaticilor în mesosalpinks și / sau coagularea punctului în zona puncției propuse. Tehnologii organizatorice și terapeutice, care permit efectuarea de operații de salvare a organelor de sarcină tubală.
• Tratamentul precoce al pacientului la o consultație la femei sau la o clinică.
• Efectuarea măsurilor de diagnostic (β-CGT, ultrasunete) și observarea nu mai mult de 2 zile în consultarea femeilor și policlinică.
• Spitalizarea în timp util și laparoscopia nu mai târziu de 24 de ore după spitalizare.
• Serviciul endoscopic non-stop din spital.

[3], [4], [5], [6]

Vizionarea

Femeile care au suferit o sarcină ectopică au nevoie de o urmărire regulată la locul de reședință. Pacienții cu funcție de reproducere nerealizată au prezentat laparoscopie de control pentru a clarifica starea trompelor uterine la 3 luni după operațiile de salvare a organelor.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului de sarcină ectopică (ectopică) nu pot fi considerate sigure. În 25-50 % din cazuri, femeile rămân infertile, la 5-30 % - au o sarcină tubală repetată. Această variație depinde de caracteristicile statistice ale cursului clinic al sarcinii ectopice (plodovmestilnscha naturii daunatoare si gradul pierderii de sânge) asupra cantității și arta de tratament chirurgical, completitudinea și durata reabilitării în perioada postoperatorie. Rezultatul cel mai favorabil este oferit de intervențiile chirurgicale de conservare a organelor, efectuate cu ajutorul tehnicilor microchirurgicale înainte de încălcarea gravidelor tubare.

În perioada postoperatorie, este planificat un plan individual de tratament pentru fiecare pacient, inclusiv un set de măsuri care funcționează în trei direcții:

1. efect general asupra corpului prin numirea de fonduri care sporesc fortele de protectie nespecifice, stimularea hemopoiezei, cresterea proceselor anabolice;
2. efectuarea unui curs de fizioterapie;
3. efectuarea unui curs de hidrotuburi.

Preparatele medicamentoase sunt prescrise din prima zi a perioadei postoperatorii, fizioterapie și hidroturbare - din ziua a 4-a 5-a (imediat după încetarea sângerării sângeroase din tractul genital). Cursurile repetate de terapie de reabilitare ar trebui, de preferință, să fie efectuate la 3, 6, 12 luni după operație. În tot acest timp, femeia trebuie protejată de sarcină.

Măsurile de reabilitare sunt prezentate celor care sunt bolnavi. în care ambele țevi sunt îndepărtate și nu se pune problema restaurării fertilității. Se știe că un astfel de contingent de femei au adesea modificări non-neuroendocrine, disfuncții ovariene și modificări vegetovasculare. Un astfel de pacient prezintă folosirea sedativelor, a vitaminelor, a fizioterapiei și a medicamentelor hormonale.