Tratamentul sângerărilor nazale

Scopul tratamentului pentru sângerările nazale

Oprirea sângerărilor nazale.

Tratament medicamentos pentru sângerări nazale

Cea mai frecventă cauză a sângerărilor nazale la adulți este hipertensiunea arterială. Sângerările nazale apar cel mai adesea pe fondul unei crize hipertensive, care necesită numirea terapiei hipotensive.

Sângerările nazale recurente în hipertensiunea arterială apar din cauza sindromului CID cronic și a unui deficit relativ al factorilor de coagulare plasmatică cauzat de eritrocitoză - policitemie (adică deficit de factori de coagulare per unitatea de celule sanguine), ceea ce duce la formarea de trombi eritrocitari laxi, care sunt ușor respinși la scoaterea tampoanelor din cavitatea nazală. Pentru a corecta aceste tulburări, este necesară administrarea intravenoasă prin perfuzare de agenți antiplachetari și agenți de hemodiluție: actovegin (400 mg la 200 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau 250 ml soluție perfuzabilă), pentoxifilină {100 mg la 200 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%), reomacrodex (200 ml). În cazul sângerărilor nazale persistente și recurente, se poate prescrie transfuzia de plasmă proaspătă congelată și factor VIII de coagulare a sângelui. Administrarea unei soluții 5% de acid aminocaproic este contraindicată la acest grup de pacienți.

Principala metodă de tratare a hemoragiilor hemofilice este terapia de substituție. Trebuie menționat că factorul VIII este labil și practic nu este conservat în sângele conservat și plasma nativă. În acest sens, doar produsele sanguine preparate în condiții care asigură conservarea factorului VIII sunt potrivite pentru terapia de substituție.

Medicamentul de elecție pentru tratamentul sângerărilor masive la pacienții cu hemofilie este eptacog alfa activat - un factor de coagulare a sângelui VIIa recombinant.

Acest medicament, în doze farmacologice, se leagă de o cantitate mare de factor tisular, formând un complex eptacog-factor tisular, care amplifică activarea inițială a factorului X. În plus, eptacog alfa, în prezența ionilor de calciu și a fosfolipidelor anionice, este capabil să activeze factorul X de pe suprafața trombocitelor activate, acționând „ocolind” sistemul cascadei de coagulare, ceea ce îl face un agent hemostatic universal. Eptacog alfa acționează doar la locul sângerării și nu provoacă activarea sistemică a procesului de coagulare a sângelui. Este disponibil sub formă de pulbere pentru prepararea unei soluții injectabile. După diluare, medicamentul se administrează intravenos timp de 2-5 minute ca injecție în bolus. Doza de medicament este de 3-6 KED / kg greutate corporală. Medicamentul se administrează la fiecare 2 ore până la apariția efectului clinic. Reacții adverse: frisoane, dureri de cap, greață, vărsături, slăbiciune, modificări ale tensiunii arteriale, roșeață, mâncărime. Contraindicații: hipersensibilitate la proteinele de vacă, șoarece și hamster. În timpul sarcinii, se utilizează pentru indicații vitale. Nu sunt indicate cazuri de supradozaj și interacțiuni medicamentoase.

Tratamentul trombocitopeniei trebuie să fie strict patogenetic; printre trombocitopeniile dobândite, leziunile imune care necesită glucocorticoizi sunt cele mai frecvente. Doza zilnică de prednisolon este de 1 mg/kg greutate corporală: se împarte în 3 doze. După normalizarea numărului de trombocite, doza de glucocorticoizi se reduce până la întreruperea completă a administrării hormonilor.

Terapia de substituție pentru sindromul hemoragic trombocitopenic implică transfuzia de masă plachetară. Indicațiile pentru transfuzia de masă plachetară sunt stabilite de medic în funcție de dinamica tabloului clinic. În absența sângerărilor spontane și a perspectivei unor intervenții chirurgicale planificate, un nivel scăzut, chiar critic, de trombocite (mai puțin de 30x109 ^/ l) nu este o indicație pentru transfuzia de masă plachetară. Dacă sângerările nazale pe fondul trombocitopeniei nu pot fi oprite în decurs de 1 oră, este necesară transfuzia a 15-20 de doze de masă plachetară (1 doză de masă plachetară conține 108 ^trombocite ), indiferent de numărul de trombocite din analiză.

Acidul aminocaproic în doze relativ mici (0,2 g/kg sau 8-12 g per pacient adult pe zi) reduce sângerarea în multe trombocitopatii de dezagregare, amplifică reacția de eliberare a factorilor intraplasmatici, reduce timpul de sângerare capilară. Efectul hemostatic al acidului aminocaproic se explică nu numai prin efectul său stimulator asupra funcției plachetare și efectul inhibitor asupra fibrinolizei, ci și prin alte efecte - efect de normalizare a permeabilității și rezistenței capilarelor, inhibarea factorului Hageman și a punții kalikreinice dintre factorii XII și VII. Acest lucru explică, aparent, faptul că acidul aminocaproic reduce sângerarea nu numai în cazul defectelor calitative ale trombocitelor, ci și în trombocitopenie. Tratamentul cu acest medicament nu este indicat în prezența macrohemaguaniei și a sindromului CID. Medicamentul se administrează intravenos prin perfuzare, 100 ml de soluție 5-6%.

Aminoacizii ciclici, acidul aminometilbenzoic și acidul tranexamic, au efecte farmacoterapeutice similare cu cele ale acidului aminocaproic. Aceste medicamente reduc semnificativ sângerările microcirculatorii (sângerări nazale, sângerări uterine). Acidul tranexamic este cel mai utilizat. Se prescrie pe cale orală, în doză de 500-1000 mg de 4 ori pe zi. În caz de sângerare masivă, se administrează intravenos, prin jet jet, 1000-2000 mg de medicament diluat în soluție de clorură de sodiu 0,9%. Doza și calea de administrare sunt apoi determinate în funcție de situația clinică și de parametrii de laborator ai procesului de coagulare a sângelui.

În hemoragiile trombocitopatice și trombocitopenice, se utilizează ztamzilat. Medicamentul nu are practic niciun efect asupra numărului și funcției trombocitelor, dar crește rezistența membranei celulare endoteliale, corectând astfel vasopatia secundară pe fondul tulburărilor de hemostază plachetară. De obicei, ztamzilat este prescris pe cale orală în doză de 0,5 g de 3-4 ori pe zi; în cazul sângerărilor nazale masive, se administrează injectarea intravenoasă cu jet de soluție de 12,5% de 2 ml de 2 ori pe zi, fiind permisă și o creștere a dozei la 4 ml (de 3-4 ori pe zi).

În cazul sângerărilor nazale cauzate de leziuni hepatice (inclusiv alcool), este necesară compensarea lipsei de vitamina K. Deficitul factorilor dependenți de vitamina K necesită terapie intensivă din cauza progresiei rapide a bolii. Un efect bun se obține prin transfuzie de plasmă de la donator sau prin administrarea intravenoasă a unui concentrat de factori dependenți de vitamina K. În același timp, se prescrie bisulfit de sodiu de menadionă în doză de 1-3 mg. Tratamentul doar cu acest medicament nu este suficient, deoarece efectul său asupra nivelului factorilor dependenți de vitamina K începe după 10 ore, iar creșterea vizibilă a acestora apare după 16-24 de ore, iar îmbunătățirea indicatorilor de protrombină - abia după 48-72 de ore de la începerea tratamentului. Prin urmare, sângerarea continuă necesită întotdeauna terapie transfuzională.

În caz de sângerare masivă cauzată de administrarea de anticoagulante indirecte, se efectuează transfuzii de plasmă în cantități mari (până la 1,0-1,5 l pe zi în 2-3 doze), doza de bisulfit de sodiu de menadionă fiind crescută la 20-30 mg pe zi (în cazuri severe - până la 60 mg). Efectul bisulfitului de sodiu de menadionă este potențat de prednisolon (până la 40 mg pe zi). Vitamina P, acidul ascorbic și preparatele de calciu nu sunt eficiente în aceste cazuri.

În caz de sângerare cauzată de o supradoză de heparină sodică, este necesară reducerea dozei acesteia din urmă sau omiterea a 1-2 injecții, apoi anularea acesteia, reducând treptat doza. Împreună cu aceasta, este posibilă administrarea intravenoasă a unei soluții 1% de sulfat de protamină la o doză de 0,5-1 mg pentru fiecare 100 UI de heparină sodică.

În timpul tratamentului cu streptokinază sau urokinază, pot apărea sângerări nazale cu o scădere rapidă a nivelului de fibrinogen din sânge sub 0,5-1,0 g/l. În aceste cazuri, la întreruperea administrării streptokinazei, trebuie prescrisă heparină sodică și trebuie administrată plasmă proaspătă congelată, care conține o cantitate semnificativă de plasminogen și antitrombină III, în scop substitutiv. O astfel de terapie necesită monitorizarea zilnică a nivelului de antitrombină III din sânge.

Preparatele de calciu sunt utilizate și pentru îmbunătățirea hemostazei, deoarece prezența ionilor de Ca2 ⁺ este necesară pentru conversia protrombinei în trombină, polimerizarea fibrinei și agregarea și aderența trombocitelor. Cu toate acestea, calciul este conținut în sânge în cantități suficiente pentru coagularea sângelui. Chiar și în cazul convulsiilor hipocalcemice, coagularea sângelui și agregarea plachetară nu sunt afectate. În acest sens, introducerea sărurilor de calciu nu afectează proprietățile de coagulare ale sângelui, dar reduce permeabilitatea peretelui vascular.

[ 1 ], [ 2 ]

Tehnici pentru oprirea sângerărilor nazale

În primul rând, este necesar să calmați pacientul și să îl eliberați de toate obiectele care îi încordează gâtul și corpul (cravată, curea, haine strâmte), să-i oferiți o poziție semi-șezând. Apoi, puneți-i o compresă cu gheață sau apă rece pe puntea nasului și o compresă încălzitoare la picioare. În cazul unor sângerări nazale minore din secțiunile anterioare ale septului nazal al uneia dintre jumătățile nasului, introduceți în el un tampon de bumbac cu o soluție de peroxid de hidrogen de 3% și strângeți aripioarele nasului cu degetele timp de câteva minute. Dacă localizarea vasului care sângerează este stabilită cu precizie (printr-o „fântână” pulsantă precisă), atunci după aplicarea anesteziei cu o soluție de dicaină de 3-5% amestecată cu câteva picături de adrenalină (1:1000), acest vas este cauterizat (cauterizare) cu așa-numitul „lapis lazuli”, electrocauterizare sau laser YAG-neodim; se poate utiliza și criodistrucția. „Perla” se realizează după cum urmează: cristale de nitrat de argint sunt colectate pe vârful unui fir de aluminiu și încălzite cu grijă la flacăra unei lămpi cu alcool până când se topesc și formează o perlă rotundă, care este strâns lipită de capătul firului de aluminiu. Cauterizarea se efectuează numai pe partea laterală a vasului de sângerare, însă, dacă această procedură este necesară și, pe de altă parte, pentru a preveni formarea unei perforări a septului nazal, se efectuează nu mai devreme de 5-8 zile de la prima cauterizare. După cauterizare, pacientul nu trebuie să se forțeze, să-și sufle nasul sau să exercite independent efecte mecanice asupra crustelor formate pe septul nazal. După cauterizare, se introduc în cavitatea nazală de 2-3 ori pe zi bețișoare de bumbac înmuiate în ulei de vaselină, carotolină sau ulei de cătină.

Dacă curbura septului nazal sau a crestei sale reprezintă un obstacol în calea opririi sângerărilor nazale, atunci este posibilă rezecția preliminară a părții sale deformate. Adesea, pentru oprirea radicală a sângerărilor nazale, se recurge la exfolierea membranei mucoase cu perichondrul și secționarea vaselor septului nazal. Dacă se constată prezența unui polip sângerând al septului nazal, acesta este îndepărtat împreună cu secțiunea subiacentă de cartilaj.

Pentru a opri sângerările nazale, se utilizează adesea tamponada nazală anterioară, posterioară sau combinată.

Tamponada nazală anterioară se utilizează în cazurile în care localizarea sursei de sângerare este evidentă (părțile anterioare ale septului nazal) și oprirea sângerărilor nazale prin metode simple este ineficientă.

Există mai multe metode de tamponare nazală anterioară. Pentru a o efectua, aveți nevoie de tampoane de tifon cu lățimea de 1-2 cm și de diferite lungimi (de la 20 cm la 1 m) îmbibate în ulei de vaselină și un antibiotic cu spectru larg, oglinzi nazale de diferite lungimi, pense nazale sau auriculare, o soluție de cocaină (10%) sau dicaină (5%) amestecată cu câteva picături de clorură de adrenalină (1:1000) pentru aplicarea anesteziei.

Metoda lui Mikulich

Un tampon lung de 70-80 cm este introdus în cavitatea nazală în direcția coanei și așezat strâns sub formă de bucle. Capătul anterior al tamponului este înfășurat în jurul unui tampon de vată, formând o „ancoră”. Deasupra se aplică un bandaj asemănător unei chingi. Când bandajul este îmbibat cu sânge, acesta este înlocuit fără a scoate tamponul. Dezavantajul acestui tip de tamponadă este că capătul posterior al tamponului poate pătrunde în faringe și poate provoca un reflex de vomă, iar dacă ajunge în laringe, semne de obstrucție a acestuia.

Metoda Lawrence-Likhachev

Este o versiune îmbunătățită a metodei lui Mikulich. Un fir este legat de capătul interior al tamponului, care rămâne în exterior împreună cu capătul anterior al tamponului și este atașat de ancoră, împiedicând astfel alunecarea capătului posterior al tamponului în faringe. AG Lihachev a îmbunătățit metoda lui Lawrence sugerând tragerea capătului posterior al tamponului în secțiunile posterioare ale nasului și astfel nu numai să împiedice căderea acestuia în nazofaringe, ci și să compacteze tamponada nazală în secțiunile sale posterioare.

Metoda lui VI Voyachek

Un tampon buclă este introdus într-una dintre jumătățile nasului până la adâncimea sa maximă, capetele acestuia rămânând în exterior. Tampoanele scurte (de inserție) sunt introduse succesiv în bucla rezultată până la adâncimea completă a cavității nazale, fără a le strânge în pliuri. Astfel, mai multe tampoane de inserție sunt plasate în cavitate, împingând tamponul buclă în afară și exercitând presiune asupra țesuturilor din interiorul nasului. Această metodă poate fi considerată cea mai blândă, deoarece îndepărtarea ulterioară a tampoanelor de inserție nu este asociată cu „ruperea” lor de pe țesuturile nasului, ci are loc în mediul altor tampoane. Înainte de a scoate tamponul buclă, suprafața sa interioară este irigată cu un anestezic și o soluție 3% de peroxid de hidrogen, rezultând că, după o oarecare expunere, este ușor de îndepărtat prin tracțiune pe capătul lateral.

În tamponada nazală anterioară, tampoanele sunt păstrate timp de 2-3 zile, după care sunt îndepărtate, iar tamponada se repetă dacă este necesar. Îndepărtarea parțială a tamponului (sau a tampoanelor în metoda Voyachek) este, de asemenea, posibilă pentru a le slăbi și a face îndepărtarea ulterioară mai nedureroasă.

Metoda lui Seiffert. R. Seiffert, și ulterior alți autori, au propus o metodă mai blândă de tamponadă nazală anterioară, care consta în umflarea unui balon de cauciuc în jumătatea care sângerează (de exemplu, un deget dintr-o mănușă chirurgicală legat de un tub metalic sau de cauciuc cu un dispozitiv de blocare), care umplea toate pasajele nazale și comprima vasele care sângerau. După 1-2 zile, aerul era eliberat din balon, iar dacă sângerarea nu relua, acesta era îndepărtat.

Dacă tamponada nazală anterioară este ineficientă, se efectuează tamponada nazală posterioară.

Tamponadă nazală posterioară

Tamponada nazală posterioară este adesea efectuată în situații de urgență, când un pacient sângerează abundent din gură și din ambele jumătăți ale nasului, așa că procedura necesită anumite abilități din partea medicului. Metoda a fost dezvoltată de J. Belloc (1732-1870), un chirurg francez proeminent, care a propus un tub curbat special pentru tamponada nazală posterioară, în interiorul căruia se află un dorn lung și flexibil, cu un buton la capăt. Tubul cu dornul este introdus prin nas până la coane, iar dornul este împins în gură. Apoi, firele tamponului sunt legate de butonul dornului, iar tubul împreună cu dornul sunt scoase din nas împreună cu firele; când firele sunt trase, tamponul este introdus în nazofaringe. În prezent, în locul tubului Belloc se folosește un cateter urologic din cauciuc Nelaton. Această metodă a supraviețuit până în zilele noastre într-o formă modificată.

Pentru tamponada nazală posterioară, se utilizează un cateter de cauciuc Nelaton #16 și un tampon nazofaringian special, confecționat dintr-o tifonă paralelipipedică strânsă, legată transversal cu două fire groase de mătase, lungi de 60 cm, care formează 4 capete după confecționarea tamponului. Dimensiunea medie a unui tampon pentru bărbați este de 2x3,7x4,4 cm, pentru femei și adolescenți de 1,7x3x3,6 cm. Dimensiunea individuală a unui tampon corespunde la două falange distale ale primelor degete pliate împreună. Tamponul nazofaringian se îmbibă în ulei de vaselină, iar după stoarcerea acestuia din urmă, se îmbibă suplimentar într-o soluție de antibiotic.

După aplicarea anesteziei membranei mucoase a jumătății corespunzătoare a cavității nazale, cateterul este introdus în aceasta până când capătul său apare în faringe din spatele palatului moale. Capătul cateterului este scos din cavitatea bucală cu un forceps și două fire ale tamponului sunt legate ferm de acesta, care sunt scoase prin nas cu ajutorul cateterului. Tamponul este introdus în cavitatea bucală trăgând ușor de fire. Folosind al doilea deget al mâinii stângi, tamponul este introdus în spatele palatului moale și, în același timp, tras de fire cu mâna dreaptă către coane. Este necesar să se asigure că, la introducerea tamponului, palatul moale nu se ondulează în nazofaringe odată cu acesta, altfel poate apărea necroza acestuia. După ce tamponul nazofaringian este fixat strâns de orificiile coanei, asistentul ține firele într-o poziție întinsă, iar medicul efectuează tamponada nazală anterioară conform V.I. Voyachek. Cu toate acestea, tamponada nazală anterioară nu poate fi efectuată. În acest caz, firele se fixează cu trei noduri pe o ancoră de tifon, fixată strâns de nări. Alte două fire care ies din cavitatea bucală (sau unul, dacă al doilea este tăiat), în poziție relaxată, se fixează cu bandă adezivă de regiunea zigomatică. Aceste fire vor servi ulterior la scoaterea tamponului, ceea ce se face de obicei după 1-3 zile. Dacă este necesar, tamponul poate fi ținut în nazofaringe încă 2-3 zile sub „acoperirea” antibioticelor, dar în acest caz crește riscul complicațiilor de la tubul de spută și urechea medie.

Tamponul se îndepărtează după cum urmează. Mai întâi, ancora se îndepărtează prin tăierea firelor care o fixează. Apoi, tampoanele de inserție se scot din cavitatea nazală prin irigarea acesteia cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%. După îndepărtarea lor, tamponul-ansă se îmbibă generos din interior cu peroxid de hidrogen și se menține o perioadă de timp pentru a-l îmbiba și a slăbi legătura cu mucoasa nazală. Apoi, cavitatea tamponului de inserție se usucă cu un tampon subțire uscat din tifon și se irigă cu o soluție de dicaină 5% și câteva picături de soluție de clorhidrat de adrenalină (1:1000). După 5 minute, continuând să se îmbibe tamponul-ansă cu peroxid de hidrogen, acesta se îndepărtează cu grijă. După ce vă asigurați că sângerarea nu s-a reluat (dacă sângerarea este minoră, se oprește cu peroxid de hidrogen, soluție de adrenalină etc.), se procedează la îndepărtarea tamponului nazofaringian. În niciun caz nu trebuie să trageți puternic de firele care ies din cavitatea bucală, deoarece acest lucru poate leza palatul moale. Este necesar, sub control vizual, să prindeți ferm firul care atârnă de nazofaringe și să îl trageți în jos, să trageți tamponul în gât și să îl scoateți rapid.

În hemopatiile de diverse etiologii, tamponada nazală și cauterizarea vaselor hemoragice sunt adesea ineficiente. În aceste cazuri, unii autori recomandă înmuierea tampoanelor în ser de cal sau antidifteric, introducerea în cavitatea nazală a unor pungi de tifon cu un burete hemostatic sau o peliculă de fibrină în combinație cu iradierea cu raze X a nasului și splinei, o dată la trei zile, în total de 3 ori. Dacă tehnicile descrise mai sus sunt ineficiente, se recurge la ligatura arterei carotide externe și, în cazuri extreme, pentru indicații vitale, la ligatura arterei carotide interne, care este plină de complicații neurologice grave (hemiplegie) și chiar deces pe masa de operație.

Prognoză

Prognosticul este în general favorabil.

[ 3 ]