Tratamentul sângerării nazale

Scopul tratamentului de sângerare nazală

Oprirea sângerărilor nazale.

Medicament de droguri pentru epistaxis

Cea mai frecventă cauză de sângerare nazală la adulți este hipertensiunea arterială. Sângerarea nazală apare cel mai adesea pe fondul unei crize hipertensive, care necesită numirea terapiei antihipertensive.

Epistaxisul recurent hipertensiune esențială apar datorită prezenței DIC cronice și deficiență relativă de factori de coagulare în plasma sanguină eritrocitoza datorată - policitemia (adică lipsa factorilor de coagulare per unitate de celule sanguine), conducând la formarea de cheaguri în vrac eritrocit. Ușor de rupere la îndepărtarea tampoanelor din cavitatea nazală. Pentru a corecta aceste tulburări trebuie agenți intravenoase picurare antiplachetari și înseamnă furnizarea hemodilution: aktovegin (400 mg per 200 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% și 250 ml soluție perfuzabilă), {pentoxifilina 100 mg per 200 ml de clorură de sodiu de 0,9% clorură), reomacrodex (200 ml). Cu sângerare nazală persistentă, recurentă, se poate administra o plasmă proaspăt congelată și un factor VIII de coagulare. Introducerea unei soluții de 5% de acid aminocaproic la acest grup de pacienți este contraindicată.

Principala metodă de tratament a hemoragiilor hemofilice este terapia de substituție. Trebuie notat faptul că factorul VIII este labil și practic nu este conservat în sângele conservat și plasmă nativă, prin urmare, pentru hemoragie sunt adecvate numai hemopreparațiile preparate cu respectarea unor condiții în care este asigurată conservarea.

Mijloacele de alegere pentru tratamentul hemoragiilor masive la pacienții cu hemofilie este factorul de coagulare activat de factorul de coagulare al factorului VIIk recombinant de etkakog alfa.

Acest medicament în doze farmacologice este asociat cu o cantitate mare de factor de țesut, formând un complex de factor de țesut eptactor, ceea ce sporește activarea inițială a factorului X. Mai mult, alfa eptakog în prezența ionilor de calciu și fosfolipide anionice pot activa factorul X pe suprafața trombocitelor activate, care acționează „ocolind“ sistem de coagulare în cascadă, care un agent hemostatic universal face. Eptacog alfa acționează numai în centrul sângerării și nu provoacă o activare sistemică a procesului de coagulare a sângelui. Este disponibil sub formă de pulbere pentru prepararea soluțiilor de injectare. După diluare, medicamentul este administrat intravenos timp de 2-5 minute sub forma unei injecții cu bolus. Doza de medicament este de 3-6 KED / kg greutate corporală. Medicamentul se administrează la fiecare 2 ore până la apariția efectului clinic. Reacții adverse: frisoane, cefalee, greață, vărsături, slăbiciune, modificări ale tensiunii arteriale, roșeață, mâncărime. Contraindicații Hipersensibilitate la proteine de vaci, șoareci, hamsteri. În timpul sarcinii, numirea pentru viață. Nu sunt indicate cazuri de supradozaj și de interacțiune medicamentoasă.

Tratamentul trombocitopeniei trebuie să fie strict patogenetic, printre trombocitopenia dobândită cel mai adesea există leziuni imune care necesită numirea glucocorticoizilor. Doza zilnică de prednisolon este de 1 mg / kg greutate corporală: este împărțită în 3 doze divizate. După normalizarea numărului de trombocite începe să reducă doza de glucocorticoizi până la eliminarea completă a hormonilor.

Terapia de substituție a sindromului hemoragic trombocitopenic sugerează o transfuzie a masei plachetare. Indicațiile pentru transfuzia masei plachetare sunt determinate de medic pe baza dinamicii imaginii clinice. În absența hemoragiilor spontane și chirurgicale scăzută de planificare în perspectivă, chiar și nivelul critic de trombocite (mai puțin 30h10 ⁹ / l) nu servește drept o indicație pentru transfuzie de trombocite. Dacă sângerarea din nas în trombocitopenia nu poate fi oprit timp de 1 oră. Necesar toarnă 15-20 doze de trombocite (I doza de trombocite conține 10 ⁸ trombocite) , indiferent de numărul de trombocite în analiză.

Acid aminocaproic în doze relativ mici (0,2 g / kg sau 8,12 g per pacient adult pe zi) reduce sângerarea în multe trombotsitopaty dizagregatsionnyh, crește reacția de eliberare factorilor intracitoplasmatice reduce sângerarea capilară. Efect hemostatic explica aminocapronitril nu numai efectul de stimulare asupra funcției plachetare și efect inhibitor asupra fibrinolizei, audio și alte efecte - efect de normalizare asupra permeabilității capilare și rezistența, inhibarea factorului Hageman și punte de legătură între kalikreina XII și factorul VII. Acest lucru, aparent, se explică prin faptul că acidul aminocaproic reduce sângerarea nu numai defecte plachetare calitative, dar, de asemenea, pentru trombocitopenie. Tratamentul cu acest medicament nu este indicat în prezența macrogegraniei și a sindromului DIC. Medicamentul se administrează prin picurare intravenoasă în 100 ml soluție de 5-6%.

Similar cu efecte farmacoterapeutice ale acidului aminocaproic, au aminoacizi ciclici: acid aminometilbenzoic, acid tranexamic. Aceste medicamente reduc semnificativ sângerarea tipului microcirculator (sângerare nazală, uterină). Cel mai frecvent a fost acidul tranexamic. Este prescris de gură 500-1000 mg de 4 ori pe zi. În cazul sângerării masive, 1000-2000 mg de medicament diluat într-o soluție de clorură de sodiu 0,9% este injectat intravenos. În viitor, doza și metoda de administrare a medicamentului sunt determinate de situația clinică și parametrii de laborator ai procesului de coagulare a sângelui.

Cu sângerare trombocitopatică și trombocitopenică, se folosește ztamzilate. Medicamentul nu are practic nici un efect asupra numărului și funcției trombocitelor, dar mărește rezistența membranei endoteliocitelor, corectând astfel vasopatia secundară pe fondul hemostazei derivate din plachete. De obicei, ztatzilat numește sau desemnează în interiorul a 0,5 g de 3-4 ori pe zi; cu sângerare nazală masivă, se recomandă injectarea de lichid intravenos de 12,5% soluție de 2 ml de 2 ori pe zi și este permisă o creștere a dozei la 4 ml (de 3-4 ori pe zi).

Dacă sângerări nazale cauzate de boli hepatice (inclusiv alcoolice) necesare pentru a compensa lipsa de vitamina K. Deficitul de factor K vitaminozavisimyh necesita terapie intensiva din cauza progresia rapidă a bolii. Un efect bun se realizează prin transfuzia plasmei donatoare sau prin administrarea intravenoasă a concentratului dependent de vitamina K. În același timp, se prescrie administrarea menadionului bisulfit de sodiu la o doză de 1-3 mg. Tratamentul cu acest medicament numai insuficient, din cauza efectului său asupra nivelului de K-factori vitaminozavisimyh începe după 10 ore și creșterea lor semnificativă are loc după 16-24 ore și testul de îmbunătățire protrombina -. Numai 48-72 de ore după începerea tratamentului. De aceea, sângerarea continuă necesită întotdeauna terapie de transfuzie.

Când o sângerare masivă cauzată de primirea de anticoagulante indirecte, produse de transfuzie de plasmă în cantități mari (până la 1,0-1,5 l și zi 2-3 ore e.), Creșterea dozei bisulfit de sodiu menadiona la 20-30 mg pe zi ( cazuri severe - până la 60 mg). Acțiunea de bisulfit de sodiu menadion este potențată de prednisolon (până la 40 mg pe zi). Vitamina P, acidul ascorbic și preparatele de calciu în aceste cazuri nu sunt eficiente.

În cazul sângerării cauzate de supradozele de heparină sodică, este necesară scăderea dozei de aceasta sau omiterea a 1-2 injecții și apoi anularea acesteia, reducând treptat doza. Împreună cu aceasta, se poate prescrie administrarea unei soluții 1% de protamină sulfat intravenos la o doză de 0,5-1 mg pentru fiecare 100 UI de heparină de sodiu.

La tratarea streptokinazei sau urokinazei, se pot produce sângerări nazale cu o scădere rapidă a fibrinogenului în sânge sub 0,5-1,0 g / l. În aceste cazuri, cu anularea streptokinazei, este necesară administrarea de heparină de sodiu și perfuzie cu scopul de înlocuire a plasmei proaspăt congelate, care conține o cantitate semnificativă de plasminogen și antitrombină III. O astfel de terapie necesită o monitorizare zilnică a nivelului antitrombinei III a sângelui.

Pentru a îmbunătăți hemostaza, se utilizează și preparate de calciu, deoarece prezența ^ionilor de Ca2 ^{+ este} necesară pentru conversia protrombinei în trombină, polimerizarea fibrină și agregarea și aderarea trombocitelor. Cu toate acestea, calciul din sânge este conținut în cantități suficiente pentru coagularea sângelui. Chiar și cu convulsii hipocalcemice, coagularea sângelui și agregarea plachetară nu sunt încălcate. În acest sens, introducerea sărurilor de calciu nu afectează proprietățile de coagulare ale sângelui, dar reduce permeabilitatea peretelui vascular.

[1], [2]

Metode de stopare a sângerării nazale

În primul rând, este necesar să se liniștească pacientul și-l scuti de orice strângere de gât și obiecte de trunchi (cravată, curea, cravată), dau o poziție pe jumătate de zi. Apoi puneți un balon pe spatele nasului cu gheață sau apă rece și la picioarele unui tampon de încălzire. Cu nosebleeds minore ale părților frontale ale septului nazal a nasului uneia dintre jumătățile este introdus în ea tampon de bumbac cu soluție 3% peroxid de hidrogen și degetele comprimate nările câteva minute. În cazul în care localizarea este setat sângerare precis vas (de la un punct de pulsare „fântână“), după anestezie aplicare dikaina soluția 3-5% într-un amestec cu câteva picături de adrenalină (1: 1000), acest vas veșted (cauterizare) lyapisnoy așa-numita „bijuterie“ electrică cautery sau laser YAG-niodim; este de asemenea posibil să se utilizeze metoda de criodestrucție. Marca „perla“, după cum urmează: vârful firelor de aluminiu câștigă cristale de azotat de argint și se încălzește ușor la flacără lor alcool lampă să se topească și formarea unui talon rotunjit, care este strâns priplavlyaetsya capătul firului de aluminiu. Cauterizare se efectuează numai pe marginea vasului de sângerare, dar dacă este necesar, această procedură și, pe de altă parte, pentru a preveni formarea perforația septului nazal este efectuat nu mai devreme decât după primele 5-8 zile dupa cauterizare. După ce pacientul cauterizare nu trebuie tensionate, sufla nasul, și să ofere propriile lor de stres mecanic pe crusta formată pe peretele nasului. După cauterizare în cavitatea nazală de 2-3 ori pe zi, stick tampoane de bumbac înmuiate în parafină lichidă, karotolin sau ulei de cătină.

Dacă curbura septului nazal sau creasta acestuia reprezintă un obstacol în calea opririi sângerării nazale, este posibilă o rezecție preliminară a părții deformate a acestuia. Adesea, pentru oprirea radicală a sângerărilor nazale se recurge la detașarea membranei mucoase cu perichondrium și tăierea vaselor septului nasului. Dacă se determină prezența polipului hemoragic al septului, acesta este îndepărtat împreună cu cartilajul de bază.

Pentru a opri sângerarea nazală este frecvent recurs la tamponada anterioară, posterioară sau combinată a nasului.

Tamponada anterioară a nasului este utilizată în cazurile în care localizarea sursei de sângerare este evidentă (secțiunile anterioare ale septului nasului) și oprirea sângerării nazale prin metode simple este ineficientă.

Există mai multe moduri de tamponare anterioară a nasului. Pentru punerea în aplicare a acestuia necesită impregnate cu ulei vaselina și spectru larg tampoane de tifon antibiotic 1-2 cm de lungime diferita (de la 20 cm până la 1 m), oglinzi nazale de diferite lungimi, nazale sau ureche forceps, soluție de cocaină (10%) sau tetracaină (5 %) într-un amestec cu mai multe picături de clorură de adrenalină (1: 1000) pentru anestezie aplicată.

Metoda lui Mikulich

Un tampon cu lungimea de 70-80 cm în direcția choana este introdus în cavitatea nazală și este așezat dens în formă de bucle. Capătul anterior al tamponului este înfășurat pe o vată de vată care formează o "ancora". Depuneți mai sus un bandaj asemănător cu praștia. Când pansamentele sunt înmuiate cu sânge, ele se înlocuiesc fără a scoate tamponul. Dezavantajul acestui tip de tamponadă este că capătul posterior al tamponului poate pătrunde în faringel și poate provoca un reflex de vărsături și, dacă intră în laringe, semne de obstrucție.

Calea lui Lawrence - Likhachev

Este o metodă îmbunătățită a lui Mikulich. Capătul interior al tamponului este legat fir, care rămâne în afara împreună cu capătul frontal al tamponului și este atașat la ancora, prevenind astfel alunecarea capătului posterior al tamponului în faringe. A.G.Lihachev îmbunătățit mod de a Lawrence, care a propus pentru a strânge capătul posterior al tampon în partea din spate a nasului, și, prin urmare, nu numai că împiedică să cadă în nazofaringe, dar, de asemenea, pentru a sigila tamponadei nas în partea din spate a coloanei vertebrale sale.

Metoda V.Voyachek

În una din jumătățile nasului la adâncimea sa completă, se introduce un tampon cu buclă, ale cărui capete rămân în afară. În bucla rezultată, tampoanele scurte (inserate) sunt introduse în mod constant în întreaga adâncime a cavității nazale, fără a le colecta în pliuri. Astfel, mai multe tampoane de inserție sunt plasate în cavitate, extinzând un tampon cu buclă și exercitând presiune asupra țesuturilor nasului interior. Această metodă poate fi atribuită celor mai stricte, deoarece îndepărtarea ulterioară a tampoanelor de inserție nu este asociată cu "detașarea" lor de țesuturile nasului, dar apare în mediul altor tampoane. Înainte de îndepărtarea tamponului cu buclă, suprafața sa interioară este irigată cu un anestezic și o soluție 3% de peroxid de hidrogen, ca urmare a faptului că, după o anumită expunere, este ușor de îndepărtat prin tracțiune dincolo de capătul lateral.

Cu tamponada frontală a nasului, tampoanele sunt păstrate timp de 2-3 zile, după care sunt îndepărtate, dacă este necesar, se repetă tamponul. Este, de asemenea, posibilă îndepărtarea parțială a tamponului (sau a tampoanelor, conform metodei lui Voyachek) pentru a le relaxa și o îndepărtare ulterioară mai nedureroasă.

Modul în care Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), iar mai târziu de către alți autori au sugerat un mod mai blând la tamponadei nasul din față, constă în faptul că jumătate din sângerare sa umflat sac de cauciuc (de exemplu, un deget de la o mănușă chirurgicală, care este legat la tubul de metal sau cauciuc cu un dispozitiv de blocare), care a umplut toate pasajele nazale și a strâns vasele de sângerare. După 1-2 zile, aerul a fost eliberat din balon și, dacă sângerarea nu a fost reluată, a fost eliminată.

Dacă tamponada frontală a nasului este ineficientă, se efectuează o tamponadă posterioară a nasului.

Tamponada posterioară a nasului

De multe ori partea din spate a nasului tamponadei se efectuează în condiții de ajutor de urgență pentru pacient cu sangerare excesiva din gura si ambele jumatati ale nasului, astfel încât procedura necesită abilități specifice unui medic. Metoda dezvoltată Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - chirurg mare francez, care a propus pentru partea din spate a nasului tamponada tubul curbat special care se află în interiorul unui stilet lung, flexibil, cu un buton de la sfârșitul anului. Tubul cu dornul este injectat prin nas până la Khoan, iar mandronul este împins în gură. Apoi, pentru a lega mandranii, firele tamponului sunt atașate, iar tubul, împreună cu dornul, este extras din nas împreună cu firele; atunci când trageți firele, tamponul este introdus în nazofaringe. În locul tubului Belloc se utilizează un cateter neural neural. Această metodă a fost modificată până în prezent.

Pentru partea din spate a nasului tamponadei necesita cateter de cauciuc Nelatona № 16 și special tampon rinofaringiană de tifon dens ambalate în formă de paralelipiped legat în cruce cu două puternice groasă de mătase fir lungime de 60 cm, formând după producerea de tamponul 4 prin. Dimensiunile medii ale unui tampon pentru bărbați este 2x3,7x4,4 cm pentru femei și adolescenți 1,7x3x3,6 vedea. Dimensiunea individuală a tamponului corespunde cu două îndoite împreună I falanga distală a degetelor. Tampon Rinofaringiana impregnat cu parafină lichidă, și după stoarcere ultimului său impregnat în continuare cu o soluție de antibiotic.

După aplicarea anesteziei membranei mucoase a jumătății corespunzătoare a cavității nazale, cateterul este introdus în el până când apare sfârșitul acestuia în faringe datorită palatului moale. Sfârșitul forceps cateter este scos din cavitatea bucală și să adere ferm la acestea două componente ale tamponului care, atunci când un cateter este evacuat in afara prin nas. Cu o gustare blândă, se introduce un tampon în gură. Cu ajutorul celui de-al doilea deget al mâinii stângi, un tampon este declanșat de cerul moale și, simultan, tras de mâna dreaptă prin fire către hoan. Astfel, este necesar să ne uităm că, la introducerea unui tampon împreună cu el sau cu el, palatul moale nu a fost înfășurat într-un nazofaringel, altfel poate să apară necroza. După tampon nazofaringian ferm fixat la găurile Hoan, un asistent deține fire sub tensiune, iar doctorul deține tamponadei nas din față, dar V.I.Voyacheku. Cu toate acestea, tamponada anterioară a nasului nu poate fi efectuată. În acest caz, filamentele sunt fixate cu trei noduri pe ancora de tifon, fixate strâns pe nări. Celelalte două fire care ies din gură (sau una, dacă cea de-a doua este întreruptă) sunt fixate într-o poziție necondiționată, cu o bandă de ajutor pentru zona pomeții. Aceste fire vor servi ulterior pentru îndepărtarea tamponului, care se efectuează de obicei după 1-3 zile. Dacă este necesar, tamponul poate fi depozitat în nazofaringe timp de încă 2-3 zile sub "acoperirea" antibioticelor, dar în acest caz crește riscul de complicații din tub și urechea medie.

Îndepărtarea tamponului se efectuează după cum urmează. Mai întâi, scoateți ancora prin tăierea filetelor de fixare. Apoi scoateți tampoanele de inserție din cavitatea nazală, irigând-o cu soluție de peroxid de hidrogen 3%. După îndepărtarea acestora, tamponul de buclă din interior este impregnat abundent cu peroxid de hidrogen și este menținut pentru o perioadă de timp să se înmoaie și să se slăbească conexiunea din mucoasa nazală. Apoi, uscați tamponul de tifon uscat, uscați cavitatea tamponului de inserție și irigați-l cu soluție 5% de dicaină și câteva picături de soluție de clorhidrat de adrenalină (1: 1000). După 5 minute, continuând să mătuiți tamponul cu peroxid de hidrogen, îndepărtați-l cu grijă. Convinse că sângerarea nu a fost reluată (cu sângerări minore este oprită cu peroxid de hidrogen, soluție de adrenalină etc.), pentru a îndepărta tamponul nazofaringian. În nici un caz nu poate fi tras puternic de firele care ies din cavitatea bucală, deoarece este posibil să se rănească palatul moale. Este necesar să strângeți firul, suspendat de nazofaringe, sub controlul vederii și să-l trageți în jos cu o mișcare descendentă, trageți tamponul în faringel și îndepărtați-l rapid.

Tulburări hematologice în diferite etiologii înfundarea nasului și cauterizarea vaselor hemoragice sunt adesea ineficiente. În aceste cazuri, unii autori au recomandat impregnate tampoane cal sau ser difterie, introdus în cavitatea nazală cu burete pungi de tifon hemostatic sau peliculă de fibrină în combinație cu radiație de raze X, ale nasului si splina, o dată la trei zile, doar de 3 ori. În cazul în care tehnicile de ineficiență-descrise mai sus recurg la extern ligatura arterei carotide și, în cazuri extreme, din motive de sănătate - la ligatura arterei carotide interne, cu complicații grave neurologice (hemiplegie), și chiar moartea pe masa de operație.

Perspectivă

Prognoza este de obicei favorabilă.

[3]