Tratamentul psoriazisului: fototerapie, tratament local si sistemic

Tratamentul psoriazisului este diversă și include emolienți, acid salicilic, preparate de gudron, anthralin, corticosteroizi, calcipotriol, tazaroten, metotrexat, retinoizi, imunosupresori, agenți imunoterapeutici și fototerapia.

Fototerapie

Fototerapia este de obicei folosită pentru a trata pacienții cu psoriazis avansat. Mecanismul de acțiune nu este cunoscut, deși razele UVB inhibă sinteza ADN-ului. Fototerapia cu psoralen și radiația ultravioletă a spectrului A, utilizarea metoxisporalenului, fotosensibilizatoarele este însoțită de valuri lungi UVA (330-360 nm). Fototerapia are un efect antiproliferativ și promovează normalizarea diferențierii keratinocitelor. Doza inițială cu fototerapia este mică, dar poate fi mărită în viitor. Supradozarea medicamentelor sau UVA poate cauza arsuri grave. Deși această formă de tratament este mai ușoară decât utilizarea remediilor locale, remisia pe termen lung se poate dezvolta, dar tratamentul repetat poate provoca cancer de piele. Utilizarea orală a retinoidelor necesită mai puțină lumină UV. Un spectru îngust de UVB este un tratament eficient și nu necesită psoralen. Excimer terapia cu laser este un tip de fototerapie folosind un spectru extrem de îngust de unde lungi.

Fotochemoterapie sistemică (generală) (terapie PUVA). În absența contraindicațiilor la FTX, sensibilitatea pielii pacientului la iradierea ultravioletă este determinată în mod necesar. Pentru a face acest lucru, utilizați biodoza sau MED (doza minimă eritematoasă), adică durata minimă de iradiere, la care există o înroșire a pielii în mod clar definită. Biodozy exprimat în minute sau într - o cantitate de energie pe unitatea de suprafață: mJ / cm ² (UV-B) sau J / cm ². Terapia cu PUVA este cea mai eficientă în forma vulgară de psoriazis. Purificarea pielii de la erupțiile psoriazice cu 75-90% se observă după 15-20 de proceduri de tratament cu PUVA.

Fototerapie selectivă (SFT). La SFT, razele ultraviolete cu unde medii (UV-B) sunt utilizate la o lungime de undă de 315-320 nm. Terapia începe cu doze de raze UV-B, egal 0.05-0.1 J / cm ² pentru Procedeul4 6 săptămâni singură iradiere cu creștere treptată a dozei de UV-B la 0,1 J / cm ² la fiecare procedură ulterioară. Cursul tratamentului implică de obicei 25-30 de proceduri.

Retinoidele aromatice (AR). Neotigazona se utilizează la o rată de 0,5 mg pe 1 kg din greutatea pacientului. Dacă este necesar, doza medicamentului poate fi crescută la 1 mg pe 1 kg din greutatea pacientului pe zi. Cursul de tratament durează 6-8 săptămâni. Neotigazona are un efect terapeutic bun în tratamentul artritei psoriazice, a psoriazisului palmelor și a tălpilor, cu leziuni psoriazice ale plăcilor de unghii.

Terapia cu re-PUVA. Această metodă de tratament se bazează pe utilizarea combinată a terapiei PUVA și AR. În același timp, doza de OZN și AR scade semnificativ (aproape jumătate din doză). Re-PUVA terapie sa pronunțat efect terapeutic în tratamentul eritrodermie psoriazica (după îndepărtarea efectelor acute), greu și tare care curge vulgaris psoriazis, artrita psoriazică.

Medicamente topice pentru psoriazis

Alegerea mijloacelor pentru terapia externă a psoriazisului este extinsă și depinde de stadiul și forma clinică a bolii. Utilizarea medicamentelor locale reduce inflamația, peelingul și infiltrarea pielii. Astfel de preparate includ unguente și creme care conțin acid salicilic (2%), sulf (2-10%), uree (10%), digranol (0.25-3%), iar cremele glucocorticoizi, unguente (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen etc.) și loțiuni (cu deteriorare a scalpului), în funcție de stadiul și stadiul clinic al bolii. Imunomodulatorii locali (elidel, protopic) și calcipatriol, aplicarea citostaticelor sunt, de asemenea, eficiente.

Emolienții includ creme, unguente, vaselină, parafină și uleiuri vegetale. Acestea reduc exfolierea și sunt cele mai eficiente atunci când sunt utilizate de 2 ori pe zi sau imediat după scăldat. Focurile pot deveni mai roșii după eliminarea peelingului. Emolienții sunt sigure și trebuie utilizați în forme ușoare până la moderate ale bolii.

Acidul salicilic este un keratolitice care înmoaie cântarul, facilitează îndepărtarea acestora și crește absorbția altor medicamente, în special ajută la tratamentul scalpului, deoarece peelingul pielii poate fi destul de puternic.

Subtipuri de psoriazis

Subtip	Descriere	Tratamentul și prognosticul
Psoriazisul lacrimogen	Aspectul ascuțit al numeroaselor plăci pe trunchi la copii și tineri cu diametrul de 0,5 până la 1,5 cm după faringita streptococică	Tratament: antibiotice pentru infecția streptococică Prognoză: bună cu tratament constant
Eritrodermia psoriazică	Formarea treptată sau bruscă a eritemului comun cu / fără formarea plăcilor. Cel mai adesea apare din cauza utilizării necorespunzătoare a glucocorticoizilor locali sau sistemici sau a fototerapiei	Tratament: medicamente sistemice puternice (de exemplu: metotrexat, ciclosporină) sau terapie intensivă locală. Gustul, antralina și fototerapia pot provoca o exacerbare. Prognoză: bună la eliminarea factorilor cauzali
Psoriazisul obișnuit pustular	Apariția bruscă a eritemului comun cu pustule	Tratament: utilizarea retinoidelor sistemice Previziune: un rezultat mortal posibil ca urmare a stopării cardiace
Psoriazis pustular al palmelor și picioarelor	Treptat începând cu formarea de pustule adânci pe palme și tălpi, care pot fi dureroase și pot duce la dizabilități. Erupții tipice pot fi absente	Tratament: utilizarea retinoidelor sistemice
Psoriazis de falduri mari	Psoriazisul regiunilor inghinale, glutele, axile, podkridinnoy, zonele din spatele urechii și penisul cu carne neremovățată. Fisurile se pot dezvolta în centru sau de-a lungul marginilor leziunilor	Tratament: aplicarea topică a glucocorticoizilor cu activitate minimă. Gura sau antralina pot duce la iritații
Psoriazisul unghiilor	Formarea gropilor, granularitatea, pete, decolorarea și / sau compactarea plăcilor de unghii cu / fără detașare (onicholiza). Poate să semene cu o infecție fungică. Apare la 30-50% dintre pacienții cu alte forme de psoriazis	Tratament: este bine supus terapiei sistemice. Injectarea posibilă a glucocorticoizilor în leziuni Prognoză: de obicei dificil de tratat
Akrodermatit Gallopo	Înfrângerea părților distanțate ale membrelor, câteodată un singur deget, urmată de formarea de scale	Tratament: utilizarea retinoizilor sistemici, calcipotriol

Unguentele, soluțiile și șampoanele care conțin gudron de cărbune au efecte antiinflamatorii și reduc hiperproliferarea keratinocitelor. De obicei gudron preparatele aplicate peste noapte și spălate dimineața, este de asemenea posibilă utilizarea acestora în combinație cu glucocorticoizi sau aplicarea topică, atunci când sunt expuse la lumină naturală sau artificială în domeniul ultraviolet (280-320 nm), cu o creștere treptată a expunerii (modul Gekermana).

Antralina - o substanță cu aplicare locală, are un efect anti-proliferativ și antiinflamator, mecanismul căruia nu este cunoscut. Doza efectivă este de 0,1% cremă sau unguent, cu o creștere a substanței la 1%. Antralina poate provoca iritații și colorarea pielii, deci ar trebui să fiți atenți atunci când este utilizat în zone intertriginoznyh. Iritarea și colorarea pot fi evitate prin îndepărtarea antralinei după 20-30 de minute după aplicare. Atunci când se utilizează antralina lipozomală, există mult mai puține inconveniente.

Glucocorticoizii sunt de obicei utilizați extern, dar pot fi injectați intern. Glucocorticoizii sistemici pot accelera dezvoltarea psoriazisului pustular, nu trebuie utilizați în nici o formă de psoriazis. Glucocorticoizii cu aplicare topică se utilizează de 2 ori pe zi, uneori cu antralină sau gudron de cărbune, se aplică înainte de culcare. Glucocorticoizii sunt cei mai eficienți atunci când se aplică peste noapte cu utilizarea pansamentelor ocluzive. Cremele sunt folosite pe tot parcursul zilei fără utilizarea bandajelor. Alegerea glucocorticoizilor în funcție de clasa de activitate este determinată în funcție de amploarea leziunii. Pe măsură ce starea focarului se îmbunătățește, glucocorticoizii trebuie utilizați mai puțin frecvent sau cu activitate mai scăzută pentru a minimiza formarea de striate și telangiectasie. În mod ideal, după aproximativ 3 săptămâni, înlocuiți glucocorticoizii cu emolienți timp de 1-2 săptămâni. Aceasta va limita doza de glucocorticoizi și va preveni tahifilaxia. Aplicarea externă a glucocorticoizilor devine costisitoare din cauza necesității unei cantități mai mari de medicament (aproximativ 1 uncie sau 30 g) la tratarea întregului corp. Utilizarea glucocorticoizilor pentru o perioadă lungă de timp pe suprafețe mari ale corpului poate agrava situația. Cu leziuni mici, infiltrate, limitate sau comune, utilizarea eficientă a glucocorticoizilor cu utilizarea pansamentelor ocluzive noaptea cu înlocuirea dimineața este eficientă. Recidiva după întreruperea aplicării topice a glucocorticoizilor are loc mai devreme decât atunci când se utilizează alte mijloace.

Calcipotriolul este un analog al vitaminei D, care promovează normalizarea proliferării și a keratinocitelor keratinocitare. Poate fi utilizat în asociere cu glucocorticoizi topici (de exemplu, calcipotriolul poate fi utilizat în timpul săptămânii și glucocorticoizi la sfârșit de săptămână).

Tazarotenul este un retinoid local, mai puțin eficace decât glucocorticoizii, dar este util ca remediu suplimentar.

Tratamentul sistemic al psoriazisului

Administrarea orală a metotrexatului - cel mai eficient tratament de forme severe de psoriazis, artrita psoriazică, în special sau eritrodermie psoriatica, psoriazisul pustular, sau care nu pot fi tratate cu agenți locali sau fototerapia cu psoralen si ultraviolete spectru de radiație de A.

Metotrexatul inhibă proliferarea celulelor epidermice. Ar trebui să monitorizați în mod constant formula de sânge, funcția renală și ficatul. Modul de dozare este divers, de aceea numai medicul specializat în acest domeniu poate prescrie metotrexat. Metotrexatul este utilizat pe scară largă în tratamentul cazurilor severe de psoriazis refractar (artropatic, pustular, eritrodermic) și alte procese limfoproliferative. De obicei, este prescris zilnic în 2 doze divizate de 2,5 mg sau 5 mg o dată pe zi intramuscular timp de 5 zile, urmată de o pauză de 3 zile. Într-o altă schemă, metotrexatul se administrează în doze de până la 25 mg pe cale orală sau 25-30 mg intramuscular sau intravenos o dată pe săptămână. Pentru a obține o remisie clinică a psoriazisului, se efectuează de obicei 4 sau 5 astfel de cicluri. Experiența clinică arată că metotrexatul (EBEWE), împreună cu un efect terapeutic ridicat, are un efect secundar mai redus. Pentru a evita efectele secundare, se recomandă combinarea acesteia cu folinatul de calciu.

Retinoizi sistemici (acitretin, isotretinoin) poate fi eficient în persistent vulgaris psoriazis curent, psoriazisul pustular (pentru care tratamentul este preferabil să se utilizeze isotretinoin) și palmoplantar psoriazis. Datorită efectelor teratogene și prezența pe termen lung a acitretin în organism nu poate fi luată de către femeile gravide, iar sarcina trebuie evitată timp de cel puțin 2 ani după întreruperea tratamentului. Restricții pentru sarcină există, de asemenea, atunci când se utilizează izotretinoin, dar nu rămâne în organism timp de mai mult de o lună. Tratamentul pe termen lung poate provoca o hiperostoză scheletică idiopatică pe scară largă.

Ciclosporina este un imunosupresor care poate fi utilizat pentru a trata forme severe de psoriazis. Cursul de tratament se desfășoară timp de câteva luni (uneori până la 1 an), alternând cu alte tipuri de terapie. Impactul asupra rinichilor și expunerea prelungită la sistemul imunitar interferează cu utilizarea pe termen lung. Ciclosporina A (sandimmun-neoral)> se administrează pe cale orală la o doză de 3-4 mg / kg și zi. Ciclosporina este indicată pentru pacienții cu forme severe de psoriazis, când terapia convențională este ineficientă sau există contraindicații pentru alte metode de tratament.

Alte imunosupresoare, cum ar fi acidul uric, 6-tioguanina și micofenolatul de mofetil, nu sunt în întregime sigure și sunt utilizate numai în psoriazisul persistent.

Agenți imunoterapeutici includ inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF) -alfa (etanercept și infliximab), alefacept și efalizumab. Inhibitorii TNF-alfa duc la rezolvarea psoriazisului, dar siguranța lor este încă studiată. Alefacept - amestec recombinant de proteină umană care constă din CD2, legat de leucocite antigen asociat funcției (LFA) 3 tip și Fc-fragmentul uman lgG _v alefacept inhibă numărul de celule T de memorie, fără a pune în pericol cantitatea ei înșiși celulele T și efectiv previne formarea plăcilor. Efalizumabul - anticorpi monoclonali, care se leagă competitiv CD 11a subgrupă LFA-1, blocând astfel activitatea celulelor T.

Glucocorticoizii prescrise pentru pustule, psoriazisul arthropathic și eritrodermie psoriazica când alte metode de tratament sistemic este contraindicat la pacienții au fost mai puțin eficace sau efect absent. Este recomandabil să utilizați triamcinalonă sau dexametazonă, mai degrabă decât prednisolon. Doza de hormon este determinată individual, în funcție de severitatea și cursul clinic al psoriazisului. De obicei, sunt prescrise doze mici (25-30 mg / zi) sau medii (40-50 mg / zi).

În ultimii ani, grupuri de medicamente fundamentale noi au fost dezvoltate și introduse în practica clinică, numite agenți "biologici", care afectează selectiv anumite părți ale patogenezei bolii și, într-o măsură minimă, funcția normală a sistemului imunitar. Preparatele de infliximab și etanercept blochează factorul de necroză tumorală alfa (TNF-a), își reduc activitatea și, ca rezultat, procesul inflamator în focar scade. Aceste medicamente sunt aprobate în terapia psoriazisului și a artritei psoriazice. Alți agenți "biologici" - zalizumab și alefacept - sunt antagoniști ai celulelor T și în consecință blochează aceste celule. Acestea sunt indicate numai pentru tratamentul psoriazisului.

Alegerea terapiei pentru psoriazis

Alegerea unui medicament specific și a combinațiilor necesită o cooperare strânsă cu pacientul, având în vedere posibilitatea unor reacții adverse. Nu există o combinație ideală separată, dar ar trebui urmate simple metode de tratament. Este preferabil să se utilizeze monoterapia, dar terapia combinată este, de asemenea, norma. Terapia prin rotație constă în înlocuirea unui tip de tratament cu altul după 1-2 ani pentru a reduce efectele adverse ale utilizării cronice și pentru a controla rezistența bolii. Tratamentul consecutiv constă în utilizarea inițială a agenților puternici (de exemplu, ciclosporina) pentru a obține rapid rezultatul, urmată de utilizarea unor mijloace mai sigure.

Pentru tratamentul psoriazisului usor, pot fi utilizați emolienți, keratolitici, gudroni, glucocorticoizi locali, calcipotriol și / sau antralină singure sau în combinație. Poate că utilizarea de lumina soarelui, dar acest lucru poate provoca o exacerbare a bolii.

Atunci când se tratează forma de psoriazis mediu-grea cu formarea de plăci, se recomandă utilizarea fototerapiei sau medicamentelor pe cale orală. Imunosupresoarele sunt utilizate pentru controlul rapid, pe termen scurt al bolii și pentru forme severe ale bolii. Imunoterapia este utilizată pentru forme moderate și severe ale bolii, fără răspuns la alte metode de tratament.

Placile pe pielea scalpului sunt dificil de tratat, rezistente la terapia sistemică, deoarece părul interferează cu aplicarea medicamentelor și protejează pielea de razele UV. O soluție de acid salicilic 10% din uleiul mineral poate fi frecată în scalp înainte de a dormi manual sau cu o periuță de dinți, apoi puneți capacul dușului pentru a crește penetrarea și a evita contaminarea și spălați-l dimineața. Mai multe soluții acceptabile cosmetic de glucocorticoizi pot fi aplicate pe tot parcursul zilei. Tratamentul psoriazisului trebuie continuat până când efectul este atins. Cu o conservare stabilă a plăcilor, este posibil să se utilizeze mestecarea intraluminală a acetonidei de triamcinolon în soluție salină fiziologică de 2,5 sau 5 mg / ml, în funcție de mărimea și severitatea leziunii. Injecțiile pot duce la atrofie locală, care este de obicei reversibilă.