Terapia de detoxifiere

Terapia de detoxifiere, în esență, include o gamă întreagă de măsuri terapeutice care vizează combaterea bolii, dar în primul rând, este vorba de eliminarea substanțelor toxice din organism. Acest tip de tratament poate fi efectuat folosind resursele interne ale organismului - terapia de detoxifiere intracorporală (DI), îndepărtarea conținutului urmată de curățarea tractului gastrointestinal sau prin curățarea sângelui în afara corpului - terapia de detoxifiere extracorporală (DE).

Intoxicația este o reacție nespecifică a organismului la acțiunea toxinelor de diverse origini, caracterizată printr-un echilibru dinamic relativ și o anumită stabilitate în timp. Această reacție este reprezentată de un complex de reacții protectoare și adaptative ale organismului care vizează eliminarea toxinei din organism.

Toxicoza este o reacție nespecifică, pervertită a organismului la acțiunea toxinelor microbiene și a virusurilor. În geneza toxicozei, autoleziunea organismului joacă un rol major datorită trecerii rapide a reacțiilor adaptive în cele patologice.

Terapia specifică de detoxifiere include tratamentul antitoxic etiotrop (imunoterapie, utilizarea antidoturilor). Metodele de detoxifiere nespecifică includ terapia de detoxifiere (TI), stimularea activității sistemelor enzimatice care asigură legarea și metabolismul substanțelor toxice în organism și restabilirea funcției organelor și sistemelor de detoxifiere ale organismului (ficat, rinichi, plămâni, intestine, sistem reticuloendotelial).

Dacă afectarea organelor și sistemelor este atât de semnificativă încât organismul nu poate face față toxemiei crescânde, se recurge la metode de terapie de detoxifiere extracorporală.

Acestea includ dializa, filtrarea, afereza, sorbția și efectele electrochimice asupra sângelui.

Complexul de simptome al intoxicației include modificări ale funcțiilor sistemului nervos central (activitate psihomotorie afectată, conștiență afectată), culoarea pielii (diverse manifestări de deteriorare a circulației periferice), tulburări ale sistemului cardiovascular (bradi- și tahicardie, nivelul tensiunii arteriale) și funcției gastrointestinale (pareză intestinală).

Întrucât sindromul de intoxicație este cauzat de factori exogeni și endogeni, corectarea acestuia include două componente interconectate - tratamentul etiotrop și patogenetic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratament etiotropic

În tratamentul complex al pacienților cu infecții virale severe, se utilizează agenți antivirali, în special imunoglobuline - sandoglobin, cytotect, imunoglobulină internă pentru administrare intravenoasă, precum și alte medicamente (virolex, aciclovir, ribavirină, referon, intron-A etc.).

Antibioticele sunt folosite pentru infecțiile bacteriene.

Tratamentul etiotrop al sindromului toxic ar trebui să includă utilizarea componentelor hiperimune. Pe lângă plasma și imunoglobulinele antistafilococice, serul antidifteric, cunoscute pe scară largă, se utilizează cu succes în prezent plasma - antimeningococică, antiproteică, antiescherichia etc., titrată prin administrarea de anatoxine la donatori. De asemenea, sunt eficiente serurile antitoxice speciale - antidifteric, antitetanic, antibotulinic, anticangrenos, care stau la baza tratamentului pacienților cu infecții exotoxice.

[ 6 ]

Terapia de detoxifiere patogenetică

• diluarea sângelui (hemodiluție),
• restabilirea circulației sanguine eficiente,
• eliminarea hipoxiei,
• refacerea și susținerea funcției propriilor organe de detoxifiere.

Diluarea sângelui (hemodiluția) reduce concentrația de toxine din sânge și din spațiul extracelular. O creștere a VCP stimulează baroreceptorii peretelui vascular și ai atriului drept și stimulează urinarea.

Restabilirea circulației sanguine eficiente este asigurată prin introducerea de electroliți sau preparate coloidale cu acțiune volemică - înlocuitori de plasmă.

La primul grad de deficit de VCP, se administrează lichide (substitute plasmatice) în doză de 7 ml/kg, la gradul al doilea - 8-15 ml/kg, la gradul al treilea - 15-20 ml/kg sau mai mult în primele 1-2 ore de tratament, iar la gradul ușor de deficit de VCP, întregul volum poate fi administrat oral, la cel moderat și sever - parțial intravenos prin perfuzie sau jet. Circulația periferică se îmbunătățește prin administrarea de reoprotectori (reopoliglucină), medicamente cu acțiune antiagregantă și antispastice (trental, complamin, eufilină cu acid nicotinic etc.), dezagregante (curantil în doză de 1-2 mg/kg, aspirină în doză de 5 mg/kg pe zi), inhibitori de trombină (heparină, antitrombină III - AT III).

Ulterior, hemodinamica este menținută prin administrarea continuă de lichide pe cale orală și/sau intravenoasă, ținând cont de pierderile continue și de volumul alimentar (vezi Secțiunea 2.4 pentru principiile de calcul al volumului), iar echilibrul hidric este menținut prin perfuzie pe parcursul a 1 zi sau mai mult a unei soluții bazice sau prin administrare enterală de lichide. În primele zile de tratament la sugari și nou-născuți inconștienți, lichidele și alimentele pot fi administrate printr-o sondă nazogastrică în porții (fracționat) sau continuu prin perfuzare.

Eliminarea tuturor tipurilor de hipoxie utilizând oxigenarea la o concentrație de oxigen în aerul inhalat de 30-40% vol. Oxigenoterapia se efectuează în corturi de oxigen, sub o copertină, printr-un tub nazofaringian, canule nazale, o mască de oxigen, durata acesteia fiind determinată prin pulsoximetrie, determinarea gazelor. În caz de toxicoză, se prescrie ventilația artificială, iar în caz de anemie severă, se administrează masa eritrocitară. Normalizarea parametrilor echilibrului acido-bazic și scăderea temperaturii corporale indică saturarea hemoglobinei cu oxigen și restabilirea afinității hemoglobinei pentru oxigen.

Oxigenarea hiperbarică (HBO) și cu membrană (MO) sunt metode suplimentare eficiente de tratare a consecințelor leziunilor hipoxice, dar pot fi utilizate și în timpul unei stări critice care s-a dezvoltat pe fondul sindromului de detresă respiratorie sau al insuficienței multiple de organe. HBO se efectuează de obicei cu creșterea treptată a presiunii oxigenului până la 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); un total de 5-10 ședințe zilnic sau (mai des) o dată la două zile.

Restaurarea și menținerea propriului sistem de detoxifiere al organismului (în principal funcțiile ficatului, rinichilor și RES), care depinde de calitatea hemodinamicii centrale și periferice și de asigurarea organismului cu lichide (apă).

Un indicator simplu și obiectiv al detoxifierii eficiente este volumul diurezei zilnice sau orare, deoarece până la 95% din toxinele hidrofobe sunt excretate în urină, iar clearance-ul acestor substanțe corespunde ratei de filtrare glomerulară (majoritatea toxinelor nu sunt reabsorbite în tubii renali). În mod normal, diureza zilnică variază de la 20 ml/kg la copiii mai mari până la 50 ml/kg la sugari, orare - 0,5-1,0 și respectiv 2,0-2,5 ml/kg.

Volumul total de lichid în caz de intoxicație, de regulă, nu depășește FP; numai în caz de intoxicație deosebit de severă și absența insuficienței renale acute este posibilă creșterea acestuia la 1,5 FP. În prima zi, la copiii din primele luni de viață, în prezența hipotrofiei, a defectelor cardiace, a pacienților cu pneumonie, se administrează în total cel mult 80% din FP, apoi - aproximativ 1,0 FP.

Pentru a stimula diureza, puteți adăuga lasix (furosemid) în doză de 0,5-1,0 mg/kg o dată pe cale orală sau intravenoasă și puteți utiliza, de asemenea, medicamente care îmbunătățesc microcirculația sângelui la nivelul rinichilor: eufilină (2-3 mg/kg), acid nicotinic (0,02 mg/kg), trental (până la 5 mg/kg pe zi), dopamină în doze de 1-2 mcg/kg-min) etc.

Terapia de detoxifiere orală constă în prescrierea de apă fiartă, apă minerală de masă, ceai, infuzii de fructe de pădure sau fructe. Pentru sugari și nou-născuți, lichidele pot fi administrate printr-o sondă nazogastrică în doze mici sau continuu prin perfuzie.

Terapia de detoxifiere prin perfuzie

Terapia de detoxifiere perfuzabilă se efectuează folosind soluții de glucoză-sare (de obicei, într-un raport de 2:1 sau 1:1). Volumul acesteia depinde de gradul de intoxicație: la gradul I, jumătate din volum poate fi administrat intravenos prin perfuzie timp de 2-3 ore, la gradul II, acest volum împreună cu lichidul de înlocuire a plasmei se administrează timp de 4-6 ore (până la 8 ore), iar restul - până la sfârșitul primei zile (lent), la gradul III, 70-90% din volumul total de lichid se administrează intravenos uniform pe parcursul primei zile, apoi - în funcție de dinamica manifestărilor clinice ale intoxicației, cu adăugarea obligatorie de diuretice.

În intoxicația severă și în absența insuficienței renale acute reale, o metodă puternică este diureza forțată utilizând perfuzie intravenoasă de soluții de glucoză-sare într-un volum de 1,0-1,5 FP în combinație cu lasix (doză unică de 1-2 mg/kg), manitol (soluție 10% la o doză de 10 ml/kg) astfel încât volumul de lichid injectat să fie egal cu diureza. Diureza forțată se utilizează în principal la copiii mai mari; în prima zi, aceștia de obicei nu primesc alimente și se efectuează lavaj gastric și intestinal pentru a spori efectul.

Diureza forțată se efectuează cel mai adesea folosind perfuzii intravenoase (încărcarea orală cu apă este posibilă dacă starea pacientului permite) cu o rată medie de 8-10 ml/(kg-h). Se utilizează hemodiluante cu acțiune scurtă (soluție Ringer sau alte amestecuri de electroliți oficinali în combinație cu soluție de glucoză 5 sau 10%). Pentru a menține VCP necesar și a asigura microcirculația cu hemodiluție moderată (diluție a sângelui), sunt indicați substituenți de sânge: reopoliglucină 10 ml/kg-zi) și, dacă este indicat, preparate proteice - soluție de albumină 5-10% în doză de 10 ml/(kg-zi). Dacă nu se produce creșterea dorită a diurezei, se utilizează diuretice (lasix în doză zilnică de 1-3 mg/kg).

La sfârșitul diurezei forțate, se monitorizează conținutul de electroliți și hematocritul, urmate de compensarea oricăror încălcări detectate.

Metoda diurezei forțate este contraindicată în cazurile de intoxicație complicată de insuficiență cardiovasculară acută și cronică, precum și în cazurile de afectare a funcției renale.

Terapia de detoxifiere: medicamente

Pentru a spori efectul terapiei de detoxifiere parenterală, se utilizează medicamente cu proprietăți depurative: hemodez, reogluman (soluție de reopoliglucină care conține glucoză și manitol în concentrație de 5%), albumina fiind prescrisă numai pentru hipoalbuminemie < 35 g/l, hipovolemie severă. Un efect pozitiv se obține prin administrarea orală a diferitelor enterosorbente (smecta, enterodez, polysorb, entersgel etc.), precum și prin eliminarea la timp a parezei intestinale, pe fondul căreia se îmbunătățește penetrarea produselor metabolismului microbian și a bacteriilor din intestin în patul vascular. De asemenea, sunt indicate medicamente care îmbunătățesc funcția hepatocitelor (hepatoprotectori), activitatea motorie a tractului biliar și a tractului gastrointestinal (cole- și enterokinetice, antispastice etc.).

Prezența insuficienței reale a organelor de detoxifiere (insuficiență renală acută, hepatargie, pareze intestinale de gradul III) servește drept indicație pentru includerea metodelor de disfuncție erectilă în complexul de tratament (în primele 1-2 zile). Terapia de detoxifiere extracorporală este recomandabilă la majoritatea pacienților cu toxicoză, pe fondul sau cu riscul de a dezvolta insuficiență renală, hepatică sau poliorganică.

[ 7 ], [ 8 ]

Terapia de detoxifiere la copii

În medicina de urgență pentru copii, cel mai des se utilizează hemosorpția (HS), plasmafereza (PP) sau OPZ, hemodializa (HD), iar mai rar iradierea cu ultraviolete (UFO) și cu laser (LOC).

Terapia de detoxifiere (hemosorbție) se bazează pe absorbția substanțelor străine de pe suprafața fazei solide a sorbenților biologici (albumină), vegetali (lemn, cărbune de piatră) și artificiali (carboni sintetici, rășini schimbătoare de ioni) și permite eliminarea din organism a substanțelor toxice cu greutate moleculară medie și mare, inclusiv a toxinelor bacteriene și a microbilor înșiși. Efectul GS apare mult mai rapid (după 0,5-1 oră) decât HD și chiar PF, ceea ce permite utilizarea acestei metode ca ajutor de urgență pentru pacienți.

În tratarea sugarilor și copiilor mici se utilizează coloane cu o capacitate de 50-100 ml și circuite sanguine cu o capacitate de maximum 30 ml. Rata de perfuzie de-a lungul circuitului este de 10-20 ml/min, iar la începutul și sfârșitul procedurii trebuie să se modifice treptat - în decurs de 5 minute de la 0 la indicatorul de funcționare. Coloanele cu sorbent se umplu cel mai bine cu o soluție de albumină 5%. Pentru heparinizarea totală, sunt necesare de obicei 300 unități/kg de heparină. Efectul detoxifiant al GS se realizează prin perfuzarea unei cantități relativ mici de sânge (1,5-2,0 BCC), durata procedurii fiind de 40-60 de minute.

PF intermitentă (discretă) este utilizată pe scară largă la copiii cu toxicoză chilară, pneumonie confluentă, sepsis, boli alergice, hepatită virală. PF este cea mai convenabilă în prezența hemodinamicii instabile la copii și a intoxicației severe. Se recomandă efectuarea substituției plasmatice la sugari doar cu FFP de la un singur donator. La copiii din primele luni de viață, din cauza dificultății de mobilizare a venelor mari și a riscului de destabilizare a circulației sistemice la activarea circuitului extern, se preferă dializa peritoneală. Ca metodă auxiliară, dializa intestinală și gastrică (lavaj, spălare) este încă adesea utilizată, dar metoda hemofiltrării cu flux scăzut devine din ce în ce mai importantă, necesitând o structură adecvată pentru monitorizarea VEO și a funcției organelor de susținere a vieții.

UFO și LOC sunt prescrise destul de rar, de obicei în prezența unui proces septic. Iradierea se efectuează în cure de 5-10 proceduri zilnic sau o dată la două zile.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]